Titel: Tracheacanule gecuffed, het reguleren van de cuffdruk en het ontcuffen bij volwassenen Beoordelaars Dr. J. Goumans, KNO-arts Petra Zevenbergen, regieverpleegkundige afdeling KNO en Oogheelkunde, 8 midden Sander Theuns, senior verpleegkundige afdeling KNO en Oogeheelkunde, 8 midden Wim Brey, Unithoofd longafdeling Marissa Uljee, UNIP Anne Mare van Koeveringe, senior IC verpleegkundige Tilly Baan, senior verpleegkundig consulent Daniel den Hoed Hanneke Molenaar, seniorverpleegkundige A3 Daniel den Hoed Anneke Kaptein, regieverpleegkundige, afdeling neurochirurgie 7 zuid Doel Dit protocol beschrijft de verpleegkundige zorg voor het behouden van een optimale cuffdruk en wanneer geïndiceerd, de verpleegkundige zorg voor het ontcuffen of leeg laten lopen van de cuff bij een volwassen patiënt met een gecuffte tracheacanule. Opgesteld door Erasmus MC Bestemd voor Erasmus MC Bevoegdheden Deze handeling mag verricht worden, mits theoretisch en praktisch bekwaam voor deze handeling en de handeling past bij het opleidingsniveau. De handeling mag ook onder begeleiding uitgevoerd worden als dat passend is binnen de opleiding om praktische bekwaamheid op te bouwen. Afkortingen en definities Tracheotomie: is het chirurgisch openen van de trachea aan de voorzijde van de hals, door het insnijden van enkele kraakbeenringen van buitenaf. Na een tracheotomie is het strottenhoofd nog aanwezig. In de ontstane opening van de trachea wordt een tracheacanule geplaatst, deze zorgt ervoor dat de gemaakte opening niet dichtklapt. Deze chirurgische ingreep heeft het doel een kunstmatige verbinding tussen de luchtwegen en de buitenlucht te garanderen. Een tracheotomie veroorzaakt een niet-eindstandig stoma, wat betekend dat deze opgeheven kan worden, zodra de oorzaak van de luchtwegbedreiging is weggenomen. 2012, 1 van 7
Dit protocol beschrijft een onderdeel van de zorg voor een patiënt met een tracheacanule of niet-eindstandig stoma. Laryngectomie: is een operatie waarbij het strottenhoofd (de larynx) wordt weggenomen (ectomie). Omdat zich in het strottenhoofd de stembanden bevinden, wordt de patiënt als gevolg van de operatie stembandloos. Na de ingreep zijn de lucht- en voedselweg definitief gescheiden. Het voedsel volgt dezelfde weg als voorheen: via mond, keelholte en slokdarm naar de maag. De luchtweg begint nu echter bij het tracheostoma of ook wel eindstandig stoma genoemd. Het tracheostoma wordt tot stand gebracht door de laryngectomie operatie. Aan de voorzijde van de hals wordt een opening gemaakt, waarin de luchtpijp is vastgehecht. Een eindstandig stoma kan niet worden opgeheven. Shiley canule met cuff: deze canule is van kunststof en heeft een cuff (ballonnetje, gevuld met lucht) aan het onderste gedeelte van de buitencanule. De cuff kan worden opgeblazen, zodat het sputum en/of bloed niet in de luchtpijp (trachea) kan zakken, maar op de cuff blijft liggen. Hierdoor vermindert het hoestreflex en wordt de kans op aspiratie en een longontsteking verkleind. Bij een gecuffte canule zijn er geen spraakmogelijkheden, tenzij deze gefenestreerd is. Uitleg gefenestreerde canule, zie verderop. Een Shiley canule kan maximaal 4 weken gebruikt worden, als patiënt langer canuleafhankelijk is dient er weer een nieuwe canule ingebracht te worden. Shiley canule zonder cuff: dit is een kunststof canule zonder cuff. (ballonnetje, gevuld met lucht aan het onderste deel van de buitencanule) Kan voor verschillende doeleinden gekozen worden. Bijvoorbeeld, wanneer er toegewerkt wordt naar decanulatie. Metalen of zilveren canule: deze canule wordt met name gebruikt als de patiënt met een ongecuffte canule met ontslag gaat en/of er wordt toegewerkt naar decanulatie. Als de patiënt met een canule met ontslag mag, wordt in de meeste situaties een metalen of zilveren 2012, 2 van 7
