Surveillance van Griep in België Seizoen

Surveillance van Griep in België Seizoen 27-28 Jaarrapport Nationaal Influenza Centrum www.iph.fgov.be/flu

Surveillance van Griep in België RAPPORT SEIZOEN 27-28 Nationaal Influenza Centrum - Virologie Epidemiologie Juliette Wytsmanstraat 14 B-15 Brussel België www.iph.fgov.be

Virologie & Epidemiologie januari 29 Brussel, België Depotnummer : D/28/255/56 Auteurs Afdeling Virologie Dr. Isabelle Thomas, Dr. Fernande Yane, Ir. Carine Gérard, Ph. Marie-Louise Libotte, Ir. Lieselot Bontinck & Dr. Bernard Brochier. Technische medewerkers: Gérard Dupont, Christophe Van den Poel & Jeannine Weyckmans Administratieve medewerkers: Yvonne Ronflette, Bernadette Latour & Marie Sciacqa T +32 2 642 574 F +32 2 642 5692 E-mail : isabelle.thomas@iph.fgov.be Afdeling Epidemiologie Dr. Martine Sabbe, Dr. Viviane Van Casteren, Bianca Cox, Dr. Françoise Wuillaume, Dr. Germaine Hanquet, Geneviève Ducoffre, Dr. Sophie Maes, Dr. Sophie Quoilin & Yves Dupont Administratieve medewerkers: Yolande Pirson & Guy Jeanfils T +32 2 642 53 E-mail : viviane.vancasteren@iph.fgov.be Het verslag is ook beschikbaar in PDF-formaat op www.iph.fgov.be/flu De griepsurveillance in België wordt gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu & de Vlaamse en Franse Gemeenschap. Wetenschap ten dienste van Volksgezondheid, Voedselveiligheid en Leefmilieu. 3

Dankbetuigingen Het Nationaal Influenza Centrum en de afdeling Epidemiologie van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid dankt de Huisartsenpeilpraktijken, de universitaire ziekenhuislaboratoria (UMC Sint Pieter, Cliniques Universitaires Saint-Luc en het UZ Brussel) en de peillaboratoria die bereidwillig hebben deelgenomen aan de surveillance van griep en RSV infecties gedurende het seizoen 27-28 Dank aan de leden van het European Influenza Surveillance Scheme (EISS). Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Brussel 28 Dit rapport mag niet gereproduceerd, gepubliceerd of verdeeld worden zonder akkoord van het WIV. 4

INHOUDSTAFEL A. KLINISCHE SURVEILLANCE (HUISARTSENPEILPRAKTIJKEN) 6 A.1 METHODE 6 A.1.1 Netwerk van peilpraktijken en registratie van ILI en ALI 6 A.1.2 Gegevensverwerking 7 A.2 RESULTATEN 8 A.2.1 Registratie van ILI en ALI 8 A.2.1.1 Beschouwde periode 8 A.2.1.2 Participatie van de peilpraktijken 8 A.2.1.3 Geografische spreiding van de huisartsen 9 A.2.2 Curve ILI en ALI 1 A.2.2.1 Seizoen 27-8: wekelijkse evolutie 1 A.2.2.2 Incidentie van ILI volgens leeftijdsklasse 11 A.2.2.3 Percentage consultaties voor ILI volgens regio 11 A.2.2.4 Vaccinatiestatus, afwezigheidsattest en hospitalisaties bij patiënten met ILI 12 A.2.2.5 Historisch overzicht van ILI tussen 1992 en 28 14 A.2.2.6 Algemene mortaliteit tijdens het griepseizoen 27-28 15 B. VIROLOGISCHE SURVEILLANCE 21 B.1 NETWERK VOOR STAALAFNAME BINNEN DE HUISARTSENPEILPRAKTIJKEN 21 B.1.1 Methode 21 B.1.1.1 Inzameling van neus/keeluitstrijkjes via de huisartsenpeilpraktijken 21 B.1.1.2 Diagnose in het laboratorium (detectie van het influenza virus) 21 B.1.1.2.1 Snelle immunoenzymatische test (EIA) 22 B.1.1.2.2 Detectie van nucleïnezuren: real time en nested RT-PCR 22 B.1.1.2.3 Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering 23 B.1.2 Resultaten 24 B.1.2.1 Herkomst van de neus/keeluitstrijkjes 24 B.1.2.1.1 Screeningsperiode 24 B.1.2.1.2 Participatie van de huisartsen 24 B.1.2.1.3 Aantal neus/keeluitstrijkjes 24 B.1.2.1.4 Geografische spreiding 24 B.1.2.2 Resultaten per diagnostische test 25 B.1.2.2.1 Snelle EIA (Influ A&B respistrip) 25 B.1.2.2.2 Real time en nested RT-PCR: typering en subtypering 25 B.1.2.2.3 Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering 26 B.1.2.3 Evolutie van de samenstelling van het Influenza vaccin 28 B.1.2.4 Resistentie tegen antivirale geneesmiddelen 29 B.2 NETWERK VAN LABORATORIA 3 B.2.1 Influenza A en B 3 B.2.2 Respiratoir Syncytiaal Virus (RSV) 31 C. CONCLUSIES 33 Influenza 27-28 5

A. Klinische surveillance (Huisartsenpeilpraktijken) A.1 Methode A.1.1 Netwerk van peilpraktijken en registratie van ILI en ALI De klinische surveillance steunt op de wekelijkse registratie van griepale syndromen (ILI = Influenza-like illness) en van Acute Luchtweginfecties (ALI) die door de huisartsen in de peilpraktijken worden gediagnosticeerd. Definitie van een ALI: Een acute luchtweginfectie in de bovenste, middelste of lagere luchtwegen (gewone verkoudheid, rhinitis, (rhino)faryngitis, angina, sinusitis, otitis, laryngitis, (laryngo)tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis en (broncho)pneumonie) zonder griepsyndroom. Definitie van een ILI (Influenza-like illness): Een griepaal syndroom of ILI is een aandoening die plots ontstaat, gepaard gaand met koorts, met respiratoire en algemene symptomen. Sinds 1 oktober 27 wordt gebruik gemaakt van de gegevens verzameld door de Huisartsenpeilpraktijken. Voordien gebeurde de klinische surveillance door een afzonderlijk netwerk van huisartsen, dat nu is opgegaan in het netwerk van de Huisartsenpeilpraktijken. Een Huisartsenpeilpraktijk kan bestaan uit meerdere deelnemende peilartsen. De Belgische Huisartsenpeilpraktijken functioneren sinds 1979 en zijn een surveillancesysteem van morbiditeit 1. Een dergelijk surveillancesysteem werd reeds uitgebreid getoetst en doelmatig bevonden en wordt momenteel in tal van landen toegepast. Het Belgische netwerk bestaat uit artsen die representatief zijn voor de huisartsen voor wat leeftijd en geslacht betreft. De huisartsen nemen op vrijwillige basis deel aan de registraties door het invullen en verzenden van een wekelijks registratieformulier, dat zowel infectieuze als niet infectieuze thema s bevat. 1 Zie http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index1.htm Influenza 27-28 6

