Risicoverevening - Onderzoek naar uitbreiding Hulpmiddelen Kosten Groepen WOR 776. Definitieve rapportage

Risicoverevening - Onderzoek naar uitbreiding Hulpmiddelen Kosten Groepen Definitieve rapportage Significant Thorbeckelaan 91 3771 ED Barneveld +31 342 40 52 40 KvK 3908 1506 info@significant.nl www.significant.nl WOR 776 Ministerie van VWS Barneveld, 13 mei 2016 Versie: 16.104 definitieve rapportage 13 mei 2016 Auteur(s): Loes Koster, Jan Reitsma, Maria Schipper en Robin Stoof

Inhoudsopgave Samenvatting 4 1. Inleiding 11 1.1 Achtergrond en aanleiding 11 1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen 11 1.3 Leeswijzer 12 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens 14 2.1 Inleiding 14 2.2 Codering van hulpmiddelengegevens 14 2.3 Uitkomsten van controles op datakwaliteit van hulpmiddelengegevens 17 2.3.1 Prevalenties van hulpmiddelen 17 2.3.2 Gemiddeld gedeclareerd bedrag per gebruiker per hulpmiddelencategorie per verzekeraar 19 2.3.3 Gemiddeld aantal declaraties per gebruiker per hulpmiddelencategorie per verzekeraar 20 2.3.4 Continueringskans 2012-2013 per hulpmiddelencategorie per verzekeraar 21 2.4 Codering van de dieetpreparaten- en voedingsmiddelengegevens 22 2.5 Uitkomsten van controles op datakwaliteit van voedingsmiddelengegevens 23 2.5.1 Prevalenties van voedingsmiddelen 23 2.5.2 Gemiddeld aantal declaraties per gebruiker per voedingsmiddelencategorie per verzekeraar 24 2.5.3 Continueringskans 2012-2013 per voedingsmiddelencategorie per verzekeraar 24 2.6 Samenhang tussen gebruik voedingsapparaten en verbruik voedingsmiddelen 24 2.7 Conclusie kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens 25 3. Selectie van hulpmiddelen en voedingsmiddelen 26 3.1 Categorie A: Verzorgingsmiddelen 26 3.2 Categorie C: Orthesen en schoenvoorzieningen 28 3.3 Categorie D: Auditieve hulpmiddelen 29 3.4 Categorie E: Visuele hulpmiddelen 30 3.5 Categorie F: Diabetes hulpmiddelen 32 3.6 Categorie G: Inrichtingselementen van de woning 33 3.7 Categorie H: Hulpmiddelen voor transport bloed en lymfe 35 3.8 Categorie I: Ademhalingshulpmiddelen 37 3.9 Categorie J: Prothesen 39 3.10 Categorie K: Hulpmiddelen voor communicatie, informatie en signalering 41 3.11 Categorie L: Hulpmiddelen voor mobiliteit 43 3.12 Categorie N: Hulpmiddelen voor toediening voeding 45 3.13 Categorie O: Hulpmiddelen in verband met behandeling 46 3.14 Categorie Q: Geleidehonden 47 3.15 Categorie R: Hulpmiddelen ten behoeve van arm-hand-vingerfunctie 48 3.16 Categorie T: Zelfmeetapparatuur voor bloedstollingstijden 49 3.17 Categorie U: Hulpmiddelen voor thuisdialyse 49 Inhoudsopgave Pagina 2 van 136

3.18 Categorie V: Hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden 50 3.19 Categorie Y: Hulpmiddelen niet gespecificeerd 51 3.20 Categorie Z: Hulpmiddel geen verstrekking Zvw 51 3.21 Dieetpreparaten en voedingsmiddelen 52 3.22 Overzicht van de risicoklassen van het risicovereveningskenmerk HKG die als mogelijk interessant zijn geselecteerd. 54 4. Clustering van hulpmiddelen op basis van meerkosten 57 4.1 Per verzekerde bepalen van hulpmiddelengroep met hoogste meerkosten 57 4.2 Ward clustering 57 5. Econometrische modelvarianten 60 5.1 Model M1a en M1b: uitbreiding van Hulpmiddelen Kosten Groepen 60 5.1.1 Normbedragen Hulpmiddelen Kosten Groepen 61 5.1.2 Veranderingen in normbedragen voor overige vereveningskenmerken 63 5.1.3 Verevenende werking van de modellen 64 5.2 Model M2: clustering van nieuwe Hulpmiddelen Kosten Groepen 66 5.3 Conclusie en overwegingen 68 A. Onderzoeksverantwoording 69 B. Overzicht monitorcodes 71 C. Figuren en tabellen bij hoofdstuk 2 Datakwaliteit 76 D. Tabellen behorend bij hoofdstuk 3 Selectie van hulpmiddelen en voedingsmiddelen 105 E. Tabellen behorend bij hoofdstuk 5 Econometrische modelvarianten 116 F. HKG-criterium exclusief voedingsmiddelen 121 G. Memo aanvullend model selectie hulpmiddelen 127 Inhoudsopgave Pagina 3 van 136

Samenvatting Doelstelling en onderzoeksvragen 01 Het doel van dit onderzoek is het verbeteren van het somatische risicovereveningsmodel door na te gaan of het criterium Hulpmiddelen Kosten Groepen (HKG) zinvol kan worden uitgebreid met meer groepen 1. Hierbij onderscheiden wij zowel de invloed van individuele hulpmiddelengroepen als de invloed op basis van verschillende clusteringen van hulpmiddelengroepen, zowel op medisch inhoudelijke gronden als ook op basis van meerkosten. 02 In dit onderzoek staan twee onderzoeksvragen centraal: 1. Wat is de kwaliteit van de declaratiegegevens van hulpmiddelen en zijn er registratieverschillen tussen zorgverzekeraars? 2. In hoeverre verbetert de verevenende werking van het risicovereveningsmodel door uitbreiding van het HKG-criterium? Door: a. Een selectie van codes (zonder clustering) die op medisch inhoudelijke gronden voorspellend zijn voor zorgkosten (zowel somatisch als wijkverpleging)? b. Clustering van hulpmiddelengroepen op basis van meerkosten? 03 Naast hulpmiddelen wordt in dit onderzoek gekeken naar dieetpreparaten en voedingsmiddelen, vanwege de samenhang met het gebruik van voedingshulpmiddelen. Met het toevoegen van voedingsmiddelen kan eventueel gecompenseerd worden voor het gegeven dat voedingsapparaten mogelijk niet elk jaar worden gedeclareerd. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens 04 In voorgaand onderzoek (WOR 631 2 ) bleek voor een groot aantal hulpmiddelen de registratie onvolledig en niet uniform tussen verzekeraars. Volgens WOR 631 is per 1 januari 2013 de registratie van hulpmiddelen geüniformeerd. Dit zou de kwaliteit van de hulpmiddelengegevens moeten verbeteren. Codering van hulpmiddelengegevens 05 Declaratiegegevens van hulpmiddelen bevatten een (van artikelcode/z-index-code afgeleide) GPH-code. Van de GPH-code kan op basis van vertaaltabellen de monitorcode worden afgeleid. De monitorcodering vormt de basis voor een clustering van hulpmiddelen. Het is daarom van belang dat de variabele GPH-code afgeleid zo goed mogelijk is gevuld. 1 Het huidige HKG-criterium bestaat uit de volgende vier hulpmiddelengroepen, gebaseerd op een indeling in monitorcodes: Stomamiddelen (monitorcode A10, exclusief A1030), Middelen voor urine-opvang (monitorcodes A1525/A1530/A1535), Tracheo-stomamiddelen (monitorcodes A1541/1542), Insuline-infuuspompen (monitorcode F15). 2 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) (2013) Vormgeving Hulpmiddelen Kosten Groepen, Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) 0. Samenvatting Pagina 4 van 136

