Anti-therapie bij systemische auto-immuunziekten: welke middelen zijn er en hoe werken ze? Auteur Trefwoorden C.G.M. Kallenberg abatacept, atacicept, activerende factor, belimumab, B-lymfocyten, costimulatie, rituximab, systemische auto-immuunziekten Samenvatting B-lymfocyten spelen een essentiële rol in de pathogenese van systemische auto-immuunziekten. Targeting van len lijkt dus een logische stap bij de behandeling van deze aandoeningen. depletie met een monoklonale antistof tegen CD20, rituximab geheten, wordt thans toegepast bij vele auto-immuunziekten en is effectief gebleken bij reumatoïde artritis. Andere depleterende en/of blokkerende antistoffen zijn in ontwikkeling. Daarnaast zijn geneesmiddelen in ontwikkeling die interveniëren in stimulerende factoren. Dit betreft zowel monoklonale antistoffen tegen deze factoren, als constructen die interfereren met de binding van de stimulerende factor aan zijn receptoren. Een derde mogelijkheid van B- celtargeting richt zich op de interactie tussen B- en T-cel bij de immuunrespons. Costimulatie is hierbij een essentieel proces. Blokkade van costimulatie via monoklonale antistoffen of andere constructen kan (pathologische) T-celafhankelijke activatie tegengaan. Ten slotte worden interventies besproken in autoantigeenspecifieke reacties. targeting is een veelbelovende therapeutische mogelijkheid bij systemische autoimmuunziekten. (Ned Tijdschr Allergie 2008;8:213-9) Inleiding Systemische auto-immuunziekten, waaronder systemische lupus erythematodes (SLE), reumatoïde artritis (RA), het syndroom van Sjögren en antineutrofiele cytoplasmatische antistoffen (ANCA)-geassocieerde vasculitis, zijn systemische inflammatoire aandoeningen waarbij kenmerkende autoantistoffen veelal in het bloed aanwezig zijn (zie Tabel 1 op pagina 214). Hoewel de pathofysiologische betekenis van deze autoantistoffen in veel gevallen niet geheel duidelijk is, doet hun aanwezigheid vermoeden dat B-lymfocyten, als voorlopers van antistofproducerende plasmacellen, belangrijk zijn in de pathogenese van systemische auto-immuunziekten. Tot recent bestond de behandeling van deze ziekten, naast symptomatische therapie, vooral uit niet-specifieke onderdrukking van de ontstekingsreactie en de pathologische immuunrespons. Hiervoor werd en wordt vooral gebruik gemaakt van corticosteroïden en immuunsuppressieve medicamenten, zoals cyclofosfamide, azathioprine, mycofenolaat mofetil en methotrexaat. Hoewel deze middelen vaak effectief zijn, gaat behandeling gepaard met neveneffecten, die deels gerelateerd zijn aan hun antiproliferatieve werking. Specifieke targeting van B-lymfocyten lijkt derhalve een aantrekkelijke therapeutische optie met mogelijk hogere effectiviteit dan de klassieke middelen en lagere toxiciteit. In deze bijdrage zal allereerst de rol van len bij de pathogenese van systemische auto-immuunziekten worden besproken. Vervolgens zullen de huidige, in ontwikkeling zijnde biologicals die gericht zijn op B-lymfocyten, nader worden toegelicht. De rol van len bij systemische autoimmuunziekten B-lymfocyten zijn de voorlopers van antistofproducerende plasmacellen. Daarom zijn ze van primaire betekenis bij de productie van pathogene auto- 213
