Deze pakket aanvraag wijst u de weg!

ĂŶǀƌĂĂŐ KīĞƌƚĞ

Deze pakket aanvraag wijst u de weg! In deze pakketaanvraag vindt u alle informatie over de verzekeringen in het Agrarisch Ondernemerspakket. Met de hierin voorkomende formulieren kunt u direct het pakket samenstellen en afsluiten. Maar u kunt ook eerst een offerte aanvragen. Algemeen (blz. 4, 5 en 6) altijd invullen. Dat voorkomt herhaling in het verdere verloop van de aanvraag. verzekeringsvormen in deze pakketaanvraag opgenomen, zoals een verzekering voor: constructie bouwwerken (CAR), fraude en geld, ziektekosten en arbeidsongeschiktheid.

AANVRAAG/OFFERTE Agrarisch Ondernemers Pakket Zie blz Algemene (bedrijfs-)gegevens Algemene slotvragen, slotverklaring, handtekening aanvrager 4 6 Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Indien de aangekruiste verzekeringen een uitbreiding van een reeds lopend Agrarisch Ondernemers Pakket betreffen, dan gaat het over het contractnr.: Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.: GEBOUWEN Brandverzekering Woonhuis Boerderij/bedrijfsgebouwen/functionele inrichting Mestbassin Opruimingskosten 7 8 9 9 ROERENDE ZAKEN Brandverzekering Huishoudelijke inboedel Bedrijfsinventaris Bedrijfsvoorraden Landbouwvoertuigen Hooi en stro Opruimingskosten 12 13 13 13 13 13 OOGSTPRODUCTEN Brandverzekering Agrarische producten Opruimingskosten 13 14 DIEREN Dierenverzekering Rundveeverzekering Dieren Rundvee (ziekte, ongevallen) Uitval regelapparatuur (GUR) Opruimingskosten 14 14 16 17 TECHNISCHE VERZEKERING Apparatuur/installaties 18 BEDRIJFSSCHADE- VERZEKERING Bedrijfsschadeverzekering Uitval regelapparatuur Huurderving Reconstructiekosten Extra kosten 19 19 19 19 GLASTUINBOUW Tuinbouwkassen/Installaties en app./bedrijfsgebouwen Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas 20 20 L 01.2.24-0113 1/35 Postbus 1000 1000 BA Amsterdam www.deltalloyd.nl

Deze aanvraag/offerte heeft betrekking op: Zie blz Vervangt lopende verzekering onder branche-polisnr.: AANSPRAKELIJKHEID, MILIEUSCHADE EN RECHTSBIJSTAND AVL-verzekering MSV-verzekering Rebij-verzekering 21 23 25 MOTORRIJTUIGEN Landbouwwerktuigen: tractoren, combines, hakselaars etc. Auto Bestelauto Vrachtauto 28 30 GOEDERENTRANSPORT Bedrijfsuitrusting Handelsgoederen 33 33 COLLECTIEVE ONGEVALLEN Collectieve ongevallen 34 Voor nadere toelichtingen en dekkingsomschrijvingen, verwijzen wij u naar de betreffende polisvoorwaarden. 2/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

ELDERS LOPENDE VERZEKERINGEN Zijn er zaken die nog elders verzekerd zijn? Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen. Verzekering Maatschappij Polisnummer Afloopdatum Bedrag Dekking, Ingangsdatum index Delta Lloyd OPZEGKAART(EN) reeds verzonden bijgevoegd Waarom is/zijn elders lopende verzekering(en) beëindigd of worden ze opgezegd 3/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