In België bestaan er geen patiëntenlijsten per arts en daarom wordt de peilpopulatie geschat volgens een methode voorgesteld door het Europese netwerk van griepsurveillance (European Influenza Surveillance Scheme, EISS). Tijdens het griepseizoen 27-28 werd volgende berekening toegepast: Geschatte populatie per huisarts = Totale Belgische bevolking op 1/1/26* Totaal aantal actieve huisartsen ** = 1 511 383 personen 1 585 huisartsen (= 993) *Bron: FOD Economie - Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie, Dienst Demografie **Aantal huisartsen die minstens 1 prestaties in 26 hebben geleverd data afkomstig van het RIZIV Dankzij de uitbreiding van het netwerk, van een 4-tal huisartsen naar een 2-tal huisartsen, worden gegevens verkregen afkomstig van een grotere patiëntenpopulatie met een betere geografische verspreiding. Iedere week sturen de huisartsen een ingevuld formulier op met volgende gegevens: - hun totale activiteit (aantal raadplegingen en huisbezoeken) - het aantal ALI per leeftijdsklasse (<1, 1 tot 4, 5 tot 14, 15 tot 19, 2 tot 64, 65 tot 84 en 85 jaar) - het aantal ILI per leeftijdsklasse - bijkomende registratie van volgende parameters bij patiënten met ILI (enkel tijdens het griepseizoen): vaccinatiestatus, hospitalisatie en absenteïsme. Deze klinische gegevens worden het hele jaar door ingezameld. Volgens conventie start het griepseizoen in week 4, om in week 2 van het daaropvolgende jaar te eindigen. De gegevens in dit rapport beslaan dan ook de periode van 27-4 tot de week 28-2. A.1.2 Gegevensverwerking Het totale aantal ALI wordt gevormd door de som van de ALI en de ILI. De jaarcurve van de totale ALI wordt opgesteld aan de hand van de wekelijkse evolutie van de verhouding: totaal aantal ALI per week/het totaal aantal consultaties in diezelfde week. De jaarcurve van de ILI weerspiegelt de wekelijkse evolutie van het aantal ILI per week/het aantal consultaties in die week. Dankzij een mathematisch model kan het verwachte percentage van het totale aantal ALI per week worden berekend teneinde dit te vergelijken met het totaal aantal geobserveerde ALI in die week. Zo kan de drempelwaarde bepaald worden, vanaf de welke het geobserveerde percentage ALI voor de betrokken periode het verwachte Influenza 27-28 7

percentage significant (1.96*SD) overschrijdt. Bij een griepepidemie kan de toename van het aantal griepale syndromen (ILI) door een stijging van de totale ALI worden voorafgegaan. Iedere overschrijding van de epidemische drempel wijst niet noodzakelijk op een griepepidemie. Dat is pas het geval indien de drempel gedurende twee opeenvolgende weken overschreden wordt en tegelijkertijd het influenzavirus kan worden geïsoleerd. A.2 Resultaten A.2.1 Registratie van ILI en ALI A.2.1.1 Beschouwde periode De beschouwde periode omvat 33 weken: van week 27-4 (vanaf maandag 1/1/27) tot week 28-2 (tot en met zondag 18/5/28). A.2.1.2 Participatie van de peilpraktijken Tijdens deze 33 weken, hebben in totaal 196 peilartsen minstens één maal deelgenomen aan de griepsurveillance. Wekelijks namen er tussen de 138 en 179 peilpraktijken deel aan de griepsurveillance (Figuur I). De gemiddelde deelname was 167 praktijken per week. Voor Vlaanderen, Brussel en Wallonië namen respectievelijk gemiddeld 92, 15 en 59 peilpraktijken deel aan de surveillance. 2 18 Aantal Huisartsenpeilpraktijken 16 14 12 1 8 6 4 2 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 week Figuur I: Wekelijkse evolutie van het aantal deelnemende peilpraktijken (week 27-4 tot 28-2) Influenza 27-28 8

A.2.1.3 Geografische spreiding van de huisartsen De geografische spreiding van de deelnemende artsen per arrondissement wordt weergegeven in Figuur II. In elk arrondissement nam minstens één arts deel aan de griepsurveillance. Het grootste aantal deelnemers was 16 in het arrondissement Brussel, gevolgd door Antwerpen (14) en Luik (11). AL : AR : AT : AW : B : BG : BS : CR : DK : DM : DN : EK : GT : HS : HV : HY : IP : KR : LG : LV : MC : MH : MN : MR : MS : NC : NM : NV : OD : OS : PV : RS : SG : SN : TG : TH : TL : TN : TR : VR : VT : VV : WR : N* 7 1 3 14 16 3 1 6 2 5 4 2 1 5 1 4 1 3 11 7 2 2 4 2 4 3 3 8 2 7 2 4 5 5 4 7 3 2 5 2 1 3 1 ---- 196 : Aalst : Arlon : Ath : Antwerpen : Brussel : Brugge : Bastogne : Charleroi : Diksmuide : Dendermonde : Dinant : Eeklo : Gent : Hasselt : Halle-Vilvoorde : Huy : Ieper : Kortrijk : Liège : Leuven : Mouscron : Mechelen : Mons : Marche-en-Fam. : Maaseik : Neufchâteau : Namur : Nivelles : Oudenaarde : Oostende : Philippeville : Roeselare : Soignies : St.-Niklaas : Tongeren : Turnhout : Tielt : Thuin : Tournai : Veurne : Virton : Verviers : Waremme : -------------- : België N* : aantal huisartsen VR DK IP OS MC RS BG TL KR aantal huisartsen 1-5 6-1 >1 TR EK GT OD AT MN AL DM SG SN HV TN B CR AW MH NV PV LV NM TH DN WR HS HY NC MS TG MR VT LG BS AR TG VV ISP/GJ CLUSTERS IRA_78 Figuur II: Geografisch spreiding van de Huisartsenpeilpraktijken (week 27-4 tot 28-21) Influenza 27-28 9

A.2.2 Curve ILI en ALI A.2.2.1 Seizoen 27 8: wekelijkse evolutie De griepepidemie van het seizoen 27 28 was van zeer milde intensiteit en werd gekarakteriseerd door een vroeger begin in vergelijking met het voorgaande griepseizoen (Figuur III). De epidemische periode duurde 8 weken, van week 28 3 tot week 28 1. Een eerste piek van de epidemie kon waargenomen worden in week 28 5 (28 januari tot 3 februari) en een tweede piek in week 28 8 (18 tot 24 februari) waarbij tot 3,3% van de consultaties in het kader van ILI was (incidentie tot 38/1 per week voor de tweede piek). Tijdens het voorgaande griepseizoen 26 27 was dit tot in 1% van de consultaties (incidentie tot 1192/1 per week). Er dient opgemerkt te worden dat gedurende het ganse jaar consultaties omwille van ILI mogelijk zijn, maar dit stijgt normaal gezien niet boven de 2%. Tijdens de weken 27 52 en 28 1 werd een piek in acute luchtweginfecties waargenomen, waarbij tot 2,5% van de consultaties in het kader van een ALI was. 3 25 27-28 26-27 % consultaties 2 15 1 Totale ALI Epidemische drempel van de totale ALI 5 Griepale syndromen 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 week Figuur III: Wekelijkse evolutie van het percentage consultaties voor griepale syndromen (ILI) en totale acute luchtweginfecties (ALI) geregistreerd door de Huisartsenpeilpraktijken (week 27 4 tot 28 2) Influenza 27 28 1

A.2.2.2 Incidentie van ILI volgens leeftijdsklasse Binnen alle leeftijdsgroepen kon tijdens de epidemische periode een toename in het aantal ILI worden waargenomen, maar deze was het meest uitgesproken binnen de leeftijdsgroepen -4 jaar en 5-14 jaar (Figuur IV). Een eerste toename kon waargenomen worden bij de leeftijdsgroep -4 jaar, waarna ILI voorkwam bij 5-14 jarigen en tenslotte bij 15-64 jarigen. Bij de 65-plussers was het voorkomen van ILI het minst uitgesproken. Een maximale incidentie van 64/1 ILI werd waargnomen in week 5 bij de leeftijdsgroep -4 jaar. 7 6 5 Incidentie/1 4 3 2 1 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 week - 4 5-14 15-64 65 + Figuur IV: Incidentie van ILI per 1 per week volgens leeftijdsklasse (week 27-4 tot 28-2) A.2.2.3 Percentage consultaties voor ILI volgens regio Een eerste toename in consultaties wegens ILI kon worden waargenomen in Brussel in week 44 om daarna terug af te nemen (Figuur V). Vanaf week 52 werd terug een toename waargenomen in Brussel en vanaf week 3 in Vlaanderen en Wallonië. Voor Vlaanderen en Wallonië kon een vergelijkbaar patroon in de evolutie van ILI consultaties worden waargenomen. Influenza 27-28 11

