Versie 15/06.1 AANVRAAGFORMULIER ENERGIELENING Kredietgever Energielening Westhoek Lokale entiteit OCMW Poperinge Veurnestraat 22 8970 Poperinge Uw Contactpersoon: Adres Loket: Tel loket: DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR LOKET 1) Aanvraag door een natuurlijk persoon? 2) Investering in een woning op grondgebied van de gemeente? 3) Woning doet dienst als hoofdverblijfplaats? 4) Het gaat om in aanmerking komende energiebesparende investering? JA JA JA JA Datum ondertekening kredietaanvraag Datum ontvangst aanvraag bij Lokale Entiteit Hoe is de aanvrager in contact gekomen met de energielening? Aanvraag lening doelgroep (0%) Aanvraag energielening met begeleiding Aanvraag energielening zonder begeleiding De aanvrager komt in aanmerking voor de lening met begeleiding (cfr. reglement) en gaat akkoord dat de renovatiewerken worden begeleid vanuit de lokale entiteit, dat de lokale entiteit indien gewenst mee helpt zoeken naar de meest geschikte energiebesparende maatregelen, het kredietaanvraagformulier helpt invullen, offertes opvraagt, werken opvolgt en dat de betaling van de facturen rechtstreeks zal gebeuren aan de uitvoerders van de werken Bij het aangaan van een energielening krijgt U een gratis energiescan. Tijdens deze scan krijgt U gratis wat energiebesparende toestellen. De energiesnoeiers zullen U eerstdaags contacteren om een afspraak te maken. Indien U dit niet wenst, gelieve dan dit hokje aan te kruisen Indien U reeds een energiescan gekregen heeft, gelieve dan dit hokje aan te kruisen Aanvraag energielening niet - doelgroep (2%) De aanvrager komt in aanmerking voor de lening zonder begeleiding (cfr. reglement) en bezorgt het kredietaanvraagformulier volledig en voorzien van alle bijlagen (inclusief offertes) aan het loket. Op basis van de factuur van de uitvoerder van de werken, worden de factuurbedragen overgemaakt aan de aanvrager die op zijn beurt voorziet in de betaling van de uitvoerder.
DEELFORMULIER IN TE VULLEN DOOR KREDIETAANVRAGERS 1) GEGEVENS AANVRAGER KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 VERPLICHTE BIJLAGEN Naam Voornaam Relatie met eventuele andere kredietnemer* *Indien u gehuwd bent of samenwoont, dient u de lening samen met uw echtgenoot, echtgenote of samenwonende partner aan te vragen. 2) GEGEVENS AANVRAGER KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 VERPLICHTE BIJLAGEN Straat + nummer Postcode + gemeente Telefoonnummer GSM nummer E-mailadres Kopie identiteitskaart(en) Geboortedatum Geboorteplaats Identiteitskaartnummer Rijksregisternummer
3) BURGERLIJKE STAAT KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 VERPLICHTE BIJLAGEN Alleenstaand Samenwonend Wettelijk samenwonend Wettelijk samenwonend Feitelijk samenwonend Feitelijk samenwonend Gehuwd Scheiding van goederen Algemene gemeenschap van goederen Scheiding van goederen Algemene gemeenschap van goederen Bewijs van burgerlijke staat Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) Scheiding goederen met gemeenschap van aanwinsten (=wettelijk stelsel) Uit de echt gescheiden Weduwe / weduwnaar 4) EIGENDOMSSITUATIE VERPLICHTE BIJLAGEN U bent van de woning: Eigenaar bewoner Enige eigendom? ja nee Eigenaar - verhuurder Huurder bewoner Andere Bewijs eigendomstitel indien eigenaar woning Indien eigenaar-verhuurder van deze woning? Naam huurder: Telefoonnummer: GSM: Hebt u al een ENERGIELENING lopen bij ons Huurovereenkomst Onderhandse overeenkomst tussen huurder en verhuurder JA NEE Indien JA, wat is het dossiernummer? Indien huurder van de woning, wie is de eigenaar? Naam eigenaar: Adres eigenaar: Telefoonnummer: GSM: Huurovereenkomst Toestemming verhuurder voor het uitvoeren van deze werken in zijn woning Onderhandse overeenkomst tussen huurder en verhuurder