ALGEMEEN NAAM ASSURANTIEADVISEUR Nummer: Extern indicatief Algemeen Betreft Altijd invullen verzoek om offerte nieuwe verzekering, ingangsdatum: wijziging, wijzigingsdatum: Pakket-/polisnummer: Contracttermijn 3 jaar 1 jaar Na de eerste contracttermijn kunt u de verzekering op ieder moment opzeggen, met een opzegtermijn van een maand Betaalwijze jaar* halfjaar kwartaal maand * bij jaarbetaling geldt een korting van 4% Aanvrager bedrijf man vrouw Naam en voorletters Geboortedatum Adres (incassoadres) Postcode en plaatsnaam Telefoon E-mail Website Hoofdactiviteit Bankrekening BTW-plichtig ja nee NB Bent u voor bedrijfsmatige zaken BTW-plichtig, dan kunt u exclusief BTW verzekeren, anders inclusief BTW. Automatische incasso (verplicht bij maandbetaling) ja, verleent hierbij, tot wederopzegging, machtiging tot automatische afschrijving van het hiervoor vermelde rekeningnummer nee Bedrijfsgegevens Rechtsvorm VOF BV maatschap eenmanszaak anders: Te verzekeren adres (risicoadres) incassoadres anders, namelijk: 4/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Omvang van het bedrijf Wilt u in onderstaande tabel de omvang van uw agrarische activiteiten invullen. Voor eventuele niet-agrarische (neven)activiteiten worden de gegevens gevraagd bij de aanvraag van de onderdelen Bedrijfsschade, Aansprakelijkheid, Milieuschade en Rechtsbijstand (blz. 20, 21, 23, 25) Tuinbouw hectares: Hovenier Akkerbouw hectares: Honden/kattenpension Bloembollen hectares: Honden/kattenhouder Bollenbroei Paardenhouder Tuinbouw onder glas m2: Eigenaar/exploitant manege aantal paarden: Fruit hectares: Hengstenhouderij Boomkwekerij hectares: Pensionpaardenhouder Champignons Kuikenbroederij Witlof Eenden Fazanten Fokvarkens Bijzonderheden Waren voornoemde zaken eerder verzekerd bij een andere verzekeraar Ganzen ja nee Geiten Herten/ReeÎn Hebt u eerder schade(n) geleden Kalkoenen ja nee Vleeskalveren Konijnen Legkippen Melkvee/Jongvee Paling/Vis Opfokvarkens Pelsdieren Vleeskoeien/stieren Schapen Struisvogels Vleeskuikens Vleesvarkens Agrarisch bedrijfsverzorger Agrarisch loonwerker Agrarisch ZZP-er Heeft u één of meer van bovenstaande vragen met ja beantwoord wilt u deze dan toelichten en bijzonderheden vermelden met opgave van welke zaken waren bij welke verzekeraar onder welk polisnummer verzekerd, wanneer schade geleden, hoe vaak en tot welke bedragen 5/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Algemene slotvragen (zie ook het onderwerp Wettelijke mededelingsplicht) Verzekeren is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten we u als klant goed kennen en hebben we informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: 1. Is aan u of een of meer van de te verzekeren personen in de afgelopen 5 jaar: een verzekering geweigerd ja nee een verzekering opgezegd ja nee een verzekering onder beperkende of bijzondere ja nee voorwaarden voorgesteld een claim geheel of ja nee gedeeltelijk afgewezen Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden Van belang om te weten is of u of een andere belangheb ben de bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aan raking is geweest met politie of justitie in verband met: enig misdrijf - of poging daartoe - als diefstal, verduis tering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging; enig (ander) misdrijf - of poging daartoe - gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven; Slotverklaring Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven schade teruggevorderd in ja nee verband met onware opgave 2. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf. ja nee U hoeft deze vraag alleen met Ja te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven. overtreding van de Wet wapens en munitie, de opium wet, de Wet economische delicten. Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voor waar den de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering. Belangrijke informatie Wettelijke mededelingsplicht U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraag for mulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belang hebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder Bijzonderheden en onder Algemene slotvragen ook voor: de leden van de maatschap de (commanditaire) vennoten van de vennoot schap onder firma (VOF) de statutair directeur(en)/ be stuur ders van de rechtspersoon de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechts persoon is/zijn hun statutair directeur(en)/ bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beant woor den. Indien u niet of niet volledig aan uw mede de lings plicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd. Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan Delta Lloyd uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen Ondertekening te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Nederlands recht Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepas s i n g. Verzekeringsmaatschappij/Risicodrager De verzekering is afgesloten voor rekening en risico van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, gevestigd te Amsterdam aan de Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam (Handelsregister KvK Amsterdam 33052073). Delta Lloyd Schadeverzekering NV staat als aanbieder van (schade)verzekeringen geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en heeft een vergunning van De Nederlandsche Bank NV (DNB) om het schade verze ke rings - bedrijf uit te oefenen. De verzekeringen Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen en Teelt Opbrengst Plan gewassen worden afgesloten door Delta Lloyd Schadeverzekering Volmachtbedrijf BV, Spaklerweg 4, te Amsterdam, voor rekening en risico van Gartenbau Versicherung VVaG te Wiesbaden (Duitsland). Klachteninstanties Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schade verzekering NV, Spaklerweg 4, Postbus 1000, 1000 BA Amsterdam worden voorgelegd. Bent u een natuurlijk persoon die niet handelt in de uitoefening van een beroep of bedrijf (of een rechtspersoon, waarvan de doelstelling is gericht op het particuliere belang van bestuurders en/of deelnemers c.q. leden) dan kunt u, wanneer het oordeel van de maatschappij voor u niet bevredigend is, zich wenden tot de Stichting Klachten-instituut Financiële Dienstverlening (KiFiD). Bij deze stichting werkt de Ombudsman Financiële Dienstverlening. Hij probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Daar naast is er een Geschillencommissie die een bindend advies kan geven. Adres: KiFiD, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. (www.kifid.nl). Wie geen gebruik wil maken van de klachten behandelings mo gelijk heden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninstituut niet bevre digend vindt, kan het ge schil voor leggen aan de rechter. PLAATS DATUM HANDTEKENING AANVRAGER