canule gegeven. Deze canule heeft een lange levensduur en biedt met een spreekventiel, de mogelijkheid tot spreken. Als een patiënt met een metalen canule voor een MRI-scan gaat, dient de arts vooraf de metalen canule te wisselen voor een Shiley canule zonder cuff (metaal kan niet in de MRI-scan). Gefenestreerde canule: canule met open venster in buitencanule en binnencanule, zodat de luchtstroom vanuit de longen langs de stembanden toeneemt en zo de stemvorming bevorderd wordt. Deze zijn zowel met, als zonder cuff te verkrijgen. Ongefenestreerde canule; binnen- en buitencanule zijn niet voorzien van een open venster. Deze canule is zowel met, als zonder cuff te verkrijgen. Bij een ongefenestreerde canule zonder cuff, is er spraak mogelijk, omdat er ook lucht langs de canule naar de stembanden kan. Bij een ongefenestreerde, gecuffte canule kan dit niet. Trachea ruptuur: scheur(tje) in de luchtpijp. Tracheo-oesophagefistel: fisteltraject van luchtpijp naar slokdarm. HME-filter (kunstneus): Heat and Moisture Exchanger (warmte- en vochtwisselaar). Een HME-filter vervangt als het ware de neusfunctie. Een HME-filter wordt op het uiteinde van de canule geplaatst zodat de ingeademde lucht wordt verwarmd en bevochtigd. Decanulatie: verwijderen van tracheacanule. Canulezorg bestaat uit de volgende onderdelen: Het meten en bijstellen van de cuffdruk (In dit protocol beschreven) Reinigen van de binnen- en buitencanule (zie protocol Reinigen van de binnen- en buitencanule bij een volwassen patiënt met een tracheacanule ) Het verzorgen van de tracheawond en verwisselen van canulebandje (zie protocol Verzorgen van tracheawond en verwisselen van het canulebandje ). Bevochtigen van de trachea (zie protocol Bevochtigen van de trachea bij een volwassen patiënt met een tracheacanule ). Indicaties Ontluchten van de cuff: Ontluchten van de cuff alleen uitvoeren op indicatie van de arts, bijvoorbeeld wanneer er toegewerkt wordt naar decanulatie. Frequent ontluchten van de cuff om decubites in de trachea te voorkomen, is niet evidence based. In plaats hiervan wordt de cuffdruk nu frequent gemeten en zo nodig bijgesteld. Zie onderdeel meten en bijstellen van de cuffdruk. Meten en bijstellen van de cuffdruk; Controleer elke dienst (bij voorkeur aan het begin van de dienst) de cuffdruk en stel deze zo nodig bij. Frequent ontluchten van de cuff is niet evidence based. 2012, 3 van 7
Een te hoge cuffdruk veroorzaakt een verminderde doorbloeding in de tracheawand, dit kan resulteren in: decubitus, granuloomvorming, een trachearuptuur, tracheo-oesophage fistels en stenose van de tracheawand. Een te lage cuffdruk verhoogt het risico op een aspiratiepneumonie door bijvoorbeeld subglottissecreet, nabloeding of wondvocht. Contra-indicaties Cuff niet ontluchten: Wanneer de arts hier geen toestemming voor heeft gegeven. Wanneer de patiënt het slijm en of sputum nog niet zelfstandig weg kan slikken. Wanneer er post-operatief kans is op een nabloeding waarbij het bloed richting de trachea kan. Bij patiënten met een kans op blow-out van venen/arteriën in hoofd/halsgebied. Meten en bijstellen van de cuffdruk; Geen contra-indicaties. Benodigdheden Algemeen: Handalcohol; bij het gebruik van handalcohol worden de handen al wrijvend aan de lucht gedroogd. Alcohol 70% voor het desinfecteren van het werkblad. Ontluchten van de cuff: 10 ml. spuit, steriel Uitzuigapparatuur stand-by Onsteriele handschoenen Meten en bijstellen van de cuffdruk: Cuffdrukmeter 10 ml. spuit, steriel Uitzuigapparatuur stand-by Onsteriele handschoenen Vereist aanwezig bij het bed van een patiënt met een tracheacanule: Trachea sperder Voerder/mandrin Eventueel extra canule Uitzuigapparatuur stand-by Druppelbenodigdheden: NaCl 0,9%, 2ml. spuitje en opzuignaald, steriel Werkwijze Voorbereiding: Informeer de patiënt. Zet benodigdheden klaar op een schoon werkveld wat van tevoren is gedesinfecteerd met alcohol 70%. 2012, 4 van 7
