Outcomes of major trauma van der Sluis, Corry K. IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 1998 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Sluis, C. K. V. D. (1998). Outcomes of major trauma s.n. Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date: 17-02-2017
Samenvatting Gevolgen van ernstige ongevalsletsels Dit proefschrift gaat over korte termijn en lange termijn gevolgen van ernstige ongevalsletsels. Ernstig gewonde patiënten vormen een interessante groep, niet alleen vanuit medisch, maar ook vanuit maatschappelijk en economisch oogpunt. Algemeen wordt aangenomen dat ernstige letsels aanzienlijke lichamelijke, psychische en maatschappelijke gevolgen hebben voor de overwegend jonge ongevalspatiënten. Het is opmerkelijk dat slechts weinig bekend is over de gevolgen van ernstige ongevalsletsels. Dergelijke kennis is nodig om (1) informatie te verstrekken aan patiënten en hun familie of aan verzekeringsmaatschappijen, (2) behandelingen te evalueren en zo mogelijk te verbeteren, (3) duidelijkheid te verschaffen over vraagstukken omtrent de verdeling van beschikbare financiële middelen en (4) preventieve maatregelen en gezondheidszorgbeleid te ontwikkelen. Het doel van deze studie is het onderzoeken van korte en lange termijn gevolgen van ernstige ongevalsletsels, zowel op lichamelijk, psychisch als maatschappelijk gebied. De gevolgen zijn niet alleen voor volwassenen, maar ook voor ouderen en kinderen in kaart gebracht. Nevendoelstellingen betreffen het analyseren van de verschillen tussen de gevolgen van ernstige en minder ernstige ongevalsletsels en de gevolgen van letsels van de bovenste en onderste extremiteiten. Het eerste hoofdstuk bevat algemene begrippen die gebruikt zijn in deze studie. De daaropvolgende hoofdstukken beschrijven de diverse gevolgen van ongevalsletsels voor patiënten van alle leeftijden (hoofdstuk 2 en 3) en vervolgens voor drie leeftijdscategorieën: ouderen (hoofdstuk 4 en 5), volwassenen (hoofdstuk 6 en 7) en kinderen (hoofdstuk 8). Het laatste hoofdstuk bevat conclusies en aanbevelingen. Hoofdstuk 1. Algemene begrippen Dit hoofdstuk geeft een overzicht van ongevallen in Nederland. De momenteel beschikbare registratiesystemen en de wijze waarop deze systemen de ernst van ongevalsletsels registreren, worden nader toegelicht. Cijfers omtrent morbiditeit, sterfte, beperkingen en kosten die gepaard gaan met ongevallen in Nederland worden beschreven. Scoresystemen die de ernst van ongevalsletsels weergeven, zoals bijvoorbeeld de in deze studie gebruikte Injury Severity Score, worden uitgelegd. Vervolgens worden de begrippen die de gevolgen van ongevalsletsels in kaart brengen, uiteengezet. In dit proefschrift zijn de gevolgen van ongevalsletsels uitgedrukt in sterfte, opnameduur, ontslagbestemming, werkhervatting, terugkeer naar school en de functionele status volgens het ICIDH model van de WHO (ziekte-stoornis-beperking-handicap). Alhoewel voor het bepalen van de gevolgen van ongevalsletsels verschillende meetinstrumenten gebruikt kunnen worden, is slechts de Glasgow Outcome Scale (GOS) nader toegelicht, aangezien deze schaal in vrijwel elk hoofdstuk van dit proefschrift is gebruikt. Tenslotte wordt een literatuur overzicht gepresenteerd. Hoofdstuk 2. Alle leeftijden: Epidemiologische gegevens De epidemiologische gegevens van 932 zwaar gewonden zijn in kaart gebracht, waarbij ook de relatie tussen de ernst van de letsels en de gevolgen van het ongeval, uitgedrukt in de ontslagbestemming, is onderzocht. Tevens is bestudeerd of letsels in bepaalde orgaansystemen invloed hebben op de ontslagbestemming.