GEBOUWEN 1 Woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw Bouwaard/Dakbedekking Bouwjaar: Dekking Compleet (incl. glasdekking) met waardegarantie Extra Uitgebreid met waardegarantie Inclusief 10% aanvullende uitkering glas (bij Extra Uitgebreid) Herbouwwaarde incl. fundering, toeslagen e.d. Premie: Meeverzekeren en is onder de herbouwwaarde begrepen bijgebouwen voor particulier gebruik erfafscheidingen anders dan ten dienste v.h. bedrijf De herbouwwaarde (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens herbouwwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten taxatierapport WAARDEGARANTIE WOONHUIS Gebaseerd op de Herbouwwaardemeter Woningen (Uitgave Verbond van Verzekeraars). Voor woonhuis, vrijstaand of met tussenbouw, incl. fundering, toeslagen e.d. Type woonhuis Prijs per m 3 tussenwoning 505,00 hoekwoning 505,00 twee onder één kap woning 545,00 vrijstaand 710,00 woonboerderij taxatierapport vereist Inhoud woonhuis in m 3 (inclusief eventuele inpandige garage en berging) m 3 (A) Is de inhoud kleiner dan of gelijk aan 250 m 3 tel dan 10% bij de hiervoor opgegeven inhoud (max. 250 m 3 ) + m 3 (B = 10% van A) Is er een niet-inpandige garage aanwezig en het type woonhuis is vrijstaand of twee onder 1 kap, tel dan bij de inhoud 33 m 3 op, tel bij elk ander type woonhuis 20 m 3 op + m 3 (C) Is er niet een niet-inpandige berging of tuinhuis aanwezig, tel dan 7,5 m 3 bij de inhoud op + m 3 (D) Basis berekening herbouwwaarde (optelsom A, B, C en D) = m 3 (E) Berekening herbouwwaarde Herbouwwaarde: m 3 (E) x prijs per m 3 = (vermenigvuldig E met prijs per m 3 van het door u aangekruiste type woonhuis) Toeslag rieten dak + 3% + Eventuele toeslag luxe (keuken, badkamer etc.) en/of bijzondere omstandigheden + Totale herbouwwaarde woonhuis en premiegrondslag Deze taxatie is verricht door agrarisch inspecteur assurantieadviseur Datum: 7/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