Breng het bed op de gewenste werkhoogte. Controleer of er een tracheasperder aanwezig is. Maak het uitzuigsysteem klaar voor gebruik Zie protocol intratracheaal uitzuigen. Desinfecteer de handen met handalcohol. Trek onsteriele handschoenen aan. Vraag de patiënt, indien mogelijk, een halfzittende houding aan te nemen. Uitvoering: Ontluchten van de cuff; Verwijder HME-filter van de canule en leg deze op een schone onsteriele gaas op het werkblad. Zet uitzuigsysteem aan. Stel de zuigkracht in op 150-200 mm H 2 O. Dit doe je door middel van de meter aan te zetten en de zuigopening af te sluiten. Breng de zuigkatheter niet zuigend onder het schild van de canule en schuif deze zo ver mogelijk langs de canule en de huid, richting de cuff. Zuig het slijm wat op de cuff ligt weg door middel van de vinger op de vingertip van de zuigkatheter te houden. Verwijder de zuigkatheter vanonder het schild van de canule. Verwijder de zuigkatheter in de onsteriele handschoenen. Trek opnieuw onsteriele handschoenen aan. Bevestig een schone zuigkatheter aan de vingertip. Leg de zuigkatheter in de canule. Zet de 10ml. spuit op de pilotballon van de tracheacanule. Trek met behulp van de 10 ml. spuit de lucht langzaam uit de cuff via de pilotballon. Instrueer de patiënt, indien mogelijk, goed op te hoesten. Zuig het slijm dat boven de cuff is gevormd en naar beneden zakt, uit de trachea. Zie protocol intratracheaal uitzuigen via de tracheacanule. Verwijder de zuigkatheter in de onsteriele handschoenen. Trek opnieuw onsteriele handschoenen aan Zet HME-filter weer op de canule. Meten en bijstellen van de cuffdruk: Zuig het slijm wat op de cuff is gezakt 1x per dienst weg, door zuigkatheter onder het schild van de canule te brengen en langs buitencanule op te schuiven. Als zuigkatheter is opgeschoven, vinger op de vingertip van de zuigkatheter houden, zodat het slijm weggezogen wordt. Zie verder zoals hierboven beschreven. Verwijder de zuigkatheter vanonder het schild van de canule. Gooi de zuigkatheter weg met de handschoenen. Trek opnieuw onsteriele handschoenen aan Sluit de cuffdrukmeter aan op de pilotbalon van de tracheacanule. Lees de cuffdruk af. Pomp met de cuffdrukmeter zo veel lucht bij, of haal er zo veel lucht uit als nodig is om de optimale cuffdruk te realiseren Optimale cuffdruk tussen 20 25 cm. H 2 O. Nazorg: Ontluchten van de cuff: Trek de onsteriele handschoenen uit. Desinfecteer de handen met handalcohol. Help de patiënt weer in de gewenste houding. Breng het bed op gewenste werkhoogte. 2012, 5 van 7
Ruim gebruikte materialen op. Desinfecteer de handen nogmaals met handalcohol. Observeer of de patiënt niet benauwd wordt door aspiratie, dan dient de cuff weer opgeblazen te worden. Aspiratie veroorzaakt dyspnoe, saturatiedaling en hoesten. Rapporteer eventuele bijzonderheden aan arts en in verpleegdossier / PDMS / Elpado. Meten en bijstellen van de cuffdruk: Trek de onsteriele handschoenen uit. Desinfecteer de handen met handalcohol. Help de patiënt weer in gewenste houding. Breng het bed weer op gewenste hoogte. Ruim de gebruikte materialen op. Desinfecteer de handen nogmaals met handalcohol. Rapporteer eventuele bijzonderheden aan arts en in het verpleegdossier / PDMS / Elpado. Complicaties Bloedingen in wondgebied. Zelfs kleine bloedingen kunnen al levensbedreigend zijn door aspiratie. De eerste dag(en) postoperatief is een gecuffte Shiley canule daarom van belang. Een te hoge cuffdruk veroorzaakt een verminderde doorbloeding in de tracheawand, dit kan resulteren in: decubitus, granuloomvorming, een