Het NOAH-protocol en Het AZOS-PROJECT Geschreven door Ed de Geus, april 2008. Bronnen: Azos rapport, StAr, Inleiding Door de toename van het aantal inwoners in Nederland en het feit dat die inwoners ook steeds ouder worden (vergrijzing) nemen de kosten rond hoortoestelverstrekking, de komende jaren, hand over hand toe. Als je je daarnaast bedenkt dat een hoop taken in het hoortoestel-verstrekkingscircuit (zie hoofdstuk xxxx) dubbel of drie keer gedaan worden, komt al snel de vraag op of dat niet voordeliger kan. Dus ontstond de vraag naar onderzoek, die beantwoord werd door het opzetten van het NOAH- protocol met daaruit voortvloeiend het AZOS-project in 2006, waarin de gehele hoortoestel-verstrekkingsmarkt onder de loep werd genomen. Binnen het NOAH-project was het de bedoeling te onderzoeken: Of het verstrekken van hoortoestellen procedureel niet eenvoudiger kan Of het verstrekken van hoortoestellen niet goedkoper kan Of het verstrekken van hoortoestellen voor de cliënt niet gemakkelijker kan. o Uiteraard met behoud van kwaliteit o Liever nog met verbetering van kwaliteit In de volgende hoofdstukken kunt u lezen hoe dit gerealiseerd werd of nog moet worden Een aantal overwegingen: Naarmate de leeftijd stijgt krijgen meer mensen last van slechthorendheid: In Nederland is 40% van de inwoners ouder dan 70 jaar slechthorend. Onder de 50 jaar is slechts 5% van de inwoners We weten dat door de babyboom van na de tweede wereldoorlog het aantal ouderen de komende jaren flink zal stijgen. De gemiddelde leeftijd van de bevolkingsopbouw wordt hoger, hetgeen grotere aantallen ouderen, dus slechthorenden met zich mee zal brengen. In Nederland bemoeien verschillende disciplines zich met het hoortoestel verstrekkingskanaal. Nederland kent: 7000 huisartsen (Bron: AZOS-rapport) 450 KNO-artsen (Bron: AZOS-rapport) 48 audiologen in 21 Audiologische Centra (Bron: AZOS-rapport) 450 500 audiciens (Bron: StAr) Verder valt omtrent deze betrokkenen op te merken: KNO-artsen hebben steeds minder tijd voor hoorrevalidatie KNO-artsen hebben steeds minder belangstelling voor de techniek rond hoorrevalidatie AC s hebben steeds meer andere taken toegeschoven gekregen en hebben minder capaciteit over voor hoorrevalidatie Het voorschrijven van hoortoestellen door AC s is doorgaans fors duurder dan door de KNO-arts Audiciens muteren door onderbezettingen steeds vaker van werkplek, wat de efficiëntie in hun manier van werken en goede communicatie met omringende disciplines minder maakt 1
Omtrent de kosten van de hoortoestellen: De aantallen verstrekte hoortoestellen nemen steeds toe De hoortoestellen worden technisch steeds beter en vragen grotere deskundigheid Technisch betere hoortoestellen zijn over het algemeen ook duurder Doordat hoortoestellen verbeterde mogelijkheden tot revalidatie geven, worden ze toegankelijker voor minder grote verliezen en juist ook ingewikkelde verliezen die vroeger niet te helpen waren. De prijsopbouw van hoortoestellen wordt als weinig transparant ervaren door de slechthorende Kosten moeten in de hand gehouden kunnen worden Minder dan 1 op de 3 slechthorenden gebruikt slechts hoorhulpmiddelen. o 66% van de slechthorenden heeft dus nog geen hoortoestellen o Dit is een enorme vijver die nog leeggevist kan/zal worden o Dit brengt gigantische kosten met zich mee Het is onvermijdelijk dat zorgverzekeraars zich over bovenstaande punten zorgen maken. Het was dan ook daarom dat het College Van Zorgverzekeraars (CVZ) zich wendde tot het Nationaal Overleg Audiologische Hulpmiddelen (NOAH) om te inventariseren wat er in de markt zou moeten gebeuren om kosten beheersbaar te houden. NOAH-platform Het Noah platform is een praatgroep bestaande uit alle disciplines uit de hoortoestelbranche. Daarbij moeten we niet alleen denken aan het verstrekkingcircuit, maar ook uit belangengroeperingen. In het NOAH-platform hebben zitting: Als bemiddelend orgaan