Chapter 11 Samenvatting
11. Samenvatting Hoge plasmaspiegels van von Willebrand factor (VWF) en stollingsfactor VIII (FVIII) zijn geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van zowel arteriële als veneuze trombose. VWF lijkt vooral een rol te spelen bij arteriële trombose, terwijl FVIII vooral geassocieerd is met veneuze trombose. Echter, VWF is het drager-eiwit van FVIII en zonder VWF is FVIII zeer instabiel en wordt het snel geklaard. Spiegels van VWF en FVIII fluctueren daarom over het algemeen in dezelfde richting en het is moeilijk één van beide eiwitten apart van het andere te bestuderen. Spiegels van VWF en FVIII variëren sterk tussen individuen. Uit familiestudies hebben we geleerd dat spiegels van VWF en FVIII, ten dele, erfelijk worden bepaald. De erfelijk bepaalde ABO bloedgroep kan ongeveer 30% van de variatie in VWF en FVIII spiegels verklaren. Veel andere erfelijke factoren die spiegels van VWF en FVIII kunnen beïnvloeden zijn echter nog niet gevonden. Het belangrijkste doel van het onderzoek dat in dit proefschrift wordt beschreven was inzicht te verkrijgen in mechanismen die kunnen leiden tot verhoogde plasmaspiegels van VWF en FVIII. Het proefschrift begint met een korte algemene inleiding in Hoofdstuk 1 en een overzicht van de huidige literatuur over de invloed van plasmaspiegels van verschillende stollingseiwitten op het risico op het krijgen van veneuze trombose in Hoofdstuk 2. In Hoofdstuk 3 hebben we gekeken naar de effecten van de secretie- en klaringssnelheid van VWF op plasmaspiegels van VWF en FVIII en op het risico voor veneuze trombose. Voor deze studie hebben we gebruik gemaakt van het VWF propeptide, dat in equimolaire hoeveelheden aan het bloed wordt afgegeven met het matuur VWF. Echter, omdat het propeptide veel sneller geklaard wordt dan matuur VWF kunnen spiegels van het propeptide geïnterpreteerd worden als een maat voor de secretiesnelheid van VWF. Bovendien, als de secretiesnelheid en de plasmaconcentraties van VWF en het propeptide bekend zijn en we aannemen dat de halfwaardetijd van het propeptide ongeveer 2 uur is, kan de halfwaardetijd van VWF uitgerekend worden. Zo hebben we een maat voor zowel de secretie- als de klaringssnelheid van VWF. Uit ons onderzoek bleek dat zowel een verhoogde secretie als een vertraagde klaring van VWF leiden tot hogere spiegels van VWF en FVIII. 199
Maar alleen verhoogde VWF secretie leidt tot een verhoogd trombose-risico. Dit is verassend en doet wellicht vermoeden dat de hoge VWF en FVIII spiegels een reflectie zijn van een verminderde conditie van de vaatwand, die de eigenlijke oorzaak van het verhoogde trombose-risico zou kunnen zijn. Een andere belangrijke vinding van deze studie is dat de secretiesnelheid van VWF niet afhankelijk was van ABO bloedgroep, maar de klaringssnelheid wel. ABO bloedgroep beïnvloedt VWF en FVIII spiegels dus waarschijnlijk via de klaringssnelheid van VWF. In Hoofdstukken 4a en 4b hebben we gekeken naar een variatie in het FVIII gen, D1241E, die in twee verschillende studies geassocieerd bleek met verlaagde FVIII spiegels. Echter, in geen van beide studies was onderzocht of deze variatie ook geassocieerd was met een verminderd risico op het krijgen van trombose. Bovendien ligt deze variant in drie verschillende haplotypes. Het is goed mogelijk dat de eerdere observaties eigenlijk veroorzaakt zijn door een andere variatie die gelinked is aan D1241E. Wij hebben D1241E en twee andere single nucleotide polymorphisms (SNPs), specifiek voor twee van de drie haplotypes, bestudeerd in drie grote studies, één naar veneuze trombose in zowel mannen als vrouwen, één naar arteriële trombose in mannen en één naar arteriële trombose in vrouwen. D1241E bleek ook in onze studie geassocieerd met lagere spiegels van FVIII. Maar als we apart naar de drie verschillende haplotypes keken bleek deze associatie alleen aanwezig voor één van de drie haplotypes, HT1, niet voor de andere twee. HT1 en één van de andere twee haplotypes, HT5, bleken ook geassocieerd met veranderingen in het risico op het krijgen van trombose. HT1 was geassocieerd met een verminderd risico voor veneuze trombose in mannen en arteriële trombose in vrouwen. HT5 was juist geassocieerd met een verhoogd risico voor arteriële trombose in zowel mannen als vrouwen en wellicht ook op veneuze trombose. Het laatste haplotype, HT3, was noch met spiegels, noch met risico geassocieerd. Omdat we verschillende resultaten vinden voor de drie haplotypes waar D1241E in ligt, is het onwaarschijnlijk dat D1241E zelf de oorzakelijke SNP is. Een verrassende bevinding in deze studie was dat als we de associatie tussen HT1 en het risico op veneuze trombose corrigeerden voor FVIII spiegels, de associatie weliswaar 200