5) GEGEVENS WONING VERPLICHTE BIJLAGEN Zelfde adres als onder 2 JA NEE Indien adres verschillend is dan in 2 Woning dient als hoofdverblijfplaats Eigenaar Huurder Bewijs van domicilie Nieuwbouw - renovatie Nieuwbouw Bestaande woning Woning ouder dan 5 jaar JA NEE Bewijs ouderdom woning Vrijstaande woning Type woning Kadastraal perceel van de woning Halfopen bebouwing Gesloten bebouwing Appartement Andere:.. Afdeling: Sectie (A,B,C, ): Perceel: Oppervlakte: 6) BEHOORT U TOT EEN VAN KREDIETAANVRAGER EVENTUELE BIJLAGEN VOLGENDE CATEGORIEEN? HUURDER (recht op begeleiding) Indien u recht hebt op een verhoogde tegemoetkoming bij het ziekenfonds in kader van de verplichte verzekering Attest ziekteverzekering geneeskundige zorgen en uitkering. Indien uw bruto-inkomen lager is dan 16965.47 en verhoogd met 3140.77 Meest recente per persoon ten laste aanslagbiljet Indien u beroep doet op schuldbemiddeling en u bent niet in staat om uw energiefactuur te betalen Attest schuldbemiddeling Personen in budgetbeheer- of begeleiding meer bepaald voor Attest OCMW rekeningen gas en elektriciteit Eigenaars die hun woning verhuren via een SVK Attest SVK
7) BEROEPSGEGEVENS KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 Beroep Naam werkgever Zelfstandig Bediende Ambtenaar Arbeider Interim Gepensioneerd Werkloos met uitkering Werkloos zonder uitkering Vervangingsinkomen Andere. Zelfstandig Bediende Ambtenaar Arbeider Interim Gepensioneerd Werkloos met uitkering Werkloos zonder uitkering Vervangingsinkomen Andere. Adres werkgever of uitbetalende instantie Contract Bepaalde duur Onbepaalde duur Vervangingscontract tot Bepaalde duur Onbepaalde duur Vervangingscontract tot Tewerkgesteld sinds (bij huidige werkgever) / / / / 8) INKOMSTEN KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 VERPLICHTE BIJLAGEN Netto maandloon (gemiddelde van de laatste 3 maanden) 3 meest recente loonfiches *Zelfstandigen (zie onderaan) Vakantiegeld (jaarlijks) Loonfiche Eindejaarspremie (jaarlijks) Loonfiche Kinderbijslag Bankuittreksel Pensioen Bankuittreksel Jaarlijks belastbaar inkomen Meest recente aanslagbiljet Ontvangen huur Andere inkomsten** Huurovereenkomst Attesten, bewijzen, bankuittreksels Totale inkomsten (voorbehouden voor Lokale Entiteit) * Als zelfstandige moet u ons de gedetailleerde resultatenrekening van de twee laatste boekjaren bezorgen. Evenals een gedetailleerde tussentijdse resultatenrekening (van de eerste zes maanden van het jaar of meer) voor de leningsaanvragen die in de tweede helft van het jaar worden ingediend. De resultatenrekeningen moeten ondertekend worden door de boekhouder (indien werd opgesteld door een boekhouder) en de zelfstandige. **Vervangingsinkomen, integratie inkomen, alimentatie
9) UITGAVEN KREDIETAANVRAGER 1 KREDIETAANVRAGER 2 VERPLICHTE BIJLAGEN Aantal kinderen ten laste Huur Huurovereenkomst Alimentatie Heeft u andere kredieten in aanvraag Heeft u andere kredieten in omloop JA vul 11 in NEE JA vul 11 in NEE JA vul 11 in NEE JA vul 11 in NEE Schuldsaldoverzekering JA NEE JA NEE 10) UITGAVEN ENERGIEVERBRUIK VERPLICHTE BIJLAGEN ELEKTRICITEIT Elektriciteitsverbruik Aantal KWh/jaar: kostprijs: Meest recente eindafrekening elektriciteit Zonnepanelen aanwezig? Indien ja: jaarlijkse stroomopbrengst: kwh AARDGAS Aardgasverbruik Aantal KWh/jaar: kostprijs: Meest recente eindafrekening gas STOOKOLIE Stookolieverbruik Aantal liter/jaar: kostprijs: Meest recente eindafrekening stookolie Hout m 3 / jaar ANDERE Propaan Petroleum liter/ jaar liter/ jaar Meest recente afrekening Pellets kg / jaar Kolen kg / jaar
11) Detail Leningen - kredietopeningen Leningen: hypotheek, lening op afbetaling (auto, ) Kredietnemer Kredietgever Totaal ontleende bedrag Maandelijkse aflossing Looptijd van de lening (in maanden) Datum 1ste vervaldag Datum laatste vervaldag Totaal Kredietopeningen: betaalkaarten (VISA, ), kredietlijnen (COFIDIS, CITIBANK, ), bankrekening met debet - lijn Kredietnemer Kredietgever Bedrag Datum opening kredietlijn? Datum afsluiten kredietlijn? Totaal