06 In 92% van de declaratieregels uit 2012 is de GPH-code gevuld. Dit percentage is 90% in 2013. Bij alle verzekeraars komen declaratieregels voor waarin de GPH-code ontbreekt. In zowel 2012 als 2013 zijn er vijf risicodragers waarbij in meer dan 10% van de declaratieregels de GPH-code ontbreekt. Er lijkt geen verband te zijn tussen de omvang van een verzekeraar en de mate waarin de GPH-code is geregistreerd. 07 In afstemming met de begeleidingscommissie is besloten om de 3,2 miljoen declaratieregels (2012 en 2013 samen) waarin de GPH-code ontbreekt te verwijderen. Uitkomsten van controles op datakwaliteit van hulpmiddelengegevens 08 Om te beoordelen of sprake is van registratiefouten of registratieverschillen tussen zorgverzekeraars, is per hulpmiddelengroep een vergelijking gemaakt tussen zorgverzekeraars op prevalenties, gemiddeld gedeclareerd bedrag per gebruiker, gemiddeld aantal declaraties per gebruiker en continueringskans. Op basis hiervan iser geen aanleiding om te veronderstellen dat grote registratieverschillen of registratiefouten voorkomen. Hierop is één uitzondering. Vanwege opvallende, niet verklaarbare, afwijkingen heeft de begeleidingscommissie besloten om van een kleine verzekeraar hulpmiddelendeclaraties te verwijderen en niet mee te nemen in het verdere onderzoek. 09 Bij enkele hulpmiddelengroepen zijn verschillen tussen verzekeraars zichtbaar, of is er een enkele afwijkende verzekeraar. Vaak kan dit verklaard worden door verschillen in verzekerdenpopulatie of een kleine prevalentie, waardoor verschillen op toeval berust kunnen zijn. Bij een aantal hulpmiddelengroepen is er mogelijk sprake van verschillen in declaratieregels/afschrijvingstermijnen tussen verzekeraars. Dit is bijvoorbeeld het geval bij D10 (Overige hoorhulpmiddelen), G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed) en O05 (Draagbare infuuspompen). Het is echter niet de verwachting dat dit grote effecten heeft op de normbedragen in het risicovereveningsmodel. Een hulpmiddelgroep wordt namelijk alleen meegenomen in het HKG-kenmerk als deze van voldoende omvang is. Codering van dieetpreparaten- en voedingsmiddelengegevens 10 De declaratiegegevens voor de dieetpreparaten en voedingsmiddelen bevatten informatie over het gedeclareerde artikelnummer (ZI-artikelnummer, conform de G-standaard van Z-index) met bijbehorende etiketnaam en aantal declaraties. Om tot een zinvolle indeling van deze artikelnummers te komen, is gebruik gemaakt van de indeling van het compendium dieetproducten en voedingssupplementen 2014 (41e editie), in aansluiting op de GIP-databank (Genees- en hulpmiddelen Informatie Project). 99,7% van de declaratieregels kon worden toewezen aan een categorie uit het compendium. Uitkomsten van controles op datakwaliteit van voedingsmiddelengegevens 11 Ook van voedingsmiddelengegevens is de datakwaliteit beoordeeld, op basis van prevalenties, gemiddeld aantal declaraties per gebruiker en continueringskans. Op basis hiervan is er geen aanleiding om te veronderstellen dat er grote verschillen in registratie zijn tussen de risicodragers of dat er registratiefouten worden gemaakt. 0. Samenvatting Pagina 5 van 136

Samenhang tussen gebruik voedingsapparaten en verbruik voedingsmiddelen 12 Er is een grote samenhang tussen het voedingshulpmiddel en de bijbehorende voeding. De correlatie tussen het gebruik van Sondevoeding en N05 (Voedingshulpmiddelen) is 0,64 voor alle verzekerden en 0,77 voor verzekerden van 18 jaar en ouder. Ondanks de grote samenhang kan het echter toch interessant zijn om aanvullend voedingsmiddelengroepen als HKG-klasse op te nemen, als er nog voldoende grote groepen gebruikers zijn die in een jaar wel declaraties hebben voor voedingsmiddelen, maar niet voor een voedingsapparaat (zie onder Selectie van hulpmiddelen en voedingsmiddelen ). Selectie van hulpmiddelen en voedingsmiddelen 13 In voorgaande studies is gekeken naar de geschiktheid van monitorcodes als klassen voor het risicovereveningskenmerk HKG voor het model van de somatische zorg. Omdat de kwaliteit van de data, de prevalenties van monitorcodes en de inhoud van monitorcodes mogelijk zijn veranderd, zijn in dit onderzoek de monitorcodes opnieuw beoordeeld op geschiktheid. Dit is gedaan op basis van de data zelf (beschrijvende statistieken en significantietoets), voorgaande onderzoeken 3, medisch inhoudelijke expert opinie en input van de begeleidingscommissie. In de beoordeling is gelet op onder andere de volgende aspecten: a. Op basis van de data: i. Of een hulpmiddelengroepen voldoende groot is (significantietoets 4 ); ii. De mate waarin het huidige risicovereveningsmodel (exclusief HKG) de zorgkosten van gebruikers van een hulpmiddelengroep voorspelt. Of anders gezegd: wat zijn de meerkosten (werkelijke kosten min geschatte kosten)? b. Op basis van medisch inhoudelijke expert opinie: i. In hoeverre de groep verzekerden die aanspraak maakt op een hulpmiddelengroep homogeen is; ii. Of een hulpmiddelengroep gezien wordt als voorspeller van zorgkosten van de groep gebruikers. Op basis van bovenstaande aspecten is een selectie gemaakt van hulpmiddelengroepen om op te nemen in het HKG-criterium. Aan deze geselecteerde hulpmiddelengroepen zijn de hulpmiddelenkostengroepen van het huidige HKG-criterium toegevoegd (voor zover nog niet geselecteerd), en een hulpmiddelengroep die in een parallel lopend onderzoek naar hulpmiddelengebruik in de wijkverpleging als interessant naar voren is gekomen. 14 Op basis van deze beoordeling zijn de volgende hulpmiddelengroepen geselecteerd: 1. A10 (Voorzieningen voor stomapatiënten, exclusief huidverzorgingsproducten (A1030) en aanvullende hulpmiddelen (A1040)); 2. A15 (Overige verzorgingsmiddelen) en wel de niveau-5-monitorcodes A1525 (Urine-opvangzakken en toebehoren), A1530 (Urinaal) en A1535 (Catheters); 3. A22 (Kappen ter bescherming schedel); 3 WOR 631 en SiRM (2015) Voorspelling extramurale Verpleging en Verzorging 3.0 - Relatie hulpmiddelengebruik en beperking, in opdracht van vier verzekeraars. 4 De significantie is vastgesteld conform de significantietoets zoals beschreven in de bijlage van WOR 760 Actualisatie Toetsingskader, december 2015. Het uitgangspunt van de toetsing is het aantal benodigde observaties om vast te stellen dat de gemiddelde meerkosten significant (met α=0.05) groter zijn dan 50,-. 0. Samenvatting Pagina 6 van 136