en secretariaat van NOAH De Nationale Hoorstichting, functioneert als coördinerend en bemiddelend orgaan Vertegenwoordigers van hoortoestelgebruikers: NVVS Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden FOSS Federatie van Ouders van Slechthorende kinderen en van kinderen met Spraak-taalmoeilijkheden Vertegenwoordiging t.b.v. voorschrijvers: FENAC Federatie van Nederlandse Audiologische Centra KNO vereniging Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus-, Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd- Halsgebied, Vertegenwoordiger voor de industrie: GAIN Gezamenlijke Audiologische Industrieën Nederland Vertegenwoordiger van de leveranciers van hoortoestellen: NVAB Nederlandse Vereniging van Audiciensbedrijven. Uiteraard worden al deze instanties op hun beurt weer vertegenwoordigd door natuurlijke personen die daadwerkelijk meepraten. Om ook die personen hier te noemen zou dit document als lesstof te veel dateren, daar de samenstelling regelmatig muteert. Deregulering De vraag die dus bij het NOAH-platform op tafel kwam was kort en goed de volgende: Het implementeren van een doelmatig en toegankelijk zorgmodel voor volwassen slechthorenden met ten minste het behoud van de kwaliteit vóór deregulering, door het verschuiven van consumenten / patiëntenstromen, waardoor de huisarts, de KNO-arts en de AC s ontlast dan wel ondersteund worden. 2
Omtrent deze vraag werd uiteraard langdurig gediscussieerd waarbij men een aantal items benoemde die in een te ontwikkelen model als uitgangspunt zouden moeten dienen. Men noemde de volgende uitgangspunten: Kwaliteit Binnen dit item wordt stilgestaan bij het feit dat, afhankelijk van de complexiteit van de aanpassing, verschillende deskundigheid vereist is en dat het in sommige gevallen gewoon nodig is dat er sprake is van een voorschrijver. Keuzevrijheid Een groot deel van de kosten die een hoortoestelaanpassing met zich mee brengt, komt voor rekening van de desbetreffende slechthorende. Reden op zich, om te waarborgen dat deze slechthorende dan ook keuzevrijheid heeft door wie de toestellen moeten worden voorgeschreven en waar en bij wie hij/zij toestellen wil kopen. Daarnaast moet er ook keuzevrijheid zijn in de verschillende soorten toestellen die verkrijgbaar zijn. Inzet van noodzakelijke expertise Door naar de cliënt te kijken en hem te beoordelen op zijn behoefte qua voorschrijftraject, kun je een selectie maken, wie er naar de KNO-arts en/of een Audiologisch Centrum moet. Hierdoor wordt gestreefd naar beheersing van kosten en verkorting van wachtlijsten. Transparantie van het verwijspatroon Het systeem dat gevolgd wordt om mensen te verwijzen moet helder, duidelijk en controleerbaar zijn voor alle betrokkenen, inclusief de slechthorende zelf. Beheersbaarheid van het voorschrijftraject Het is de bedoeling dat alle betrokken disciplines bij de verstrekking van hoortoestellen optimaal met elkaar samenwerken, waardoor taken niet langer dubbel worden uitgevoerd en dus kosten worden bespaard. Hiertoe zullen afspraken helder en beheersbaar moeten zijn Daarnaast kwam men tot de conclusie dat er binnen de voor ogen staande aanpasprocedures 3 aanpastrajecten mogelijk zouden moeten zijn: 1. Aanpassing direct door de audicien, in geval van niet gecompliceerde hoortoestelaanpassingen 2. Aanpassing via de KNO-arts, in die gevallen waar medische expertise van een KNO-arts noodzakelijk is 3. Aanpassing via een Audiologisch Centrum, waarbij specifieke kennis van een klinisch-fysicus audioloog vereist is, of waarbij psychosociale begeleiding noodzakelijk is. Deze trajecten worden uitvoerig beschreven in het NOAH protocol, maar komen grofweg op het volgende neer: Traject 1: Aanpassing via de audicien Een audicien kan zelfstandig hoortoestellen aanpassen bij cliënten die: Ouder zijn dan 70 jaar Een herhaalaanpassing nodig hebben en niet geïndiceerd kunnen worden voor traject 2 of 3 (zie hieronder) Een bij de leeftijd passende presbyacusis (ouderdomsslechthorendheid) hebben (Spoor(lijnen)) Geen a-symetrisch gehoorverlies kennen. o 10 db of meer bij 3 frequenties o 15 db of meer bij 2 frequenties o 20 db of meer bij 1 frequentie Gemeten bij octaaf audiometrie tussen 500 en 8000 Hz Geen significante achteruitgang van één of twee oren vertonen o 10 db of meer bij 3 frequenties o o 15 db of meer bij 2 frequenties 20 db of meer bij 1 frequentie Over een periode van vijf jaar Gemeten bij octaaf audiometrie tussen 500 en 8000 Hz 3