Tabel 1. Autoantistoffen en ziekteassociaties bij systemische auto-immuunziekten. antistofspecificiteit ziekte prevalentie van de antistof specificiteit dubbelstrengs-dna SLE 50-75% hoog histonen SLE 70% matig druggeïnduceerde lupus erythematodes >95% hoog voor histon 2A-2B-complex RA 40% matig Sm SLE 30% hoog U1-RNP MCTD >95% hoog SLE 30% matig SS-A/Ro Sjögren 60% matig hoog SLE 35% matig SS-B/La Sjögren 40% vrij hoog SLE 15% matig Scl-70/topoisomerase-1 sclerodermie (diffuse 60% vrij hoog vorm) centromeereiwitten sclerodermie (beperkte 80% vrij hoog vorm/crest-syndroom) Jo-1 dermatomyositis/polymyositis 25% hoog CCP RA 80% hoog Proteïnase-3 WG 75% hoog* MPA 30% hoog* myeloperoxidase MPA 60% hoog* WG 20% hoog* *=de aanwezigheid van ofwel PR3-ANCA ofwel MPO-ANCA is in hoge mate specifiek voor ANCAgeassocieerde vasculitis, SLE=systemische lupus erythematodes, RA=reumatoïde artritis, MCTD= mixed connective-tissue disease, WG=ziekte van Wegener, MPA=microscopische polyangiitis. antistoffen. Pathogene autoantistoffen spelen een belangrijke rol bij ondermeer auto-immuuncytopenieën (zoals idiopathische trombocytopenische purpura en auto-immuunhemolytische anemie), het goodpasturesyndroom (antistoffen tegen de glomerulaire basaalmembraan), myasthenia gravis (antistoffen tegen de acetylcholinereceptor), SLE (antistoffen tegen nucleosomen) en ANCA-geassocieerde vasculitis (experimenteel aangetoond voor antistoffen tegen myeloperoxidase). gerichte therapie lijkt hier voor de hand te liggen. len zijn echter ook betrokken bij antigeenpresentatie en T-celactivatie, en kunnen als zodanig ook een rol spelen bij aandoeningen waarbij aan autoreactieve T-cellen een primaire rol is toegekend. Dit betreft aandoeningen zoals multipele sclerose en, in iets mindere mate, RA. Ten slotte produceren geactiveerde len cytokines zoals tumornecrosefactor-α (TNF-α), interleukine-6 en lymfotoxine. Deze pro-inflammatoire cytokines bevorderen de ontstekingsreactie. Verder stimuleert lymfotoxine de vorming van nieuwe kiemcelachtige structuren in ontstekingsweefsel waardoor auto-immuunreacties kunnen persisteren. B-lymfocyten dragen dus in belangrijke mate bij aan (auto-immuun)ontstekingsreacties, wat gerichte therapie in een breder kader plaatst dan alleen onderdrukking van autoantistofproductie. depletie Het bekendste depleterende monoklonale antistof (moab) is rituximab. Rituximab is een chimeermoab, waarvan alleen het antigeenbindende deel van muizenoorsprong is, terwijl de rest van het molecuul identiek is aan een humaan antistof. Het is gericht tegen het CD20-molecuul dat op de tot expressie komt vanaf het ontwikkelingsstadium van de vroege en aanwezig blijft tot aan het stadium van de geactiveerde, maar niet meer op de plasmacel 214
±CD5 stamcel pre- vroege intermediaire rijpe plasmacytoïde plasmacel CD19 CD20 CD22 CD52??? aantal CD19-positieve cellen in het perifere bloed (x 10 9 /l) 350 300 250 200 150 100 50 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 maanden Figuur 1. Antigeenexpressie tijdens ontwikkeling. Figuur 2. Totaal aantal len bij patiënten met reumatoïde artritis voor en na behandeling met rituximab. 7 (zie Figuur 1). 1 Dit betekent dat de productie van antistoffen in een immuunrespons niet zal plaatsvinden na behandeling met rituximab, maar dat de continue productie van antistoffen door plasmacellen in beenmerg gewoon zal doorgaan. In de praktijk blijkt dit uit het feit dat na behandeling met rituximab geen respons plaatsvindt op vaccinatie, terwijl de totale hoeveelheid IgG nauwelijks verandert. 2,3 Het effect van rituximab op autoantistofgehaltes is niet duidelijk. Van sommige autoantistoffen vindt afname plaats, meestal niet erg dramatisch, terwijl de hoeveelheid van andere autoantistoffen niet verandert. Zo veranderen de gehaltes van anti-nucleair-ribonucleoproteïne (nrnp)-antistoffen (kenmerkend voor mixed connective-tissue disease ; MCTD, zie Tabel 1) niet of nauwelijks, terwijl anti-dubbelstrengs-desoxyribonucleïnezuur (dsdna)-antistoffen bij SLE een langzame daling vertonen. 