4. C11 (Schoenvoorzieningen) en wel de niveau-5-monitorcode C1110 (Verbandschoenen); 5. E20 (Hulpmiddel voor oriëntatie en mobiliteit) en wel de niveau-5-monitorcodes E2010 (Blindengeleidehonden) en E2015 (Gebruikskosten blindengeleidehonden); 6. F05 (Bloedglucosemeters); 7. F10 (Teststrips, met uitzondering van de urineteststrips: 042403000000, 042403030000, 042403060000 en 042403890000); 8. F15 (Insuline-infuuspompen); 9. G05 (Hulpmiddelen bij het veranderen en handhaven van lichaamshouding); 10. G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed, alleen anti decubitus matrassen (G1005) en bedden/matrassen (G1010)); 11. H05_1 (Therapeutische elastische kousen; niet gespecificeerd (H0500), rondbrei (H0505) en vlakbrei (H0510) als cluster); 12. H05_2 (Therapeutische elastische kousen; alleen armkousen (H0565)); 13. I05 (Apparatuur voor een positieve uitademingsdruk); 14. I10 (Zuurstofapparaten met toebehoren); 15. I15 (CPAP apparatuur); 16. I25 (Vernevelaar met toebehoren); 17. I30 (Slijmuitzuigapparatuur); 18. I35 (Tracheo-stoma hulpmiddelen); 19. J01 (Armprothesen); 20. J02 (Beenprothesen); 21. J03 (Overige prothesen) en dan wel de niveau-5 monitorcode J0330 (Stompkousen); 22. K10 (Alarmering voor lichamelijk gehandicapten); 23. K30 (Spraakvervangende hulpmiddelen); 24. L10 (Hulpmiddelen voor de mobiliteit); 25. N05 (Voedingshulpmiddelen) voor verzekerden ouder dan 0 jaar; 26. O05 (Draagbare infuuspompen); 27. O10 (Uitwendige electrostimulatoren); 28. O15 (Injectiespuiten/pennen met toebehoren exclusief behandeling diabetes) en wel de niveau-5- monitorcode O1510 (Injectiespuiten); 29. R05 (overige hulpmiddelen voor arm-hand-vingerfunctie), exclusief voorleesapparatuur (R0515); 30. R10 (robotmanipulator); 31. Voedingsmiddelen voor aminozuurstofwisselingsstoornissen; 32. Drinkvoeding (ziektespecifiek); 33. Sondevoeding (inclusief ziektespecifiek). Clustering van hulpmiddelen op basis van meerkosten 15 Om het aantal Hulpmiddelen Kosten Groepen van het HKG-criterium zo beperkt mogelijk te houden, zijn de geselecteerde hulpmiddelengroepen geclusterd op meerkosten. Hierbij is gebruik gemaakt van een Ward clustering: Ward clustering minimaliseert de variantie binnen de clusters en maximaliseert de variantie tussen de clusters. 0. Samenvatting Pagina 7 van 136

16 Om een eenduidige clustering toe te kunnen passen, moeten verzekerden, die van meer dan één hulpmiddelengroep gebruik maken, toegewezen zijn aan één van de betreffende hulpmiddelengroepen. Hiertoe is een verzekerde toegewezen aan de hulpmiddelengroep met de hoogste gemiddelde meerkosten waarop de verzekerde aanspraak maakt. 17 De Ward clustering resulteert in zeven clusters, die samen 98,3% van de variatie in meerkosten verklaren. Het eerste cluster bevat alle hulpmiddelengroepen met negatieve meerkosten. Inhoudelijk is er één aanpassing gedaan op de clusters: N05 (Voedingshulpmiddelen) en Sondevoeding liggen voor wat betreft de gemiddelde meerkosten dicht bij elkaar, maar vallen in de clustering in twee opeenvolgende clusters. Omdat het voor de hand ligt dat personen die gebruikmaken van sondevoeding daarvoor ook gebruikmaken van een pomp (die mogelijk in een voorgaand jaar reeds is gedeclareerd), is sondevoeding toegevoegd aan het cluster waarin ook de voedingshulpmiddelen vallen. Econometrische modelvarianten 18 Op basis van de geselecteerde hulpmiddelengroepen en de clustering hiervan zijn de volgende econometrische modellen doorgerekend: 1. Model M00: het definitieve somatisch model 2016 geschat op 2013-data (zie WOR 748 Eindrapport Overall Toets RV2016); 2. Model M0: het definitieve somatisch model 2016 geschat op 2013-data exclusief GRZ(t-1) en exclusief V&V(t-1), conform WOR 748a. Dit model bevat de Hulpmiddelen Kosten Groepen in vorm van het bestaande HKG-kenmerk en is het referentiemodel voor de volgende modellen; 3. Model M1a: dit model bevat de geselecteerde hulpmiddelengroepen als afzonderlijke Hulpmiddelen Kosten Groepen in plaats van het huidige HKG-criterium zoals dat in model M0 is opgenomen. Een verzekerde die meerdere hulpmiddelen gebruikt valt in dit model in meerdere Hulpmiddelen Kosten Groepen; 4. Model M1b: dit model is een variant op model M1a. In dit model zijn verzekerden toegewezen aan één Hulpmiddelen Kosten Groep, ook wanneer de verzekerde meerdere hulpmiddelen gebruikt. Een verzekerde die meerdere hulpmiddelen gebruikt telt in dit model mee voor het hulpmiddel met de hoogste gemiddelde meerkosten. 5. Model M2: dit model bevat de clusters van hulpmiddelengroepen op basis van meerkosten in plaats van het huidige HKG-criterium (zoals in model M0) en de afzonderlijke hulpmiddelengroepen (zoals in model M1). 19 De modellen met een HKG-criterium gebaseerd op de nu geselecteerde hulpmiddelengroepen (M1a, M1b en M2) laten een substantiële verbetering van de verevenende werking van het model zien ten opzichte van het model met de huidige Hulpmiddelen Kosten Groepen (M0), zowel op individueel niveau (toename van R2 en CPM en afname van GGAA, standaarddeviatie en BIC), als op subgroepniveau (afname GGAA en resultaat). Op verzekeraarsniveau zijn de resultaten wat ongunstiger: de R2 en GGAA blijven hetzelfde, terwijl de bandbreedte toeneemt. 20 De uitbreiding met nieuwe hulpmiddelenkostengroepen verklaart ook deels het resultaat van verzekerden met GRZ(t-1) en V&V(t-1). Qua verevenende werking zijn de modellen M1a, M1b en M2 echter niet beter dan 0. Samenvatting Pagina 8 van 136