5, 4,5 4, 3,5 % consultaties 3, 2,5 2, 1,5 1,,5, 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 week Vlaanderen Wallonie Brussel Figuur V: Evolutie van het percentage consultaties voor ILI volgens regio (week 27-4 tot 28-2) A.2.2.4 Vaccinatiestatus, afwezigheidsattest en hospitalisaties bij patiënten met ILI Vaccinatiestatus Bij de patiënten die consulteerden omwille van een ILI, werd de vaccinatiestatus nagegaan: 85,5% was niet gevaccineerd met een influenza vaccin, bij 9,5% was dit wel het geval en bij 5,1% was dit niet bekend. De vaccinatiestatus volgens leeftijdsgroep wordt weergegeven in Figuur VI. Bij de leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar die consulteerden wegens ILI bleek 5% gevaccineerd te zijn: dit hoge percentage kan verklaard worden doordat vaccinatie met het griepvaccin bij alle personen ouder dan 65 jaar wordt aanbevolen. Influenza 27-28 12

% 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2746 4973 675 8394-19 2-64 65 totaal gevaccineerd niet gevaccineerd onbekend Figuur VI: Vaccinatiestatus bij patiënten met ILI volgens leeftijdsgroep (week 27-4 tot 28-2) Afwezigheidsattest Bij de patiënten die consulteerden omwille van een ILI, werd nagegaan of een afwezigheidsattest werd verstrekt: bij 63,6% was dit het geval (Figuur VII). Vooral bij de leeftijdsgroepen -19 (62,5%) en 2-64 (72,4%) werd een afwezigheidsattest verstrekt. % 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 2746 4973 675 8394-19 2-64 65 totaal attest geen attest geen antwoord Figuur VII: Afwezigheidsattest bij patiënten met ILI volgens leeftijdsgroep (week 27-4 tot 28-2) Influenza 27-28 13

Hospitalisatie Bij de patiënten die consulteerden omwille van een ILI, werd nagegaan of een hospitalisatie nodig was: slechts bij.8% van de patiënten met ILI was dit het geval, bij 87% was geen hospitalisatie nodig en bij 12,2% was deze parameter niet ingevuld. Bij de leeftijdsgroep ouder dan 65 jaar werd bij 2,7% een hospitalisatie nodig geacht. Deze lage percentages kunnen waarschijnlijk verklaard worden doordat patiënten met ernstige ILI-symptomen zich rechtstreeks tot de spoedgevallen wenden en door het zeer milde griepseizoen. A.2.2.5 Historisch overzicht van ILI tussen 1992 en 28 In vergelijking met de voorgaande griepepidemieën van 1992 tot 28, werd het seizoen 27-28 gekenmerkt door een zeer milde intensiteit, waarbij tot 3,3% van de consultaties in het kader van ILI was. Een vergelijkbaar mild griepseizoen werd geobserveerd in 2-21 waarbij 3,4 % van de consultaties in het kader van ILI was (Figuur VIII en Figuur IX). Tijdens de griepepidemie van 1995-1996 werd een maximum bereikt van 11,1% van de consultaties voor ILI. Tussen 1992 en 28 duurde een griepepidemie gemiddeld 1 weken met een minimum van 6 weken (26-27) en een maximum van 15 weken (1992-1993). Het vroegst startte de griepepidemie in 23-24 met een begin in week 46 (vanaf 1/11/23). De griepepidemie van 1994-1995 begon pas in week 8 (vanaf 2/2/1995) en duurde tot week 17 (tot en met 3/4/1995). 12 1 % consultaties 8 6 4 2 1992-36 1993-1 1993-36 1994-1 1994-36 1995-1 1995-36 1996-1 1996-36 1997-1 1997-36 1998-1 1998-36 1999-1 1999-36 2-1 2-36 21-1 21-36 22-1 22-36 23-1 23-36 24-1 24-36 25-1 25-36 26-1 26-36 27-1 27-36 28-1 Figuur VIII: Evolutie van het percentage consultaties voor ILI van 1992 tot 28 Influenza 27-28 14

12 % Consultaties 1 8 6 4 2 1992/93 1994/95 1995/96 1997/98 2/1 23/4 26/7 27/8 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 week Figuur IX: Evolutie van het percentage consultaties voor ILI. Vergelijking van enkele griepseizoenen A.2.2.6 Algemene mortaliteit tijdens het griepseizoen 27-28 Elke week ontvangt het WIV van het Nationaal Bevolkingsregister demografische gegevens van overleden personen (datum van geboorte en overlijden, geslacht, nationaliteit, verblijfplaats en plaats van overlijden). De gegevens verschaffen geen informatie over de geregistreerde oorzaak van het overlijden. Over- of ondersterfte wordt berekend als het verschil tussen de geobserveerde en de verwachte mortaliteit. Het verwachte aantal doden wordt verkregen door het modelleren van de geobserveerde sterftecijfers van de voorbije vijf jaren, gebruik makend van een log-lineair regressie model. Het model houdt rekening met belangrijke aspecten zoals het type data, populatie omvang, seizoenen en trends in sterfte en extreme waarden tijdens de referentieperiode. De bovenste limiet van het 99,5% predictie interval rond de verwachte mortaliteit fungeert als alarmdrempel voor het identificeren van dagen met een abnormale sterfte. Figuur X (a) toont de mortaliteit tijdens de winter van 27-28 in relatie tot het percentage consultaties voor ILI en ALI, Figuur X(b) in relatie tot minimum en maximum temperaturen en PM1 concentraties. PM1 of fijn stof is een verzamelnaam voor deeltjes met een diameter kleiner dan 1 micrometer en is een indicator voor luchtveronreiniging. De periode met griepactiviteit wordt aangegeven door een proportie van consultaties voor ILI van 2% en meer en omvat de weken 3 tot en met 1 Influenza 27-28 15

van het jaar 28, dus van midden januari tot midden maart. In alle leeftijdsgroepen zien we een verhoogde sterfte, zeer uitgesproken bij de personen van 85 jaar en ouder, die echter plaats heeft vóór de griepperiode, namelijk tijdens de maanden december 27 en januari 28. Hoewel deze verhoogde sterfte nog zichtbaar is tijdens het begin van de griepperiode, daalt de mortaliteit opnieuw vanaf ongeveer begin februari. Tijdens de twee pieken van de griepepidemie (week 5 en week 8) liggen de sterftecijfers weer rond de verwachte waarden. De geobserveerde stijging in sterfte valt daarentegen wel samen met: 1) Een daling in temperatuur tijdens weken 5 en 51 van 27: minimum temperaturen lager dan C van 12 tot 23 december (Figuur X b) 2) Een smog piek tijdens weken 51 en 52 van 27: PM1 concentraties overschrijden de alarmdrempel van 71 µg/m 3 van 19 tot 23/24 december (afhankelijk van de streek) (Figuur X b) 3) Een piek in ALI tijdens week 52 van 27 en week 1 van 28: percentage consultaties hoger dan 2% (Figuur X a) Om een causaal verband tussen deze factoren vast te stellen, zijn er echter meer gedetailleerde analyses nodig, evenals informatie over de doodsoorzaken. Figuur X: Evolutie van de dagelijks geobserveerde en verwachte mortaliteit tijdens Mortality rate (per 1).4.5.6.7.8 de winter van 27-28, in relatie tot (a) percentage consultaties voor ILI en ALI en (b) minimum en maximum temperaturen en PM1 concentraties 5 4 3 2 1 Percentage consultations (a) <65 65-84 Mortality rate (per 1) 6. 8. 1. 12. 5 4 3 2 1 Percentage consultations Mortality rate (per 1) 3. 4. 5. 6. 85+ All ages 5 4 3 2 1 Percentage consultations Mortality rate (per 1) 2. 2.5 3. 3.5 5 4 3 2 1 1/1 1/11 1/12 1/1 1/2 1/3 1/4 Percentage consultations 1/5 1/1 1/11 1/12 1/1 1/2 1/3 1/4 1/5 Influenza 27-28 16

