Leverziekten
Leverziekten Onder redactie van: H.L.A. Janssen J.P.H. Drenth B. van Hoek Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009
Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 7436 6 NUR 871, 878 Ontwerp omslag en binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl
Inhoud Medewerkers IX Voorwoord 1 1 Nederlandse hepatologie in historisch en toekomstig perspectief 3 H.L.A. Janssen, S.W. Schalm Literatuur 5 2 Embryologie en regeneratie 6 V.J. Desmet 2.1 Embryologie 6 2.2 Regeneratie en progenitorcellen 10 Literatuur 13 3 Anatomie en histologie 14 V.J. Desmet 3.1 Macroscopische anatomie 14 3.2 Histologie 16 Literatuur 23 4 Functies van de lever 25 R.P. Oude Elferink, J. Kwekkeboom 4.1 Koolhydraatmetabolisme 26 4.2 Lipidenmetabolisme 27 4.3 Detoxificatie 28 4.4 Galvorming 29 4.5 Metaalstofwisseling 31 4.6 Synthese van plasma-eiwitten 32 4.7 Immunologische functies van de lever 32 Literatuur 34 5 Onderzoeksmethoden in de hepatologie 35 J.N.L. Schouten, H.L.A. Janssen 5.1 Anamnese en lichamelijk onderzoek 35 5.2 Laboratoriumonderzoeken 38 5.3 Leverbiopsie en fibroscan 40 5.4 Beeldvorming 42 Literatuur 46
VI Leverziekten 6 Portale hypertensie 48 H.R. van Buuren, M.J. Coenraad, R.W.C. Scherptong 6.1 Het portale veneuze systeem en portale hypertensie 48 6.2 Varices en andere vaatafwijkingen 50 6.3 Ascites 54 6.4 Spontane bacteriële peritonitis 55 6.5 Hepatische hydrothorax 56 6.6 Hepatorenaal syndroom 57 6.7 Hepatopulmonaal syndroom 58 6.8 Portopulmonale hypertensie 59 6.9 Cirrotische cardiomyopathie 60 Literatuur 61 7 Leverfalen 64 H.J. Metselaar, B. van Hoek 7.1 Acuut leverfalen 64 7.2 Chronisch leverfalen 69 7.3 Acuut-op-chronisch leverfalen 69 7.4 Hepatische encefalopathie 70 7.5 Coagulaopathie en bloedingsneiging 70 Literatuur 71 8 Leverziekten, ondervoeding en voeding 73 E.M.H. Mathus-Vliegen 8.1 Vaststellen van de voedingstoestand 73 8.2 Prevalentie van ondervoeding 74 8.3 Voedingsinterventie 76 8.4 Langdurig hongeren en eiwitintolerantie 78 8.5 Voedingsinterventie zinvol? 79 8.6 Conclusie 79 Literatuur 80 9 Virale hepatitis 83 J.G.P. Reijnders, H.L.A. Janssen 9.1 Hepatitis A 83 9.2 Hepatitis E 85 9.3 Hepatitis B 86 9.4 Hepatitis D 90 9.5 Hepatitis C 91 9.6 Overige virale oorzaken 94 Literatuur 96 10 Cholestatische leverziekten 100 U.Beuers,E.A.J.Rauws,P.C.J.terBorg,H.R.vanBuuren,G.Koek 10.1 Primaire scleroserende cholangitis 100 10.2 Primaire biliaire cirrose 102 10.3 Sarcoïdose van de lever 104 Literatuur 105 11 Auto-immuunhepatitis en overlapsyndromen 108 B. van Hoek, C.M.J. van Nieuwkerk, S.V. Jarbandhan 11.1 Auto-immuunhepatitis 108 11.2 Overlapsyndromen 113 Literatuur 115 12 Niet-alcoholische steatohepatitis 119 P.L.M. Jansen 12.1 Epidemiologie 119 12.2 Diagnose 120 12.3 Pathogenese 120 12.4 Behandeling 123 12.5 Prognose 124
Inhoud VII 12.6 Conclusie 124 Literatuur 124 13 Alcoholische leverziekte 127 P.L.M. Jansen 13.1 Alcoholische hepatitis en cirrose 127 13.2 Mortaliteit 128 13.3 Prevalentie 128 13.4 Drempelwaarde 128 13.5 Genenendieet 128 13.6 Metabolisme van alcohol 129 13.7 Pathogenese 129 13.8 Behandeling 130 13.9 Alcohol en virale hepatitis 131 13.10 Conclusies 131 Literatuur 131 14 Metabole leverziekten 133 H.J.Verkade,F.A.J.A.Bodewes,R.Houwen,R.A.deVries,B.vanHoek,G.Visser 14.1 Alfa-1-antitrypsinedeficiëntie 133 14.2 Cystic fibrose-gerelateerde leverziekte 134 14.3 Ziekte van Wilson 135 14.4 Bilirubineopname-, conjugatie- en excretiestoornissen 136 14.5 Hemochromatose 138 14.6 Porfyrie 