Maatregelen voor (verdachte) patiënten en contacten MERS-CoV Versie 2.0 2 juli 2013 Versiebeheer Versie 1.0 24 mei 2013 Versie 2.0 2 juli 2013 Belangrijkste aanpassingen: opname meldingscriteria, aanpassing casusdefinitie, aanvulling beleid voor beschermde ziekenhuiscontacten. Introductie Het Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) behoort tot de groep van betacoronavirussen waartoe ook hcov-oc43 en SARS-CoV behoren. Coronavirussen veroorzaken respiratoire infecties, soms met een enterale component, bij mensen en dieren en zijn naast rhinovirussen de veroorzakers van een groot deel van gewone verkoudheid. Informatie over de klinische manifestatie van MERS-CoV is beperkt beschikbaar. Bij de meeste bevestigde patiënten manifesteerde de infectie zich als een ernstig respiratoir ziektebeeld. Bij immuungecompromiteerde personen kan het zich ook als ernstige infectie zonder respiratoire symptomen presenteren. Voor de meest recente informatie over het ziektebeeld verwijzen we u naar de (lab)inf@ct berichten die hierover verschijnen. Beperkte mens-op-mens transmissie is inmiddels in gezinssituaties en ziekenhuissettings aangetoond. Dit document is bedoeld voor GGD en en ziekenhuizen en is ter voorbereiding op een mogelijke introductie van MERS-CoV. Meldplicht Het vermoeden van een MERS- CoV-infectie bij een patiënt, opgenomen in een ziekenhuis, dient direct gemeld te worden bij de GGD van de woon of verblijfplaats van de patiënt. MERS -CoV is per 3 juli 2013 aangemerkt als groep A meldingsplichtige ziekte. Dit stelt de GGD in staat om direct maatregelen te nemen met als doel verdere transmissie te voorkomen door middel van contactopsporing en het volgen van die contacten op het ontstaan van klachten (monitoring ). Bij een melding volgens de A categorie coördineert LCI de respons. De volgende gevallen dienen direct door behandelaren in het ziekenhuis aan de GGD gemeld te worden: - verdacht geval : een patiënt opgenomen of overleden in het ziekenhuis, en die aan de casus definitie voldoet. - bevestigd geval : een patiënt waarbij een infectie met MERS-CoV middels laboratorium onderzoek is bevestigd (PCR en sequentie analyse). Uitgangspunten In dit document zijn de maatregelen beschreven welke bij een patiënt met een (verdachte) MERS-CoV-infectie geïndiceerd zijn. De maatregelen zijn grotendeels vergelijkbaar met de maatregelen zoals beschreven in LCI-draaiboek SARS, de maatregelen voor de contacten van een MERS-CoV patiënten zijn echter minder verstrekkend. Gezien een aantal onbekendheden en onzekerheden over de eigenschappen van het virus zijn de hier beschreven maatregelen van voorlopige aard en kunnen in de loop der tijd worden bijgesteld. Versie: 2.0, 2 juli 2013 Status: Definitief Pagina 1 van 15
Transmissieroute, incubatietijd en besmettelijkheid MERS-CoV Bron (reservoir): onbekend (mogelijk in vleermuizen via tussengastheer zoals landbouwhuisdieren) Besmettelijkheid: onbekend. Beperkte mens-op-mens transmissie is aangetoond. Transmissieroute: onbekend. Waarschijnlijk respiratoir via druppels. Incubatietijd: voor zover bekend maximaal 14 dagen Besmettelijke periode: onbekend maar verondersteld wordt zolang er virus aantoonbaar is. De WHO adviseert isolatiemaatregelen in het ziekenhuis aan te houden t/m een dag nadat ziekteverschijnselen zijn verdwenen 1 Casusdefinitie MERS-CoV Verdachte casus* Ieder individu met ernstige acute respiratoire infectie met: koorts ( 38 0 C) 1,2 én symptomen zoals hoesten EN een infiltraat op een röntgenfoto van de longen, of ARDS EN IN COMBINATIE MET: Verblijf in een gebied 3 waar infectie met MERS-CoV opgelopen kan zijn, gedurende 14 dagen voor de aanvang van de symptomen OF Persoon die de afgelopen 14 dagen voor aanvang van de klachten contact heeft gehad met een bevestigde MERS-CoV casus met klinische verschijnselen. OF Onderdeel van een cluster van twee of meer epidemiologisch verwante gevallen met onbekende verwekker binnen een periode van twee weken met een noodzaak tot opname in een ICU, ongeacht reisgeschiedenis. 