11. Samenvatting kleiner werd, maar niet verdween. HT1 beïnvloedt het risico op veneuze trombose dus niet alleen via een verlaging van FVIII spiegels. In Hoofdstuk 5 hebben we gekeken naar associaties tussen VWF en FVIII spiegels en trombose-risico en drie variaties in het gen voor de 2 adrenerge receptor. Uit eerder studies is gebleken dat de drie SNPs die we hebben bekeken geassocieerd zijn met verschillende ziektes zoals de ziekte van Parkinson en obesitas. Daarom lijkt het waarschijnlijk dat deze drie SNPs een invloed hebben op het functioneren van de receptor. Maar hoewel infusie van adrenaline, een ligand voor deze receptor, leidt tot verhoogde VWF en FVIII spiegels, waren de drie SNPs niet geassocieerd met VWF en FVIII spiegels en ook niet met het risico op veneuze trombose. In de Hoofdstukken 6, 7 en 8 wordt ons onderzoek beschreven naar de effecten van waterhuishouding in het lichaam op VWF en FVIII spiegels en het risico voor trombose. In Hoofdstuk 6 staan de resultaten beschreven van onderzoek naar SNPs in het gen voor de vasopressine 2 receptor (V2R). Deze receptor stimuleert waterretentie in de nieren, maar is ook betrokken bij de afgifte van VWF uit vasculaire endotheel-cellen. Een variatie in het gen, G12E, bleek geassocieerd met verhoogde spiegels van VWF en FVIII maar met een verlaagd risico op veneuze trombose in mannen. Na onderzoek van deze variatie in een in vitro model bleek dat de 12E variant van de receptor een verhoogde bindingsaffiniteit voor de natuurlijke ligand, vasopressine, heeft ten opzichte van de 12G variant. De discrepantie tussen de effecten van de 12E variant op VWF en FVIII spiegels en op trombose risico kunnen waarschijnlijk verklaard worden via het renine angiotensine systeem (RAS). Verhoogde activiteit van de V2R leidt tot verhoogde afgifte van VWF, maar ook tot een snelle respons op een te lage bloeddruk of te hoge bloedosmolariteit. Omdat bloeddruk en osmolariteit gereguleerd worden door het RAS, zal een snelle correctie leiden tot verminderde RAS activiteit in het lichaam. RAS heeft naast een bloeddrukverhogende, ook een pro-trombotische werking. Daarom kan verminderde RAS activiteit leiden tot een lager trombose risico. Omdat het lijkt dat waterhuishouding een rol kan spelen in de regulatie van VWF en FVIII spiegels hebben we gekeken naar VWF propeptide, VWF en 201
FVIII spiegels in patiënten en dragers van nefrogene diabetes insipidus (NDI). De resultaten hiervan staan beschreven in Hoofdstuk 7. NDI is een erfelijke aandoening, veroorzaakt door een defect in de V2R of in het door de V2R aangestuurde waterkanaal aquaporine 2 (AQP2). Wij vermoedden dat dragers van AQP2 defecten eventueel overmatig vochtverlies kunnen compenseren door opregulatie van V2R expressie. Dit zou echter ook leiden tot meer afgifte van VWF. In NDI patiënten met AQP2 defecten kan opregulatie niet compenseren voor overmatig vochtverlies en in patiënten en dragers met V2R defecten is opregulatie van V2R expressie niet of slechts gedeeltelijk mogelijk. Inderdaad bleek uit ons onderzoek dat AQP2-dragers hogere spiegels van VWF en FVIII en met name van VWF propeptide hebben vergeleken met AQP2- patiënten, V2R-dragers en V2R-patiënten en vergeleken met gezonde controlepersonen. Echter, omdat NDI een zeer zeldzame aandoening is waren de aantallen mensen in de studie te klein om definitieve conclusies te trekken. We hebben ook gekeken naar effecten van AQP2 gen variaties in een grote studie naar veneuze trombose, variaties die wellicht functioneel zijn, maar niet tot een ernstige aandoening als NDI leiden. De resultaten van dit onderzoek staan beschreven in Hoofdstuk 8. We hebben de complete sequentie van het AQP2 gen bekeken in een selectie van 25 mensen die hoge VWF en FVIII spiegels hadden, maar jonger waren dan 50 jaar. Bovendien hadden 20 van de 25 mensen bloedgroep O. De SNPs die we vonden in deze 25 mensen hebben we bekeken in de hele studiepopulatie. Een deel van de SNPs bleek geassocieerd te zijn met een verhoogd risico op veneuze trombose en waarschijnlijk ook met veranderingen in arteriële bloeddruk. Echter, geen van de SNPs was geassocieerd met veranderingen in VWF en FVIII spiegels in gezonde personen. Tenslotte hebben we in Hoofdstuk 9 onderzocht of er een verband bestaat tussen FVIII spiegels, arteriële bloeddruk en het gebruik van bloeddrukverlagende middelen. Wij vonden dat naarmate de bloeddruk hoger wordt, FVIII spiegels ook hoger worden. Dit geldt echter niet in mensen met een hoge leeftijd. Mensen die bloeddrukverlagende middelen gebruiken bleken hogere FVIII spiegels te hebben dan niet-gebruikers, maar het is niet duidelijk of dit een direct effect van de medicatie is of dat de FVIII spiegels een slechtere 202
11. Samenvatting gezondheid in de gebruikers weerspiegelen. Wij vonden geen duidelijke verschillen in FVIII spiegels tussen de verschillende soorten bloeddrukverlagende middelen. Alle in dit proefschrift beschreven resultaten zijn samengevat en bediscussieerd in Hoofdstuk 10. 203