4 Dit berust waarschijnlijk op het feit dat anti-nrnp-antistoffen in grote hoeveelheden continu worden aangemaakt door plasmacellen in het beenmerg, terwijl anti-dsdna-antistoffen deels door plasmacellen in het beenmerg en in kiemcentra in secundaire lymfoïde organen worden aangemaakt. Stijgingen van anti-dsdna-antistoffen gaan vaak gepaard met het optreden van hernieuwde ziekteactiviteit. Het klinische effect van rituximab treedt vaak snel op, terwijl daling van autoantistoffen nauwelijks of pas na weken zichtbaar is. Hieruit kan worden afgeleid dat de werkzaamheid van rituximab niet alleen of mogelijk zelfs in geringe mate via afname van autoantistoffen verloopt. Zoals eerder besproken spelen len in tal van andere aspecten van de immuunrespons een rol. depletie via rituximab vindt plaats via 3 mechanismen: 1) complementafhankelijke lysis, 2) antistofafhankelijke cellulaire cytotoxie (ADCC), en 3) directe inductie van apoptose. ADCC lijkt het belangrijkste mechanisme. Dit blijkt uit het feit dat na toediening van rituximab, patiënten met een polymorfe Fcγ-receptor met lage affiniteit voor IgG een lagere depletie van len vertonen, dan patiënten met een hoog-affiene Fcγ-receptor. 5 Toediening van rituximab (in de thans gebruikelijke dosering van 2x 1.000 mg intraveneus (i.v.), met een interval van 14 dagen) leidt tot langdurige depletie van len uit het perifere bloed. Deze depletie houdt gemiddeld 7 tot 8 maanden aan, maar er is een aanzienlijke variatie in de duur van depletie tussen patiënten (zie Figuur 2). 6,7 De repopulatie begint met onrijpe len die IgD en CD27 tot expressie brengen. Daarna verschijnen naïeve len, en ten slotte vindt repopulatie plaats van B-geheugencellen. Maar het aantal is vaak nog tot 2 jaar na toediening van rituximab sterk verlaagd (<50%). Weinig is bekend over depletie van len in beenmerg en secundaire lymfoïde organen, maar de beschikbare gegevens wijzen op variabele en zeker geen absolute depletie. 8 Ondanks de langdurige depletie na rituximabtoediening, is het klinische effect op het optreden van infecties gering. Er is geen toename van incidentie van infecties, met name bacteriële luchtweginfecties, waargenomen. Herhaalde toediening van rituximab lijkt echter te leiden tot geleidelijke daling van totale immuunglobulinespiegels, wat een klinisch significante humorale immuundeficiëntie teweeg kan brengen. depletie met rituximab lijkt effectief bij veel auto-immuunziekten, maar groot opgezette, gecontroleerde studies ontbreken veelal. 9 Deze studies zijn wel verricht bij RA, waarbij rituximab effectief is gebleken bij patiënten met matige tot ernstige RA 215
purpura vasculitis Figuur 3. Serumziekteachtig ziektebeeld na toediening van rituximab: koorts, purpura en artritis bij een patiënte met de ziekte van Sjögren, die behandeld is met rituximab. die onvoldoende reageerden op methotrexaat. 10 Het middel bleek ook zinvol bij patiënten die onvoldoende reageerden op voorafgaande TNF-blokkerende therapieën (voor deze indicatie is rituximab ook geregistreerd). Rituximab blijft ook effectief na herhaalde toediening en gaat de radiologische progressie van RA tegen. Zoals besproken is rituximab een chimeer-moab. Het kan derhalve aanleiding geven tot vorming van antistoffen tegen het van de muis afkomstige deel. Deze zogenoemde humane antichimere antistoffen (HACA) kunnen serumziekteachtige symptomen geven en tevens de effectiviteit van rituximab doen afnemen (zie Figuur 3). 