Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum Gegevens van de inrichtende macht 1 Vul hieronder de gegevens van de overkoepelende inrichtende macht in. naam van de inrichtende macht juridische vorm vzw andere. Welke andere juridische vorm? straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres 2 Vul hieronder de voor- en achternaam van de voorzitter en van de leden van de overkoepelende inrichtende macht in. Als uw centrum geen overkoepelende inrichtende macht heeft, vul dan de voor- en achternaam in van de voorzitter en de leden van de algemene vergadering of van een vergelijkbaar orgaan. voorzitter leden 3 Vul hieronder de voor- en achternaam van de voorzitter en van de leden van het bestuursorgaan in. Het bestuursorgaan of de directie is belast met de dagelijkse leiding. De vorm is afhankelijk van de juridische vorm van de inrichtende macht. Voor een vzw is het bestuursorgaan de raad van bestuur. Als de voorzitter en de leden van het bestuursorgaan dezelfde personen zijn als in vraag 2, dan hoeft u die hier niet opnieuw in te vullen. voorzitter leden VAPH-F-2009-054-01
Revalidatiecentrum 4 Kruis aan welke erkenning u met dit formulier aanvraagt. een nieuwe erkenning als revalidatiecentrum een verlenging van een bestaande erkenning als revalidatiecentrum 5 Vul hieronder de gegevens van uw revalidatiecentrum in. naam van het centrum straat en huisnummer postcode en gemeente telefoonnummer e-mailadres 6 Zijn de oprichtingsstatuten van uw revalidatiecentrum gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad?. Op welke datum werden de statuten gepubliceerd? dag maand Jaar 7 Beschrijf hieronder kort de doelstellingen van uw revalidatiecentrum. 8 Beschrijf hieronder kort de doelgroep van uw revalidatiecentrum. 9 Beschrijf hieronder kort de infrastructuur waarover uw revalidatiecentrum beschikt. Vermeld het aantal, de grootte en de bestemming van de lokalen, beschrijf de bijzondere uitrusting enzovoort. Voeg een plattegrond van uw revalidatiecentrum bij dit formulier. Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 2 van 8
10 Beschrijf hieronder kort de verschillende revalidatietechnieken die door uw revalidatiecentrum worden gehanteerd. 11 Beschrijf hieronder kort welke specifieke maatregelen u mt opdat uw patiënten na hun revalidatie maximaal aan het maatschappelijk leven kunnen deelnemen in het kader van de sociale integratie van personen met een handicap. 12 Wanr heeft de medisch coördinator een erkenning als revalidatiearts ontvangen? dag maand ar 13 In welke categorie werd de medisch coördinator erkend als revalidatiearts? gehoor- en spraakgestoorden locomotorisch gehandicapten verstandelijk gehandicapten psychisch gehandicapten visueel gehandicapten andere. Vermeld hieronder de categorie. 14 Vul hieronder de gegevens in van de persoon die de dagelijkse leiding van het revalidatiecentrum op zich mt. voor- en achternaam telefoonnummer e-mailadres 15 Vermeld in de bijlage achteraan bij dit formulier de namen van de persolsleden, hun functie en de prestatiebreuk waarin zij tewerkgesteld zijn. Geef aan of ze al dan niet tewerkgesteld zijn in het kader van een bijzonder statuut. Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 3 van 8
16 Som hieronder de bijscholingen op die uw persolsleden het afgelopen ar hebben gevolgd en geef daarbij aan of de bijscholing door uw centrum zelf werd georganiseerd. bijscholing zelf georganiseerd 17 Beschikt uw revalidatiecentrum over een overeenkomst met het RIZIV over de tenlasteneming van de kosten van de revalidatieverstrekkingen?. Ga naar vraag 18.. Ga naar vraag 22. 18 Voor welk type revalidatie werd die overeenkomst afgesloten? 19 Wanr werd de overeenkomst met het RIZIV ondertekend? dag maand ar 20 Wat is de geldigheidsduur van de overeenkomst met het RIZIV? van dag maand ar tot dag maand ar 21 Ga naar vraag 23. 22 Beschikt uw revalidatiecentrum over een toegang tot tenlasteneming van de kosten van de revalidatieverstrekkingen buiten het RIZIV?. Over welke toegang beschikt uw revalidatiecentrum? 23 Gaat uw revalidatiecentrum samenwerkingsverbanden aan met andere voorzieningen in de gezondheids- of welzijnszorg?. Vermeld hieronder de samenwerkingsverbanden die uw revalidatiecentrum aangaat en omschrijf voor elk samenwerkingsverband het doel ervan. Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 4 van 8