1 Of koortsig gevoel bij ouderen, aangezien zij niet altijd koorts ontwikkelen 2 Een immuungecompromitteerde patiënt met een ernstige infectie van welke aard ook, die aan de epidemiologische criteria voldoet, is een verdacht geval en dient getest te worden op MERS-CoV. 3 Sinds 1-04-2013: Midden-Oosten, vooral Jordanië, Saoedi Arabië, Qatar, Verenigde Arabische Emiraten (Dubai). Bevestigde casus* Een verdachte patiënt met lab bevestiging (een positieve PCR, geconfirmeerd met sequencing) *Voorlopige definitie. In de toekomst kunnen definities wijzigen als er meer over MERS-CoV bekend wordt. 1 http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/ipcncovguidance_06may13.pdf VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 2 van 15
(Verdachte) patiënten: informatie voor behandelend arts Informeer bij verdenking van een in het ziekenhuis opgenomen patiënt met MERS-CoV: De LCI voor overleg indicatie en uitvoering laboratorium diagnostiek De lokale GGD vanwege de meldingsplicht groep A Voor de inventarisatie van de gegevens van (verdachte) patiënten kan bijlage I van dit document worden gebruikt. Repatriëring Indien u in het kader van medische evacuatie vanuit het Midden-Oosten een verzoek krijgt tot opname van een patiënt met ARDS of ander ernstig ziektebeeld, adviseren we u deze patiënt indien mogelijk voor de transfer te laten onderzoeken op MERS-CoV. Als de patiënt voor de opname niet is onderzocht op de aanwezigheid van dit virus, dan dient dit onderzoek bij opname plaats te vinden. Huisarts Indien een patiënt zich meldt met ziekteverschijnselen, welke binnen 14 dagen na terugkeer uit het Midden-Oosten zijn ontstaan, is voor de huisarts het reguliere beleid van toepassing: bij milde klachten expectatief beleid. Bij verergering van klachten (longontsteking), ernstige infectie van enige aard bij immuun gecompromitteerden is overleg met de internist/infectioloog geïndiceerd. Bij patiënten met een sterk verminderde weerstand is overleg al in een vroeg ziektestadium gewenst. Informatie voor huisartsen is beschikbaar via www.nhg.org. Wanneer een (verdachte) patiënt zich meldt bij de huisartsenpraktijk dient de patiënt te worden voorzien van een chirurgisch mondmasker en apart van andere patiënten worden geplaatst. Opname in ziekenhuis Voorzie een voor het MERS-CoV verdachte patiënt van een chirurgisch mondneusmasker en zonder de patiënt af door middel van het principe van strikte isolatie. Diagnostiek (verdachte) patiënt Opname (verdachte) patiënt De diagnostiek die uitgevoerd moet worden bij een verdachte patiënt wordt beschreven in bijlage II. Monsters dienen aangemeld te worden via de LCI (030-2747000, 24-uurs dienst) bij de dienstdoende viroloog van RIVM-IDS. Gebruik bij monsterafname altijd persoonlijke bescherming: een FFP2 masker een goed afsluitbare spatbril, handschoenen en een schort met manchetten. Een verdachte patiënt wordt in strikte isolatie opgenomen. Neem bij de verpleging van de patiënt de juiste persoonlijke bescherming. (FFP2 masker, schort en handschoenen, gebruik bij aerosolvormende handelingen ook een spatbril). Leg een lijst aan van alle onbeschermde intensieve contacten in het ziekenhuis, voor hen geldt het beleid als zijnde nauwe contacten (zie hierna). Ook medewerkers die alleen met adequate bescherming contact hebben gehad met de patiënt worden geïnventariseerd. Beperk het aantal bezoekers tot een minimum en instrueer deze contacten over de beschermende maatregelen en de toepassing. Bij een bevestiging van de diagnose wordt er gestart met het monitoren van de intensieve contacten dat tot en met 14 dagen na het laatste contact met de patiënt duurt. VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 3 van 15
