In te vullen door de gemeente Nummer Datum ontvangst gemeente Tiel Achterweg 2, 4001 MV Tiel Postbus 6325, 4000 HH Tiel Telefoon: (0344) 63 71 11 Telefax: (0344) 63 72 99 E-mail: gemeente@tiel.nl Internet: www.tiel.nl : DSP: 597 DRANK- EN HORECAVERGUNNING AANVRAAGFORMULIER MODEL A Aanvraag ter verkrijging van een vergunning om een horecabedrijf of slijtersbedrijf uit te voeren (art. 3 van de Drank en Horecawet) bestemd voor natuurlijke personen en rechtspersonen met uitzondering van paracommerciële rechtspersonen als bedoeld in artikel 1 van de Drank en Horecawet. 1. Vergunning wordt gevraagd voor uitoefening van o het horecabedrijf o het slijtersbedrijf 2. Ondernemingsvorm o natuurlijk(e) persoon/personen (u kunt vraag 4 en 5 overslaan) o rechtspersoon/rechtspersonen ( u kunt vraag 3 overslaan) Dossiernummer handelsregister of verenigingen-/stichtingenregister Kamer van Koophandel Indien er sprake is van vennootschap onder firma (vof) firma- of handelsnaam invullen 3. Natuurlijke persoon/personen Ondernemer I (voormalig sofinummer)
Ondernemer II (voormalig sofinummer) Ondernemer III (voormalig sofinummer) 4. Rechtspersoon/personen Naam Vestigingsplaats Rechtspersoon A Rechtspersoon B Rechtspersoon C
5. Namen van bestuursleden zijnde rechtspersoon/personen Bestuurslid I o Bestuurslid I beschikt over een verklaring sociale hygiëne. o Bestuurslid I verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de Bestuurslid II o Bestuurslid II beschikt over een verklaring sociale hygiëne. o Bestuurslid II verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de Bestuurslid III o Bestuurslid III beschikt over een verklaring sociale hygiëne. o Bestuurslid III verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de
6. van inrichting waarvoor de vergunning moet gelden Straatnaam huisnummer plaatsnaam 7. Omschrijving van de tot de inrichting behorende horecalokaliteiten, terrassen en slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden (vervolg) Situering in de inrichting en eventuele benaming oppervlakte in m 2 Doet u een beroep op artikel 46 van de drank- en horecawet? o Ja o Nee Zo ja, aangeven op welke grond/gronden het beroep stoelt en ten aanzien van welke van de hiervoor genoemde lokaliteit(en): 8. De aanvraag heeft betrekking op a. o Vestiging nieuw bedrijf b. o Overname bestaand bedrijf c. o Wijziging ondernemingsvorm d. o Andere omstandigheden namelijk: 9. De inrichting is voor het publiek geopend op onderstaande dagen en tijdstippen maandag van uur tot uur en van uur tot uur= uur dinsdag van uur tot uur en van uur tot uur= uur woensdag van uur tot uur en van uur tot uur= uur donderdag van uur tot uur en van uur tot uur= uur vrijdag van uur tot uur en van uur tot uur= uur zaterdag van uur tot uur en van uur tot uur= uur zondag van uur tot uur en van uur tot uur= uur
Op grond van artikel 29, tweede lid, van de Drank- en Horecawet, hoort bij deze vergunning een aanhangsel waarop de leidinggevenden van het horecabedrijf of slijtersbedrijf staan vermeld. Ten aanzien van een leidinggevende bij wie sprake is van een situatie als bedoeld in artikel 8, vierde lid, van de Drank- en Horecawet, maakt de burgemeester daaromtrent een aantekening. Dit aanhangsel wordt gewijzigd bij toevoeging of wijziging van leidinggevenden. Voor het aanmelden van een leidinggevende wordt verwezen naar de bijlage behorende bij Model A. 10. Bijlagen aantal a. Verklaringen Bijlage bij Model A (N.B. per leidinggevende één verklaring) b. Arbeidsovereenkomsten c. Bewijsstukken kennis en inzicht in sociale hygiëne d. overige bijlagen, te weten: 11. Handtekening aanvrager Aanvrager verklaart dit formulier (met bijlage(n)) zonder enig voorbehoud en naar waarheid te hebben in gevuld. Bij deze aanvraag is/zijn bijlage(n) bijgevoegd. Datum Plaats Handtekening 12. Terugsturen U kunt dit formulier inclusief de gevraagde gegevens terugsturen naar: Gemeente Tiel Team Publiekszaken Postbus 6325 4000 HH Tiel Voor inlichtingen over dit formulier kunt u contact opnemen met Team Publiekszaken, telefoon (0344) 637111 TIP: maak een kopie van het ingevulde en getekende formulier voor uw eigen administratie/archief.