Basisschool de Bogaard Stationssingel 10 55371 BB Ravenstein 0486-412236 dir.bogaard@optimusonderwijs.nl www.bsdebogaard.nl Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren: Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum _(dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* _ Onderwijsnummer _ Gezindte Eerste nationaliteit _ Tussen de stippellijnen alleen invullen indien van toepassing ------------------------------------------------------------------------------- Tweede nationaliteit Culturele achtergrond (land) Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in Nederland (dd-mm-jj) Land van herkomst vader _ Land van herkomst moeder ------------------------------------------------------------------------------- ALGEMENE TOELICHTING Ondergetekende verzoekt middels het invullen van dit inschrijfformulier toelating van de vermelde leerling op basisschool de Bogaard. VERKLARING SCHOOL De gegevens van dit formulier zullen vertrouwelijk worden behandeld en zijn alleen ter inzage voor: - de directie en teamleden van de school; - de inspectie van het basisonderwijs; - de rijks accountant van het ministerie van OCW; bij het verwerken van deze gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Elke ouder heeft recht op inzage van onjuiste gegevens in het deel van de leerling administratie dat op zijn kind betrekking heeft. *TOELICHTING SOFINUMMER/BSN Sofinummer, Burgerservicenummer en onderwijsnummer zijn meestal dezelfde nummers. Het nummer van uw kind kunt u op een aantal documenten vinden: - het paspoort of het identiteitsbewijs van uw kind; - het uitschrijfbewijs van de vorige school van uw kind; - het geboortebewijs van uw kind; - een afschrift van de persoonslijst die de gemeente bij de geboorte van uw kind heeft verstrekt. Het is dus niet nodig een uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GAB) aan te vragen. De zorgpas kan niet gebruikt worden voor inschrijving van uw kind, want dit document wordt niet door de overheid uitgegeven. Let op: neem een document met het BSN-nummer mee of voeg een kopie toe aan dit inschrijfformulier. VVE deelname Ja / Nee Naam VVE programma Versie januari 2015
Is ingeschreven geweest bij een andere school Ja / Nee Indien afkomstig van een andere school: Naam school van herkomst Plaats school van herkomst Volgt onderwijs sinds (dd-mm-jj) HUISARTS EN MEDISCH Achternaam huisarts GEZIN Aantal kinderen in het gezin Adres Woonplaats Medicijnen Allergie _ Plaats van het kind in het gezin Producten die het kind niet mag Noodnummer 1 + naam Noodnummer 2 + naam PERSONALIA VERZORGER 1 PERSONALIA VERZORGER 2 Achternaam Achternaam Voorletters Voorletters Geslacht M / V Geslacht M / V Relatie tot kind Vader / moeder /... Relatie tot kind Vader / moeder / Geboortedatum Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteplaats Beroep Beroep Werkzaam bij bedrijf Werkzaam bij bedrijf Telefoon werk Telefoon werk Telefoon mobiel Telefoon mobiel Burgerlijke staat Burgerlijke staat
Straat en huisnummer Straat en huisnummer Postcode Postcode Plaats (Is tevens het tel.nr. dat op de leerlingenlijst wordt vermeld) Plaats Indien afwijkend van verzorger 1: geheim geheim E-mail (Is tevens het e-mail adres dat wij gebruiken in ons mailadressysteem) E-mail ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld Naam verzorger 1 ONDERTEKENING Naar waarheid ingevuld Naam verzorger 2 Handtekening Handtekening Datum Datum
Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en).. Geboortedatum.. O M / O V Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling.. Bent u de enige ouder? O ja / O nee (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling.. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder..... Geboortedatum ouder/verzorger.. Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger: Datum: Handtekening:.........
Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder.. Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingenadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger: Datum: Handtekening :.........