Maatregelen voor contacten, informatie voor ziekenhuis en GGD Definitie nauw contact* Langdurig face-to-face contact (>15 minuten) binnen een huishouden of een andere gesloten setting OF Persoon werkzaam in de gezondheidszorg, die directe klinische of persoonlijke zorg heeft verleend aan, of onderzoek heeft verricht bij een bevestigde, symptomatische casus, of in de nabijheid heeft verkeerd van een aerosol genererende procedure en die op een van deze momenten geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen droeg. Definitie beschermd ziekenhuiscontact: Persoon werkzaam in de gezondheidszorg, die directe klinische of persoonlijke zorg heeft verleend aan, of onderzoek heeft verricht bij een bevestigde, symptomatische casus, of in de nabijheid heeft verkeerd van een aerosol genererende procedure en daarbij adequate persoonlijke beschermingsmiddelen droeg. *Voorlopige definitie. In de toekomst kunnen definities wijzigen als er meer over MERS-CoV bekend wordt. Maatregelen voor Afhankelijk van de setting is de deskundige infectiepreventie of bedrijfsarts (in contacten het ziekenhuis) of de GGD-arts (buiten het ziekenhuis) verantwoordelijk voor de inventarisatie en monitoring van de contacten. Voor het opstellen van de lijst met contacten kan bijlage III van dit document gebruikt worden. Met betrekking tot de benodigde maatregelen, wordt er onderscheid gemaakt tussen nauwe contacten met, en nauwe contacten zonder klachten, en maatregelen voor beschermde ziekenhuiscontacten. Nauwe contacten zonder klachten: medisch toezicht en actieve monitoring Deze personen moeten telefonische bereikbaar zijn en in Nederland blijven. Er zijn verder geen beperkingen ten aanzien van sociaal verkeer of werkzaamheden. Nauwe contacten worden het volgende verzocht: Alert te zijn op luchtwegklachten Tweemaal per dag temperatuur meten (met 12 uur ertussen) en de gezondheidssituatie doorgeven aan de controlerende instantie (GGD bij contacten buiten het ziekenhuis, of ziekenhuis bij contacten werkzaam of opgenomen in het ziekenhuis). De temperatuur wordt rectaal of oraal opgemeten met een persoonlijke thermometer. Deze monitoring kan worden afgesloten 14 dagen na het laatste contact met de patiënt. Indien er klachten ontstaan (2x temperatuur 38 0 C of luchtwegklachten): Het contact wordt beschouwd als een verdachte casus (ook zonder respiratoire symptomen) en door de GGD of het ziekenhuis wordt diagnostiek ingezet (zie verderop in de tekst en bijlage IV ) Blijft het contact thuis met een minimum aan bezoek of wordt opgenomen onder strikte isolatie in een ziekenhuis. De maatregelen duren tot 24 uur na het einde van de klachten of zodra diagnostiek negatief is. VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 4 van 15
Maatregelen voor beschermde ziekenhuiscontacten: passieve monitoring Voor hen gelden dezelfde maatregelen als voor nauwe contacten, zij hoeven echter niet in Nederland te blijven tijdens de monitorperiode. Ook hoeven zij niet dagelijks actief de temperatuur en gezondheidssituatie door te geven aan het ziekenhuis, maar melden zelf indien zij koorts of luchtwegklachten ontwikkelen. Indien een medewerker eerst onbeschermd en later beschermd contact heeft gehad met de patiënt, dan duurt de monitorperiode van actieve monitoring t/m 14 dagen na het laatste onbeschermde