M00, het volledige somatische model 2016 waarin GRZ(t-1) en V&V(t-1) als afzonderlijke vereveningskenmerken zijn opgenomen. 21 Kijkend naar de maatstaven is model M1a van de modellen met een nieuw gedefinieerd HKG-criterium het beste model. Op individueel en subgroepniveau is de verevenende werking van model M1a het sterkst. Op verzekeraarsniveau is dit andersom: de R2 en GGAA zijn gelijk voor de drie nieuwe modellen, maar de bandbreedte van resultaten van verzekeraars is het kleinst bij model M1b en M2. 22 Een nadeel van model M1a is echter dat het model sterke fluctuaties in normbedragen en meerkosten oplevert ten opzichte van model M00, M0. Dit wordt mogelijk verklaard door de correlaties die er bestaan tussen de Hulpmiddelen Kosten Groepen onderling en tussen de opgenomen vereveningskenmerken. Model M1b en M2 zijn stabieler, mede omdat in deze modellen er geen correlaties zijn tussen de Hulpmiddelen Kosten Groepen. Concluderend levert Model M1b de meest stabiele schattingen voor de normbedragen met een goede verevende werking, waarbij het HKG-criterium inhoudelijk goed interpreteerbaar is. Model M2 geeft hiervoor een pragmatisch alternatief, om met minder risicoklassen een vergelijkbaar vereveningsresultaat te bereiken. Aanvullend doorgerekende modelvarianten 23 In de toekomst kan de gebruikte classificatie van voedingsmiddelen gebaseerd op het Compendium waarschijnlijk niet meer gebruikt worden. Hierdoor worden uitvoeringsproblemen verwacht ten aanzien van voedingsmiddelengroepen. Daarom zijn de modelvarianten tevens doorgerekend zonder de voedingsmiddelengroepen. De conclusies van de verschillende modelvarianten veranderen daardoor niet (zie bijlage F van het rapport). Daarnaast zijn in de begeleidingscommissie en in afstemming met Zorgverzekeraars Nederland en het Zorginstituut enkele andere punten van zorg naar bovengekomen met betrekking tot de HKG s zoals die geselecteerd en onderzocht zijn. Deze zorgpunten hebben voornamelijk betrekking op verschillen in declaratiemethoden tussen verzekeraars bij de declaratie van verbruiksmiddelen en hulpmiddelen die eenmalig voor langdurig gebruik worden aangeschaft. Deze verschillen hebben niet zozeer effect op normbedragen, maar kunnen wel verschillen in vereveningsbijdragen tussen verzekeraars veroorzaken. Het is daarom niet gewenst deze hulpmiddelengroepen op te nemen, zolang er niet meer duidelijkheid is over de mate waarin declaratieverschillen ontstaan en/of er nadere afspraken over uniformering van declaratie zijn gemaakt. 24 Daarnaast leidt voor een aantal hulpmiddelen opname als HKG-klasse mogelijk tot minder doelmatige prikkelwerking en is het eventueel clusteren van hulpmiddelenkostengroepen op basis van meerkosten lastig uitvoerbaar. 25 Om deze redenen heeft VWS op basis van afstemming met verschillende partijen een voorstel gedaan voor nog een aanvullende modelvariant waarin een subselectie is gedaan van 13 HKG-klassen die goed voorspellend zijn en waar geen of nauwelijks uitvoeringsproblemen mee zijn. De uitkomsten van deze 0. Samenvatting Pagina 9 van 136

modelvariant zijn in een aanvullend memo met de begeleidingscommissie gedeeld (zie bijlage G van het rapport). 26 Ondanks de reductie in HKG-klassen zijn de uitkomsten van deze aanvullende modelvariant sterk vergelijkbaar met de uitkomsten van de variant waarin alle geselecteerde hulpmiddelengroepen zijn opgenomen en verzekerden zijn toegewezen aan één HKG-klasse. De normbedragen komen grotendeels overeen en de verevenende werking van het model neemt slechts beperkt af. 0. Samenvatting Pagina 10 van 136

1. Inleiding 1.1 Achtergrond en aanleiding 27 De risicoverevening is een cruciaal instrument voor de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het borgt het gelijke speelveld tussen verzekeraars, beperkt prikkels voor indirecte risicoselectie en prikkelt verzekeraars tot een doelmatige uitvoering. De verevening compenseert immers de voorspelbare kostenverschillen tussen zorgverzekeraars, die het gevolg zijn van gezondheidsverschillen tussen de verzekerdenpopulaties van de verzekeraars. De risicovereveningsmodellen worden jaarlijks verbeterd en verder doorontwikkeld op basis van nieuwe beleidsontwikkelingen, het beschikbaar komen van nieuwe data of inzichten uit de wetenschap. 28 In dit onderzoek staat het Hulpmiddelen Kosten Groepen (HKG) criterium centraal. In WOR 631 5 is op basis van gegevens uit 2009 en 2010 geconcludeerd dat de hulpmiddelengroepen A10 (stomamiddelen; exclusief A1030), A1525/30/35 (middelen voor urine-opvang), A1541/42 (tracheo-stomamiddelen) en F15 (insuline infuuspompen) geschikt zijn als basis voor een HKG-criterium in het vereveningsmodel van 2014. Uit dat onderzoek bleek echter ook dat voor een groot aantal hulpmiddelen de registratie onvolledig en niet uniform tussen verzekeraars was. Volgens WOR 631 is per 1 januari 2013 de registratie van hulpmiddelen geüniformeerd. Dit is mede aanleiding om onderzoek te doen naar de mogelijkheden voor uitbreiding van het vereveningskenmerk HKG, op basis van declaratiegegevens over 2012 en 2013. 29 Daarnaast is de verwachting dat hulpmiddelengebruik voorspellend is voor kosten van wijkverpleging, die sinds 1 januari 2015 overgeheveld zijn van de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zvw. Het huidige risicovereveningsmodel compenseert nog onvoldoende voor deze kosten. Een uitbreiding van HKG is mogelijk een goede vervanger voor het onorthodoxe risicovereveningskenmerk gebruik van verpleging en verzorging in het voorgaande jaar (V&V(t-1)). 1.2 Doelstelling en onderzoeksvragen 30 Het doel van dit onderzoek is het verbeteren van het somatische risicovereveningsmodel door na te gaan of het criterium HKG zinvol kan worden uitgebreid met meer groepen. Hierbij onderscheiden wij zowel de invloed van individuele groepen als de invloed op basis van verschillende clusteringen, zowel op medisch inhoudelijke gronden als ook op basis van meerkosten. 31 In dit onderzoek staan twee onderzoeksvragen centraal met daaronder een aantal subvragen: 1. Wat is de kwaliteit van de declaratiegegevens van hulpmiddelen en zijn er registratieverschillen tussen zorgverzekeraars? a. Gebeurt het coderen van hulpmiddelengegevens (2012, 2013) van artikelcodes naar GPH-codes uniform en correct op basis van de vertaaltabel? 5 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (ibmg) (2013) Vormgeving Hulpmiddelen Kosten Groepen, Onderzoek voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). 1. Inleiding Pagina 11 van 136

