C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer van: A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: de heer C. te D., tegen E., internist, wonende te F., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. M.H.M. Mook als jurist verbonden aan ARAG Rechtsbijstand te Leusden. 1. Verloop van de procedure A. - hierna te noemen klaagster - heeft bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen E. - hierna te noemen de internist - een klacht ingediend, ingekomen op 5 april 2005. Bij beslissing van 12 maart 2007, onder nummer 0554b, heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De internist heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak 2007/174 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 mei 2008, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar gemachtigde C., en de internist, bijgestaan door mr. M.H.M. Mook. De zaak is over en weer bepleit waarbij partijen hun pleitnotities aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. 2. De feiten Op 13 februari 2003 werd de heer G., echtgenoot van klaagster, hierna de patiënt genoemd, door de orthopedisch chirurg H. wegens ernstige, aanhoudende en steeds verergerende pijnklachten in schouder en rug ter observatie opgenomen op de verpleegafdeling orthopedie van het I.-Ziekenhuis te B.. Op 20 februari 2003 werd een MRI-scan van de lumbale wervelkolom gemaakt. Op diezelfde dag werd verweerder door de heer H. in medebehandeling gevraagd in verband met algemene malaiseklachten, verminderde eetlust en buikklachten. De patiënt had inmiddels een blaaskatheter gekregen en er was een longfoto gemaakt. In verband met de
is 2 buikklachten werden door verweerder diverse onderzoeken aangevraagd en verricht. De patiënt werd behandeld vanwege een trombose. Verweerder nam op 10 maart 2003 de behandeling van de heer H. over, omdat hij voor de verhoogde BSE, CRP, de licht gestoorde levenfuncties en afwijking in de milt geen verklaring had. De patiënt werd op 11 maart 2003 overgeplaatst naar de afdeling interne geneeskunde van het I.-Ziekenhuis, alwaar de behandeling werd overgenomen door de internist J.. In verband met afwezigheid van de heer J. nam de internist K. de supervisie van de afdeling interne en daarmee de behandeling van de patiënt over. Op 3 april 2003 werd een MRI van de thoracale wervelkolom gemaakt, op grond waarvan uitzaaiingen werden vastgesteld. Onmiddellijk werd op 4 april met bestraling gestart. Op 7 april 2003 werd patiënt overgeplaatst naar de afdeling orthopedie van het L.- Ziekenhuis te M.. Na bestraling en verdere behandeling aldaar is de patiënt op 1 juli 2003 opgenomen in N. te F., alwaar hij op 11 juli 2003 aan de gevolgen van kanker overleden. 3. Het standpunt van klaagster en de klacht Klaagster verwijt verweerder dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan en signalen van patiënt onjuist heeft geïnterpreteerd. De patiënt heeft daardoor niet de juiste behandeling gehad en onnodig ondraaglijke pijn moeten lijden. Verweerder heeft de buikorganen van de patiënt laten onderzoeken. Toen hier geen afwijkingen werden gevonden heeft verweerder de signalen van de patiënt, wiens conditie zienderogen achteruitging, niet juist geïnterpreteerd en complicaties, waaronder een dwarslaesie, niet opgemerkt. Verweerder is ervan uitgegaan dat de klachten psychisch van aard waren en heeft een beleid voorgeschreven, gericht op mobiliseren. Voor de patiënt is dit een martelgang geweest. 4. Het standpunt van verweerder Verweerder voert het volgende aan. Nadat de patiënt door de orthopedisch chirurg H. was opgenomen werd verweerder in medebehandeling gevraagd wegens algemene malaiseklachten, verminderde eetlust en buikklachten. Patiënt had inmiddels een urinekatheter gekregen in verband met urineretentie. Na anamnese en lichamelijk onderzoek op 20 februari 2003 heeft verweerder laboratoriumonderzoek, echografisch onderzoek van de bovenbuik en een CT-scan van de buik aangevraagd, die op 21 februari respectievelijk op 5 maart plaatsvonden c.q. werd gemaakt. Omdat
3 er klinisch nog geen duidelijke aanwijzingen waren voor een trombose werd op 6 maart 2003 nog een echo gemaakt van het rechterbeen. In verband met trombose werd de patiënt behandeld met Fragmin en Acenocoumarol. Daar verweerder toen nog geen duidelijke verklaringen had voor de op basis van de onderzoeken vastgestelde verhoogde BSE, CRP, de licht gestoorde leverfuncties en de afwijking in de milt nam hij op 10 maart 2003 de behandeling over en werd tot overplaatsing naar de interne afdeling besloten. Deze vond plaats op 11 maart 2003. Daar nam de internist J. de behandeling over. Nadien heeft verweerder de patiënt niet meer behandeld en heeft hij ook geen invloed meer gehad op het behandelbeleid. Ter zitting heeft verweerder verklaard dat hij de behandeling van de heer H. heeft overgenomen omdat hij voelde dat er meer aan de hand was dan osteoporose. Dit niet-pluis gevoel heeft hij ook aan zijn collega J. overgebracht. 