141 14.7 Overige stapelingsziekten 144 Literatuur 146 15 Medicamenteus-toxisch leverlijden 149 J. Fevery 15.1 Incidentie 149 15.2 Aard van de leveraandoeningen 149 15.3 Ontstaan van de leveraandoeningen 150 15.4 Mechanismen verantwoordelijk voor de verschillende leveraandoeningen 154 15.5 Diagnose 156 15.6 Metabole adaptatie of tolerantie 156 15.7 Enkele voorbeelden van frequente of miskende agentia 157 15.8 Prognose en therapeutische mogelijkheden 157 15.9 Leverziekten door industriële toxische stoffen 157 Literatuur 158 16 Levertumoren 160 T. Terkivatan, C. Verhoef, J.N.M. IJzermans, R.A. de Man 16.1 Benigne levertumoren 161 16.2 Maligne levertumoren 164 Literatuur 169 17 Levercysten 172 L. van Keimpema, D.B. de Koning, J.P.H. Drenth 17.1 Enkelvoudige cysten 172 17.2 Polycysteuze leveraandoeningen 172 17.3 Behandeling 174 Literatuur 176 18 Parasitaire, bacteriële en schimmelinfecties van de lever 177 L.G. Visser, J.W. van t Wout 18.1 Echinococcose van de lever 177 18.2 Amoebeleverabces 179 18.3 Schistosomiasis 180 18.4 Parasitaire cholangiohepatitis 182 18.5 Pyogene leverabcessen 182 18.6 Schimmelinfecties van de lever 183
VIII Leverziekten 18.7 Granulomateuze hepatitis 184 Literatuur 184 19 Cholelithiasis, cholecystitis en cholangitis 186 M.F.J. Stolk, G.P. van Berge Henegouwen 19.1 Pathogenese van galblaasstenen 186 19.2 Epidemiologie van galblaasstenen 187 19.3 Symptomen van galblaasstenen 187 19.4 Diagnostiek van galblaasstenen 188 19.5 Behandeling van galblaasstenen 188 19.6 Complicaties door galstenen 189 19.7 Diagnostiek van galwegstenen 191 19.8 Behandeling van galwegstenen 191 19.9 Benigne galwegstricturen 192 19.10 Infectieuze cholangitis 192 Literatuur 192 20 Vasculaire leverziekten 194 J. Hoekstra, H.L.A. Janssen 20.1 Vena portae-trombose 194 20.2 Budd-Chiari-syndroom 196 20.3 Sinusoidal obstruction syndrome 197 20.4 Hereditaire hemorragische teleangiëctasieën 198 20.5 Overige vormen van niet-cirrotische portale hypertensie 199 Literatuur 200 21 Zwangerschap en de lever 201 J.P.H. Drenth, F.K. Lotgering 21.1 Leverwaarden tijdens de zwangerschap 201 21.2 Hyperemesis gravidarum 201 21.3 Pre-eclampsie 202 21.4 HELLP 202 21.5 Zwangerschapscholestase 202 21.6 Acute gele leveratrofie 203 Literatuur 204 22 Levertransplantatie 205 B. van Hoek, H.J. Verkade, R.J. Porte 22.1 Indicaties 205 22.2 Contra-indicaties 208 22.3 Operatie 209 22.4 Complicaties 212 22.5 Resultaten op de lange termijn 215 22.6 Levertransplantatie bij kinderen 215 Literatuur 217 23 Operatierisico bij leverziekten en postoperatieve levertestafwijkingen 220 L.C. Baak 23.1 Risico s van chirurgisch ingrijpen 220 23.2 Postoperatieve levertesten 222 Literatuur 222 Register 225
Medewerkers Redactie Prof.dr. H.L.A. Janssen, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Prof.dr. J.P.H. Drenth, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. B. van Hoek, LUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Leiden Auteurs Dr. L.C. Baak, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. G.P. van Berge Henegouwen, UMC Utrecht, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Utrecht Prof.dr. U. Beuers, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Dr. F.A.J.A. Bodewes, UMCG, afdeling Kindergastro-enterologie, Groningen Dr.P.C.J.terBorg,ErasmusMC,afdelingMaag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. H.R. van Buuren, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. M.J. Coenraad, LUMC, afdeling Maag-, Darmen