Geen grotere verliezen dan 70 db kennen (ernstige slechthorendheid) o Als gemiddelde bij 1000, 2000 en 4000 Hz Geen slechter spraakverstaan hebben dan 70% Geen afwijkingen aan het uitwendig oor en of trommelvlies kennen Geen discrepantie vertonen tussen het toon- en spraakaudiogram Naast hun hoorhandicap geen andere handicaps bezitten Niet in lawaai werken. Traject 2: Aanpassing via de k.n.o.-arts Cliënten die doorverwezen moeten worden naar een KNO-arts kennen een van de volgende problematieken: afwijkingen uitwendige oor o otoscopie niet eenduidig o huidafwijkingen van oorschelp en gehoorgang o evidente asymmetrie in anatomie van de oren o aangeboren anatomische afwijkingen o vocht- of debrisophoping in de gehoorgang o allergische reactie op oorstukje o pijn afwijkingen middenoor o roodheid van het trommelvlies o perforatie van het trommelvlies o vochtig trommelvlies, debris op trommelvlies o afwijkende stand van het trommelvlies (intrekking). o niet luchthoudend middenoor o pijn afwijkingen audiometrie o geleidingsverlies o asymmetrisch gehoorsverlies (zie definities) o plotsdoofheid (zie definities) (Spoedverwijzing!) o significant verslechterd gehoor t.o.v. voorgaande audiometrie (zie definities) o discrepantie tussen toon- en spraakaudiogram. o geen betrouwbare audiometrie door audicien verkregen o aangeboren slechthorendheid of syndroombepaalde slechthorendheid bijkomende klachten o looporen in de anamnese o duizeligheid o oorsuizen o facialisverlammingen In voorkomende gevallen kan het uiteraard nodig zijn dat een KNO-arts nog weer extra expertise inroept van een Audiologisch Centrum. Dit zal altijd het geval zijn als er sprake is van één van de onder drie genoemde items. Traject 3 Aanpassing via een Audiologisch Centrum Tot slot is er sprake van noodzakelijkheid van aanpassing van hoortoestellen via een Audiologisch Centrum indien: Het slechthorende kinderen tot 16 jaar betreft Er geen betrouwbare audiometrie bij KNO-arts niet mogelijk is o ter beoordeling van KNO-arts Er sprake is van ernstige slechthorendheid 4
o Hieronder verstaat men een groter verlies dan 70 db als gemiddelde bij 1000, 2000 en 4000 Hz Er sprake is van een slechte spraakdiscriminatie o Een slechtere spraakdiscriminatie dan 70% op het aan te passen oor, gemeten met monosyllaben Er sprake is van acceptatie- en motivatieproblemen, o ter beoordeling van huisarts en/of KNO-arts Er begeleiding van functionele slechthorendheid geïndiceerd wordt o ter beoordeling van huisarts of KNO-arts Er communicatieproblemen op werk of school zijn Er sprake is van een combinatie van slechthorendheid en werk in lawaai o werk met een achtergrondlawaai van 80 db of meer Er sprake is van plotsdoofheid (met afgeronde medische diagnostiek) met o meer dan 80 db verlies of o discriminatie van minder dan 50 % aan het beste oor) Er sprake is van meervoudige handicaps (slechthorend/slechtziend/verstandelijke handicap enz.) Een hoortoestelaanpassing via KNO-arts niet succesvol afgesloten kon worden, binnen een periode van 3 maanden. Bij een hoop AC s aan Academische Ziekenhuizen is ook een KNO-arts verbonden, Echter indien het AC in eigen beheer niet garant kan staan voor voldoende ondersteuning door een KNO-arts, zal de medische expertise van een KNO-arts via door verwijzing moeten worden ingeroepen. Slotopmerking bij de drie aanpastrajecten Als u de