11 Ter voorkoming hiervan wordt 100 mg methylprednisolon i.v. ten minste voor het eerste infuus binnen iedere cyclus gegeven. De betekenis van het meten van HACA, ook zonder symptomen van serumziekte, voor de follow-up van patiënten die met rituximab worden behandeld is nog niet uitgekristalliseerd. Om ontwikkeling van HACA te voorkomen lijkt het logisch om gebruik te maken van volledig humane gerichte moabs. Deze zijn inmiddels beschikbaar en worden thans in grote studies uitgetest (bijvoorbeeld ocrilizumab, een volledig gehumaniseerde anti-cd20-moab). Naast rituximab zijn er inmiddels vergelijkbare anti- CD20-moabs in ontwikkeling. Daarnaast wordt een gehumaniseerd anti-cd22-moab uitgetest (epratuzumab). Epratuzumab leidt tot een partiële depletie van len. Daarnaast zou het een functioneel effect op len hebben, aangezien het CD22-molecuul op len wordt geblokkeerd. Dit molecuul is van belang bij de regulatie van activatie en de interactie tussen B- en T-cellen. 12 De betekenis van epratuzumab bij systemische auto-immuunziekten moet nog middels gecontroleerde studies worden vastgesteld. Beïnvloeding van regulerende factoren Verschillende factoren spelen een rol bij de maturatie van len. Een van deze factoren is B-lymfocytstimulator (BLyS), een aan TNF gerelateerd cytokine, die ook wel activerende factor (BAFF) wordt genoemd. De andere factor is a proliferation inducing ligand (APRIL). BAFF gaat een interactie aan met een drietal receptoren op de B-lymfocyt, namelijk transmembraan activator/calcium modulator/cytophyline ligand interactor (TACI), maturatieantigeen (BCMA) en de exclusieve BAFF-receptor. APRIL reageert alleen met de eerste 2 receptoren. 13 Overexpressie van BAFF in muizen resulteert in auto-immuniteit met kenmerken van SLE en de ziekte van Sjögren. Patiënten met deze ziektes hebben verhoogde BAFF-gehaltes. Het lag dus voor de hand middelen te ontwikkelen die deze factoren c.q. hun interactie met de receptoren blokkeren. 14 Het eerste middel is belimumab, een volledig gehumaniseerd moab gericht tegen BAFF. Het neutraliseert BAFF in vitro en in vivo, en resulteert in depletie in de milt en andere secundaire lymfoïde organen. 15 Enkele grote studies zijn verricht met belimumab bij SLE. De resultaten lijken positief, hoewel er nog geen gepubliceerde data zijn. Atacicept is een recombinant fusie-eiwit dat het extracellulaire deel van TACI bevat. Door binding van BAFF en APRIL neutraliseert het beide stimulatoren en verhindert de binding aan hun receptoren op len. In een fase I-studie bij patiënten met RA bleek toediening van atacicept een daling te geven van het totale immuunglobulinegehalte en van de IgM-reumafactor. IgM-gehaltes daalden het meest, gevolgd door de gehaltes van IgA en IgG. 16 De klinische effecten van atacicept (TACI- Ig) worden nog onderzocht. Interventie in costimulatie activatie vereist interactie met T-cellen. Zeker daar waar het de productie van IgG-klasse (auto)antistoffen betreft. De presenteert het antigeen, in de vorm van een peptide in de groeve van een HLA-klasse-2-molecuul, aan de T-celreceptor met specificiteit voor dit peptide. Naast dit eerste signaal is er een tweede signaal nodig tussen de B- en T-cel. Dit wordt gerealiseerd middels zogenoemde costimulatoire moleculen (zie Figuur 4). 17 Wanneer deze costimulatie niet plaatsvindt, treedt er geen activatie op. Dit kan zelfs resulteren in anergie van de betreffende cellen. Eén van deze costimulatoire interacties vindt plaats via het CD80/CD86-complex, ook wel B7 genoemd, op de B-lymfocyt (als antigeenpresenterende cel) en via op de T-cel als stimulerende 216