2 Boerderij/bedrijfsgebouw Voor de te verzekeren boerderij, bedrijfsgebouwen en andere onroerende zaken vragen we naar de soort/bestemming van het gebouw. Wilt u hierbij een keuze maken uit de volgende lijst. Bergschuur Kantoor Serrestal Boerderij Kapschuur Silo Boogstal Ligboxenstal Stacaravan Broederij Machineberging Stapmolen Caravanstalling Manege Torensilo Champignonkwekerij Melkstal/tanklokaal Varkensschuur Garage Nertsensheds Veeschuur Geitenschuur Schuur voor oogstproducten Werkplaats Hooiberg Paardenstal Witloftrekkerij Huurdersbelang Pluimveeschuur Bedrijfsgebouw met woongedeelte Jongveeschuur Porto cabin Bedrijfsgebouw Kalverenschuur Schapenschuur 1 Soort/bestemming Herbouwwaarde (inclusief kelders en funderingen) Getaxeerd ja nee Zo ja, door: Datum taxatierapport: Dekking basis uitgebreid Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo ja nee Bouwjaar Bouwaard muren hard meer dan 30% hout Bouwaard dak hard meer dan 30% riet Verwarming anders dan centrale verwarming nee ja, welke: Isolatie geen onbrandbaar brandbaar beschermd brandbaar onbeschermd Indexering ja nee Waardegarantie ja nee 2 Soort/bestemming Herbouwwaarde (inclusief kelders en funderingen) Getaxeerd ja nee Zo ja, door: Datum taxatierapport: Dekking basis uitgebreid Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo ja nee Bouwjaar Bouwaard muren hard meer dan 30% hout Bouwaard dak hard meer dan 30% riet Verwarming anders dan centrale verwarming nee ja, welke: Isolatie geen onbrandbaar brandbaar beschermd brandbaar onbeschermd Indexering ja nee Waardegarantie ja nee 8/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

3 Soort/bestemming Herbouwwaarde (inclusief kelders en funderingen) Getaxeerd ja nee Zo ja, door: Datum taxatierapport: Dekking basis uitgebreid Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo ja nee Bouwjaar Bouwaard muren hard meer dan 30% hout Bouwaard dak hard meer dan 30% riet Verwarming anders dan centrale verwarming nee ja, welke: Isolatie geen onbrandbaar brandbaar beschermd brandbaar onbeschermd Indexering ja nee Waardegarantie ja nee 4 Soort/bestemming Herbouwwaarde (inclusief kelders en funderingen) Getaxeerd ja nee Zo ja, door: Datum taxatierapport: Dekking basis uitgebreid Verzekeren inclusief voer/kunstmestsilo ja nee Bouwjaar Bouwaard muren hard meer dan 30% hout Bouwaard dak hard meer dan 30% riet Verwarming anders dan centrale verwarming nee ja, welke: Isolatie geen onbrandbaar brandbaar beschermd brandbaar onbeschermd Indexering ja nee Waardegarantie ja nee 3 Mestbassin met harde kap met zeildoekkap gaasmatconstructie mestzak / foliebassin Verzekerd bedrag : 4 Extra opruimingskosten gebouwen Dekking basis uitgebreid (bij gebouwen met dekking uitgebreid Verzekerd bedrag : is standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten) 9/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Bijzonderheden: Open gebouw nee ja, welke gebouwen Windbreekgaas aanwezig nee ja, welke gebouwen Opslag van hooi en/of stro nee ja, welke gebouwen Brandbare belending binnen 5 meter nee ja, welke gebouwen Droogwanden (direct verwarmd) aanwezig nee ja, welke gebouwen Kachel voor vaste brandstof aanwezig nee ja, welke gebouwen Bliksemafleidingsinstallatie aanwezig ja nee Glas in woongedeelte boerderij meeverzekeren nee ja, herbouwwaarde woongedeelte Aanvullende uitkering meeverzekeren nee ja, welke gebouwen Zo ja, percentage van het schadebedrag 10% 20% 30% 10/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

