Stagedag Faculteit Farmaceutische Wetenschappen Geneesmiddelgerelateerde opnames: casuïstiek Ziekenhuisapotheek UZ Leuven Liesbeth Decoutere & Hanna Deman PATIENT 1 Man, 75 jaar Opname op traumatologie voor plaatsing proximale femurnagel na val Medische voorgeschiedenis: Psoriasis waarvoor methotrexate voorkamerfibrillatie Thuismedicatie: o Coruno 1co per dag o Lanoxin 0.125 mg 0.5co per 2 dagen o Lasix 40 mg 1co per 2 dagen o Asaflow 80 mg 1co per dag o Ledertrexate 2.5 mg: op zondag 2co s morgens en 1co s avonds (=7.5 mg 1x/week) 1
De patiënt herstelt goed van zijn heupoperatie en kan na 10 dagen het ziekenhuis verlaten. De dag na het ontslag komt de dochter van de patiënt met een aantal voorschriften in de apotheek. R/ Dafalgan forte 1g S/ 4x1co/dag Contramal 50mg S/ 4x1co/d Clexane 40mg S/ 1x/d Coruno 16mg S/ 1co/d Lanoxin 0.125mg S/ 0.5co om de 2 dagen Lasix 40 mg S/1co om de 2 dagen Asaflow 80 mg S/1co/d Ledertrexate 2.5 mg S/ 2co s morgens en 1co s avonds 2
R/ Dafalgan forte 1g S/ 4x1co/dag Contramal 50mg S/ 4x1co/d Clexane 40mg S/ 1x/d Coruno 16mg S/ 1co/d Lanoxin 0.125mg S/ 0.5co om de 2 dagen Lasix 40 mg S/1co om de 2 dagen Asaflow 80 mg S/1co/d Ledertrexate 2.5 mg S/ 2co s morgens en 1co s avonds Wat merken jullie op? Dafalgan forte 1g S/ 4x1co/dag Contramal 50mg S/ 4x1co/d Clexane 40mg S/ 1x/d Coruno 16mg S/ 1co/d Lanoxin 0.125mg S/ 0.5co om de 2 dagen Lasix 40 mg S/1co om de 2 dagen Asaflow 80 mg S/1co/d Ledertrexate 2.5 mg S/ 2co s morgens en 1co s avonds 3 co per dag in plaats van per week! geen associatie met foliumzuur 3
Methotrexate Antimetaboliet: interfereert met de RNA en DNA- synthese Werkingsmechanisme: foliumzuurantagonist inhibitie van DHFR 1. Essentiële co-factor in purine synthese RNA 2. Methyldonor voor thymidilate synthese DNA Toxiciteit uit zich op sneldelende cellen: tumorcellen, cellen van het beenmerg, GI-cellen Toepassing als cytostaticum in de behandeling van maligne aandoeningen Toepassing als immunosuppressief middel in de behandeling van reumatoïde artritis, psoriasis, Nevenwerkingen: geïrriteerde mondmucosa, nausea, pancytopenie, De toxische nevenwerkingen kunnen verminderd worden door associatie met foliumzuur. Verschillende schema s mogelijk: 5mg FZ op de dag na de MTX inname, dagelijks 1mg FZ behalve op de MTX dag 4
Toxiciteit Ledertrexate Wyeth : 1978-2008: 328 intoxicaties met methotrexaat FDA: 1997 2001: 106 methotrexaatintoxicaties Naar aanleiding van een gelijkaardige casus werd een apotheker in Lanaken mede verantwoordelijk geacht en veroordeeld tot een geldboete. Een rechter in Tongeren heeft geoordeeld dat in een zaak rond een manifest foutief voorschrift, er een gedeelde verantwoordelijkheid is voor zowel arts, patiënt als apotheker. De betrokken apotheker uit Lanaken kreeg daarbij de grootste verantwoordelijkheid toebedeeld, met 50%. De arts en de aanklagende patiënt zélf werden elk voor 25% veroordeeld. In april 2005 had een arts in Tongeren per vergissing een medicijn verhoogd van drie capsules per week naar zes capsules per dag (i.p.v. per week). De apotheker vertrouwde de arts blindelings. De patiënt moest een maagspoeling ondergaan en eiste een schadevergoeding van 4627. Maar volgens de rechter had de patiënt zélf ook moeten opmerken dat de dosis veel te hoog was. De zaak lijkt een duidelijk precedent te vormen voor gedeelde aansprakelijkheid in geval van fouten met medicatie. http://journalclubnl.wordpress.com/2010 5