(b) Mortality rate (per 1).4.5.6.7.8 Mortality rate (per 1) 3. 4. 5. 6. 1/1 1/11 1/12 1/1 <65 65-84 1/2 1/3 1/4 1/5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Temp ( C) / PM1 (*1 µg/m3) Temp ( C) / PM1 (*1 µg/m3) Mortality rate (per 1) 6. 8. 1. 12. 85+ All ages Mortality rate (per 1) 2. 2.5 3. 3.5 1/1 1/11 1/12 1/1 1/2 1/3 1/4 1/5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Temp ( C) / PM1 (*1 µg/m3) Temp ( C) / PM1 (*1 µg/m3) Date (27-28) Obs Exp Threshold Tmax Tmin PM1 - Obs, Exp = geobserveerde en verwachte mortaliteit per dag en per 1 inwoners - Threshold = 99,5% predictie limiet die dient als alarmdrempel voor de dagelijkse mortaliteit - De temperaturen zijn de waarden gemeten in het meetstation van Ukkel (KMI) - De PM1 concentraties zijn de gemiddelde waarden over de 3 gewesten (IRCEL-CELINE) - De twee verticale lijnen duiden de beschouwde epidemische periode aan (week 3 t.e.m. 1) Tijdens de winter van 27-28 werd de alarmdrempel voor mortaliteit enkel overschreden in de maanden december (5 dagen), januari (3 dagen), maart (3 dagen) en april (3 dagen), waarvan 9 dagen in de leeftijdsgroep 65-84 jaar en 5 dagen in de leeftijdsgroep 85+ (Tabel I). Vijf van deze alarmdagen (19, 21, 24 december, 8 en 11 januari) situeren zich in of relatief kort na de koude smog periode die gekenmerkt wordt door verhoogde PM1 concentraties en later ook een stijging in ALI consultaties. Slechts één van deze alarmdagen (21 januari) behoort tot de periode van griepactiviteit. Influenza 27-28 17

Tabel I: Dagen waarop de alarmdrempel voor mortaliteit bereikt werd tijdens de winter van 27-28 Datum Week Leeftijd ILI ALI Tmax Tmin PM1 7/12/7 49 65-84 1.1 17.6 13.1 6.4 16 8/12/7 49 65-84 1.1 17.6 9.3 3.6 16 19/12/7 51 85+ 1.1 16.8 3.9-3.1 98 21/12/7 51 85+ 1.1 16.8 3.9-6.8 99 24/12/7 52 65-84 1.3 2.8 7.6 2.4 68 8/1/8 2 65-84 1.7 18.5 8.6 4.5 24 11/1/8 2 65-84 1.7 18.5 12.3 8.3 11 21/1/8 4 65-84 2.6 17.3 1.5 8.6 17 21/3/8 12 85+ 1.6 15.2 8.1.4 12 22/3/8 12 85+ 1.6 15.2 7.7.2 11 28/3/8 13 65-84 1.3 14.1 9.9 3.4 25 9/4/8 15 65-84.7 1.8 11.1 1.7 51 11/4/8 15 85+.7 1.8 13.4 4.4 63 17/4/8 16 65-84.6 1.5 12.1.3 34 Mogelijke risicofactoren zijn gemarkeerd in het grijs Tabel II toont de berekeningen van over- of ondersterfte per week. Terwijl de oversterfte het grootst en visueel echt duidelijk is vanaf week 51 midden december 27, toont Tabel II voor de leeftijdsgroepen 65-84 jaar en 85+ reeds een stijging in mortaliteit vanaf week 44. Voor de 65-84 jarigen observeren we een significante oversterfte gaande van 3 tot 6% tijdens de weken 44 tot 5, voor de personen van 85 of ouder is er tijdens deze periode een significante oversterfte van 6 tot 1% (weken 46, 49 en 5 uitgezonderd). Tijdens de periode vanaf week 51 van 27 tot en met week 3 van 28 is er een significante oversterfte in de drie leeftijdsgroepen: van 7 tot 15% bij personen jonger dan 65, van 7 tot 11% bij 65-84 jarigen, en van 1 tot 15% bij personen van 85 of ouder. Wat betreft de actieve griepperiode (week 3 t.e.m. 1) wordt er enkel een significante oversterfte waargenomen tijdens week 3 in de drie leeftijdsgroepen, tijdens week 4 in de leeftijdsgroep 65-84 jaar en tijdens week 7, 8 en 9 in de leeftijdsgroep < 65 jaar. Tijdens de overige weken van de griepperiode wordt er vaak zelfs een ondersterfte vastgesteld. Bovendien is de significante oversterfte voor weken 3 en 4 waarschijnlijk niet griep-gerelateerd aangezien de stijging in mortaliteit reeds vóór de griepperiode aanvang nam. Influenza 27-28 18