Leverziekten, Leiden Prof.dr. V.J. Desmet, Katholieke Universiteit Leuven, afdeling Morfologie en Medische Beeldvorming, Leuven Prof.dr. J.P.H. Drenth, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Prof.dr. J. Fevery, Katholieke Universiteit Leuven, afdeling Hepatologie, Leuven Dr. B. van Hoek, LUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Leiden J. Hoekstra, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. R.H.J. Houwen, UMC Utrecht, afdeling Kindergastro-enterologie, Utrecht Prof.dr. J.N.M. IJzermans, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Prof.dr. P.L.M. Jansen, AMC, afdeling Maag-, Darmen Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. H.L.A. Janssen, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam S.V. Jarbandhan, VUmc, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam L. van Keimpema, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. G.H. Koek, MUMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Maastricht D.B. de Koning, UMC St. Radboud, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nijmegen Dr. J. Kwekkeboom, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Prof.dr. F.K. Lotgering, UMC St. Radboud, afdeling Gynaecologie en Obstetrie, Nijmegen Dr. R.A. de Man, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. H.J. Metselaar, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam
X Leverziekten Dr. C.M.J. van Nieuwkerk, VUmc, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. R. Oude Elferink, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. R.J. Porte, UMCG, afdeling Heelkunde, Groningen J.G.P. Reijnders, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. E.A.J. Rauws, AMC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Amsterdam Prof.dr. S.W. Schalm, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam R.W.C. Scherptong, LUMC, afdeling Cardiologie, Leiden J.N.L. Schouten, Erasmus MC, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Rotterdam Dr. T. Terkivatan, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Dr. C. Verhoef, Erasmus MC, afdeling Heelkunde, Rotterdam Prof.dr. H.J. Verkade, UMCG, afdeling Kindergastro-enterologie, Groningen G. Visser, UMC Utrecht, afdeling Metabole Ziekten (Divisie Kinderen), Utrecht Dr. L. Visser, LUMC, afdeling Infectieziekten, Leiden Dr. R.A. de Vries, UMCG, afdeling Interne Geneeskunde, Groningen Prof.J.H.P.Wilson,ErasmusMC,afdelingInwendige Geneeskunde, Rotterdam Dr. J.W. van t Wout, LUMC, afdeling Infectieziekten, Leiden Dr. M.F.J. Stolk, St. Antonius Ziekenhuis, afdeling Maag-, Darm- en Leverziekten, Nieuwegein
Voorwoord Liver disease is understood only if the functional derangement can be clearly associated with the morphologic changes observed during life or on the autopsy table. Dit citaat is de eerste zin van het leerboek van Hans Popper, getiteld Liver: Structure and Function, uitgegeven in 1957. Hoewel de waarheid van deze stelling nog steeds recht overeind staat, is er in de laatste vijftig jaar erg veel veranderd binnen de hepatologie. In de Verenigde Staten en Europa ook in Nederland werd in deze periode op het hoogste niveau onderzoek verricht naar leverziekten, zowel basaal als klinisch onderzoek. In de laatste jaren is met name de samenwerking tussen de basale wetenschapper en de klinicus essentieel geweest om progressie te boeken met behulp van zogeheten translationeel onderzoek. Ondanks de vele ontwikkelingen is er nauwelijks een Nederlands leerboek voor leverziekten in deze periode