Hoe aanpakken? Belang van kennis geneesmiddelen bij aflevering (farmacologie). Drempel voor bellen voorschrijvende arts bij vermoeden van een fout? Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van de afleverende apotheker? Wat met assistenten die afleveren? Bepaalde geneesmiddelen bij aflevering steeds laten superviseren door apotheker? PATIENT 2 Zuigeling van 8 maanden (4.7 kg; 63 cm), werd opgenomen in het ziekenhuis met een nieuwe diagnose van mucoviscidose Volgende medicatie werd opgestart: Aërosoltherapie met pulmozyme (1 ampul/dag) en hypertoon zout Augmentin 125 mg, 3/dag voor een respiratoire infectie Creon 100 mg, 4/d o.w.v. exocriene pancreasinsufficiëntie ADEK capsulen (vit A 5000 IU; vit D 800 IU; vit E 50 mg; vit K 1 mg) o.w.v. malabsorptie vetoplosbare vitaminen. 6
Ziekenhuisverloop In het ziekenhuis ontwikkelt de patiënt volgende symptomen: Progressief verlies van eetlust, nausea, braken en constipatie Polyurie, polydipsie, hypotonie, dehydratatie Hypokaliëmie, hypercalcemie, hypoparathyroïdie Is er een medicamenteuze verklaring voor de klachten? Diagnose: Vitamine D intoxicatie o.b.v. fout bereide ADEK-capsulen 18.42 mg/dl 18.88 mg/dl 4 ng/l (Ref. 15.0 65.0) 25-OH vitd = 1250.0 µg/l (Ref. 11.0 60.0) 1.25-dihydroxy-vitD = 880.0 ng/l (Ref. 20.0 80.0) 7
Labowaarden Symptomen Centraal zenuwstelsel: Zwakte, hypotonie, myopathie, vermoeidheid, irritabel, hoofdpijn, duizeligheid, verwardheid, soms zelfs stuipen Gastro-intestinaal: nausea, braken, krampen, constipatie (agv hypotonie), peptische ulcera, soms pancreatitis Renaal: polyurie, polydipsie, dehydratatie en diabetes insipidus Cardiaal: verkort QT-interval, hartritmestoornissen Musculosketelaat: spierzwakte, botpijnen Calcificatie van de nieren, bloedvaten, longen, hartkleppen, coronairen, de huid, cornea. Anemie Elektrolietenstoornissen: hypercalcemie, hypokaliëmie, hypomagnesemie, hyperfosfatemie, secundaire hypoparathyroïdie 8
Behandeling Hypercalcemie behandelen - Vermijden van verdere inname van calcium en vitamine D - Calciumvrije en vitamine D-vrije zuigelingenvoeding - IV toediening van vocht - Lisdiuretica - Colestyramine - Glucocorticoïden - Calcitonine - Bisfosfonaten - Dialyse - Gallium nitraat - Zonnecrème Vermoeden vitamine D intoxicatie: Stop vitamine ADEK Stop gewone melk en melkproducten, switch naar Basic-CaD Start hyperhydratatie Start questran 300 mg 4x/d Ontslag op 29/07 onder: -Basic-CaD -Vitamine AEK -Questran 4*300 mg -Ferricure -Ultra K 9
Ondernomen acties apotheek Gehaltebepaling van de resterende ADEK capsules (Laboratorium Farmaceutische Analyse olv prof. Van schepdael) Overleg met behandelende artsen over instellen van therapie Aanpassen van de bereidingsprocedure Retrospectieve analyse van gelijkaardige bereiding voor andere patiënten, indien twijfel omtrent juistheid van bereiding werden patiënten verwittigd en nieuwe capsules bereid Rapportering incident in PiMS-databank (patient-related incident reporting and management system) Hoe voorkomen en aanpak in officina-apotheek? Trituraties Controle bereidingen Protocolleren Artsencontact 10