contact. Hierna wordt overgegaan op passieve monitoring. Diagnostiek (nauwe) contacten Maatregelen door deskundige infectiepreventie / bedrijfsarts of GGD bij monitoring contacten Bij alle nauwe contacten, zowel symptomatisch als asymptomatisch, wordt diagnostiek ingezet, dit is een 0-meting in de monitoring. De keuze van het materiaal dat moet worden afgenomen kan variëren. In bijlage IV van dit document wordt de procedure voor de monstername van contacten beschreven. Neem bij monstername waar druppelvorming kan ontstaan de persoonlijke bescherming in acht. Gebruik handschoenen, een schort, masker en minimaal een FFP2 masker. Indien er alleen bloed bij asymptomatische contacten moet worden afgenomen kunnen de persoonlijke beschermingsmaatregelen achterwege blijven. Als een contact koorts of andere klachten passend bij MERS-CoV ontwikkelt, dan neemt de deskundige infectiepreventie/ bedrijfsarts of de GGD direct contact op met LCI (tel. 030-2747000, 24-uursdienst). Vervoer van huis naar het ziekenhuis voor beoordeling en opname vindt plaats met eigen vervoer als de persoon alleen koorts heeft. Indien de persoon te ziek is om met eigen vervoer te komen, vindt vervoer plaats met een ambulance. De deskundige infectiepreventie, de bedrijfsarts of de GGD zorgt ervoor dat de huisarts van de persoon geïnformeerd wordt wanneer vervoer per ambulance noodzakelijk is. De deskundige infectiepreventie, bedrijfsarts of de GGD stelt de ambulancedienst van tevoren op de hoogte van de verdenking op MERS-CoV. Patiënten die van MERS-CoV verdacht worden, moeten worden vervoerd met een minimum aan ambulancepersoneel en onder strikte isolatie, uitgevoerd met een FFP2 masker, schort en een veiligheidsbril (zie WIP-Hygiënerichtlijnen voor de Ambulancediensten). Bijlage I: Inventarisatieformulier MERS-CoV Bijlage II: MERS-CoV diagnostiek algoritme patiënt Bijlage III: Registratieformulier contacten MERS-CoV Bijlage IV: MERS-CoV diagnostiek algoritme (nauwe) contacten VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 5 van 15
Bijlage I: Inventarisatieformulier MERS-CoV Volgnummer:.. Osirisnummer:.. Ingevuld dd../../. Door:.... GGD:.. Tel:.. E-mail:.. Algemeen 1. Naam:.... Voorletters:. M/V Geb. datum:./.../.. Nationaliteit: Beroep:.. Straat:...... Nummer:. Postcode:.. Woonplaats:.... BSN: Land:.. Huisarts:.... Tel.:.. Specialist:... Tel.:.. Ziekenhuis:.... 2. Informatie verstrekt door: O Patiënt zelf O Huisgenoot O Familielid O Anders, namelijk Naam:.... Tel:. 3. Verblijfplaats patiënt op dit moment:.. Sinds:./.../. Medische geschiedenis 4. Is er sprake van onderliggend lijden? O Ja O Nee O Onbekend Beschrijving:.................... 5. Heeft patiënt gedurende de laatste maanden immunosuppressiva gebruikt? O Ja O Nee O Onbekend VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 6 van 15
6. Andere medicatie? O Ja O Nee O Onbekend a....... Dosering b....... Dosering c....... Dosering d....... Dosering Huidig beeld 7. Datum eerste symptomen (koorts, hoesten, etc.): / / Koortsverloop (zo nauwkeurig mogelijk) 8. Koorts? (> 38 C) O Ja O Nee O Onbekend Indien ja, datum begin koorts:././. 9. Wat is de hoogst gemeten temperatuur?.. C, op datum:././ 10. Heeft patiënt antipyretica gebruikt gedurende de laatste 10 dagen? Zo ja, welke dosering? O Ja O Nee O Onbekend Dosering. Respiratoire symptomen: 11. Heeft de patiënt klachten die wijzen op een infectie van de lagere luchtwegen, zoals droge hoest, kortademigheid, moeite met ademen? VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 7 van 15