richtlijnen voor trajectkeuze aandachtig hebt doorgenomen, heeft u zich ongetwijfeld afgevraagd hoeveel slechthorenden er op deze manier rechtstreeks door de audicien kunnen worden aangepast. Strikt genomen zullen dat er veel minder zijn dan dat u aanvankelijk denkt. Strikt genomen is er heel vaak sprake van één van die aspecten die u hierboven aantreft. Toch zal een goede keuze een must zijn om deze werkwijze te kunnen laten slagen en tot een succes te maken. Los van de aantallen cliënten die op deze manier mogelijk geholpen kunnen worden, dient u nog enkele zaken te bedenken. Het NOAH-protocol wordt nog niet breed gedragen. Dat heet dat nog niet alle huisartsen van dit plan op de hoogte zijn. Nog niet alle KNO-artsen bereid zijn hun taak voor een deel van hun patiënten zonder meer aan de audicien over te dragen. En tot slot zijn er de Zorgverzekeraars, die nog lang niet allemaal bereid zijn een hoortoestelvergoeding te vergoeden die door een audicien zonder voorschrift van KNO of AC werd gerealiseerd. Daarnaast zien we dat ook de audicienbranche nog niet onverdeeld klaar is voor deze werkwijze. Als de wens om op deze manier te werken er al is, betekent dat nog niet automatisch dat de mogelijkheid er al is. Denk aan de samenwerking met KNO en AC die verstoort kan raken. Denk ook aan de beschikbare man/vrouw capaciteit die nodig is de extra werkzaamheden die voortvloeien uit deze werkwijze te realiseren. Dit nog afgezien van het feit dat er wellicht helemaal geen ruimte beschikbaar is om (geluidloos) te audiometreren. En wellicht dat voor audiometreren en otoscopiëren nog onvoldoende deskundigheid aanwezig is. Kortom het NOAH-protocol is nog maar beperkt inzetbaar. Laat het overigens duidelijk zijn dat het bepalen in welk traject een cliënt thuishoort, best wel moeilijk kan zijn. Uiteraard zal er een categorie zijn, waarvoor dat meteen helder en duidelijk is, maar er zullen ook twijfelgevallen zijn waar het voor een huisarts, een audicien, een KNO-arts of een AC toch wat lastiger is om aan de hand van bovenstaande uitgangspunten snel te kunnen zeggen in welk traject een cliënt / patiënt thuishoort en behandeld hoort te worden. Het bepalen van dit traject, het maken van een keuze voor een traject, noemen we TRIAGE. 5
Definities Zoals u hierboven reeds gelezen zult hebben, is er sprake van een aantal begrippen, ook wel definities genoemd in het NOAH plan. Hoewel deze definities in de voorgaande tekst telkens zoveel mogelijk ter verduidelijking zijn bijgeplaatst, herhalen we ze hieronder nog een keer zoals expliciet in het NOAH - protocol genoemd: Presbyacusis: slechthorende boven de 70 jaar met symmetrisch, bij leeftijd passend perceptief gehoorverlies Asymmetrisch gehoorverlies: 10 db of meer asymmetrie bij 3 frequenties, 15 db of meer asymmetrie bij 2 frequenties of 20 db of meer asymmetrie bij 1 frequentie, gemeten middels octaaffrequentie van 500 t/m 8000 Hz Plotsdoofheid: verslechtering van het gehoor van 30 db of meer in de spraakfrequenties binnen een periode van maximaal 14 dagen (reden voor spoedverwijzing!) Significant verslechterd gehoor: 10 db of meer progressie bij 3 frequenties, 15 db of meer progressie bij 2 frequenties of 20 db of meer progressie bij 1 frequentie, over een periode van 5 jaar of minder, voor de octaaffrequenties van 500 t/m 8000 Hz Ernstige slechthorendheid: gemiddeld verlies van meer dan 70 db bij 1000, 2000 en 4000 Hz voor het besthorende oor Slechte spraakdiscriminatie: maximale spraakdiscriminatie van het te prothetiseren oor van minder dan 70 % voor monosyllaben Meervoudige handicaps: Slechthorendheid in combinatie met slechtziendheid en/of verstandelijke handicap en/of lichamelijke handicap Discrepantie tussen toon en spraakaudiogram: duidelijk slechter spraakaudiogram dan op grond van toondrempel audiogram kan worden verwacht. Werk in lawaai: werk met een achtergrondlawaai van 80 dba of meer. Na- en