114 outcomes of major trauma Alle zwaar gewonde patiënten met een HTI/ISS $ 18 die behandeld zijn in het Academisch Ziekenhuis Groningen tussen 1985 en 1989 zijn onderzocht. De zwaar gewonden waren overwegend jong en van het mannelijk geslacht. Vijfenzeventig procent van de letsels was het gevolg van een verkeersongeval. Inzittenden van auto s hadden de grootste kans op overlijden. Bejaarden van 80 jaar en ouder en jonge kinderen hadden eveneens een hoog overlijdensrisico. De sterfte (22%) werd vooral bepaald door ernstige schedelhersenletsels en was hoger bij toenemende ISS waarden. De gemiddelde opnameduur bedroeg 23 dagen, hetgeen kort is vergeleken met de situatie in het buitenland. De helft van de patiënten kon naar huis worden ontslagen. Ontslag naar een revalidatiecentrum was afhankelijk van leeftijd en letselernst: jonge, zwaarder gewonde patiënten werden overgeplaatst naar een revalidatiecentrum, terwijl oudere patiënten met minder gecompliceerde letsels opgenomen werden in een verpleeghuis. Vooral letsels van de extremiteiten hadden opname in een revalidatiecentrum of een verpleeghuis tot gevolg. Gezien het aantal patiënten dat naar huis werd ontslagen, mag worden aangenomen dat het uiteindelijke functionele resultaat van de zwaar gewonden goed zal zijn.
samenvatting 115 Hoofdstuk 3. Alle leeftijden: een overzicht van de ongevalsgevolgen In een periode van vijf jaar zijn 723 zwaar gewonde patiënten (AIS/ISS $ 16) geanalyseerd. Door op diverse tijdstippen na het ongeval de mate van beperkingen te meten, is het functionele resultaat bepaald. De patiënten waren jong (gemiddelde leeftijd 33 jaar) en vooral gewond geraakt in het verkeer. De sterfte bedroeg 26% en was in de meerderheid van de gevallen het gevolg van ernstige schedelhersenletsels. De helft van de overlevenden kon naar huis worden ontslagen en 29% werd opgenomen in een revalidatiecentrum. Ernstige letsels van hoofd/hals, wervelkolom/ruggenmerg en de onderste extremiteiten leidden tot blijvende beperkingen. De functionele resultaten waren ongunstiger bij een hogere AIS/ISS, hetgeen impliceert dat de ISS een redelijke voorspeller is van blijvende beperkingen. Herstel vond vooral plaats in het eerste half jaar na het ongeval. Na deze termijn mag men er van uit gaan dat ernstige beperkingen blijvend zijn. Patiënten met matige beperkingen toonden nog geringe verbetering gedurende het tweede half jaar na het ongeval. Deze bevindingen zijn van belang voor werkgevers en verzekeringsmaatschappijen. De ernst van de letsels in aanmerking nemende, is het uiteindelijke functionele resultaat goed: twee jaar na het ongeval toonde 68% van de patiënten geringe beperkingen of was volledig hersteld, 19% was matig beperkt, 7% had ernstige beperkingen en geen van de patiënten verkeerde in een persisterende vegetatieve toestand. Hoofdstuk 4. Ouderen: Oude en jonge zwaar gewonden Voor een periode van vijf jaar zijn verschillen in uitkomsten tussen 167 jonge (20-29 jaar) en 121 oudere zwaar gewonden (60 jaar en ouder) geëvalueerd. Sterfte was in de jongeren lager dan in de ouderen (20% versus 39%). De jongeren die overleden, stierven allen binnen een week na opname in het ziekenhuis, terwijl 30% van de overleden ouderen in een later stadium kwam te overlijden als een gevolg van verminderde fysiologische reserves. Dit laatste verklaart ook waarom alle ouderen met een ISS $ 50 stierven. Ernstige schedelhersenletsels vormden de oorzaak van vrijwel alle sterfgevallen, zowel in jongeren als ouderen. Sterfte ten gevolge van multi-orgaanfalen kwam niet voor in de jongere groep en bleek zelden voor te komen bij de ouderen. De ouderen werden langer beademd en verbleven langer op de intensive care of in het ziekenhuis. Patiënten van 80 jaar en ouder hadden de meest ongunstige prognose. Vergelijkbare percentages jongeren en ouderen konden naar huis worden ontslagen. Ondanks het feit dat meer ouderen vlak na opname in het ziekenhuis kwamen te overlijden, hebben beide patiëntengroepen vergelijkbare functionele resultaten twee jaar na het ongeval. Deze goede resultaten houden in dat er geen valide argumenten zijn gevonden om ernstig gewonde ouderen anders te behandelen dan jongere zwaar gewonden. De toegenomen kosten van de traumazorg lijken daarmee ook gerechtvaardigd voor oudere zwaar gewonden. Hoofdstuk 5. Ouderen: Letselernst versus patiëntgebonden factoren Gevolgen van ongevallen worden bepaald door de tijd die nodig is voordat hulp verleend kan worden, de kwaliteit van zorg, de ernst van de letsels en patiëntgebonden factoren (leeftijd, geslacht en de medische toestand van de patiënt voor het ongeval). Om inzicht te krijgen in de invloed van letselernst en patiëntgebonden factoren op de lange termijn