TOELICHTING BRANDVERZEKERINGEN Woonhuis vrijstaand of met tussenbouw, inclusief fundamenten Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Stijgt in de periode van de waardegarantie de herbouwwaarde door bijvoorbeeld een verbouwing, dan blijft de garantie van kracht en is aanpassing van de verzekering niet nodig. Bij verbouwingen waarbij het aantal kubieke meters verandert moet wel de herbouwwaarde opnieuw bepaald worden. Inboedel Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Kantoorinventaris in de woning: computer-, fax- en randapparatuur valt onder het gemaximeerde bedrag voor audiovisuele- en computerapparatuur; overige kantoorinventaris is tot een maximum van 2500 euro meegedekt. Premiekorting: 15% op de premie voor de Extra Uitgebreide en Uitgebreide dekking, tegen overlegging van een certificaat (Politie) Keurmerk Veilig Wonen. Wanneer elektronische beveiliging is toegepast moet hiervoor een onderhoudscontract zijn afgesloten. Agrarische bedrijven/boerderijen Alleen bewoonde en in gebruik zijnde gebouwen worden geaccepteerd. Wordt een complex gebouwen niet voor agrarische doeleinden gebruikt, door particulieren bewoond of in gebruik als tweede woning, zonder veestalling en/of hooi- en stroberging, dan wordt dit niet als agrarisch bedrijf aangemerkt. In sommige gevallen is verzekering op basis van bedrijfswaarde mogelijk. Dat is de waarde die het gebouw heeft voor het bedrijf, gezien de functie van het gebouw. Naast de herbouwwaarde wordt een bedrag voor bedrijfswaarde vastgesteld. (Premieberekening over het gemiddelde van de beide bedragen) Verzekeren met waardegarantie biedt bescherming tegen onderverzekering. Eigen risico s en uitgesloten zaken Het eigen risico storm, hagel, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie voor woonhuizen bedraagt 2 euro per duizend van de herbouwwaarde met een minimum van 225 euro en een maximum van 450 euro per object per gebeurtenis. Bij schade aan woonhuis met compleet dekking geldt een eigen risico van 100 euro per gebeurtenis. Voor boerderijen, bedrijfsgebouwen en silo s geldt bij schade door storm, hagel, sneeuwdruk en/of wateraccumulatie een eigen risico van 1250 euro per object per gebeurtenis. Een en ander met een maximum van 2000 euro per risico-adres per gebeurtenis. Voor risico s in aanbouw of verbouwing wordt het eigen risico verdubbeld. Zeildoeken, kunststofdoeken, folies e.d., evenals kleine gebouwen, hooibergen en niet goed onderhouden gebouwen komen niet in aanmerking voor storm-, hagel- en sneeuwdrukschadedekking en uitgebreide verzekering. Een eigen risico van 350 euro bij inductieschade (mee te verzekeren op de brandverzekering en de uitgebreide verzekeringen agrarische gebouwen en roerende zaken). Voor schade door uitbreken van vee geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis. Aanvullende suitkering of extra kosten dekking Voor akkerbouw-, bloembollen-, boom- en bloemkwekerijen, fruit- en/of tuinbouwbedrijven kan een extra kostendekking of een aanvullende uitkering worden gesloten (in plaats van een bedrijfsschadeverzekering). Huurders- en pachtersbelang Hieronder te verstaan de aangebrachte verbeteringen, betimmeringen en installaties, alsmede behang-, wit- en schilderwerk, door verzekerde voor eigen rekening in of aan het gebouw aangebracht. Glas Glas in het woongedeelte van de boerderij kan worden meeverzekerd. De premie wordt berekend over de herbouwwaarde van het woongedeelte van de boerderij. Loopt geen verzekering op gebouwen, dan kan glas worden meeverzekerd op de inboedelpolis. Op de glasdekking is geen eigen risico van toepassing. Bedrijfsinventaris Waaronder ook begrepen kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in bedrijfsgebouwen. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. Bedrijfsvoorraden Waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d. Verzekeren met waardemarge biedt bescherming tegen onderverzekering. 11/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