geschreven. Na de leerboeken geschreven in 1907 door Pel, hoogleraar in Amsterdam, in 1948 door Schalm (de oude) in Arnhem en in 1979 door Gips en Wilson in Groningen, leek het ons tijd voor enige vernieuwing. Het leerboek van Gips en Wilson is overigens gebaseerd op de eerste levercursus, georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie in 1978. De cursus bestaat nog steeds en is zeer succesvol, de jaarlijkse verslaglegging is nu echter meer in de vorm van een cursusboek dan van een leerboek. Momenteel hebben in Nederland de grotere academische klinieken de mogelijkheid om het aandachtsgebied hepatologie aan te bieden aan MDL-assistenten in opleiding. In de lever geïnteresseerde artsen komen op die manier gedurende een jaar uitgebreid in aanraking met levertransplantatiepatiënten, echografie van het abdomen en uiteraard ook de algemene hepatologie. Dankzij een goede training kunnen zij patiënten met virale hepatitis en overige leverziekten behandelen. Leverziekten kunnen worden veroorzaakt door genetische en immunologische oorzaken, maar ook door expositie aan virussen, bacteriën, toxische stoffen en medicatie. Wereldwijd veroorzaken met name chronische hepatitis B en C een significant gezondheidsprobleem. De laatste jaren is er echter ook een forse toename in non-alcoholische leversteatose en levertumoren. Revolutionaire veranderingen in de technologie hebben ons enorm geholpen om diagnostiek en behandeling van leverziekten te verbeteren. Met de verfijnde radiologische technieken zijn we steeds beter in staat om levertumoren te detecteren en karakteriseren. Deze technieken zijn zelfs zodanig verbeterd dat meestal geen histologisch onderzoek noodzakelijk is voor diagnostiek van levertumoren. Serologische, moleculaire, genetische en virologische testen hebben eveneens onze scoop van leverziekten volledig veranderd. Recent zijn we weer een nieuw tijdvak ingegaan, waarbij genomics, proteomics en metabolomics ons verder gaan helpen met geïndividualiseerde diagnostiek en behandeling van leverziekten. De progressie die geboekt is in de behandeling van leverziekten gedurende de laatste dertig jaar is enorm en uniek te noemen in de hedendaagse geneeskunde. Er zijn voor hepatitis A, B en E effectieve vaccins gekomen. Chronische hepatitis B en C, veroorzaakt door virussen die beide werden ontdekt in de afgelopen decennia, waren in eerste aanleg volstrekt onbehandelbaar. Op dit moment zijn we in staat om ongeveer 80 procent van deze patiënten hetzij te genezen hetzij langdurig in remissie te houden met antivirale middelen die het virus en het immuunsysteem op verschillende manieren beïnvloeden. Op het gebied van de portale hypertensie hebben we steeds meer therapeutische opties waaronder nieuwe medicijnen en de transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS). De behandeling van immunologische leverziekten en de levertransplantatie hebben kunnen profiteren van de komst van nieuwe immunosuppressieve medicatie. Terwijl levertransplantatie dertig jaar geleden nog een hoge mortaliteit kende is nu 90 procent van de patiënten een jaar na transplantatie nog in leven, met een goede kwaliteit van leven. Bij de diagnostiek van leverfibrose wordt de stap gezet naar niet-invasieve methoden en ook op het gebied van cholestase zijn er veelbelovende ontwikkelingen gaande. Deze grote en recente vooruitgang op diagnostisch en therapeutisch gebied maakt de behoefte aan een goede leidraad voor de klinische praktijk noodzakelijk.