12) GEVRAAGD KREDIET Gevraagd krediet ENERGIELENING (max 10.000 Euro) Gewenste looptijd (max. 60 maanden) Totaal bedrag investering (inclusief BTW) Eventueel ander krediet m.b.t. deze investering Eigen financiële inbreng 13) OVERZICHT OFFERTES NR DATUM AANNEMER BEDRAG TYPE WERKZAAMHEDEN 1 2 3 4 5
14) GEPLANDE ENERGIEBESPARENDE INVESTERINGEN PRIJSOFFERTE VERPLICHT minstens te vermelden dakisolatie zoldervloerisolatie spouwmuurisolatie buitenmuurisolatie oppervlakte / dikte fabrikant / soort merk / type lambda- of R-waarde isolatielaag binnenmuurisolatie vloerisolatie hoogrendementsbeglazing, deuren en poorten Ter vervanging van: Enkel glas? Dubbel glas? Dakvlakramen? Lichtkoepel? merk / type U-waarde glas U-waarde schrijnwerk U-waarde totaal raam afmetingen/oppervlakte ramen/glas condensatieketel warmtepomp micro-warmtekrachtkoppeling brandstofcellen pelletketel pelletkachel fabrikant / merk / type thermisch vermogen vervanging of nieuw? bij vervanging: type oude ketel houtvergassingsketel hoogrendementsketel (enkel indien condensatieketel niet kan geplaatst worden) VOOR WARMTEPOMPEN vermogen compressor / thermisch vermogen / COP globale prestatiecoëfficiënt decentrale kachels met HR+ label (enkel indien geen CV aanwezig) plaatsen van zonnepanelen plaatsen van zonneboiler energiezuinig ventilatiesysteem fabrikant / type aantal kw merk / type oriëntatie / hellingshoek appertuuroppervlakte / inhoud type ventilatiesysteem re-lighting of Re-lamping energiezuinige huishoudtoestellen luchtdichting en blowerdoortest (in combinatie met andere werken) uitvoeren van energieaudit (in combinatie met andere werken fabrikant type verlichting / type armatuur fabrikant minimaal Energieklasse A+ uitvoerder door de Vlaamse overheid erkende energiedeskundige
16. Ondertekening De KREDIETNEMERS verklaren volledige en juiste informatie te hebben verstrekt. Zij verklaren eveneens juiste en volledige informatie, tezamen met de algemene voorwaarden van kracht te hebben ontvangen in verband met de beoogde kredietovereenkomst. Ze nemen er kennis van dat de op de aanvraag vermelde persoonsgegevens worden verzameld en bijgehouden door de lokale entiteit OCMW Poperinge. Deze persoonsgegevens worden verwerkt om de kredietwaardigheid van de kredietnemers te beoordelen in uitvoering van de Wet op het Consumentenkrediet. Voor inzage van hun persoonsgegevens of voor de correctie van gebeurlijke foutieve, onbelangrijke of onvolledige gegevens, kunnen de kredietnemers contact opnemen met de houder van het bestand en dit conform aan de wettelijke bepalingen. De raadpleging van het Openbaar Register van de automatische verwerking van persoonsgegevens kan gebeuren bij de Commissie voor de Bescherming van de Persoonlijke Levenssfeer, Hallepoortlaan 5-8, 1060 Brussel. De kredietnemers verzetten zich tegen het gebruik van de persoonsgegevens voor direct marketing door de kredietgever: JA/NEE. De LOKALE ENTITEIT waarborgt de juistheid van de identiteitsgegevens, die door haar werden opgenomen aan de hand van de Belgische identiteitskaart. De lokale entiteit verklaart dat de overige inlichtingen waarheidsgetrouw en volledig zijn en dat ze eveneens op basis van originele documenten werden opgenomen als goed huisvader. De lokale entiteit verklaart eveneens dat de bemiddeling van het krediet niet tot stand is gekomen met behulp van of in hoedanigheid van een onderagent, dat de lokale entiteit een solvabiliteitsonderzoek heeft gedaan en dat de lokale entiteit de kredietaanvraag niet heeft opgesplitst. De lokale entiteit bevestigt dat volledig werd voldaan aan de verplichtingen opgenomen in de Wet op het Consumentenkrediet van 12/06/91 en in het bijzonder aan Art. 10, 11 en 64. Gedaan te op / / Handtekening kredietnemer 1:... (kredietaanvrager) Handtekening kredietnemer 2:... (eventuele partner) Handtekening eventuele bewoner:...