Tabel II: Over- of ondersterfte tijdens de winter van 27-28, uitgedrukt als absoluut aantal ( ) en als percentage hoger dan verwacht (%) Leeftijd <65 Leeftijd 65-84 Leeftijd 85+ Week Obs Exp ( BI ) % Obs Exp ( BI ) % Obs Exp ( BI ) % 4 366 352 14 ( -3 ; 3 ) 3.9 893 928-35 ( -62 ; -1 ) -3.8 537 558-21 ( -42 ; ) -3.8 41 361 354 7 ( -1 ; 24 ) 2. 964 936 28 ( 1 ; 54 ) 2.9 537 566-29 ( -51 ; -8 ) -5.2 42 364 356 8 ( -9 ; 25 ) 2.3 947 946 1 ( -25 ; 28 ).1 562 576-14 ( -36 ; 7 ) -2.4 43 364 358 6 ( -11 ; 22 ) 1.6 956 956 ( -27 ; 26 ). 583 588-4 ( -26 ; 17 ) -.8 44 36 361-1 ( -18 ; 16 ) -.2 15 967 38 ( 11 ; 65 ) 3.9 66 599 61 ( 39 ; 83 ) 1.2 45 364 363 1 ( -16 ; 18 ).2 121 978 43 ( 16 ; 7 ) 4.4 656 611 45 ( 23 ; 68 ) 7.4 46 367 366 1 ( -16 ; 18 ).4 123 989 34 ( 6 ; 61 ) 3.4 61 622-12 ( -35 ; 1 ) -2. 47 385 368 17 ( ; 34 ) 4.6 13 1 3 ( 3 ; 58 ) 3. 698 635 63 ( 4 ; 86 ) 1. 48 41 37 31 ( 13 ; 48 ) 8.3 158 11 48 ( 2 ; 76 ) 4.7 684 647 37 ( 13 ; 6 ) 5.7 49 374 373 1 ( -16 ; 19 ).4 183 121 62 ( 34 ; 9 ) 6.1 677 66 17 ( -7 ; 41 ) 2.6 5 365 375-1 ( -27 ; 7 ) -2.6 172 131 41 ( 12 ; 69 ) 3.9 676 672 4 ( -21 ; 28 ).6 51 414 376 38 ( 2 ; 55 ) 1. 1116 139 77 ( 48 ; 15 ) 7.4 773 681 92 ( 67 ; 116 ) 13.5 52 44 378 26 ( 9 ; 44 ) 7. 1138 146 92 ( 63 ; 121 ) 8.8 795 689 16 ( 81 ; 131 ) 15.4 1 434 379 55 ( 37 ; 73 ) 14.5 1164 152 112 ( 82 ; 141 ) 1.6 796 696 1 ( 74 ; 125 ) 14.3 2 417 38 37 ( 19 ; 54 ) 9.7 1168 159 19 ( 8 ; 138 ) 1.3 782 74 78 ( 53 ; 14 ) 11.1 3 49 381 28 ( 1 ; 45 ) 7.3 1151 163 88 ( 58 ; 117 ) 8.2 778 79 69 ( 43 ; 95 ) 9.8 4 374 381-7 ( -25 ; 1 ) -1.9 1119 163 56 ( 26 ; 85 ) 5.3 713 79 4 ( -21 ; 3 ).6 5 387 381 6 ( -12 ; 23 ) 1.5 143 163-2 ( -49 ; 1 ) -1.8 75 78-3 ( -29 ; 22 ) -.5 6 366 381-15 ( -33 ; 2 ) -4. 143 162-19 ( -49 ; 1 ) -1.8 656 78-52 ( -78 ; -27 ) -7.4 7 43 381 22 ( 4 ; 39 ) 5.7 153 161-8 ( -38 ; 21 ) -.8 699 77-8 ( -34 ; 17 ) -1.2 8 426 38 46 ( 28 ; 63 ) 12. 162 156 6 ( -23 ; 35 ).6 73 71 2 ( -23 ; 27 ).3 9 41 379 22 ( 4 ; 4 ) 5.8 15 15 ( -29 ; 29 ). 78 693 15 ( -1 ; 4 ) 2.2 1 361 378-17 ( -34 ; 1 ) -4.4 16 143-37 ( -66 ; -8 ) -3.6 676 685-9 ( -33 ; 16 ) -1.2 11 378 376 2 ( -16 ; 19 ).5 137 137 ( -28 ; 29 ). 737 676 61 ( 36 ; 85 ) 9. 12 366 374-8 ( -26 ; 9 ) -2.2 113 127-14 ( -42 ; 15 ) -1.3 743 666 77 ( 53 ; 11 ) 11.6 13 351 372-21 ( -39 ; -4 ) -5.7 189 115 74 ( 46 ; 12 ) 7.3 76 654 52 ( 28 ; 75 ) 7.9 14 398 37 28 ( 1 ; 45 ) 7.5 1123 14 119 ( 91 ; 147 ) 11.9 724 643 81 ( 57 ; 14 ) 12.6 15 354 368-14 ( -32 ; 3 ) -3.8 17 992 78 ( 5 ; 15 ) 7.8 725 632 93 ( 7 ; 116 ) 14.8 16 42 366 36 ( 19 ; 53 ) 9.9 117 981 36 ( 9 ; 64 ) 3.7 714 62 94 ( 71 ; 116 ) 15.2 17 398 364 34 ( 17 ; 51 ) 9.4 966 969-3 ( -3 ; 24 ) -.3 696 68 88 ( 66 ; 11 ) 14.5 - Obs, Exp = geobserveerd en verwacht aantal doden - (BI) = over- of ondersterfte in aantallen(betrouwbaarheidsinterval) = Obs - Exp - % = percentage over- of ondersterfte = (Obs Exp) / Exp - De gearceerde zone correspondeert met de beschouwde epidemische periode Tijdens het vorige griepseizoen (26-27) was influenza A/H3N2 dominant aanwezig, en werd er een effect op de mortaliteit vastgesteld. Het seizoen daarvoor (25-26) daarentegen werd er geen oversterfte geobserveerd, wat compatibel is met de overheersende circulatie van het minder virulente influenza B virus. Ook voor de winter van 27-28 is er geen duidelijke griep-gerelateerde oversterfte vastgesteld, opnieuw in overeenstemming met de lage griepactiviteit tijdens dit seizoen met circulatie van influenza A/H1N1 en B. Influenza 27-28 19

Dit is het eerste griepseizoen waarin het log-lineair regressiemodel gebruikt werd voor de schatting van de verwachte mortaliteit. Er dient rekening gehouden te worden met de invoering van een nieuwe berekeningswijze bij het vergelijken van de schattingen voor oversterfte met de voorgaande seizoenen, evenals met andere Europese landen. Daarenboven wordt de vergelijking tussen landen bemoeilijkt door een gebrek aan standaardisatie van de gehanteerde statistische methoden en gebruikte definities voor de actieve griepperiode. Aanvullende analyses zijn noodzakelijk om de relaties tussen mortaliteit, influenza en andere risicofactoren uit te diepen. Influenza 27-28 2

B. Virologische surveillance B.1 Netwerk voor staalafname binnen de huisartsenpeilpraktijken B.1.1 Methode B.1.1.1 Inzameling van neus/keeluitstrijkjes via de huisartsenpeilpraktijken In september 27 werd vanuit het NIC (Nationaal Influenza Centrum) een kit voor het afnemen van stalen bij patiënten verzonden naar 1 artsen van de Huisartsenpeilpraktijken. Dit netwerk van peilpraktijken is verspreid over het gehele Belgische grondgebied en is representatief voor de huisartsen in België voor wat leeftijd en geslacht betreft. Elke kit bevat het nodige materiaal om bij 8 patiënten met een griepaal syndroom 3 uitstrijkjes (1 voor elke neusholte + 1 voor de keel) uit te voeren. Het materiaal bestaat uit tubes met transportmilieu (EMEM waaraan antibiotica en antimycotica zijn toegevoegd), wissers, transportzakjes en invulformulieren voor de identificatie van de patiënt. De afgenomen stalen werden samen met de formulieren per post naar het NIC teruggestuurd. Naargelang de hoeveelheid stalen die de huisartsen instuurden, werden zij bevoorraad met nieuwe kits. B.1.1.2 Diagnose in het laboratorium (detectie van het influenza virus) Onmiddellijk bij ontvangst worden de uitstrijkjes van neus en keel (3 ml) in 3 fracties verdeeld: 25 µl voor een snelle immunoenzymatische test die onmiddellijk wordt uitgevoerd (A, B typering) 15 µl (bewaard op -8 C) voor de real time PCR voor A/B typering en de real time PCR of nested RT-PCR testen voor subtypering H3, H1, N1, N2 (en eventueel H7, H5) de rest van de afname wordt bij -8 C bewaard Influenza 27-28 21

B.1.1.2.1 Snelle immunoenzymatische test (EIA) Commerciële kit: Influ-A&B Respi-Strip C-112 (Coris) Opsporing van virale antigenen (levend of geïnactiveerd virus) Uitgevoerd op de dag van ontvangst van het staal Duur: 3 minuten Resultaat verzonden naar de huisarts (per fax of post) op de dag van ontvangst van het staal Specifieke, maar weinig gevoelige test (vals negatieve resultaten) B.1.1.2.2 Detectie van nucleïnezuren: real time en nested RT-PCR De opsporing van nucleïnezuren (mogelijk bij levend of geïnactiveerd virus) wordt gerealiseerd met een batterij PCR tests. Het tijdsbestek tussen ontvangst van de stalen en uitvoering van deze tests is afhankelijk van het aantal stalen dat per dag wordt ontvangen De gemiddelde analyseduur bedraagt 2 dagen voor een twintigtal stalen Specifieke en gevoelige tests. Neus/keeluitstrijkjes Snelle immunoenzymatische test Typering Influenza A/B B A Negatief Virusisolatie op MDCK cellen (4 stammen) Subtypering H/N Nested RT-PCR of Real time PCR (H3, H1) Nested RT-PCR (N1, N2) Typering A/B Real time PCR (A,B) Identificatie Negatief van de stam NIC + WHO Subtypering andere H/N Nested RT-PCR A B Figuur XI: Diagnoseprotocol (typering, subtypering en genetische karakterisering van de stam) Influenza 27-28 22