12. Is er een thoraxfoto of CAT-scan gemaakt? Zo ja, heeft dat aanwijzingen opgeleverd voor Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) of pneumonie? Overige symptomen 13. Heeft de patiënt last van diarree? Zo ja, sinds wanneer? Epidemiologische risicofactoren Werk 14. Is de patiënt werkzaam in de zorg?* * Elke persoon met nauwe contacten met patiënten, ruimtes waar patiënten verblijven of materialen waar patiënten gebruik van maken (bedlinnen, etc.). O Ja, als (functie), in de volgende instelling (naam instelling):... O Nee Contact 15. Is de patiënt in de 14 dagen voorafgaand aan het ontstaan van symptomen in contact geweest met een verdacht, of bevestigd geval van MERS-CoV? O Ja (verdacht geval) O Ja (bevestigd geval) O Nee O Onbekend Indien ja, geef aan de gegevens van het contact en de aard van het contact: Gegevens contact:...... VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 8 van 15
Aard van het contact: Reisgeschiedenis 16. Heeft de patiënt in de 14 dagen voorafgaand aan het ontstaan van symptomen verbleven in een gebied waar MERS-CoV voorkomt? O Ja O Nee O Onbekend Reis 1: Bestemming: Aankomst: / / Vertrek: / / Vluchtnummer Reis 2: Bestemming: Aankomst: / / Vertrek: / / Vluchtnummer Reis 3: Bestemming: Aankomst: / / Vertrek: / / Vluchtnummer Was de patiënt gedurende de reis of binnen 24 uur na aankomst symptomatisch? Reis 1: O Ja O Nee O Onbekend Reis 2: O Ja O Nee O Onbekend Reis 3: O Ja O Nee O Onbekend VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 9 van 15
Diagnostiek 17. Is MERS-CoV vastgesteld door laboratoriumdiagnostiek? O Ja O Nee O Diagnostiek is ingezet, uitslag nog niet bekend O Onbekend Indien Ja of ingezet : welk lab:. welke methode: Datum afname: 18. Heeft diagnostiek een ander respiratoir pathogeen opgeleverd? O Ja O Nee O Onbekend Toelichting: Ruimte voor aanvullende opmerkingen: Verstuurd per fax of ingescand per mail aan CIb/LCI (fax 030 274 4455, of lci@rivm.nl) datum:./../ VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 10 van 15
Bijlage II: MERS-CoV diagnostiek algoritme (verdachte) patiënt Patiënt voldoet aan definitie voor verdachte casus Behandelend arts/ arts-microbioloog: -Informeer LCI (030-2747000, 24-uurs dienst) en volg document Maatregelen voor (verdachte) patiënten en contacten MERS-CoV. -Bij indicatie voor diagnostiek zal LCI het Centrum Infectieziekten Diagnostiek en Screening (IDS) van het RIVM contact op laten nemen met aanvrager. -Handhaaf de standaard conform WIP-richtlijn ziekenhuizen - strikte isolatie en gebruik de noodzakelijke persoonlijke bescherming. -Draag zorg voor afname: Nasopharynx swab Keelswab Sputum Bronchoalveolar lavage (BAL) indien mogelijk Serum sample Feces Stuur de samples naar het IDS-RIVM na contact met de dienstdoende viroloog van IDS-RIVM. Zij dragen zorg voor parallel-testing bij RIVM en EMC. Moleculair laboratorium test (PCR) positief Serologische laboratorium test positief en moleculaire test negatief Laboratorium test(en) negatief IDS-RIVM: sample naar referentie laboratorium voor virus neutralisatie. Positief Negatief Geen verdenking Bevestigde casus IDS-RIVM informeert behandelend arts/ arts-microbioloog en LCI over uitslag LCI informeert de regionale GGD LCI en GGD overleggen over contactopsporing en bemonstering van contacten (zie bijlage III en IV) 0-meting Behandelend arts/medisch-microbioloog: Verzamel additionele baseline monsters van de patiënt (serum, nasopharynx en keelwat, urine, feces) Follow-up Behandelend arts/medisch-microbioloog: verzamel gewenste follow-up samples na overleg met IDS-RIVM, met name 2 e serum sample minimaal 21 dagen na eerste baseline serum sample en stuur deze naar IDS-RIVM. VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 11 van 15