24 Kruis hieronder aan welke uitspraken over de autonome werking van uw revalidatiecentrum van toepassing zijn. Mijn revalidatiecentrum is autonoom voor het technisch instrumentarium. Mijn revalidatiecentrum is autonoom voor de aanwerving van persol. Mijn revalidatiecentrum is autonoom voor de vaststelling van de dienstregeling en verloven. Mijn revalidatiecentrum beschikt over een afzonderlijk budget. Mijn revalidatiecentrum is verantwoordelijk voor aankopen en uitgaven. 25 Wanr en met welke frequentie vinden de teamvergaderingen plaats? Bijvoorbeeld: "elke donderdag" of "elke eerste maandag van de maand". 26 Noteer hieronder de disciplines die deelnemen aan de teamvergaderingen. Bij te voegen documenten 27 Voeg een recente persolslijst bij dit formulier. Gebruik daarvoor de tabel die achteraan bij dit formulier is gevoegd. 28 Voeg ook de onderstaande documenten bij dit formulier. een plattegrond van uw revalidatiecentrum als u een overeenkomst met het RIZIV hebt gesloten, een kopie van die overeenkomst een kopie van het reglement van orde een kopie van het protocol van verblijf, opvang, behandeling of begeleiding, of een gelijkwaardig document een kopie van een brandweerattest dat niet ouder is dan vijf ar een document dat de maatregelen beschrijft waarmee individuele inspraak van de gebruiker wordt gewaarborgd Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 5 van 8
Ondertekening 29 Dit formulier moet ondertekend worden door de volgende drie personen: de coördinator de medisch coördinator (revalidatiearts) de voorzitter van de inrichtende macht. Ondertekening door de coördinator 30 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat ik alles in het werk zal stellen opdat het revalidatieproces in optimale omstandigheden uitgevoerd kan worden. Ik verklaar dat ik de sociale integratie van personen met een handicap nastreef met het oog op hun maximale participatie aan het maatschappelijke leven, en dat ik daartoe de nodige maatregelen m. Ik verklaar dat ik mij onthoud van overdreven publiciteit, klantencht of opzichtige reclame met middelen die in het algemeen door de code van de geskundige plichtenleer worden afgekeurd. Ik verklaar dat ik de bepalingen over de rechten en plichten van voorzieningen en gebruikers nauwgezet zal naleven. Ik verbind mij ertoe arlijks aan het VAPH te rapporteren over de activiteiten van mijn revalidatiecentrum. datum dag maand ar handtekening voor- en achternaam Ondertekening door de medisch coördinator (revalidatiearts) 31 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat ik een coördinerende taak op mij m met betrekking tot de uitvoering van het revalidatieproces, de teamvergaderingen en het bijhouden van individuele revalidatiedossiers. Ik verklaar dat ik de sociale integratie van personen met een handicap nastreef met het oog op hun maximale participatie aan het maatschappelijke leven. Ik verklaar dat ik het VAPH onmiddellijk op de hoogte zal brengen als ik die taak niet langer vervul. datum dag maand ar handtekening voor- en achternaam Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 6 van 8
Ondertekening door de voorzitter van de inrichtende macht 32 Onderteken dit formulier. datum dag maand ar handtekening voor- en achternaam Aan wie bezorgt u dit formulier? 33 Vul dit formulier in, druk het af, onderteken het, scan het in en mail het samen met de gevraagde documenten naar erkenningen@vaph.be. Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 7 van 8
Bijlage 1: Persolslijst bij de aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 1 Vermeld in de onderstaande tabel de namen van de persolsleden, hun functie en de prestatiebreuk waarin zij tewerkgesteld zijn, en geef aan of ze al dan niet tewerkgesteld zijn in het kader van een bijzonder statuut. Als een persolslid tewerkgesteld is in het kader van een bijzonder statuut, specificeert u dat statuut. Anders laat u de cel in kwestie leeg. voor- en achternaam functie prestatiebreuk bijzonder statuut Aanvraag van een erkenning of de verlenging van een erkenning voor een revalidatiecentrum 8 van 8