Meldingsformulier kabels en leidingen

Meldingsformulier kabels en leidingen Het bestuur van Waterschap Peel en Maasvallei moet op de hoogte zijn van het aanleggen, wijzigen of verwijderen van kabels en leidingen bij een kruising met, en parallel aan, een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam zodat vooraf kan worden gecontroleerd of bij het uitvoeren van de handeling de algemene regels worden nageleefd. U kunt dit uiterlijk tot 4 weken voor aanvang van de werkzaamheden melden door dit formulier in te vullen en terug te sturen naar Waterschap Peel en Maasvallei. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving via telefoonnummer (077) 38 91 245, stuur een e-mail naar vergunningen@wpm.nl of kijk op www.wpm.nl U kunt de melding inclusief bijbehorende bescheiden versturen naar onderstaand adres: Waterschap Peel en Maasvallei t.a.v. de afdeling Vergunningen en Handhaving Postbus 3390 5902 RJ Venlo Dit meldingsformulier is opgebouwd uit de volgende onderdelen: Aanvrager* Aanvrager bedrijf* Gemachtigde* Gemachtigde bedrijf* Locatie Melding kabels en leidingen Toelichting melding kabels en leidingen Toe te voegen bijlagen Nawoord en ondertekening * Mogelijk zijn niet alle onderdelen van toepassing. U kunt de betreffende onderdelen dan overslaan. Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 1 van 13

Aanvrager 1 Persoonsgegevens melder Burgerservicenummer Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres 3 Correspondentieadres 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 2 van 13

Aanvrager bedrijf 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactgegevens Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf 4 Correspondentieadres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 3 van 13

Gemachtigde 1 Persoonsgegevens gemachtigde Burgerservicenummer Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam 2 Verblijfsadres 3 Correspondentieadres 4 Contactgegevens Telefoonnummer E-mailadres Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 4 van 13

Gemachtigde bedrijf 1 Bedrijf KvK-vestigingsnummer Statutaire naam Handelsnaam 2 Contactgegevens Geslacht Man Vrouw Voorletters Voorvoegsels Achternaam Functie 3 Vestigingsadres bedrijf 4 Correspondentieadres 5 Contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres Adres berichtenbox Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 5 van 13

Locatie 1 Adres Plaatsnaam Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere adressen? Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie 2 Kadastraal perceelnummer Burgerlijke gemeente Kadastrale gemeente Kadastrale sectie Kadastraal perceelnr. Bouwplannaam Bouwnummer Gelden de werkzaamheden in deze melding voor meerdere percelen? Ja > Specificeer hieronder de locatie(s) Nee Specificatie locatie Toelichting op locatie Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 6 van 13

3 Eigendomssituatie Eigendomssituatie van het perceel U bent eigenaar van het perceel U bent erfpachter van het perceel U bent huurder van het perceel Anders Uw belang bij deze aanvraag 4 Aanvulling locatieaanduiding RD coördinaten X-coördinaat Y-coördinaat Oppervlaktewaterlichaam Naam Zijde Noorden (N) Zuiden (Z) Oosten (O) Westen (W) Links (Li) Rechts (Re) Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 7 van 13

Melding kabels en leidingen 1 Algemene gegevens Gaat het om een wijziging van een eerdere melding? Ja Nee Wat is de datum van deze eerdere melding? Wat is de geplande begindatum van deze activiteit? Geef eventueel een toelichting op de begindatum Wat is de geplande einddatum van deze activiteit? Geeft eventueel een toelichting op de einddatum Welke activiteit wilt u uitvoeren? het aanleggen of wijzigen van kabels en leidingen bij een kruising met een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam het verwijderen van kabels en leidingen bij een kruising met een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 8 van 13

het aanleggen of wijzigen van kabels en leidingen parallel aan een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam het verwijderen van kabels en leidingen parallel aan een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam Waarom wilt u de activiteit uitvoeren? 2 Kabels en leidingen Welke kabels of leidingen wilt u aanleggen? Aanleggen van een vloeistofleiding Aanleggen van kabels Aanleggen van een warmtetransportleiding Aanleggen van kabels ten behoeve van telecom/televisie Aanleggen van een drukleiding Overig, nl.: Welke drukleiding legt u aan? Gasleiding Waterleiding Riolering Overig, nl.: Niet van toepassing Wat voor soort gasleiding legt u aan? Hogedrukleiding Lagedrukleiding Niet van toepassing Hoeveel druk staat er bar / Pa / m* op de drukleiding? * doorhalen wat niet van toepassing is Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 9 van 13

Van welk materiaal zijn de kabels of leidingen die u wilt aanleggen? Beton HDPE PVC Staal Overig, nl.: Van welk materiaal is de mantelbuis die u wilt aanleggen? Beton HDPE PVC Staal Overig, nl.: Niet van toepassing Wat is de diameter van de kabels of leidingen en van de mantelbuis die u wilt aanleggen? Diameter van de millimeter leiding Diameter van de millimeter mantelbuis Wat is de ligging van de kabels of leidingen en mantelbuis die u wilt aanleggen? meter onder de bodem van de watergang of duiker Over de watergang boven een duiker / in het brugdek / bevestigd aan de zijkant van het brugdek* In de lengterichting van de watergang op meter van de insteek * doorhalen wat niet van toepassing is Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 10 van 13

Toelichting melding kabels en leidingen Dit meldingsformulier is van toepassing op het aanleggen, wijzigen of verwijderen van kabels en leidingen bij een kruising met, en parallel aan, een op de legger als primair of secundair in onderhoud bij het waterschap aangeduid oppervlaktewaterlichaam. Van het oppervlaktewaterlichaam maken ook de daarbij behorende en als zodanig op de legger aangegeven onderhoudsstroken deel uit. Onder kabels en leidingen worden verstaan lokale distributiekabels en -leidingen zoals transportleidingen van de waterleidingmaatschappijen met een diameter van maximaal 300 mm, gastransportleidingen (mits geen hogedrukleiding), electriciteitskabels en andere compacte kabels, gemeentelijke rioolleidingen, glasvezel- en coaxkabels en overige kabels en leidingen met een diameter van maximaal 250 mm. Indien een mantelbuis wordt gebruikt, is de diameter van de mantelbuis bepalend. Dit meldingsformulier is niet van toepassing voor kabels en leidingen die niet onder de eerder genoemde begripsbepaling vallen. Deze activiteit is vergunningplichtig. Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 11 van 13

Toe te voegen bijlagen Situatietekening, kaart of foto Technische tekening op schaal voorzien van maatvoering met dwarsdoorsnede Werkbeschrijving ter zake de uitvoering van het werk (in den droge, omleiding, bemaling, boring) Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 12 van 13

Nawoord en ondertekening Zijn de bijlagen bij deze aanvraag compleet? Ja Nee De volgende bijlagen dien ik later in* De volgende bijlagen dien ik niet in* * Alleen te beantwoorden als de bijlagen nog niet compleet zijn Als blijkt dat voor één van de onderdelen uw melding niet in behandeling genomen kan worden, wilt u dan voor de overige onderdelen wel een melding doen? Ja Nee Geeft u toestemming om uw persoons- en adresgegevens van de melder en, indien van toepassing, de gemachtige openbaar te maken? Ja Nee Hierbij verklaar ik dat ik de melding naar waarheid heb ingevuld. Handtekening aanvrager* Datum Handtekening Handtekening gemachtigde Datum Handtekening * Niet verplicht in te vullen indien u gemachtigde bent Versie 2.0, januari 2013 Kabels en leidingen, pagina 13 van 13