presenteert antigeen aan T-helpercel T-helpercel is geactiveerd, vertoont expressie van het CD40-ligandmolecuul, afscheiding van cytokines len zijn geactiveerd door CD40-stimulatie en cytokines proliferatie en differentiatie CD40 T-cel CD40- ligand CD40- ligand B7 cytokinereceptor cytokines cytokines Figuur 4. Costimulatie bij de activatie van B-lymfocyten door T-helpercellen. 17 interactie. De activatie wordt vervolgens weer geremd door expressie van het CTLA4-molecuul op de T-cel, dat een blokkerende interactie met het CD80/CD86- complex aangaat (zie Figuur 5). 18 Het fusie-eiwit CTLA4-Ig, bekend onder de naam abatacept, kan via het CTLA4-deel binden aan het CD80/CD86- complex op de en zo de interactie tussen B- en T-cel verhinderen, waardoor geen activatie optreedt (zie Figuur 5). 18,19 Toediening van abatacept leidt bij patiënten met RA inderdaad tot een verbetering van de ziekteactiviteit gemeten met een aantal klinische scores. Een volledige remissie met (sterke) afname van bij RA voorkomende autoantistoffen (reumafactor en anti-ccp) werd echter niet gezien. 20 Studies met abatacept bij andere systemische auto-immuunziekten, met name SLE en ANCA-geassocieerde vasculitis, worden thans verricht. Een tweede costimulatoir systeem betreft de interactie tussen het CD40-molecuul op de en het CD40-ligandmolecuul op de (geactiveerde) T-cel (zie Figuur 4). 17 Blokkade van deze interactie middels een moab gericht tegen het CD40-ligandmolecuul zou tot anergie moeten leiden. Inderdaad bleek dit moab in fase 1-studies veelbelovend: patiënten met refractaire idiopathische trombocytopenische purpura vertoonden verbetering en bij patiënten met SLE was er een daling van anti-dsdnaspiegels. 21 In een fase 3-studie bij SLE bleek het moab echter levensbedreigende arteriële trombose te induceren. Trombocyten vertonen geringe expressie van het CD40-ligand, en worden waarschijnlijk door het moab geactiveerd. Desalniettemin lijkt het blokkeren van costimulatie tussen B- en T-cel een belangrijke therapeutische mogelijkheid bij auto-immuunziekten. Interventie in antigeenspecifieke len De hiervoor beschreven methodieken van targeting vertonen meer specificiteit dan conventionele immuunsuppressiva. Desondanks zijn ze nog steeds niet specifiek voor de pathogene len. Recentelijk zijn pogingen ondernomen om specifiek pathogene len te moduleren, met name bij SLE. Het eerste medicament betreft abetimus, een zogenoemd toleragen dat bestaat uit 4 oligonucleotides en als zodanig lijkt op dsdna. Er wordt verondersteld dat het kan binden aan de specifieke receptor voor dsdna, namelijk het immuun- A B C CD80/CD86 TCR CD80/CD86 CTLA4 TCR CTLA4 TCR MHC MHC MHC APC APC abatacept CD80/CD86 APC stimulatie remming blokkade van costimulatie Figuur 5. De twee signaal -hypothese van T-celactivatie en het vermoedelijke werkingsmechanisme van abatacept bij de blokkade van T-celcostimulatie. 18 APC=antigeenpresenterende cel, MHC= major histocompatibility complex, TCR=T-celreceptor. 217
globuline gericht tegen dsdna op het oppervlak van de specifieke. Na binding van abetimus aan de receptor vindt internalisatie plaats. In de kan abetimus niet verder verwerkt worden, met als gevolg dat er geen presentatie aan T-cellen kan plaatsvinden. Zoals besproken is deze T-cel- interactie noodzakelijk voor de productie van (hoog-affiene) IgG-antistoffen. Op deze wijze zou de tolerantie voor dsdna weer hersteld worden door eliminatie/anergie van dsdna-specifieke len. Inderdaad leidt toediening van abetimus tot een daling van de spiegels van hoog-affiene anti-dsdnaantistoffen en tot 67% reductie van renale opvlammingen. 22 De waarde van abetimus bij SLE moet echter in grote gerandomiseerde gecontroleerde studies worden aangetoond. Deze vinden thans plaats. Zeer recentelijk is een eerste studie gepubliceerd: SLE-patienten met renale betrokkenheid in hun voorgeschiedenis kregen wekelijks 100 mg abetimus toegediend, met als doel het voorkomen van (renale) exacerbaties. Tijdens de behandeling daalden de anti-dsdna-spiegels, maar er was geen significante vertraging in het optreden van renale exacerbaties. 