Bijlage III: Registratieformulier contacten MERS-CoV Volgnummer. Osirisnummer:.. Definitie nauw contact* Langdurig face-to-face contact (>15 minuten) binnen een huishouden of een andere gesloten setting OF Persoon werkzaam in de gezondheidszorg, die directe klinische of persoonlijke zorg heeft verleend aan, of onderzoek van een bevestigde, symptomatische casus, of in de nabijheid heeft verkeerd van een aerosol genererende procedure en die op dat moment geen adequate persoonlijke beschermingsmiddelen droeg. *Voorlopige definitie. In de toekomst kunnen definities wijzigen als er meer over MERS-CoV bekend wordt. Ingevuld dd././. Door:. GGD Tel E-mail.. Betreft indexpatiënt: 1. Naam:.. Voorletters: Geb. datum 2. Informatie verstrekt door: O Patiënt zelf O Huisgenoot O Familielid O Anderen Naam informant Telefonisch bereikbaar onder nummer.. VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 12 van 15
Nr Naam Relatie t.o.v. index 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Opmerkingen Geb. datum Waar bereikbaar: adres/telefoon 1 ste contactdatum en tijdstip Laatste contactdatum en tijdstip VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 13 van 15
Vervolg registratieformulier onbeschermde contacten/ beschermde ziekenhuiscontacten MERS-CoV (doorhalen wat van toepassing is) Volgnummer: Nr Naam Afdeling Geb. datum Waar bereikbaar: adres/telefoon 1 ste contactdatum en tijdstip Laatste contactdatum en tijdstip Opmerkingen VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 14 van 15
Bijlage IV: MERS-CoV diagnostiek algoritme (nauwe) contacten (Nauw) contact van een bevestigde MERS- CoV casus Monitoring tot en met 14 dagen na laatste contact Contact heeft al symptomen Contact is momenteel ziek met acute respiratoire symptomen (koorts/ hoesten), die zich openbaarden binnen veertien dagen na contact met bevestigde casus.(1) Contact vertoont geen symptomen Contact is momenteel niet ziek met acute respiratoire symptomen die zich openbaarden binnen veertien dagen na contact met bevestigde casus. - GGD: verzamel data voor 0-meting (serum) van nauwe contacten en verzend deze samples naar IDS-RIVM. Overleg met LCI welke samples eventueel additioneel nodig zijn (2) Symptomatisch contact Contact wordt ziek met respiratoire symptomen (koorts / hoesten) binnen veertien dagen na laatste blootstelling met bevestigd geval (3) Contact blijft gedurende veertien dagen na laatste blootstelling vrij van respiratoire symptomen 3 GGD neemt contact op met behandelaar voor overleg over eventuele ziekenhuisopname - Minimaliseer contacten in thuissituatie Overleg met LCI voor diagnostiek LCI (030-2747000, 24-uurs dienst), - Zie bijlage II voor het diagnostiek algoritme van een (verdachte) patient Follow-up GGD: Draag zorg voor afname gepaarde serum samples minimaal 21 dagen na afname eerste sample en stuur deze naar IDS-RIVM 1 N.B.: Indien er geen mogelijkheid is tot het testen van samples van dit contact in een laboratorium, omdat de patiënt of monsters niet beschikbaar zijn en de symptomen zijn niet al verklaard met differentiaal diagnostiek, wordt het symptomatische contact een vermoedelijke casus van MERS-CoV besmetting (zie voorlopige WHO aanbevelingen voor verdere details ). 2 Serum van contacten moet z.s.m. afgenomen worden en bij voorkeur binnen zeven dagen na blootstelling. Vervolg monster na 14-21 dagen na het eerste monster afnemen. Indien meer dan 28 dagen verstreken zijn na eerste blootstelling is slechts één monster vereist. N.B.: serologische monsters van kinderen jonger dan 5 jaar zijn niet vereist. 3 Indien het contact immuungecompromitteerd is en een ernstige infectie heeft, dient het contact beschouwd te worden als een mogelijk geval en getest te worden op het MERS-CoV. VERSIE 2.0 2 JULI 2013 Pagina 15 van 15