Volgorde van de uit te voeren testen (Figuur XI): 1. Snelle immunoenzymatische test: Influ A&B Respi-Strip 2. real time PCR voor A/B typering indien A negatieve snelle test en B positieve snelle test: 3. real time PCR (of nested RT PCR) voor H3, H1 subtypering indien A positieve snelle test of A positieve real time PCR 4. nested RT PCR voor N1/N2 subtypering indien H3/H1 positieve PCR. B.1.1.2.3 Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering De virusisolatie gebeurt via twee passages in een MDCK-celcultuur (iedere passage duurt ongeveer een week). Enkel levende viruspartikels kunnen cellen infecteren, waardoor het rendement van deze techniek relatief laag ligt. Er treedt namelijk een verlies aan virusactiviteit op in het staal, vooral te wijten aan de omstandigheden tijdens het transport en de duur ervan. De isolatie wordt uitgevoerd op een aantal positieve stalen, die in de loop van de epidemie worden verzameld met als doel de aanwezige virale partikels te vermeerderen. Een verhoogde hoeveelheid viraal materiaal vergemakkelijkt de genetische karakterisering via sequenering. Om een goed beeld te krijgen van de circulerende stammen werd deze gedetailleerde genetische analyse uitgevoerd op isolaten van elk type en subtype van influenza, afkomstig van staalnames tijdens het begin, het midden (de piek) en het einde van het griepseizoen. Deze genetische karakterisering van circulerende virale stammen in België draagt bij tot samenstelling van het vaccin voor het volgende griepseizoen door de WGO. Voor de karakterisering van het hemagglutinine gen, werd het supernatans van geïnfecteerde celculturen onderworpen aan een RT-PCR. Voor elk type en subtype werd een positieve controle in de analyse opgenomen ter verificatie van de RT-PCR en sequenering. De sequenering van PCR producten werd uitgevoerd met het toestel CEQ 8 DNA analysis system (Beckman Coulter) met behulp van de kit CEQ TM DTCS quick Start. De vergelijking van de sequenties en de fylogenetische boom werden uitgevoerd met een gespecialiseerd programma Megalign Lasergene. Influenza 27-28 23

B.1.2 Resultaten B.1.2.1 Herkomst van de neus/keeluitstrijkjes B.1.2.1.1 Screeningsperiode De screeningsperiode omvat 35 weken: van week 27-4 (maandag 1/1/27) tot week 28-22 (1/6/28). B.1.2.1.2 Participatie van de huisartsen In totaal stuurden 89 huisartsen elk tussen 1 en 46 neus/keeluitstrijkjes naar het NIC (National Influenza Centre) voor diagnose van griep. In Vlaanderen, Wallonië en Brussel namen respectievelijk 46, 36 en 7 huisartsen deel aan de studie. B.1.2.1.3 Aantal neus/keeluitstrijkjes Wallonië: 335 (35%) Brussel: 66 (66%) Vlaanderen: 551 (59%) Totaal: 952 B.1.2.1.4 Geografische spreiding Figuur XII: Geografische spreiding van de 952 neus/keeluitstrijkjes ingestuurd voor griepdiagnose (netwerk van 89 artsen; week 27-4 tot 28-22) Influenza 27-28 24

B.1.2.2 Resultaten per diagnostische test B.1.2.2.1 Snelle EIA (Influ A&B respistrip) De Influ A&B respistrip test werd toegepast op 97 /952 (95,3%) stalen die naar het labo werden gestuurd (week 27-4 tot 28-22). Een totaal van 84/97 (9,2%) stalen bleken positief voor influenza type A. Influenza A werd gediagnosticeerd van week 27-46 tot week 28-15, met een epidemische piek gedurende week 28-6. Een totaal van 29/97 (3,1%) stalen bleek positief voor influenza type B. B.1.2.2.2 Real time en nested RT-PCR: typering en subtypering De real time PCR of nested RT-PCR testen werden uitgevoerd op 942/952 stalen die naar het lab zijn gestuurd. In totaal waren 335/942 (35,6%) stalen positief voor influenza type A. Influenza A werd gediagnosticeerd van week 27-46 tot week 28-16 met een piek tijdens weken 28-3 tot 28-8 In totaal bleek 134/942 (14%) staal positief voor influenza type B. Influenza B werd gediagnosticeerd van week 27-52 tot week 28-17 met een piek tijdens week 28-8. De nested RT-PCR of real time PCR voor H3/H1 en N1/N2 subtypering werd uitgevoerd op 335 influenza A positieve stalen, waarvan 327 (99%) positief bleken voor A/H1N1 en 3 (,9%) voor A/H3N2. Die 3 laatste H3N2 gevallen werden gedetecteerd tijdens weken 28-6 (2 gevallen) en 13(1 geval). In 5 gevallen kon het subtype niet bepaald worden. 9 8 7 n stalen n Influenza A H1N1 + n Influenza B + 6 5 4 3 2 1 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 21 22 Figuur XIII: Wekelijkse evolutie van het aantal stalen positief voor influenza A/H1N1 en B gediagnosticeerd door PCR (vanaf week 27-4 tot week 28-22) Influenza 27-28 25

B.1.2.2.3 Virusisolatie in MDCK-celcultuur en genetische karakterisering via sequenering Van de circulerende influenza stammen, afgenomen via het netwerk van huisartsenpeilpraktijken, werden er 55 (27 A/H1N1 en 28 B) geïsoleerd in MDCKcelcultuur voor verdere genetische analyse. Met de stalencollectie, samengesteld uit stammen van het begin, het midden en einde van de epidemie, werd getracht de evolutie in de stammen tijdens het griepseizoen zo goed mogelijk te weerspiegelen. Alle 27 gesequeneerde influenza A/H1N1 stammen, bleken verwant aan de vaccinale stam A/Solomon Island/3/26 en nog dichter verwant aan de stam A/Brisbane/59/7 die deel zal uitmaken van het vaccin voor het seizoen 28-29 (Figuur XIV) 5.2 A/Belgium/281/8 A/Belgium/339/8 A/Belgium/312/8 A/Belgium/342/8 A/Belgium/294/8 A/Belgium/257/8 A/Belgium/262/8 A/Belgium/595/8 A/Belgium/32/8 A/Belgium/349/8 A/Belgium/591/8 A/Belgium/633/8 A/Belgium/24/8 A/Belgium/839/8 A/Belgium/57/8 A/Belgium/65/8 A/Belgium/256/8 A/Belgium/344/8 A/Belgium/167/8 A/Belgium/22/8 A/Belgium/315/8 A/Belgium/763/8 A/Belgium/sp1/8 A/Belgium/163/8 A/Belgium/235/8 A/Belgium/535/8 A/Brisbane/59//7 A/Belgium/928/8 A/Solomon Islands/32//6 A/New Caledonia/2/ 99 / A/Singapore/6/86 A/Bayern/7/ 95 / 4 2 Nucleotide Substitutions (x1) Figuur XIV: Fylogenetische analyse van de hemagglutinine sequenties van een deel van de influenza A/H1 virussen die in België werden geïsoleerd tijdens het seizoen 27-28 in vergelijking met de vaccinale stammen van de vorige seizoenen (rode) en de vaccinale stam A/Brisbane/59/7 voorzien voor het seizoen 28-29 (groen) Influenza 27-28 26