23 Wel waren er trends aanwezig. Momenteel worden hogere doseringen abetimus getest. Een tweede wijze om antigeenspecifieke len te targeten, maakt gebruik van modulatie van antigeenspecifieke T-cellen die nodig zijn voor activatie. len kunnen peptiden presenteren aan T-cellen, die afkomstig zijn van het idiotype van hun specifieke antistoffen. Sommige van deze peptiden worden herkend door specifieke T-cellen die activerend werken op deze len. Andere peptiden worden juist herkend door specifieke T-cellen die inhiberend werken op de betreffende len. Een dergelijk inhiberend peptide afkomstig van een idiotype van anti-dsdna-antistoffen bleek bij muizen met een SLE-achtig ziektebeeld een sterke verbetering van de ziekteverschijnselen te geven. 24 Recent is dit peptide, edratide genaamd, toegepast bij SLE-patiënten. Hoewel de eerste resultaten niet spectaculair lijken, is nadere analyse van deze studie nog in bewerking. Targeting van activiteit middels (specifieke) T-cellen is dus een nieuwe mogelijkheid om autoimmuunziekten te behandelen. In dit verband is de recente kennis van regulator-t-cellen van belang. 25 Deze regulator-t-cellen spelen een belangrijke rol bij het voorkomen van auto-immuniteit. Eliminatie van regulator-t-cellen leidt tot verschillende autoimmuunverschijnselen in de muis. Ook bij de mens is afname in aantal of verminderde functie van regulator-t-cellen aangetoond bij verschillende autoimmuunziekten. Inductie van proliferatie en/of activering van regulator-t-cellen zou een veelbelovende behandeling kunnen zijn van auto-immuunziekten. 26 Onderzoek hiernaar vindt momenteel plaats. Referenties 1. Cheson BD. Rituximab: clinical development and future directions. Expert Opin Biol Ther 2002;2:97-110. 2. Gelinck LB, Teng YK, Rimmelzwaan GF, Van den Beemt BJ, Kroon FP, Van Laar JM. Poor serological responses upon influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann Rheum Dis 2007;66:1402-3. 3. Ravikumar R, Anolik J, Looney RJ. Vaccine responses in patients with rheumatoid arthritis. Curr Rheumatol Rep 2007;9:407-15. 4. Cambridge G, Leandro MJ, Teodorescu M, Manson J, Rahman A, Isenberg DA, et al. l depletion therapy in systemic lupus erythematosus: effect on autoantibody and antimicrobial antibody profiles. Arthritis Rheum 2006;54:3612-22. 5. Anolik JH, Campbell D, Felgar RE, Young F, Sanz I, Rosenblatt J, et al. The relationship of Fc gamma RIIIa genotype to degree of l depletion by rituximab in the treatment of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003;48:455-9. 6. Leandro MJ, Cambridge G, Ehrenstein M, Edwards JC. Reconstitution of peripheral blood ls after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2006;54:2377-86. 7. Educatieatlas Inzicht in beweging De rol van de B-lymfocyt in de afweer, deel 5, figuur 5.3. Van Zuiden Communicatie, Alphen aan de Rijn, 2006. 8. Anolik JH, Barnard J, Owen T, Zheng B, Kemshetti S, Looney RJ, et al. Delayed memory l recovery in peripheral blood and lymphoid tissue in systemic lupus erythematosus after l depletion therapy. Arthritis Rheum 2007;56:3044-56. 9. Edwards JC, Cambridge G. l targeting in rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases. Nature Rev Immunol 2006;6:394-403. 10. Edwards JC, Szczepanski L, Szechinsky J, Filipowicz- Sosnowska A, Emery P, Close DR, et al. Efficacy of l targeted therapy with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2571-81. 11. Albert D, Dunham J, Khan S, Stansberry J, Kolasinski S, Tsai D, et al. Variability in the biologic response to anti-cd20 l depletion in SLE. Ann Rheum Dis 2008; Feb 4. (E-pub ahead of print). 12. Goldenberg DM. Epratuzumab in the therapy of oncological and immunological diseases. Expert Res Anticancer Ther 2006;6:1341-53. 13. Daridon C, Youinou P, Pers JO. BAFF, APRIL, TWE-PRIL, 218