bijscholing Om op de hiervoor genoemde werkwijze te kunnen gaan werken was het noodzakelijk dat de Nederlandse audicien een gedegen opleiding had. De kennis rond de onderdelen audiometrie, anatomie en otoscopie waren volgens veel insiders niet toereikend om deze serieuze taak op een verantwoorde manier te kunnen uitoefenen. Werd aanvankelijk nog gedacht dat de HBO-opleiding wellicht enig soelaas zou bieden om tegemoet te komen aan een in het algemeen beter geschoolde audicien, dan werd later wel duidelijk dat de aantallen opgeleide audiologen klein zullen zijn en ook nog eens voor een groot deel zullen afvloeien naar andere disciplines dan de audicienbranche. Om die reden is vrijwel iedere Nederlandse audicien bijgeschoold middels een conversiecusus en een dereguleringscursus. Over het algemeen wordt aangenomen dat dit opleidingsniveau nog steeds aan de magere kant is; er zijn op het moment van dit schrijven dan ook nieuwe bijscholingscursussen in voorbereiding. 6
StAr Om in de toekomst voor de consument (de slechthorende) duidelijk te maken welke bedrijven en welke audiciens capebel genoeg zijn om zelfstandig en volgens het NOAH-protocol te werken, werd de Stichting Audicien Resistratie (StAr) opgericht. StAr heeft de taak op zich genomen om de her- en bijscholing van de Nederlandse audicien te organiseren en uit te voeren. De namen van de audiciens die aan de gestelde eisen voldoen worden bijgehouden in een register, dat voor iedereen te bekijken is op het internet. Op het moment van dit schrijven (april 2008) staan er zo n 500 audiciens bij StAr ingeschreven. Daarnaast heeft StAr een protocol geschreven waarin de werkwijze en eisen staan vermeld waarop een audicien behoort te werken. Deze werkwijze behoort de cliënt de garantie te geven dat hij/zij gebruik maakt van de diensten van een deskundig en als zodanig erkend bedrijf. Op hun beurt kunnen audiciensbedrijven zich aanmelden om op een lijst van erkende bedrijven geplaatst te worden. Om hierop vermeld te worden, worden de bedrijven bezocht en beoordeeld door externe auditors, die een advies uitbrengen al naar gelang de manier van werken. Er bestaat grote belangstelling om als erkend audicien te worden vermeld. Erkende audiciens en audiciensbedrijven zijn te vinden op www.audicienregister.nl AZOS project In Nederland is van februari 2003 tot en met november 2005, tegelijkertijd op 3 plaatsen, een experiment gestart met het NOAH protocol, te weten in Maastricht, Amsterdam en Rotterdam. Het experiment met de naam AZOS (Aangepast Zorgmodel Slechthorenden) werd uitgevoerd in nauwe samenwerking tussen de Audiologische Centra, de KNO-artsen van die Audiologische Centra en de audiciens uit die regio s. Huisartsen waren in dit project niet opgenomen, daar zij geen eenduidige houding aan konden nemen t.a.v. het project. De ene huisarts was voor, de andere tegen en weer een andere die wist het eigenlijk niet. Deelnemers Hieronder de deelnemers: Voor Amsterdam 7 KNO-artsen en het AC, van het Academisch Medisch Centrum (AMC), Voor Rotterdam 2 KNO-artsen en het AC, van het Erasmus Medisch Centrum Voor Maastricht 6 KNO-artsen en het AC, van het Academisch Ziekenhuis Maastricht. In de omgeving van bovengenoemde plaatsen werden i.s.m. de NVAB een aantal audiciens bedrijven geselecteerd die aan het project meededen. Hieronder waren overigens ook Hans Anders winkels, die niet bij de NVAB zijn aangesloten. Voorafgaand aan het daadwerkelijke experiment werd iedereen volledig geïnstrueerd en kregen de audiciens nog extra trainingen in otoscopie en audiometrie. De werkwijze Het experiment zelf bestond eruit, om cliënten rechtstreeks door de audicien te laten behandelen, waarna gecontroleerd werd of ze het goed hadden gedaan. Verder werd ook bekeken of de cliënt hierdoor beter, gelijk of juist minder goed behandeld was. De behandeling van de audicien bestond om te beginnen uit het kiezen van het juiste voorschrijftraject. Dit proces kennen we als de triage. De audicien verricht een anamnese, een otoscopie en audiometrie en bepaalt op basis hiervan of de cliënt in aanmerking komt voor directe aanpassing, of dat de cliënt doorgestuurd moet worden naar KNO of AC. 7