2 Leverziekten Het boek dat voor u ligt is dus het vierde leerboek over leverziekten in de Nederlandse taal. Het is niet alleen bedoeld om de medische student, de assistent in opleiding en de fellow op een heldere en rijk geïllustreerde manier wegwijs te maken in de wereld van de leverziekten, maar ook om de MDL-arts, de internist, de huisarts en alle andere medische professionals te helpen bij het oplossen van hepatologische problemen. Met dit boek hopen we een brug te slaan tussen basaal en klinisch leveronderzoek en het klinisch handelen. Het is zonder meer uniek te noemen dat de vele auteurs van dit leerboek op belangeloze wijze dit initiatief hebben willen steunen. Uit de kwaliteit van de bijdragen blijkt dat de hepatologie in Nederland op een bijzonder hoog niveau beoefend wordt. Als zodanig is de inhoud van dit boek een weerslag van de volle breedte waarin het vak in ons taalgebied beoefend wordt. Wij zijn zeer erkentelijk dat dit boek, dat namens de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie wordt uitgegeven, zo breed ondersteund is door hepatofielen in alle academische ziekenhuizen en vele andere klinieken in Nederland en Vlaanderen. Wij danken hen zeer voor de enorme inspanning die zij hebben geleverd om dit boek samen met ons te schrijven. De firma Schering Plough heeft de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie ondersteund om de uitgave van dit boek mogelijk te maken. Wij willen tevens Marion Hoogendoorn bedanken die de logistieke ondersteuning samen met de uitgever voor haar rekening heeft genomen. Ten slotte danken wij u voor het toevoegen van Leverziekten aan uw boekenkast. Wij staan open voor commentaar van uw zijde! Harry L.A. Janssen Joost P.H. Drenth Bart van Hoek
j1 Nederlandse hepatologie in historisch en toekomstig perspectief H.L.A. Janssen, S.W. Schalm Een van de eerste verhandelingen over de lever in de moderne Nederlandse wetenschappelijke literatuur verscheen in 1860 van de hand van F. Küthe in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Dezestudent geneeskunde bij het Atheneum te Amsterdam was winnaar van een prijsvraag die door de Groninger Hoogeschool was uitgeschreven met als opgave de vraag wat de mogelijke functie van de lever zou kunnen zijn. In een zeer lezenswaardige verhandeling concludeert de auteur dat de vorming van gal de hoofdfunctie is van de lever, dat gal wordt gevormd door stoffen die door de poortader naar de lever gevoerd worden en dat slechts een klein gedeelte van de gal met de ontlasting wordt verwijderd. [1] Omstreeks een eeuw geleden verscheen het eerste boek in Nederland over ziekten van de lever en galwegen, van de hand van de Amsterdamse hoogleraar Pel. Daarin wordt een overzicht gegeven van de frequentie van leverziekten in de inwendige geneeskunde. In de periode 1880-1910 was 5 procent van de opnames het gevolg van leverziekten, terwijl de percentages opnames voor hartziekten 15, voor nierziekten 20 en voor longziekten 60 bedroegen. De leverziekten betroffen vooral icterus katarrhalis (12%), carcinoom (20%), abcessen (5%), echinococcencysten (5%), leversyphilis (4%) en cirrose (26%), terwijl 25 procent ziekten van galblaas of galwegen betrof. Er werden toen al diverse vormen van levercirrose beschreven, te weten cirrhosis atrophica (Laennec), cirrhosis hypertrophica (Hanot) en de secundaire cirrosen na galstuwing (biliaire cirrose, Charcot) of na bloedstuwing (cardiale cirrose). Bij cirrose heeft de lever zijn souplesse verloren door uitgebreide toename van bindweefselschotten waartussen leverweefsel in noduli aanwezig is. Destijds werd aangenomen dat een cirrose een progressieve aandoening was die uiteindelijk tot leverfalen leidde. Als belangrijkste oorzaak werd alcoholmisbruik genoemd. Behalve levercirrose werd ook leververvetting beschreven bij patiënten die te veel alcohol gebruikten. Binnen een jaar na het verschijnen van het boek bleek een tweede druk noodzakelijk, [2] hetgeen een op dat moment redelijk grote belangstelling voor leverziekten in Nederland doet vermoeden. In 1933 verscheen de vierde bundel in de serie Aanwinsten op diagnostisch