b. Wat is de prevalentie van hulpmiddelen op categorie/subniveau, zowel van 2012 naar 2013 en tussen verzekeraars? - Laat de data het toe onderscheid te maken tussen gebruik en verbruik van hulpmiddelen? c. Wat is de kwaliteit van de declaratiegegevens voor dieetpreparaten en voedingsmiddelen? - Wat is de samenhang tussen gebruik van voedingsapparaten en verbruik van voedingsmiddelen? 2. In hoeverre verbetert de verevenende werking van het risicovereveningsmodel door uitbreiding van het HKG-criterium? Door: a. Een selectie van codes (zonder clustering) die op medisch inhoudelijke gronden voorspellend zijn voor zorgkosten (zowel somatisch als wijkverpleging)? b. Clustering op basis van medisch inhoudelijke gronden? c. Clustering op basis van meerkosten? - Is de omvang van subgroepen groot genoeg om een significant verschil aan meerkosten te laten zien? 32 Voor het beantwoorden van hoofdvraag 2 geven wij inzicht in: a. De voorspelkracht en spreidingsmaten van aangepaste/verbeterde modelvarianten op individueel-, subgroep-, risicodrager- (ook wel verzekeraars-) niveau; b. De gevolgen voor de meerkosten op subgroepniveau; c. De effecten op (de verdeling van) het resultaat per verzekerde per verzekeraar. 33 In dit onderzoek worden hulpmiddelengroepen onderscheiden en geanalyseerd op basis van de indeling in monitorcodes. Een monitorcode bestaat uit vijf posities en is opgebouwd uit een letter (positie 1), welke de hoofdcategorie aangeeft, en twee cijfers (positie 2 en 3) die subcategorieën vormen. De cijfers op positie 4 en 5 geven een eventuele verdere onderverdeling in subcategorieën. In bijlage B is een overzicht opgenomen van de in 2015 geldende monitorcodes. 34 Naast hulpmiddelen wordt in dit onderzoek gekeken naar dieetpreparaten en voedingsmiddelen, vanwege de samenhang met het gebruik van voedingshulpmiddelen. Met het toevoegen van voedingsmiddelen wordt mogelijk gecompenseerd voor het gegeven dat voedingsapparaten mogelijk niet elk jaar worden gedeclareerd. 1.3 Leeswijzer 35 In hoofdstuk 2 beschrijven wij de kwaliteit van de geregistreerde data over de declaraties van hulpmiddelen en dieetpreparaten en voedingsmiddelen. Specifiek wordt onderzoeksvraag 1a (vertaling van artikelcodes naar GPH-codes) in paragraaf 2.2 beantwoord, onderzoeksvraag 1b (prevalentie hulpmiddelen (niveau-3-monitorcode) over 2012 en 2013 en tussen verzekeraars) in paragraaf 2.3.1 en onderzoeksvraag 1c (kwaliteit van declaratiegegevens dieetpreparaten en voedingsmiddelen en samenhang tussen gebruik voedingsapparaat en voedingsmiddel) in paragrafen 2.5 en 2.6. 1. Inleiding Pagina 12 van 136

36 Hoofdstuk 3 geeft vervolgens een beschrijving van de selectie van de hulpmiddelengroepen door de medisch inhoudelijke experts en de begeleidingscommissie. Deze selectie heeft tot een HKG-criterium geleid waarin de geselecteerde hulpmiddelengroepen als klassen zijn opgenomen. In hoofdstuk 4 worden de geselecteerde hulpmiddelengroepen geclusterd op basis van de gemiddelde meerkosten van een klasse. Wij sluiten af met hoofdstuk 5 waarin de modellen met de geselecteerde afzonderlijke HKG-klassen en met de HKG-klassen waarin de geselecteerde hulpmiddelengroepen zijn geclusterd worden geschat (onderzoeksvraag 2). 37 De bijlagen bij dit rapport bevatten de onderzoeksverantwoording (bijlage A), een overzicht van de indeling van hulpmiddelen in monitorcodes (bijlage B), gedetailleerde tabellen en figuren (bijlagen C tot en met E), en twee verdiepende bijlagen, waarin de uitkomsten zijn beschreven van aanvullende modelvarianten die na de laatste begeleidingscommissie zijn vastgesteld (bijlagen F en G). 1. Inleiding Pagina 13 van 136

2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens 6 2.1 Inleiding 38 In voorgaand onderzoek (WOR 631) bleek voor een groot aantal hulpmiddelen de registratie onvolledig en niet uniform tussen verzekeraars. Volgens WOR 631 is per 1 januari 2013 de registratie van hulpmiddelen geüniformeerd. Dit zou de kwaliteit van de hulpmiddelengegevens moeten verbeteren. 39 Dit hoofdstuk bevat een beschrijving van de uitkomsten van uitgevoerde controles op datakwaliteit van hulpmiddelendeclaraties in 2012 en 2013 en de voedingsmiddelendeclaraties in 2012, 2013 en 2014. Deze controles hebben betrekking op enerzijds de vulling van de codering van gegevens (paragraaf 2.2 hulpmiddelen en paragraaf 2.4 voedingsmiddelen) en anderzijds mogelijke registratieverschillen tussen zorgverzekeraars (paragraaf 2.3 hulpmiddelen en paragraaf 2.5 voedingsmiddelen). Deze mogelijke registratieverschillen zijn beoordeeld op basis van vergelijkingen tussen verzekeraars van prevalenties (paragraaf 2.3.1 hulpmiddelen en paragraaf 2.5.1 voedingsmiddelen), het gemiddeld gedeclareerde bedrag (paragraaf 2.3.2 hulpmiddelen, voor voedingsmiddelen ontbreken hierover de gegevens), het gemiddeld aantal declaraties (paragraaf 2.3.3 hulpmiddelen en paragraaf 2.5.2 voedingsmiddelen) en de continueringskans (paragraaf 2.3.4 hulpmiddelen en paragraaf 2.5.3 voedingsmiddelen). Wij sluiten dit hoofdstuk af met paragraaf 2.6 waarin de samenhang tussen het voedingsapparaat en het voedingsmiddel wordt onderzocht. 2.2 Codering van hulpmiddelengegevens 40 Hulpmiddelendeclaraties zijn geregistreerd in het Detail Informatie Systeem Hulpmiddelen (DISH) van Vektis. Dit bestand bevat een aantal variabelen met verschillende coderingen van hulpmiddelen: a. GPH-code: gedeclareerde Generieke Productcode Hulpmiddelen ; b. Artikelcode: gedeclareerde artikelcode (ZI-artikelnummer, conform de G-standaard van de Z-index); c. GPH-code afgeleid: Als GPH-code gevuld is, bevat dit veld de GPH-code. Indien geen GPH-code beschikbaar is, is de GPH-code in deze variabele afgeleid uit de artikelcode op basis van de uniforme vertaaltabel die zorgverzekeraars gebruiken voor hun aanleveringen aan het Zorginstituut in verband met de HKG s 7 ; d. Monitorcode: gedeclareerde monitorcode. 41 Vektis heeft aangegeven dat alle declaraties worden gedaan op basis van de GPH-code of artikelcode. De gedeclareerde monitorcode is volgens Vektis niet betrouwbaar. Op basis van de monitorcodering kan echter wel een clustering van hulpmiddelen worden gemaakt. Vektis heeft ten behoeve hiervan vertaaltabellen 6 Wanneer wij het in deze rapportage hebben over voedingsmiddelen, doelen wij op dieetpreparaten en voedingsmiddelen. 7 Het komt voor dat artikelcode wel is gevuld, maar er geen vertaling heeft plaatsgevonden naar GPH-code afgeleid. De artikelcode komt in die gevallen niet voor in de vertaaltabel van artikelcode naar GPH-code. In 2012 zijn dit bijna 780.000 declaraties, in 2013 ruim 1,5 miljoen declaraties. Dit betreft in 2012 de helft en in 2013 84% van de declaraties waarvoor GPH-code afgeleid niet is gevuld. Mogelijk is voor een deel van deze declaraties een ongeldige artikelcode geregistreerd. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 14 van 136