Teneinde te kunnen controleren of de otoscopie op een juiste manier geïnterpreteerd was, werd iedere cliënt die aan het project meedeed, binnen 14 dagen eveneens gezien door een KNO-arts. De bevindingen van deze KNO-arts werden bij de evaluatie naast de bevindingen van de audicien gelegd, waarbij men ervan uit ging dat de KNO gelijk had. De audiometrie werd op het AC gecontroleerd. Ook deze metingen werden tijdens de evaluatie vergeleken met de audiometrie van de audicien waarbij uiteraard de metingen van het AC als de juiste werden geïnterpreteerd. De audicien ging ondertussen rustig verder met het aanpassen van hoortoestellen. Te denken valt aan de selectie van hoortoestellen, het begeleiden van de gewenningsperiode, de eindcontrole met bijbehorende controlemetingen. Ook dit eindresultaat werd door het betreffende Audiologische Centrum gecontroleerd. Op deze manier werden in Amsterdam 80 cliënten aangepast, in Rotterdam 73 en in Maastricht 187. In totaal 340 cliënten. Voor dit experiment kwamen overigens alle cliënten van 50 jaar en ouder in aanmerking, dit in tegenstelling wat in NOAH beschreven staat, t.w. 70 jaar. Conclusies AZOS Bij de evaluatie van het project werd gekeken hoe de audicien gefunctioneerd had. Grofweg kwam het erop neer dat de onderdelen otoscopie en audiometrie bij de audicien tekort schoten. De kennis en vaardigheid waren hier kennelijk onder de maat. Verder werden er ook afwijkingen gevonden in de controlerende metingen. Met name Insertion gain metingen ontbraken vaak. Ook komt in het rapport menig keer naar voren dat de overige betrokkenen nog wel eens problemen hadden met de dubbelrol van de audicien als zorgverlener en als commercieel instituut. Alles samen genomen werd het project afgesloten met de conclusie dat er uit deze manier van werken geen meerwaarde kon worden gehaald. Zou deze manier kans van slagen hebben, dan zou allereerst de kennis van de audicien op een hoger peil moeten worden gebracht. Om die reden is de StAr momenteel druk bezig met de voorbereiding van audiometrie- en otoscopie cursussen die in het kader van her- en bijscholing in de komende tijd gegeven zullen gaan worden. Slotopmerking van de Schrijver Dezes Waar m.i. volledig aan voorbij werd gegaan in dit rapport, is het feit dat de gemiddelde audicien in Nederland een gewenningsperiode met de cliënt aanvangt die gebaseerd is op de audiometrie van de KNO van een ziekenhuis. De kwaliteit van deze audiometrie wil, op zijn zachtst gezegd, nog wel eens wat verschillend van aard zijn en dat kan zelfs een goede audicien zien. Mijns inziens zal de kwaliteit van de audiogrammen van de audicien wellicht goed vergelijkbaar zijn, met de gemiddelde kwaliteit van de KNO-arts(assistente). Ten tweede mist ondergetekende in de hele discussie een hoofdstuk over beloningen. Ongetwijfeld zal de kwaliteit van audiometrie en aanpassing via een AC beter zijn dan via de audicien. Daar staat echter ook een behoorlijk prijsverschil tegenover, namelijk 100%. De audicien moet de metingen immers voor niets maken wanneer hij kiest voor toepassing van het NOAH-protocol, terwijl hij bij een voorschrift via KNO of AC deze er gratis bij krijgt. Persoonlijk vind ik dat de branche over dit aspect wel erg makkelijk heenstapt. Het volledige AZOS rapport is terug te vinden op het internet, op pagina http://www.nvvs.nl/download/azos.eindrapport.mrt2006.pdf Het bevat 224 pagina s waarin tevens het NOAH protocol is opgenomen. (blz 43 50) Verder schijnt er zeer binnenkort (dit heb ik geschreven in april 2008) mede n.a.v. de conclusies uit het AZOS rapport, een nieuwe versie van het NOAH rapport aan te komen. 8