en therapeutisch gebied waarin de ziekten der spijsverteringsorganen werden besproken, voornamelijk met het oog op de behandeling. [3] Dr. M. Elzas uit Rotterdam behandelt in zijn hoofdstuk de therapeutische mogelijkheden van acute en subacute hepatitis in die tijd. De therapeutische mogelijkheden waren toen zeer beperkt, met name door een beperkt begrip van de oorzaak van hepatitis. Elzas beschrijft het voorkomen van hepatitisepidemieën en suggereert dat pathogene microben de oorzaak van hepatitis zijn. Ook de diagnostische mogelijkheden waren in die tijd minimaal, en er wordt aangegeven dat de bezinkingssnelheid van rode bloedlichaampjes kan differentiëren tussen het carcinoom (verhoogd) en icterus simplex (verlaagd). Voor de behandeling van acute hepatitis wordt aanbevolen elk uur 65 milligram calomel (met pulvis gummosus) te geven. Voor de langdurige behandeling zou Karlsbaderwater zich zeer goed lenen. Het duurde nog vijftien jaar tot (in 1948) een nieuw Nederlands boek, Ziekten van de lever en galwegen verscheen, ditmaal van de hand van de Arnhemse internist L. Schalm. [4] In dit boek is het vage begrip icterus katharralis vervangen door acute hepatitis; het betreft een leverontsteking van tijdelijke aard in een tevoren volledig gezonde persoon. Oorzaken zijn virusinfecties en toxische stoffen zoals fosfor, paddenstoelen of geneesmiddelen. Voor personen die na een acute hepatitis afwijkingen houden, wordt het begrip chronische hepatitis geïntroduceerd. De beschrijving van chronische hepatitis werd mogelijk door de introductie van de zogenaamde leverbiopsie in de kliniek. De leverpathologie bestreek toen de concepten acute hepatitis, chronische hepatitis, cirrose met de complicaties van portastuwing, zoals ascites en slokdarmvaricesbloedingen, maar voor de clinicus was geelzucht (icterus) met zijn drie concepten parenchymateus, galstuwing en hemolytisch, nog steeds dominant. Deze begrippen kwamen uit het wereldbekende, H. L. A. Janssen et al. (Red.), Leverziekten, DOI 10.1007/978-90-313-7437-3_1, 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij
4 Leverziekten vooroorlogse onderzoek van professor Hijmans van den Bergh uit Utrecht over de stofwisseling van bilirubine. Nog steeds zijn de chemische bepalingen van de twee componenten van bilirubine (ongeconjugeerd en geconjugeerd) gebaseerd op de methoden die hij in 1916 beschreven heeft. [5] Schalm ontwikkelde een levercentrum in het Arnhemse Gemeenteziekenhuis, met behalve de kliniek ook experimenteel leveronderzoek. [6] In 1968 werd een van de eerste auxiliaire transplantaties bij een baby met galwegatresie gedaan, op basis van een succesvol auxiliair levertransplantatieprogramma bij honden in Leiden. (In de jaren tachtig van de vorige eeuw werd in Rotterdam opnieuw, gedurende een aantal jaren, een klinisch auxiliair levertransplantatieprogramma uitgevoerd door het team van Solko Schalm en Onno Terpstra.) In 1972 kwam er uit de Arnhemse kliniek een nieuw geluid over leverziekten in Nederland, nu niet meer als een volwaardig leerboek maar als een deel in een serie van de Nederlandse bibliotheek van de geneeskunde. [7] Het vakgebied hepatologie bloeide maar beperkt in Nederland in vergelijking met andere internistische gebieden zoals hartziekten, bloedziekten, nierziekten en stofwisselingsziekten. In andere landen van Europa waren universitaire centra voor leverziekten bijzonder actief. Toch ontstond in de jaren zeventig ook in Groningen een universitaire levergroep, met Chris Gips, die later afdelingshoofd Hepatologie was. Onder zijn hoede ontstond het Nederlandstalige leerboek Lever en galwegen. [8] Kort daarna verscheen nog een Nederlandstalig leerboek over de lever door Van den Bergh, Kater en Soeters. [9] Groningen werd een wereldspeler op het gebied van de hepatologie toen het in 1979 gestarte orthotope levertransplantatieprogramma, gecoördineerd door Gips en Krom, in 1983 bij de National Institutes of Health Consensus Conference on Liver Transplantation in Washington qua resultaat toonaangevend bleek. [10] De goede resultaten waren het gevolg van de destijds unieke