De 28 gesequeneerde influenza B stammen waren eveneens verwant aan de stam van het vaccin, namelijk B/Florida/7/24 (Yamagata lijn)(figuur XV). B/Belgium/23/8 B/Belgium/753/8 B/Belgium/279/8 B/Belgium/586/8 B/Belgium/sp2/8 B/Belgium671/8 B/Belgium/25/8 B/Belgium/634/ 8 B/Belgium/773/8 B/Belgium/947/8 B/Belgium/639/8 B/Belgium227/8 B/Belgium67/8 B/Belgium/212/8 B/Belgium/917/8 B/Belgium/96/8 B/Belgium/244/8 B/Belgium/919/8 B/Belgium93/8 B/Belgium/929/8 B/Belgium/98/8 B/Belgium/887/ 8 B/Belgium/936/8 B/Belgium/943/8 B/Belgium/612/8 B/Belgium/767/8 B/Florida/7/4 B/Jiangsu/1/ /3 Lignée Yamagata / / B/Shanghai/361/2 Lignée Yamagata B/Malaysia/256/ /4 Lignée Victoria 7.5 6 4 Nucleotide Substitutions (x1) 2 Figuur XV: Fylogenetische analyse van de hemagglutinine sequenties van een deel van de influenza B virussen die in België werden geïsoleerd tijdens het seizoen 27-28 in vergelijking met de vaccinale stammen van de vorige seizoenen en de vaccinale stam B/Florida/7/4 /59/7 voorzien voor het seizoen 28-29 Influenza 27-28 27

B.1.2.3 Evolutie van de samenstelling van het Influenza vaccin Tabel III: Evolutie van de samenstelling van het Influenza vaccin Seizoen A/H1N1 A/H3N2 B 88-89 " A/Sichuan/2/87 B/Beijing/1/87 (=B/Victoria/2/87) 89-9 " A/Shanghai/11/87 B/Yamagata/16/88 (=B/Panama/45/9) 9-91 " A/Guizhou/54/89 " 91-92 " A/Beijing/353/89 " 92-93 " " " 93-94 A/Texas/36/91 A/Beijing/32/92 B/Panama/45/9 94-95 " A/Shandong/9/93 " 95-96 " A/Johannesburg/33/94 B/Beijing/184/93 (=B/Harbin/7/94) 96-97 " A/Wuhan/359/95 " 97-98 A/Bayern/7/95 A/Nanchang/933/95 " 98-99 A/Beijing/262/95 A/Sydney/5/97 " 99- " " B/Yamanashi/166/98-1 A/New Caledonia/2/99 A/Moscow/1/99 (= A/Panama/27/99) " 1-2 " " B/Sichuan/379// 2-3 " " B/Hong Kong/33/21 3-4 " " " 4-5 A/Fujian/411/22 B/Shanghai/361/22 5-6 " A/California/7/24 6-7 " A/Wisconsin/67/25 " B/Malaysia/256/24 (=B/Victoria/2/87) 7-8 A/Solomon Islands/3/26 " " 8-9 A/Brisbane/59/27 A/Brisbane/1/27 B/Florida/4/26 Lijn Yamagata Influenza 27-28 28

B.1.2.4 Resistentie tegen antivirale geneesmiddelen De drie voornaamste antivirale middelen voor de behandeling van griep zijn: amantadine (Mantadix ), zanamivir (Relenza ) en oseltamivir (Tamiflu ). Het is echter mogelijk dat resistentie tegen deze middelen optreedt, zoals dat reeds het geval was tijdens het seizoen 25-26 toen vooral in Azië een toenemende resistentie van influenza A/H3N2 stammen tegen amantadine werd vastgesteld. In samenwerking met EISS en de nationale laboratoria startte het VIRGIL netwerk (European surveillance network for the vigilance against viral resistance ) een onderzoek naar het opduiken van influenza stammen die resistentie vertonen tegen antivirale geneesmiddelen. In januari 28 informeerden de Noorse autoriteiten de Wereldgezondheidsorganisatie omtrent het hoge percentage (75%) van geïsoleerde A/H1N1 stammen in Noorwegen die resistentie vertoonden tegen oseltamivir, een neuraminidase inhibitor. Deze resistentie is geassocieerd met een mutatie, H274Y, waarbij een aminozuursubstitutie (histidine (H) naar tyrosine (Y)) plaatsvindt op positie 274 van het neuraminidase eiwit. In bijna alle deelnemende Europese landen werd de aanwezigheid van deze resistente stammen vastgesteld, met zeer variabele percentages ten opzichte van niet resistente stammen. Gedurende de periode van november 27 tot juli 28 werden 2898 A/H1N1 stammen, geïsoleerd in 25 Europese landen, geanalyseerd voor resistentie tegen antivirale middelen. Van deze stammen bleken er 74 resistent tegen oseltamivir maar zij waren wel vatbaar voor de werking van zanamivir en amantadine. Na Noorwegen (67% resistentie) vertoonde België het hoogste percentage resistentie, namelijk 54%, gevolgd door Frankrijk (47%), Nederland (27%) en Luxemburg (26%). Niets wijst erop dat het verschijnen van deze nieuwe stammen gerelateerd is aan het gebruik van oseltamivir maar veeleer veroorzaakt is door een spontane mutatie. In Japan, waar het gebruik van oseltamivir wereldwijd het hoogst is, werd slechts 2% resistentie opgetekend gedurende het griepseizoen 27-28. De beschikbare klinische gegevens duiden aan dat patiënten geïnfecteerd met influenza A/H1N1 gelijkaardige symptomen vertoonden als patiënten besmet met de wild-type stammen. Vanuit België werden 31 A/H1N1 stammen, geïsoleerd gedurende het seizoen 27-28 (week 27-49 tot week 28-11), verstuurd naar Londen (Collaborating Centre WHO, Mill Hill) om de resistentie tegen antivirale middelen te analyseren. Zeventien stammen (54%) waren resistent tegen oseltamivir en vertoonden de mutatie H274Y. Geen enkele associatie met het gebruik van antivirale middelen kon aangetoond worden. Deze circulatie van resistente influenza stammen benadrukt het belang van een systematische opvolging van resistentie tegen antivirale geneesmiddelen. De sequenering van het neuraminidase gen werd ontwikkeld binnen het Nationaal Influenza 27-28 29

Influenza Centrum om aldus detectie toe te laten van mutaties die aanleiding geven tot resistentie tegen antivirale middelen (in het bijzonder oseltamivir). B.2 Netwerk van laboratoria B.2.1 Influenza A en B De griepinfecties die gedetecteerd werden in drie ziekenhuislaboratoria (UMC Sint Pieter, Cliniques Universitaires Saint-Luc en het UZ Brussel) betroffen in 65% van de gevallen kinderen jonger dan 3 jaar; 89% van de infecties traden op bij kinderen jonger dan 15 jaar. Gedurende het griepseizoen werd zowel influenza type A (258) als type B (198) gedetecteerd, met een dominantie van influenza A infecties gedurende het eerste deel van het seizoen, terwijl het tweede deel van het seizoen influenza B overheerste. De pieken van influenza A en B werden vastgesteld gedurende respectievelijk weken 5 en 9 (Figuur XVI). 4 35 Influenza A Influenza B 3 25 2 15 1 5 27-4 27-41 27-42 27-43 27-44 27-45 27-46 27-47 27-48 27-49 27-5 27-51 27-52 28-1 28-2 28-3 28-4 28-5 28-6 28-7 28-8 28-9 28-1 28-11 28-12 28-13 28-14 28-15 28-16 28-17 28-18 28-19 28-2 28-21 28-22 Figuur XVI: Evolutie van het wekelijkse aantal infecties met griepvirus type A en B, gediagnosticeerd in 3 ziekenhuislaboratoria (UMC Sint Pieter, Cliniques Universitaires Saint-Luc en het UZ Brussel). 89% van de patiëntenpopulatie betreft kinderen jonger dan 15 jaar Influenza 27-28 3