INBOEDEL 5 Huishoudelijke inboedel De inboedelgoederen zijn aanwezig in: (Invullen ingeval de gebouwen niet wordt verzekerd) Dekking extra Uitgebreid met waardegarantie extra Uitgebreid zonder waardegarantie glasdekking Nieuwwaarde index Meeverzekeren vrijstaande antenne, waarde: Het verzekerd bedrag (ivm waardegarantie) is vastgesteld volgens inboedelwaardemeter (zie hierna), of bijgesloten inventarisatielijst, of WAARDEGARANTIE INBOEDEL Gebaseerd op de inboedelwaardemeter (Uitgave van het Verbond van Verzekeraars) Punten Leeftijd hoofdkostwinner 30 jaar en jonger 3 31 t/m 40 jaar 5 41 t/m 45 jaar 11 46 t/m 50 jaar 16 51 t/m 60 jaar 23 61 t/m 70 jaar 20 71 jaar en ouder 18 Aantal punten: Samenstelling huishouden Alleenstaande: zonder inwonende kinderen 3 met inwonende kinderen 6 Echtpaar/samenwonenden: zonder inwonende kinderen 16 met inwonende kinderen 18 Aantal punten: Netto maandinkomen huishouden t/m 1.100 0 1.101 t/m 1.600 2 1.601 t/m 2.100 4 2.101 t/m 2.600 7 2.601 t/m 3.100 11 3.101 t/m 3.600 14 meer dan 3.600 16 Aantal punten: WOZ-waarde woning t/m 110.000 15 110.001 t/m 210.000 18 210.001 t/m 270.000 21 270.001 t/m 320.000 26 320.001 t/m 370.000 34 370.001 t/m 430.000 47 430.001 t/m 600.000 52 Aantal punten: Geschat huurdersbelang (alleen voor huurwoningen) 0 6 t/m 2.500 10 2.501 t/m 4.000 16 meer dan 4.000 20 Aantal punten: Bijtelling koopwoning: Aantal punten: 12 Totaal aantal punten: x 1.155,- = Subtotaal geschatte waarde inboedel: (A) Eventuele bijtellingen (indien niet apart verzekerd) Hebt u meer dan: 12.000 aan audiovisuele- en comp. app. Zo ja, welk bedrag boven de 12.000 : 6.000 aan lijfsieraden Zo ja, welk bedrag boven de 6.000 : 15.000 aan bijzondere bezittingen Zo ja, welk bedrag boven de 15.000 : 6.000 aan huurdersbelang Zo ja, welk bedrag boven de 6.000 : Subtotaal bijtellingen: (B) De geschatte totale waarde van uw inboedel is (tel A en B op) Voor meeverzekering van het diefstalrisico boven de gelimiteerde waarde voor lijfsieraden geldt een premietoeslag van 15,- per duizend verzekerd bedrag Wilt u daarvoor een diefstaldekking ja nee Zo ja, is in de woning een vaste kluis aanwezig nee ja, garantiebewijs meezenden Voor Preventiekorting gaat hierbij certificaat (Politie)Keurmerk Veilig Wonen 12/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

INVENTARIS/BEDRIJFSVOORRADEN 6 Bedrijfsinventaris nieuwwaarde dagwaarde Dekking basis (incl storm) uitgebreid Verzekerd bedrag 7 Bedrijfsvoorraden (waaronder ook te verstaan kantoor-, kantine-inventaris en/of computerapparatuur in de bedrijfsgebouwen, maar niet: landbouwvoertuigen en trekkers) Dekking basis uitgebreid Verzekerd bedrag (zie eerst hierna) 8 Landbouwvoertuigen (waaronder te verstaan kunstmeststoffen, veevoeder, gewasbeschermingsmiddelen, brandstoffen, onderdelen, hulpmiddelen e.d., zaai-, plant en pootgoed, maar exclusief opgeslagen oogstproducten, natuurlijke meststoffen, hooi, stro, kuilvoer, bedrijfsinventaris, gelds-(waardig papier), motorrijtuigen en dieren) Dekking basis Verzekerd bedrag 9 Hooi en stro inclusief kuilvoer exclusief kuilvoer Dekking basis Verzekerd bedrag 10 Extra opruimingskosten inventaris (bij inventaris en bedrijfsvoorraden met dekking uitgebreid is /bedrijfsvoorraden standaard al 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor opruimingskosten) Dekking basis uitgebreid Verzekerd bedrag OOGSTPRODUCTEN 11 Agrarische producten (brandverzekering) Oogstproduct* Te verzekeren bedrag Dekking periode 12 maanden 9 maanden 6 maanden Oogstproduct* Te verzekeren bedrag Dekking periode 12 maanden 9 maanden 6 maanden Oogstproduct* Te verzekeren bedrag Dekking periode 12 maanden 9 maanden 6 maanden Oogstproduct* Te verzekeren bedrag Dekking periode 12 maanden 9 maanden 6 maanden * Keuze uit: 1 Tuinbouwgewassen 2 Akkerbouwgewassen 3 Bloembollen/-knollen 4 Fruit 5 Boomkwekerijgewassen 6 Champignons 7 Witlof 13/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