116 outcomes of major trauma gevolgen van ongevallen op oudere leeftijd, zijn 42 zwaar gewonde ouderen vergeleken met 76 ouderen met een heupfractuur. De sterfte in het ziekenhuis van de zwaar gewonden bedroeg 31% en 3% in de ouderen met een heupfractuur. Eén jaar na het ongeval tonen de eerstgenoemden echter minder beperkingen en na ontslag uit het ziekenhuis was er geen verdere sterfte. Verminderde fysiologische reserve verklaarde de meeste sterfgevallen in de patiënten met een heupfractuur. Jonge, aktieve vrouwen hadden de grootste kans 7 tot 8 jaar na het ongeval nog in leven te zijn. Leeftijd, geslacht en de medische toestand van de patiënt voor het ongeval bleken betere voorspellers te zijn ten aanzien van lange termijn overleving dan letselernst. Het moge duidelijk zijn dat oudere ongevalspatiënten niet zomaar met elkaar vergeleken kunnen worden. Behandelende artsen en beleidsmedewerkers dienen voorzichtig te zijn de gevolgen van ongevallen op oudere leeftijd te voorspellen op basis van letselernst alleen, aangezien patiëntgebonden factoren van groter belang zijn. Hoofdstuk 6. Volwassenen: Arteriële letsels van de bovenste extremiteit Vijfentwintig zwaar gewonden met arteriële letsels van de bovenste extremiteit zijn onderzocht om de invloed van arteriële en bijkomende letsels op het functioneel resultaat op lange termijn in kaart te brengen. De patiënten zijn behandeld in het Sunnybrook Health Science Centre (SHSC, Toronto, Ontario, Canada) in de periode januari 1986 tot januari 1995. Negentien van de 25 patiënten waren het slachtoffer van een stomp letsel. De sterfte bedroeg 24%. Er waren 10 primaire en geen secundaire amputaties. Een autogene veneuze interpositie graft werd toegepast bij 10 patiënten (63%). Respectievelijk 80% en 86% van de patiënten had in de aangedane extremiteit ook een fractuur of een zenuwletsel. Slechts 21% van de patiënten herstelde volledig of had geringe beperkingen. Vaatletsels blijken op langere termijn slechts een gering aandeel in blijvende beperkingen te hebben. Zenuwletsels, contracturen van gewrichten en pijn vormen de belangrijkste oorzaken voor functionele beperkingen op lange termijn. Daarnaast dragen ook letsels in andere lichaamsregionen bij aan de uiteindelijke beperkingen. Hoofdstuk 7. Volwassenen: Gevolgen van ernstige letsels versus een enkelfractuur Lichamelijke, psychische en maatschappelijke verschillen in de lange termijn gevolgen van zwaar en licht gewonde patiënten (een enkelfractuur), die in 1989 gewond raakten, zijn bepaald met behulp van een schriftelijke vragenlijst (zes jaar na het ongeval). De lichamelijke klachten van de 55 zwaar gewonden waren voornamelijk het gevolg van problemen van de rug, het ruggenmerg en de extremiteiten. Hun klachten waren ernstiger, maar voor het overige vergelijkbaar met de klachten van de 68 licht gewonde patiënten. De zwaar gewonden gaven aan meer psychische klachten (geheugenstoornissen, traagheid, vermoeidheid) te hebben dan degenen met een enkelfractuur, ofschoon de laatstgenoemden ook psychische klachten ten gevolge van het ongeval meldden. De door de patiënten gerapporteerde algemene gezondheid blijkt in beide groepen vergelijkbaar te zijn. Overeenkomstige percentages zwaar en licht gewonden hervatten hun werk. Zwaar gewonden hebben meer tijd nodig om weer aan het werk te gaan. Deze bevindingen zijn belangrijk voor werkgevers en bedrijfsartsen. Overige maatschappelijke veranderingen (burgerlijke staat, het uitvoeren van hobby aktiviteiten) tengevolge van het ongeval werden vooral gevonden in de zwaar gewonde groep.
samenvatting 117 Het is duidelijk dat lange termijn gevolgen van een ongeval worden gevonden bij zowel zwaar als licht gewonden. De verschillen tussen beide groepen zijn niet zodanig uitgesproken als algemeen wordt verondersteld. Enerzijds worden de gevolgen van lichte verwondingen waarschijnlijk gebagatelliseerd, anderzijds zijn de resultaten van de zwaar gewonden goed.