beschikbaar op basis waarvan de monitorcode kan worden afgeleid van de GPH-code. Het is daarom van belang dat de variabele GPH-code afgeleid zo goed mogelijk is gevuld. 42 De actuele GPH-codering is versie 12b. In de declaratiegegevens komen ook nog GPH-codes voor die in deze meest actuele versie zijn komen te vervallen, maar nog wel voorkomen in de oude versie 11c3. Wij hebben van Vektis een vertaaltabel ontvangen van zowel GPH-12b als GPH-11c3 naar monitorcode. Dit betekent dat voor bijna alle declaraties waarvoor GPH-code afgeleid is gevuld, een monitorcode afgeleid kan worden. 43 In tabel 1 is weergegeven hoe de vulling van het veld GPH-code afgeleid is. Hierin is af te lezen dat in 92% van de declaratieregels uit 2012 GPH-code gevuld is. Dit percentage is 90% in 2013. Hoewel het aantal declaraties met een GPH-11c3-code is afgenomen in 2013 ten opzichte van 2012, is de vulling van het veld dus niet verbeterd. Vulling GPH-code afgeleid Aantal declaratieregels 2012 2013 Totaal % Aantal declaratieregels Tabel 1. Vulling variabele GPH-code afgeleid in declaratiegegevens op basis waarvan monitorcode afgeleid kan worden % Aantal declaratieregels a. Geldige GPH-12b-code 11.585.845 65% 12.537.120 70% 24.122.965 68% b. Geldige GPH-11c3-code 4.776.663 27% 3.540.707 20% 8.317.370 23% c. Ongeldige GPH-code 74 0% 37 0% 111 0% d. GPH-code ontbreekt 1.428.258 8% 1.729.845 10% 3.158.103 9% Totaal 17.790.840 100% 17.807.709 100% 35.598.549 100% % 44 Bij alle verzekeraars komen declaratieregels voor waarin de GPH-code ontbreekt (categorie d). Bij de verzekeraar die ontbreekt in het bestand van 2012, ontbreekt in de declaratieregels over 2013 de GPH-code in 99,8% van de declaratieregels 8. In zowel 2012 als 2013 zijn er vijf risicodragers waarbij in meer dan 10% van de declaratieregels de GPH-code ontbreekt. Opvallend is dat er vijf risicodragers zijn waarbij het percentage ontbrekende GPH-codes sterk is gestegen tussen 2012 en 2013. Aan de andere kant neemt ook het aantal risicodragers toe tussen 2012 en 2013 waarbij in minder dan 5% van de declaraties de GPH-code ontbreekt. Figuur 1 biedt een overzicht van de verdeling van verzekeraars naar percentage declaraties met ontbrekende GPH-code. 45 Er lijkt geen verband te zijn tussen de omvang van een verzekeraar en de mate waarin de GPH-code is geregistreerd (of af te leiden uit de artikelcode). In zowel de boven- als onderkant van de verdeling in figuur 1 komen kleine, middelgrote en grote verzekeraars voor. Wel vallen alle risicodragers waar volmachten onderdeel van uitmaken binnen de eerste negen risicodragers met in 2012 de hoogste percentages ontbrekende GPH-codes (7,9% of hoger). 8 Dit verklaart 0,5% in de stijging van het totaal percentage van ontbrekende GPH-codes in 2013. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 15 van 136

Percentage ontbrekende GPH-code 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 2012 2013 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Risicodragers Figuur 1. Percentage declaraties waarin GPH-code ontbreekt per risicodrager 46 Er zijn twee mogelijkheden om met deze ontbrekende GPH-codes om te gaan: a. Voor declaratieregels waarin de GPH-code ontbreekt de monitorcode die bij declaratie is opgegeven opnemen, mits de kwaliteit dit toestaat; b. Verwijderen van de declaratieregels waarin de GPH-code ontbreekt. 47 Mogelijkheid a. is alleen een optie als de kwaliteit van de registratie van de gedeclareerde monitorcode voldoende is. Om een idee te krijgen van de kwaliteit van de in het bestand aanwezige monitorcodes hebben we voor de declaratieregels waarvan er zowel een GPH-code als een monitorcode beschikbaar is, de van GPH-code afgeleide monitorcode vergeleken met de in het bestand aanwezige monitorcode (op het 3-tekenniveau): in bijna 84% van de regels komen beide codes overeen, in 16% van de regels niet. Als wij ervan uitgaan dat de kwaliteit van de in het bestand aanwezige monitorcodes niet afhangt van het wel of niet aanwezig zijn van de GPH-code, dan betekent dit dat, wanneer we de in het bestand aanwezige monitorcodes gebruiken om de regels met missende GPH-code aan te vullen, er in 16% van de 3,2 miljoen regels een foutieve monitorcode staat. 48 Wanneer we de 3,2 miljoen regels (2012 en 2013 samen) zonder GPH-code verwijderen (mogelijkheid b), dan betekent dit niet dat er van een betreffende BSN geen hulpmiddeldeclaratie bestaat: veel BSN s komen vaker dan 1 keer voor in het databestand (er zijn ruim 800.000 declaratieregels met een unieke BSN, de overige 34,8 miljoen regels bevatten BSN s die vaker dan één keer voorkomen). Wanneer we kijken hoe vaak er een persoon is die alleen declaratieregels met ontbrekende GPH-code(s) heeft, dan blijkt dit om 84.532 personen te gaan (411.483 declaratieregels, 1,1%). Dit betekent dat voor de overige personen waarbij er een of meer declaratieregels zijn waarbij een GPH-code mist (3,2 miljoen minus 411.483), er ten minste één declaratieregel met GPH-code is. Deze personen worden derhalve wel meegenomen in de modelschattingen als persoon met gebruik van een hulpmiddel. 49 Op basis van bovenstaande analyse is in afstemming met de begeleidingscommissie besloten om de 3,2 miljoen declaratieregels (2012 en 2013 samen) te verwijderen. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 16 van 136