Aanwijzingen voor de praktijk 1. depletie met monoklonale antistoffen is een effectieve behandeling met weinig bijwerkingen bij reumatoïde artritis en mogelijk vele andere systemische auto-immuunziekten. 2. Interventie in de activatie middels inactivatie of receptorblokkade van activerende factoren lijkt eveneens beloften in te houden voor de behandeling van (systemische) auto-immuunziekten. 3. Inhibitie van de costimulatoire signalen tussen B- en T-cellen is effectief gebleken bij de behandeling van reumatoïde artritis en wordt nader getest bij andere auto-immuunziekten. 4. Nieuwe wegen om antigeenspecifieke len te attaqueren worden ontwikkeld, maar wachten nog op bevestiging van hun waarde in klinische studies. who s who? Autoimmun Rev 2008;7:267-71. 14. Ramanujam M, Davidson A. BAFF blockade for systemic lupus erythematosus: will the promise be fulfilled? Immunol Rev 2008;223:156-74. 15. Halpern WG, Lappin P, Zanardi T, Cai W, Corcoran M, Zhong J, et al. Chronic administration of belimumab, a BLyS antagonist, decreases tissue and peripheral blood B-lymphocyte populations in cynomolgus monkeys: pharmacokinetic, pharmacodynamic, and toxicologic effects. Toxicol Sci 2006;91:586-99. 16. Tak PP, Thurlings RM, Rossier C, Nestorov I, Dimic A, Mircetic V, et al. Atacicept in patients with rheumatoid arthritis: results of a multicenter, phase Ib, double-blind, placebo-controlled, dose-escalating, single- and repeateddose study. Arthritis Rheum 2008;58:61-72. 17. Abbas AK, Lichtman AH. Cellular and Molecular Immunology, 5th edition, fig. 9-10. Saunders, 2003. p 201. 18. Ruderman EM, Pope RM. Drug Insight: abatacept for the treatment of rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2:654-60. 19. Moreland L, Bate G, Kirkpatrick P. Abatacept. Nat Rev Drug Discov 2006;5:185-6. 20. Kremer JM, Westhoven R, Leon M, Di Giorgio E, Alten R, Steinfeld S, et al. Treatment of rheumatoid arthritis by selective inhibition of T-cell activation with fusion protein CT- LA4Ig. N Engl J Med 2003;349:1907-15. 21. Kuwana M, Nomura S, Fujimura K, Nagasawa T, Muto Y, Kurata Y, et al. Effect of a single injection of humanized anti-cd154 monoclonal antibody on the platelet-specific autoimmune response in patients with immune thrombocytopenic purpura. Blood 2004;103:1229-36. 22. Linnik MD, Hu JZ, Heilbrunn KR, Strand V, Hurley FL, Joh T, et al. Relationship between anti-double-stranded DNA antibodies and exacerbation of renal disease in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005;52:1129-37. 23. Cardiel MH, Tumlin JA, Furie RA, Wallace DJ, Joh T, Linnik MD, et al. Abetimus sodium for renal flare in systemic lupus erythematosus: results of a randomized, controlled phase III trial. Arthritis Rheum 2008;58:2470-80. 24. Elmann A, Sharabi A, Dayan M, Zinger H, Ophir R, Mozes E. Altered gene expression in mice with lupus treated with edratide, a peptide that ameliorates the disease manifestations. Arthritis Rheum 2007;56:2371-81. 25. Romagnani S. Regulation of the T cell response. Clin Exp Allergy 2006;36:1357-66. 26. Verbsky JW. Therapeutic use of T regulatory cells. Curr Opin Rheumatol 2007;19:252-8. Ontvangen 17 juli 2008, geaccepteerd 8 september 2008. Correspondentieadres Dhr. prof. dr. C.G.M. Kallenberg, internist/klinisch immunoloog Universitair Medisch Centrum Groningen Afdeling Reumatologie en Klinische Immunologie, AA13 Postbus 30.001 9700 RB Groningen Tel.: 050 361 29 45 Fax.: 050 361 93 08 E-mailadres: c.g.m.kallenberg@int.umcg.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. 219