5. De overwegingen van het college Het college is van oordeel dat verweerder, in medebehandeling gevraagd en gekomen vanwege buikklachten van de patiënt, aanvankelijk de juiste acties heeft ondernomen. Dat hij vanwege de gerichte vraagstelling zelf geen lichamelijk onderzoek heeft verricht en niet de botscan heeft bekeken is onder de gegeven omstandigheden te billijken. Correct is dat verweerder bij de gerezen twijfels de behandeling heeft overgenomen van de orthopeed. Aan het gevoel dat er meer aan de hand was heeft hij vervolgens geen aantoonbaar vervolg gegeven. Het niet-pluis gevoel noch vervolgstappen zijn gedocumenteerd net zo min als de overdracht aan zijn collega J.. Al met al vindt het college niet dat verweerder in de periode van medebehandeling en gedurende de korte tijd dat hij behandelverantwoordelijkheid had dusdanig is tekortgeschoten, dat dit een tuchtrechtelijk verwijt oplevert. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten weergegeven onder 2. De feiten van de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet althans voldoende gemotiveerd is bestreden. 4. Procedure in hoger beroep 4.1 Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Klaagster is hiertegen in hoger beroep gekomen. Zij handhaaft haar klacht dat de internist onvoldoende onderzoek heeft gedaan en dat hij de signalen van patiënt
4 onjuist heeft geïnterpreteerd. Haar grieven richten zich in het bijzonder tegen de overweging van het Regionaal Tuchtcollege dat onder de gegeven omstandigheden te billijken is dat de internist vanwege de gerichte vraagstelling zelf geen lichamelijk onderzoek heeft verricht en niet de botscan heeft bekeken. Zij voert daartoe aan dat de internist in medebehandeling is gevraagd op grond van algemene malaise, verminderde eetlust, onbestemde wisselende buikklachten, urineretentie en defaecatiestoornissen. Tevens waren er laboratoriumafwijkingen met een verhoogde CRP tot 140 en licht gestoorde leverfuncties. Bij het consult op 20 februari 2003 heeft de internist slechts summier onderzoek verricht; de anamnese beperkte zich tot de buik en de verdere klachten van patiënt werden niet geanalyseerd. Het beroep strekt tot vernietiging van de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege en gegrondverklaring van de klacht. 4.2 De internist heeft verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.3 Beoordeling Vast staat dat de internist op 20 februari 2003 in medebehandeling is gevraagd door de orthopedisch chirurg H. en dat hij de behandeling van de patiënt op 10 maart 2003 van H. heeft overgenomen. Patiënt werd op 11 maart 2003 overgeplaatst naar de afdeling interne geneeskunde, alwaar de behandeling werd overgenomen door de internist J.. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het eerste consult van de internist op 20 februari 2003 te summier is geweest. De vraagstelling was weliswaar gericht, maar beperkte zich niet tot buikklachten, omdat ook algemene malaiseklachten en verminderde eetlust werden genoemd. De internist had daarom de anamnese niet tot de buikorganen moeten beperken. Hij had een algemene anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek moeten verrichten. Ook had hij reeds vervaardigd laboratorium- en beeldvormend onderzoek meer bij zijn overwegingen moeten betrekken. Ook na het consult op 20 februari 2003 kan de internist gebrek aan voortvarendheid en communicatie worden verweten. De internist heeft laboratoriumonderzoek, echografisch onderzoek van de bovenbuik en een CT-scan van de buik aangevraagd. Voor de op basis van die onderzoeken vastgestelde verhoogde BSE, CRP, licht gestoorde leverfuncties en afwijking van de milt had hij geen verklaring. De internist heeft aan zijn niet-pluis gevoel ten onrechte geen gevolg gegeven. Aan een deugdelijke inventarisatie van alle problemen
5 die bij patiënt speelden, heeft het ontbroken. De internist heeft geen intensief overleg geïnitieerd met de hoofdbehandelaar en heeft een brede differentiaal diagnose achterwege gelaten. Op 10 maart 2003 heeft de internist de behandeling van H. overgenomen en deze de volgende dag overgedragen aan collega J.. Een deugdelijke verslaglegging van die overdracht ontbreekt. Anders dan klaagster betoogt, is niet komen vast te staan dat de internist, die slechts een relatief korte periode bij patiënt betrokken is geweest, ervan is uitgegaan dat diens klachten psychisch van aard waren. 4.4 Het Centraal Tuchtcollege komt tot de slotsom dat de klacht gegrond is. Gelet op de mate van tekortschieten in zijn medisch handelen zal, nu de internist zijn praktijk inmiddels heeft neergelegd, met de lichtste maatregel -een waarschuwing- worden volstaan. 4.5 Ten slotte maakt het Centraal Tuchtcollege nog melding van het feit dat het, ook in de gelijktijdig behandelde zaak tegen een collega-internist, is opgevallen dat de medische verslaglegging in zijn algemeenheid te wensen heeft overgelaten en dat het aan goede communicatie binnen de maatschap van internisten heeft ontbroken. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep; verklaart de klacht gegrond; legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op. Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mrs. C.H.M. van Altena en M. Wigleven, leden-juristen en dr. J. Ferwerda en prof.dr. J.B.L. Hoekstra, leden-beroepsgenoten en mr. D. Brommer, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 24 juni 2008, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.