2.3 Uitkomsten van controles op datakwaliteit van hulpmiddelengegevens 50 Voor nader inzicht in de mate waarin registratieverschillen tussen verzekeraars bestaan, hebben wij op een aantal parameters de spreiding tussen verzekeraars inzichtelijk gemaakt. 2.3.1 Prevalenties van hulpmiddelen 51 In tabel C1 (bijlage C) zijn per hulpmiddelencategorie het minimum, eerste kwartiel, mediaan, derde kwartiel en maximum van de prevalentie per verzekeraar per jaar weergegeven. Hierbij moet opgemerkt worden dat dit prevalenties binnen een jaar betreffen: het aantal gebruikers van een hulpmiddel in 2012 is afgezet tegen het aantal verzekerden in 2012, en dat is net zo gedaan voor 2013. Dit wijkt af van de berekeningswijze van een prevalentie als een hulpmiddel zou worden opgenomen in het risicovereveningsmodel: dan wordt van verzekerden in 2013 gekeken naar hulpmiddelengebruik in het jaar ervoor, 2012. Prevalenties zullen dan lager uitvallen. 52 De spreiding tussen verzekeraars varieert per categorie. Zo kent bijvoorbeeld de prevalentie van A05 (Incontinentiemateriaal) een vrij grote spreiding met in 2012 een minimum van 0,6% en een maximum van 7%, terwijl de prevalentie van A10 (Voorzieningen voor stomapatiënten) een veel kleinere spreiding kent, tussen de 0,22% en 1,27% in 2012. 53 Sommige verzekeraars zitten bij meerdere hulpmiddelengroepen aan de boven- of onderkant van de range. Dit is goed te zien in de figuur C2 (bijlage C), waarin figuren met prevalenties per verzekeraar in 2012 zijn opgenomen (figuren over 2013 zijn niet opgenomen, het beeld is vergelijkbaar met 2012). Deze uitschieters op meerdere hulpmiddelengroepen zijn echter altijd te verklaren vanuit de leeftijdsopbouw van het verzekerdenbestand. Zo heeft verzekeraar 5 bij meerdere hulpmiddelen de hoogste prevalentie (onder andere categorie A (Verzorgingsmiddelen), categorie D (Auditieve hulpmiddelen) en categorie (G10 Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed). Dit is een verzekeraar met een relatief oude verzekerdenpopulatie. Ook verzekeraar 7 heeft bij meerdere hulpmiddelen een hoge prevalentie (onder andere categorie F (Diabetes hulpmiddelen), code I45 (Voorzetkamers) en K10 (Alarmering voor lichamelijk gehandicapten). Verzekeraar 7 heeft juist een relatief jonge verzekerdenpopulatie, maar wel een relatief groot aandeel chronisch zieken. Dat blijkt uit het percentage verzekerden dat meerjarig hoge kosten heeft (8% bij deze verzekeraar ten opzichte van 5,8% gemiddeld). 54 Voor bijna alle categorieën is er geen aanleiding om te veronderstellen dat er grote registratieverschillen of registratiefouten voorkomen. Hierop is er een uitzondering, code E05 (Gezichtshulpmiddelen). Eén risicodrager is hierin een sterke uitbijter: deze risicodrager heeft een prevalentie van 7,05%, terwijl de andere risicodragers een prevalentie hebben lager dan 0,07% (zie figuur C2). Het is onduidelijk wat de oorzaak voor deze afwijkende prevalentie bij deze verzekeraar is. Mogelijk zijn bij deze ene verzekeraar aanvullend verzekerde gezichtshulpmiddelen meegenomen in de declaratiegegevens. Vanwege de sterke afwijking is in afstemming met de begeleidingscommissie besloten om de declaratieregels voor hulpmiddelengroep E05 (Gezichtshulpmiddelen) voor deze zorgverzekeraar te verwijderen. Na navraag heeft Vektis bevestigd dat er geen aanleiding is om te veronderstellen dat er structureel sprake is van foutieve registratie van hulpmiddelen uit het aanvullend pakket die onder een basisverzekering geregistreerd zijn. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 17 van 136

55 Als 2012 en 2013 worden vergeleken is er een aantal hulpmiddelengroepen waarbij er grote verschillen zijn in prevalentie tussen beide jaren. Het meest opvallend zijn de verschillen bij de monitorcodes die zijn opgenomen in tabel 2. Voor de meeste hulpmiddelengroepen zijn deze verschillen te verklaren vanwege uitbreidingen (bij een toename van prevalentie) of inperkingen (bij een afname) van het basispakket. Per 1 januari 2013 is de aanspraak op de redressiehelm (A22) beperkt tot enkele indicaties en op eenvoudige loophulpmiddelen vervallen (onder andere de rollator - valt onder L05, maar is niet opgenomen in tabel 2: geen groot verschil in prevalentie zichtbaar). De aanspraak op de Zvw is uitgebreid met kortdurende uitleenhulpmiddelen van het aansprakenpakket van de AWBZ (onder andere G05, G10, H10 en L15). Ten aanzien van hoortoestellen (D05 en D10) geldt vanaf 1 januari een eigen percentuele bijdrage in de kosten voor hulpmiddelen ter correctie van stoornissen in de hoorfunctie. 56 Vanaf 2013 zijn de kortdurende uitleenhulpmiddelen van het aansprakenpakket op kortdurende uitleenhulpmiddelen van de AWBZ overgeheveld naar de te verzekeren prestaties Zvw. Het gaat om hulpmiddelen vallend onder G05 (Hulpmiddelen bij het veranderen en handhaven van lichaamshouding) en G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed). Deze overheveling zorgt naar verwachting voor het grootste deel in de verschuiving van de waargenomen prevalenties. Ten aanzien van G05 en G10 moet daarnaast opgemerkt worden dat deze codes in WOR 631 zijn opgemerkt, omdat er sprake leek te zijn van verschillen in afschrijvingsmethodiek. Mogelijk is het verschil tussen 2012 en 2013 daarom tevens gedeeltelijk voor deze groepen te verklaren doordat er meer uniformiteit in registratie per 2013 is ingevoerd. 57 De wijziging in A10 (Voorzieningen voor stomapatiënten) is niet te verklaren vanuit wijzigingen in het basispakket of verschillen in afschrijvingsmethodiek. Na navraag bij het Zorginstituut Nederland blijkt dat vermoedelijk vanwege een herbeoordeling van de productgroep verbandmiddelen in de G-standaard (de tabel met artikelcodes/zi-nummers) 119 ZI-nummers in 2012 nog onder A10 vielen, die vanaf 2013 onder A21 (Verbandmiddelen) vallen. In overleg met het Ministerie van VWS is besloten om de declaraties die dit betreft in het vervolg van het onderzoek niet mee te nemen 9. 58 Tot slot is in tabel 2 te zien dat de prevalentie van de codes O25 (Behandeling en oefening niet gespecificeerd) en Z99 (Hulpmiddel geen verstrekking) sterk is afgenomen. Dit duidt erop dat in 2013 bij declaraties vaker is gespecificeerd om welk hulpmiddel het gaat. In dat opzicht is de kwaliteit van de registratie verbeterd tussen deze twee jaren. 9 In 2012 zijn deze 119 ZI-nummers gekoppeld aan GPH-code 092189000000 (Overige middelen ter bescherming en reiniging van de huid), die valt binnen monitorcode A10 (Voorzieningen voor stomapatiënten). In 2013 zijn deze 119 ZInummers gekoppeld aan GPH-code 092112000000 (Materialen ter bescherming van wond en/of huid), die valt binnen monitorcode A21 (Verbandmiddelen). Declaraties met GPH-code 092189000000 zijn verwijderd voor het vervolg van het onderzoek. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 18 van 136