B.2.2 Respiratoir Syncytiaal Virus (RSV) Het netwerk van peillaboratoria van het WIV, bestaande uit 19 laboratoria in 27 (63% van de 172 Belgische laboratoria), rapporteert op continue wijze het aantal gedetecteerde gevallen van RSV aan de afdeling Epidemiologie van het WIV. Tijdens het griepseizoen van 27-28 registreerden 77 laboratoria minstens één geval van RSV, waaronder 72 ziekenhuislaboratoria en 5 private labo s. Deze laboratoria ontvangen zowel stalen afkomstig van ziekenhuizen als uit de ambulante praktijk. In totaal werden 5366 gevallen gerapporteerd tijdens dit griepseizoen (week 27-4 tot 28-2), in vergelijking met 5877 gevallen tijdens 26-7, 5545 tijdens 25-6 en 4267 tijdens het seizoen 24-5. Als detectietechniek werd hoofdzakelijk gebruikt gemaakt van antigendetectie. Het aantal RSV gevallen geregistreerd tijdens het seizoen 27-28 volgt het klassieke patroon dat jaarlijks wordt geobserveerd (Figuur XVII). De piek, gesitueerd tijdens week 49, reikt echter lager dan de voorbije twee jaar. Deze daling kan niet verklaard worden door een vermindering van het aantal deelnemende laboratoria (in 26: 84 laboratoria waarvan 12 private labo s) omdat deze gemiddeld een zelfde aantal gevallen gerapporteerd hebben gedurende het seizoen 27-28. Deze piek valt samen met een toename in ALI vanaf week 27-48 maar gaat de piek van de respiratoire infecties vooraf (week 27-51, 28-1) (Figuur XVIII). De piek van RSV valt ook enkele weken vroeger dan de piek van influenza infecties (week 28-5 en week 28-8). 8 Aantal gerapporteerde RSV gevallen 7 6 5 4 3 2 1 27-8 26-7 25-6 24-5 23-4 4 42 44 46 48 5 52 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 w eek Figuur XVII: Wekelijkse evolutie van het aantal RSV gevallen gediagnosticeerd door het netwerk van peillaboratoria per griepseizoen, 23-28 (week 4-2) Influenza 27-28 31

Aantal gerapporteerde RSV gevallen 7 6 5 4 3 2 1 2 18 16 14 12 1 8 6 4 2 % Consultaties 4 42 44 46 48 5 52 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 week RSV % ALI %ILI Figuur XVIII: Wekelijkse evolutie van het aantal RSV gevallen gediagnosticeerd door het netwerk van peillaboratoria en het percentage consultaties voor ALI en ILI geregistreerd door de huisartsenpeilpraktijken (week 4/27 tot 2/28) Zevenennegentig procent van de RSV gevallen werd vastgesteld bij kinderen jonger dan 5 jaar (Figuur XIX). 9 Aantal gerapporteerde RSV gevallen 8 7 6 5 4 3 2 1 < 5 jaar 5 jaar en ouder 22-1 22-14 22-27 22-4 23-1 23-14 23-27 23-4 24-1 24-14 24-27 24-4 24-53 25-13 25-26 25-39 25-52 26-13 26-26 26-39 26-52 27-13 27-26 27-39 27-52 28-13 Figuur XIX: Evolutie van het wekelijkse aantal RSV gevallen gediagnosticeerd door het netwerk van peillaboratoria per leeftijdscategorie (week 22-1 tot 28-2) Influenza 27-28 32

C. Conclusies Op aanbeveling van het interministeriële Coördinatiecomité Influenza werd sinds het seizoen 26-27 de griepsurveillance versterkt. Door de uitbreiding van het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken bestaat nu een betere distributie van de staalname over het Belgische grondgebied, wat een aanzienlijke verbetering betekende voor de virologische surveillance gedurende dit seizoen. De klinische surveillance werd versterkt sinds 1 oktober 27 door een fusie van het netwerk dat de griepsurveillance uitvoerde (een 4-tal artsen) met het netwerk van de Huisartsenpeilpraktijken (2-tal artsen). Ook de routinematige toepassing van real time PCR en de genetische karakterisering via sequenering hebben een verhoging van de kwaliteit van de virologische surveillance bewerkstelligd. De griepepidemie van het seizoen 27-28 was van zeer milde intensiteit en werd gekarakteriseerd door een vroeger begin in vergelijking met het voorgaande griepseizoen De epidemische periode duurde 8 weken, van week 28-3 tot week 28-1. Een eerste piek van de epidemie kon waargenomen worden in week 28-5 (28 januari tot 3 februari) en een tweede piek in week 28-8 (18 tot 24 februari) waarbij tot 3,3% van de consultaties in het kader van ILI was (incidentie tot 38/1 per week tijdens de tweede piek). Vooral de leeftijdscategorieën van -4 jarigen en 5-14 jarigen werden getroffen. Tijdens het voorgaande griepseizoen 26-27 was tot in 1% van de consultaties in het kader van ILI (incidentie tot 1192/1 tijdens week 27-7). In het seizoen 27-28 circuleerden hoofdzakelijk influenza stammen van het type A, subtype H1N1 en het type B, terwijl het vorige seizoen werd gedomineerd door influenza A/H3N1 stammen. Gedurende de eerste helft van het seizoen domineerde influenza A/H1N1 terwijl tijdens de tweede helft van het seizoen vooral influenza B domineerde. Het subtype A/H3N2 werd slechts sporadisch gedetecteerd (3 gevallen). Tijdens het seizoen 27-28 werd er geen duidelijke griep-gerelateerde oversterfte vastgesteld, dit in overeenstemming met de lage griepactiviteit tijdens dit seizoen met circulatie van influenzavirus A/H1N1 en B. In verschillende Europese landen werden in belangrijke mate A/H1N1 virussen gedetecteerd die resistent waren tegen oseltamivir (Tamiflu ). In ons land was 56% van geanalyseerde stammen resistent, zonder een duidelijk verband met het gebruik van oseltamivir. De sequenering van het neuraminidasegen werd ontwikkeld in het Nationaal Influenza Centrum om mogelijke mutaties te detecteren die zorgen voor resistentie tegen antivirale middelen (in het bijzonder oseltamivir). Influenza 27-28 33

Er werd een goede correlatie vastgesteld tussen de circulerende stammen en de stammen die vervat zaten in het vaccin 27-28. Genetische karakterisering via sequenering van een deel van de geïsoleerde stammen toonde aan dat de influenza A/H1N1 stammen verwant zijn aan A/Solomon vaccinale stam, en ook goed overeenkomen met de stam A/Brisbane voorzien in het vaccin voor het seizoen 28-29. Wat betreft influenza B, waren alle geisoleerde en gesequeneerde stammen tijdens het seizoen verwant aan de stam B Florida /7/4 behorend tot de lijn Yamagata en voorzien in het vaccin 28-29 terwijl in het vaccin 27-28 een stam bevatte van de lijn Victoria. Voor de noordelijke hemisfeer heeft het WHO de volgende stammen voorgedragen als bestanddelen voor het volgende vaccin (28-29): - A/Brisbane/59/27 (H1N1)-like virus; - A/Brisbane/1/27 (H3N2)-like virus; - B/Florida/4/26-like virus. Dezelfde stammen werden voorgedragen voor het vaccin bestemd voor het zuidelijke halfrond. 45 25 4 Aantal positieve stalen 35 3 25 2 15 1 5 2 15 1 5 % Consultaties 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 week Influenza A Influenza B % ILI % ALI Figuur XX: Synthese van klinische en virologische gegevens. Influenza A en B = totaal aantal positieve stalen afkomstig van de Huisartsenpeilpraktijken. % ILI = % consultaties voor Influenza Like Illness, % ALI= % consultaties voor Acute Luchtweginfecties (week 27-4 tot 28-2) Influenza 27-28 34