multidisciplinaire aanpak, protocollering en patiëntenselectie. Het eerste internationale multi center -levertransplantatieboek was een uitvloeisel van de nieuwe visie. [11] Toch waren er veel problemen. De levertransplantatiechirurg Krom meldde tijdens deze conferentie dat de ingrepen gepaard gingen met aanzienlijk bloedverlies: de transfusiebehoefte was gemiddeld 10 liter, maar 50 liter was ook voorgekomen. [12] Op dit moment zijn er in Nederland drie levertransplantatiecentra, namelijk in de universitaire centra te Rotterdam, Groningen en Leiden. Mede door het levertransplantatieprogramma ontstonden in deze centra hepatologische klinische en onderzoeksgroepen. In de laatste halve eeuw worden leverziekten niet langer alleen geclassificeerd in stadia zoals acute hepatitis, chronische hepatitis, cirrose en gedecompenseerde cirrose, maar vooral op basis van de etiologie van de leverziekte, te weten alcoholische leverziekte, virale leverziekten, erfelijke stofwisselingsstoornissen en immunologische leverziekten. Deze fundamentele verandering, onder andere sterk gepropageerd door de laat in de jaren zeventig ontstane Rotterdamse levergroep, was gebaseerd op studies die nauwelijks verbetering van de levensverwachting lieten zien van gangbare behandelingen van cirrose of de complicaties ervan. Het identificeren en wegnemen van de oorzaak van cirrose bleek de cruciale factor die verbetering van de levensverwachting (zonder transplantatie) teweegbracht. Behalve stoppen met alcohol bleken behandelingen met immunosuppressiva bij auto-immuunhepatitis, chelatietherapie bij koperstapeling en aderlating bij ijzerstapeling een dramatische verbetering van de levensverwachting te kunnen brengen. Levertestafwijkingen zoals verhoogde serumtransaminasen komen bij 5 tot 10 procent van de volwassen bevolking voor. Meestal worden deze afwijkingen toegeschreven aan overmatig alcoholgebruik, vaak ten onrechte. Nieuwe frequente oorzaken van leverafwijkingen in de laatste 25 jaar zijn niet-alcoholische leververvetting, sterk gekoppeld aan overgewicht, en geneesmiddelenhepatitis, samenhangend met onder andere het gebruik van statines ter verlaging van serumcholesterol, antiepileptica en antibiotica zoals amoxicilline-clavulaanzuur. De laatste twee decennia zijn er vooral spectaculaire wijzigingen opgetreden in de diagnostiek en behandeling van virale hepatitis. Het hepatitis C-virus werd in 1989 ontdekt en de behandeling van chronische hepatitis B en C is sindsdien sterk verbeterd. Waren deze ziekten twintig jaar geleden eigenlijk niet behandelbaar, vandaag de dag zijn door de introductie van alfa-interferon, ribavirine en nucleosideanalogen zowel chronische hepatitis B als C behandelbare ziekten geworden. De overgrote meerderheid van de chronische hepatitis B- of C-patiënten zijn te genezen of in blijvende remissie te krijgen met deze medicijnen. De Rotterdamse en recent ook de Amsterdamse levergroep hebben hier, ook internationaal, sterk aan bijgedragen. De oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie door Gips en Brandt in 1977 heeft ervoor gezorgd dat de continuïteit van het subspecialisme zowel in de kliniek als in het laboratorium gewaarborgd zijn. De Nederlandse wetenschappelijk productie van leveronderzoek kan zich, ook in de laatste jaren, zeer goed meten met die van de meest vooraanstaande landen in Europa. Net als in andere landen zal ook in Nederland de toekomstige hepatoloog naar alle waarschijnlijkheid echografie en interventiehepatologie gaan bedrijven. Het gebruik van contrastecho s verschaft hierbij de mogelijkheid tot vroegdiagnostiek van hepatocellulair carcinoom en met nieuwe elastografietechnieken kan een goede evaluatie van de leverfibrose worden verkregen, waardoor de noodzaak tot het verrichten van leverbiopsieën, een onderzoek met relatief veel complicaties, kleiner wordt. Behalve het verrichten van leverbiopsie, laparoscopie, ERCP s en varicesbehandeling zal de toekomstige leverarts in het verlengde van de abdominale echografie betrokken moeten zijn bij interventies in de vorm van puncties van leverhaarden, galwegdrainage, tumorablatie en