trachearuptuur, tracheo-oesophage fistels en stenose van de tracheawand. Een te lage cuffdruk verhoogt het risico op een aspiratiepneumonie door bijvoorbeeld subglottissecreet, nabloeding of wondvocht. Saturatie daling, dypnoe en hoesten wanneer het ontcuffen nog niet mogelijk blijkt te zijn. Meestal wordt dit veroorzaakt doordat patiënten dan nog niet goed het slijm weg kunnen slikken door zwelling in hoofd/hals gebied, of een neurologische oorzaak. Daardoor zakt het slijm en/of wondvocht in de longen. Aandachtspunten Ontluchten van de cuff dient alleen op indicatie van de arts te gebeuren. Wanneer blijkt dat de cuffdruk snel daalt en de patiënt tekenen van aspiratie vertoont (dyspnoe, hoesten, saturatiedaling) check dan of de cuff nog in tact is, mogelijk is de cuff lek. Frequent ontluchten van de cuff om complicaties aan de trachea te voorkomen, is niet evidence based. Het frequent cuffdruk meten is hiervoor in de plaats gekomen. Observeer regelmatig een patiënt met een tracheacanule. Een canule kan angst opleveren bij patiënten bijvoorbeeld, benauwdheid bij veel slijm, sputumplug die de canule kan afsluiten, irritatie van de trachea, hoesten. Daarom is regelmatige observatie vereist, ook s-nachts. Zorg dat de patiëntenbel binnen handbereik is, omdat patiënten met een canule veelal niet kunnen roepen. Controleer bij het verlaten van de patiënt of de ademweg vrij is. Verslaglegging Verslaglegging in het verpleegdossier / PDMS / Elpado. Bronvermelding Bernhard W.N. et al. 1985. Intracuff pressures in endotracheal and tracheostomy tubes. Related cuff physical characteristics Chest (87):720-725 Braz J.R.C. et al.1999. Endotracheal tube cuff pressure: need for precise measurement Sao Paulo Medical Journal, November (117):1-9. Grillo C. et al. 2004. Surgery of trachea and bronchi Lewiston: BC Decker Inc 2012, 6 van 7
Hameed A. et al. 2007. Acquired tracheoesophageal fistula due to high intracuff pressure Annals of Thoracic Medicine 3(1):23-25 Huizing e.a. 2007. Keel-Neus-Oorheelkunde en hoofd- halschirurgie [ 3e druk] Bohn Stafleu van Loghum:Houten Morris et al. 2007. Monitoring Tracheal Tube Cuff Pressures in the Intensive Care Unit: A Comparison of Digital Palpation and Manometry Annals of Otology, Rhinology& Laryngology II6(9):639-642 Munsterman M.E.J. 2007. Cuffdrukmeting van levensbelang, het meten van de cuffdruk Critical Care (04):10-13 Opleidingsinstituut Erasmus MC. 2006. De zorg voor de patiënt met een tracheotomie/tracheostoma Erasmus MC-Sector Bedrijfsopleidingen:Rotterdam Scott L. et al. 2003. A Comparison of endotracheal tube cuff pressure using estimation techniques and directs intracuff measurements American Association of Nurse Anestetists Journal December 71(6):434-474 Seegobin en Hasselt. 1984. Endotracheal cuff pressure and tracheal mucosal blood flow: endoscopic study of effects of four large volume cuffs Britisch Medical Journal 288(3):965-968 UNIP (Unit Infectie Preventie) 2004.Richtlijn: Hygiënische maatregelen bij het uitzuigen en verzorgen van de tracheacanule en tracheastoma Op pagina 3 en 5 van deze richtlijn staat onderaan een punt wat herzien moet worden: o De Mayo-tube hoeft niet gereinigd te worden met alcohol 70%, zie hiervoor de bijgevoegde brief met het advies van de UNIP. (zie bijlage hieronder) o Het protocol is afgeweken van desinfectie van de tracheacanule met alcohol 70%, aangezien de kans op inademen van de alcoholdamp te groot is en schadelijk kan zijn voor de patiënt. UNIP is hiervan op de hoogte en heeft bevestigd dat dit akkoord is. Zie bijgevoegde brief. WIP (Werkgroep Infectiepreventie ) 2008. Longontsteking bij beademde patiënten, niet medicamenteuze preventie. Auteurs: A. Bakker - Grinwis Autorisator: M.J. Van de Wiel - Nugteren Document ID: KNO 000012 2012, 7 van 7