12 Extra opruimingskosten (standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd) Te verzekeren bedrag DIEREN 13 Dieren Verzekerd bedrag Dekking Eenden basis uitgebreid Fazanten basis uitgebreid Fokvarkens basis uitgebreid Ganzen basis uitgebreid Geiten basis uitgebreid Herten / reeën basis uitgebreid Jongvee basis uitgebreid Kalkoenen basis uitgebreid Vleeskalveren basis uitgebreid Konijnen basis uitgebreid Legkippen basis uitgebreid Melkvee en/of jongvee basis uitgebreid Opfokvarkens basis uitgebreid Paarden basis uitgebreid Pelsdieren basis uitgebreid Vleeskoeien / -stieren basis uitgebreid Schapen basis uitgebreid Struisvogels basis uitgebreid Vleeskuikens basis uitgebreid Vleesvarkens basis uitgebreid 14 Rundvee Dekking ziekte en ongeval Verzekerd is dood door ziekte en ongeval, acute vergiftiging, diefstal, vermissing, verduistering en afvoer i.v.m. aanmerkelijke verlenging tussenkalftijd. Het verzekerde bedrag dient overeen te komen met de waarde van de veestapel in gezonde staat met inacht-neming van een maximum waarde per dier van 2000 euro. Deze maximum waarde per dier geldt ook bij schade. Op onderverzekering wordt alleen een beroep gedaan indien deze meer bedraagt dan 15% en dan uitsluitend voor het deel dat die 15% te boven gaat. melkvee Ras: Aantal: Verzekerd bedrag jongvee Ras: Aantal: Verzekerd bedrag fokstier(en) Ras: Aantal: Verzekerd bedrag zoogkoeien Ras: Aantal: Verzekerd bedrag 14/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

vleesstieren Ras: Aantal: Verzekerd bedrag Eigen risico Het eigen risico is per gebeurtenis 3% van het totaal verzekerd bedrag van alle dieren tezamen. Het eigen risico wordt per verzekeringsjaar niet meer dan tweemaal toegepast. Meeverzekeren Aanvullende uitkering: 10% 20% 30% Niet gedekt zijn Uieraandoeningen (wel gedekt is zomerwrang en koepokken), specifieke pootaandoeningen, opzet en verwaarlozing, en schade waarvoor op grond van een andere regeling recht op vergoeding bestaat. Bijzonderheden Waar wordt het rundvee gestald Er is bewoning bij ja nee Indien melkveebedrijf, aangesloten bij een ja nee, anders namelijk: melkcontrole Het afgelopen jaar was de 305 dagen productie per dier Gemiddeld Kg melk: % vet % eiwit De waarden van de laatste 5 BSK-getallen zijn Het afgelopen jaar was de tussenkalftijd Hebt u voor para tbc sinds 2010 de status B of de ja nee status C gehad Welk soort melk krijgen de kalven melk van de eigen kooien kunstmelk (poeder) Zijn er de laatste 10 jaar ziekten of vergiftigingen ja nee geweest Zo ja, om welke ziekten/aandoeningen gaat/ging het Hoeveel dieren zijn/waren erbij betrokken Betrokken: stuks; Afgevoerd: stuks en afgevoerd Hoe lang bestaan/bestonden de klachten en welke maatregelen worden/werden er genomen Is/was er veterinaire (bedrijfs-)begeleiding ja nee Waartegen wordt thans geënt Koopt u wel eens (in)direct geïmporteerd rundvee ja nee Zo ja, uit welke landen en om hoeveel dieren gaat het Landen: Aantal: Zo ja, zijn deze voorzien van een gezondheidsverklaring ja nee Zo ja, zijn deze in quarantaine geweest en waarop ja nee zijn deze onderzocht Voorziet u zelf volledig in de opfok van uw veestapel ja nee Zo ja, op welke wijze aankoop via de veemarkt anders, namelijk: Bedrijft u veehandel anders dan voor eigen bedrijf ja nee Zo ja, op welk ander adres Binnen een straal van 5 km van de locatie(s) is een (voormalige) vuilstortplaats vuilverbrandingsoven n.v.t. 15/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