aantal verzekerden Tabel 2. Hulpmiddelengroepen met grote verschillen in prevalentie tussen 2012 en 2013 2012 2013 x gemiddelde prevalentie 2012 aantal verzekerden gemiddelde prevalentie 2013 Vergelijking 2012 en 2013 ratio gemiddelde 2013/2012 x Afwijking verschil 2012-2013 A10 Voorzieningen voor stomapatienten 112.872 0,67% 77.599 0,46% 0,69 lager A22 Kappen ter bescherming schedel 3.806 0,02% 632 0,00% 0,17 lager D05 Hoortoestellen 196.204 1,17% 127.490 0,76% 0,65 lager D10 Overige hoorhulpmiddelen 41.803 0,25% 26.331 0,16% 0,63 lager G05 G10 Hulpmiddelen bij het veranderen en handhaven van lichaamshouding Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed 10.511 0,06% 76.358 0,45% 7,24 hoger 34.284 0,20% 232.106 1,37% 6,75 hoger H10 Aan en uittrekhulp 28.749 0,17% 78.526 0,47% 2,72 hoger H15 Overige hulpm. Ter ondersteuning bloed en lymfe (o.a. lymfapressapparaat) 18.899 0,11% 74.869 0,44% 3,95 hoger I05 Apparatuur voor een positieve uitademingsdruk 3.362 0,02% 6.212 0,04% 1,84 hoger L15 Rolstoelen 2.418 0,01% 130.091 0,77% 53,63 hoger O25 Behandeling en oefening niet gespecifieerd 3.433 0,02% 179 0,00% 0,05 lager V05 Pessaria/anti-conceptie 1.544 0,01% 854 0,01% 0,55 lager Z99 Hulpmiddel geen verstrekking 91.117 0,54% 14.614 0,09% 0,16 lager 2.3.2 Gemiddeld gedeclareerd bedrag per gebruiker per hulpmiddelencategorie per verzekeraar 59 In tabel C3 in bijlage C is het gemiddelde, minimum, eerste kwartiel, mediaan, derde kwartiel en maximum van het gemiddeld gedeclareerd bedrag per gebruiker per hulpmiddelencategorie per verzekeraar opgenomen (ongewogen naar inschrijfduur). Een grote spreiding tussen verzekeraars in het gemiddeld gedeclareerd bedrag per gebruiker, kan veroorzaakt worden door verschillen in registratie. Als bijvoorbeeld verzekeraars verschillende afschrijvingsprincipes hanteren bij hulpmiddelen die meerdere jaren meegaan, zal het gemiddeld gedeclareerd bedrag hoger zijn voor een verzekeraar die een aanschafbedrag in één keer laat declareren, dan een verzekeraar die afschrijft over een reeks van jaren. 60 De spreiding in het gemiddeld gedeclareerd bedrag is groot onder een aantal hulpmiddelencategorieën. Dit is ook te zien in de figuren C4 (over 2012) en C5 (over 2013) in bijlage C. Voorbeelden zijn code E20 (Hulmiddelen voor oriëntatie mobiliteit; in 2012 is de interkwartielenafstand (= derde kwartiel -/- eerste kwartiel) bijna 3.000,-), R05 (Overige hulpmiddelen voor arm-hand-vingerfunctie; interkwartielenafstand van ruim 3000,- in 2012) en R10 (Robotmanipulator; interkwartielenafstand van ruim 8.000,- in 2012) (zie tabel C3). In sommige gevallen is de spreiding zichtbaar over alle verzekeraars, in sommige gevallen is de spreiding toe te schrijven aan een extreme afwijking bij één verzekeraar. In de meeste gevallen betreft het echter hulpmiddelencategorieën met een klein aantal gebruikers of kleine verzekeraars, waardoor verschillen waarschijnlijk op toeval berust zijn. Dat is het geval bij de hulpmiddelengroepen A22 (Kappen ter bescherming schedel), D30 (Hulpmiddelen voor communicatie, informatie en signalering bij auditieve beperkingen), E05 (Gezichtshulpmiddelen), E20 (Hulpmiddelen voor oriëntatie en mobiliteit), I05 (Apparatuur voor positieve uitademingsdruk), I35 (Tracheo-stoma hulpmiddelen), J01 (Armprothesen), K05 (Hulpmiddelen voor het gebruik van communicatiehulpmiddelen), K25 (Overige hulpmiddelen voor communicatie informatie signalering), K30 (Spraakvervangende hulpmiddelen), L10 (Hulpmiddelen voor de mobiliteit), L15 (Rolstoelen), L20 (Overige hulpmiddelen voor mobiliteit), O25 (Behandeling en oefening niet gespecificeerd), R05 (Overige hulpmiddelen voor arm-hand-vingerfunctie) en R10 (Robotmanipulator). Bij deze hulpmiddelengroepen is de prevalentie 0,06% of lager in zowel 2012 als 2013. 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 19 van 136

61 Opvallend zijn de codes D10 (Overige hoorhulpmiddelen), G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed) en O05 (Draagbare infuuspompen). In 2012 is voor deze groepen het maximum gedeclareerd bedrag meer dan drie tot vier keer zo hoog als het minimum gedeclareerde bedrag. De spreiding is dus groot binnen deze codes, terwijl die niet door één verzekeraar wordt bepaald. Deze codes hebben tevens ook geen extreem lage prevalentie (respectievelijk 0,25%, 0,20% en 0,15% in 2012). De hulpmiddelen in deze codes zijn veelal hulpmiddelen die voor meerdere jaren aangeschaft worden (onder andere ringleidingen, infraroodapparatuur, bedden en bedstukken, matrassen en infuuspompen). Dit kan erop duiden dat verzekeraars voor deze hulpmiddelengroepen verschillende declaratieregels/afschrijvingstermijnen hanteren. 62 Als we 2012 en 2013 vergelijken, is het beeld ten aanzien van de spreiding tussen verzekeraars vergelijkbaar. Wel lijkt er in 2013 minder vaak sprake te zijn van een afwijking in het gemiddelde gedeclareerde bedrag van één individuele verzekeraar (zie figuur C5). Een aantal codes valt op vanwege een relatief groot verschil in gemiddeld gedeclareerd bedrag tussen 2012 en 2013. Dit betreft de codes G05 (Hulpmiddelen bij het veranderen en handhaven van lichaamshouding, lager), G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed, lager), H15 (Overige hulpmiddelen ter ondersteuning bloed en lymfe (onder andere lymfapress-apparaat), hoger), I05 (Apparatuur voor een positieve uitademingsdruk, hoger), I25 (Vernevelaar met toebehoren, hoger) en L15 (Rolstoelen, lager). Met uitzondering van I25 zijn dit codes waarbij ook de prevalentie sterk afwijkt tussen beide jaren (zie paragraaf 2.3.1). Mogelijk is er dus een verband met de dekking in het basispakket. 63 De begeleidingscommissie van het onderzoek ziet geen reden om op basis van verschillen in gedeclareerde bedragen tussen verzekeraars bepaalde hulpmiddelengroepen niet op te nemen in het HKGvereveningskenmerk. 2.3.3 Gemiddeld aantal declaraties per gebruiker per hulpmiddelencategorie per verzekeraar 64 Ook het gemiddeld aantal declaraties per gebruiker per verzekeraar kent voor sommige codes een grote spreiding (zie tabel C6 en figuur C7 in bijlage C, ongewogen naar inschrijfduur). Voorbeelden van codes met een grote spreiding zijn D30 (Hulpmiddelen voor communicatie, informatie en signalering bij auditieve beperkingen), G10 (Hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed), hulpmiddelengroepen in categorie I (Ademhalingshulpmiddelen) en N05 (Voedingshulpmiddelen). De grote verschillen zijn voor D30, categorie I en N05 verklaarbaar, omdat dit hulpmiddelen betreft waarvoor onderdelen of toebehoren bij gebruik vervangen moeten worden. Er zal dus regelmatig gedeclareerd worden. De spreiding bij G10 is vermoedelijk veroorzaakt doordat zorgverzekeraars verschillende declaratieregels/afschrijvingstermijnen hanteren (zie ook paragraaf 2.3.2.). Daarnaast is er nog een aantal codes waar de grote spreiding vanwege kleine prevalenties vermoedelijk door toeval zijn ontstaan (H15 (Overige hulpmiddelen ter ondersteuning bloed en lymfe (onder andere lymfapress-apparaat)) en R10 (Robotmanipulator)). 2. Kwaliteit van hulpmiddelen- en voedingsmiddelengegevens Pagina 20 van 136