118 outcomes of major trauma Hoofdstuk 8. Kinderen: Ernstig gewonde kinderen Korte en lange termijn gevolgen van ongevallen op de kinderleeftijd zijn in kaart gebracht voor zwaar gewonde kinderen (# 15 jaar), die 18 jaar of ouder waren op het moment van evaluatie. Tevens is onderzocht in hoeverre korte termijn gevolgen voorspellend zijn ten aanzien van lange termijn gevolgen. Negenenvijftig van de 74 patiënten overleefden het ongeval (80%). De kinderen hadden gemiddeld 6 maanden nodig voor herstel. Degenen die 6 weken tot 3 maanden na het ongeval nog ernstig beperkt waren, hadden een hoog risico ten aanzien van beperkingen op lange termijn. Eén jaar na het ongeval had 22% van de kinderen beperkingen, vooral ten gevolge van ernstige schedelhersenletsels en andere letsels van het zenuwstelsel. Meer dan een derde van de patiënten was van school veranderd of had één of meer klassen over gedaan. Ondanks deze aanzienlijke korte termijn gevolgen, waren de lange termijn uitkomsten bevredigend. Negen jaar na het ongeval was het percentage patiënten met lichamelijke beperkingen laag (12%), terwijl 42% van de patiënten cognitieve beperkingen had. In de meerderheid van de gevallen waren deze cognitieve beperkingen van geringe ernst. Vanaf 6 weken na het ongeval konden beperkingen op lange termijn voorspeld worden met behulp van de Glasgow Outcome Scale. Uiteindelijk ontving slechts 10% van de patiënten een arbeidsongeschiktheidsuitkering; de meerderheid van de patiënten had een baan of ging nog naar school. De door de zwaar gewonde kinderen ervaren kwaliteit van leven verschilde niet van de kwaliteit van leven zoals die wordt ervaren door een gezonde groep jongeren van dezelfde leeftijd. Concluderend kan gesteld worden dat ernstige verwondingen opgelopen tijdens de kinderleeftijd niet leiden tot een onomkeerbare verslechtering van hun levensloop. Hoofdstuk 9. Conclusies De resultaten van dit onderzoek maken duidelijk dat het de moeite waard is om zwaar gewonden met optimale medische zorg te behandelen. Ondanks de hoge sterfte, die nog immer een aandachtspunt is, is de mate van beperkingen gering, zowel in volwassen zwaar gewonden, ouderen als kinderen. Ook de kwaliteit van leven, in ieder geval van de kinderen, is goed. De resultaten beschreven in dit proefschrift kunnen gebruikt worden om prognostische informatie te verstrekken aan patiënten en aan hun familie, behandelingen te evalueren, beslissingen te nemen in het geval financiële middelen ontoereikend zouden zijn en om preventieve maatregelen of gezondheidszorgbeleid te ontwikkelen. Voor het verstrekken van nog betere prognostische informatie, zou verder onderzoek zich moeten richten op het ontwikkelen van een meetinstrument dat de prognose van een ongevalspatiënt in een vroeg stadium kan bepalen. Ter verbetering van de behandeling van ongevalsslachtoffers, zijn uitgebreidere gegevens omtrent de gevolgen van letsels van de extremiteiten of de lange termijn gevolgen van minder ernstige letsels van belang. Nadere aandacht zou ook besteed moeten worden aan de psychologische effecten van ongevalsletsels. Aangezien letsels van het zenuwstelsel gepaard gaan met een hoge mate van beperkingen op lange termijn, dient de ontwikkeling van nieuwe technieken om zenuwen te herstellen hoge prioriteit te hebben. In het kader van beschikbare financiële middelen zouden bepaalde patiënten groepen intensiever bestudeerd moeten worden (bijvoorbeeld degenen met een ISS van 50 of hoger, patiënten van 80 jaar en ouder, etc.). Tenslotte is verder onderzoek nodig om preventieve maatregelen te ontwikkelen die vooral jeugdige verkeersdeelnemers kunnen beschermen.
List of Abbreviations ADL AIS DF F FIM F-U GOS HTI IC(ICU) ICD-9-CM ICIDH ISS LIS LMR M MEC MOF MOS SF-36 N NS PORS PTFE RLOG RTS SD SdB SHSC SPSS/PC+ UHG VAS VIPORS VOR WHO Activities of Daily Living Abbreviated Injury Scale Degrees of Freedom Female Functional Independence Measure Follow-up Glasgow Outcome Scale Hospital Trauma Index Intensive Care Unit International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical Modification International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps Injury Severity Score Letsel Informatie Systeem Landelijke Medische Registratie Male Medical Ethics Committee Multiple Organ Failure Medical Outcomes Study Short-form 36 item General Health Survey Number Non-significant Privé Ongevallen Registratie Systeem Polytetrafluoroethylene Registratie Letsels en Ongevallen Groningen Revised Trauma Score Standard Deviation Statistiek der Bedrijfsongevallen Sunnybrook Health Science Centre Statistical Package for the Social Sciences/Personal Computer University Hospital Groningen Visual Analogue Scale Verkeers Ongevallen in PORS Verkeers Ongevallen Registratie World Health Organization