PATIENT 3 Vrouw, 46 jaar Uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis MUG oproep bewusteloze pte, gevonden in braaksel Onmiddellijke intubatie en opstarten ventilatie Op de grond lagen 30 à 40 losse tabletten en capsules Bij aankomst op spoed wordt actieve kool gestart Urgentist belt klinisch apotheker: welke pillen zouden dit kunnen zijn? Intoxicatie met. 11
Patiënt is gekend bij verschillende huisartsen en apothekers, moeilijk om volledig beeld van onderhoudsmedicatie te bekomen. We belden de huisarts: recente voorschriften waren voor Lioresal 10 en 25 mg Apotheek-assistenten die dagelijks met UD herverpakking bezig zijn herkenden Tranxene capsules! Wij belden de APB na een uitgebreide bevraging over de diameter, de kleur, de breukgleuf, het gewicht stuurden zij ons een foto door met de oplossing: Nestrolan! Afloop In deze casus werden Lioresal, Tranxene en Nestrolan geïdentificeerd. geen specifieke antidota nodig, verdere supportieve behandeling 12
Hoe gaan jullie om met patiënten die verschillende artsen en apotheken bezoeken om psychofarmaca in te slaan? Overleg tussen apotheken in de buurt? Overleg met artsen in de buurt? Patiënt zelf aanspreken? Weigering om bepaalde geneesmiddelen af te leveren? Voorschrijvende arts opbellen? Vrouw, 22 jaar PATIENT 4 Medische voorgeschiedenis Blanco Opname op spoed gastro-intestinale last (hevig braken en nausea) geen koorts geen bloed in de stoelgang Bevraging thuismedicatie: Diane ik neem er eentje per twee dagen, want dat is gezonder en zou even effectief zijn 13
Onderzoek: Echo abdomen Diagnose: zwangerschap Rol van de apotheker? Belang van goede informatie ook bij aflevering van anticonceptiva : 1 e aflevering (posologie!!, inschatten therapietrouw, peilen naar kennis over anticonceptie bij patiënt, mythes) Opvolging Pil vergeten innemen Braken en diarree Medicatie (interacties) Impact grote verpakkingen (13 strips)? 14
In de praktijk Wat wordt er vermeld bij een eerste aflevering? Wat is jullie advies bij een vergeten pil? Houden jullie rekening met het type pil? Geven jullie bij de aflevering van antibiotica advies over de pil? Houden jullie rekening met bepaalde interacties? De morning after pill 15
Veelgestelde vragen Word ik dikker van de pil? Wat als ik geopereerd moet worden? Krijg ik kanker van de pil? Hoe zit het met het risico op trombose? Kan het kwaad de menstruatie uit te stellen? PATIENT 5... JULLIE PATIENT... NA ONTSLAG UIT HET ZIEKENHUIS Patiënt die bij jullie komt na ontslag uit het ziekenhuis... Welke problemen zien jullie? Dubbele medicatie? door switch van generiek naar specialiteit/formulariumproduct tijdens de hospitalisatie? Attestplichtige medicatie zonder goedgekeurd attest? Buiten terugbetaalde indicatie? Onduidelijke orders i.v.m. verderzetting ziekenhuis- of thuismedicatie? Magistrale bereidingen die problemen geven in de ambulante praktijk? Geen procedure mucositis cocktail Grondstoffen moeilijk te verkrijgen Niet terugbetaalde bereidingen vancomycine capsules... Andere moeilijkheden? Grote drempel om contact op te nemen met de ziekenhuisapotheker? 16
Bedankt 17