In de nabijheid is/was grond/grondwater verontreinigd ja nee Drinkwater wordt gebruikt van waterleidingsmaatschappij anders, nl: Is het drinkwater het laatste jaar onderzocht en voor het rundvee geschikt bevonden ja (s.v.p. kopie van de uitslag meesturen) nee, het drinkwater wordt alsnog onderzocht (en kopie volgt) Bij gebruik van bronwater, hoe diep is de bron meter niet aanwezig Heeft zich een milieu-aantasting voorgedaan ja, nl.: Wanneer: nee 15 Uitval Regelapparatuur (GUR) Voor varkens en pluimvee bij uitval regelapparatuur De Uitval Regelapparatuurverzekering kan uitsluitend worden gesloten als het brandrisico ook bij Delta Lloyd is verzekerd. Dekking Voorwaarde fokvarkens Dood en waardevermindering van varkens en/of pluimvee Een alarminstallatie waarvan de alarmsignalen te allen tijde goed kunnen worden ontvangen om adequaat te kunnen reageren. Aantal: Verz. bedrag: opfokvarkens Aantal: Verz. bedrag: vleesvarkens Aantal: Verz. bedrag: legkippen Aantal: Verz. bedrag: vleeskuikens Aantal: Verz. bedrag: eenden Aantal: Verz. bedrag: fazanten Aantal: Verz. bedrag: ganzen Aantal: Verz. bedrag: kalkoenen Aantal: Verz. bedrag: Bijzonderheden Is de elektrische installatie door een erkend ja nee installateur aangelegd Zo ja naam en adres van de installateur 16/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Wanneer heeft hij de installatie voor het laatst nagezien Datum: Naam en vestigingsplaats van het stroomleverend bedrijf Wanneer is de installatie door het bedrijf goedgekeurd Aanwezig is/zijn Datum: overspanningsbeveiliging op de netvoeding bedrijfsklaar noodstroomaggregaat, vermogen: KVA Welke automatische systemen zijn aanwezig verlichting drinkwater droogvoer gordijnen/kleppen Heeft iedere afdeling één of meer ventilatoren ja nee Is een centraal afzuigsysteem met luchtkanalen aanwezig ja nee Zo ja, zijn er dan meer ventilatoren ja nee Zijn op de elektriciteitsgroepen, behalve ventilatoren, ja nee ook nog andere apparaten aangesloten Kunnen de ventilatoren d.m.v. een handbediende schakelaar rechtstreeks op het net worden aangesloten ja nee Hoe wordt de ventilatielucht aangezogen Is er een centraal computer regelsysteem ja nee Zo ja, kan bij het uitvallen van het systeem iedere ja nee afdeling nog afzonderlijk worden geregeld Is verwarmingsapparatuur in de regeling opgenomen ja nee Zo ja, welke brandstof wordt gebruikt Wanneer treedt alarm in werking Hoe geschiedt de signalering (elk alarmsignaal moet kunnen worden waargenomen om onmiddellijk maatregelen te kunnen treffen!) stroomstoring temperatuurafwijking per afdeling uitval thermisch relais per ventilator te lage spanning op ventilator inbraak akoestisch signaal op of in het gebouw optisch signaal op of in het gebouw telefonische doormelding melding via semafoon Is de installatie voorzien van een testinrichting ja nee Heeft de installatie een zelfladende noodstroomvoorziening die onafhankelijk van het net kan werken ja nee Zijn er onderhoudscontracten afgesloten ja nee Zo ja, waarop, met wie en voor welke termijn Zijn alternatieve energiebronnen (als windturbines, zonnecollectoren e.d.) aanwezig nee ja, namelijk: 16 Extra opruimingskosten (standaard is voor opruimingskosten 10% van het verzekerde bedrag meeverzekerd voor de dekkingen Uitgebreid en Gevolgschade uitvalregelapparatuur) Te verzekeren bedrag 17/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

TECHNISCHE VERZEKERING 17 Technische verzekering All risks dekking (met uitsluiting van brand, ontplof fing, blikseminslag, storm en inductie door bliksem) voor apparatuur/installaties. Voor wat tot de installaties wordt gerekend zie toelichting. Het op te geven verzekerde bedrag is de vervangingswaarde. Dit is de nieuwwaarde van een object op het moment van schade, verhoogd met transport- en montagekosten. Eigen risico 250 Te verzekeren 1 Brijvoerinstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 2 Droogvoerinstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 3 Kalverdrinkinstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 4 Klimaatbeheersingsinstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 5 Melkwininstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 6 Melkkoelinstallatie Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: 7 ** Verzekerd bedrag aanwezig in subnr.*: * Op bladzijde 8/9 ** Installatie nader omschrijven en zo mogelijk documentatie meezenden) Wordt onderhoud uitgevoerd volgens de ja nee specificaties van de leverancier Zo nee, graag toelichten Is er apparatuur van een brijvoerinstallatie ja nee geplaatst in een kelder of put Zo ja, welke maatregelen zijn genomen om het vollopen met vloeistoffen van deze kelder of put te voorkomen TOELICHTING TECHNISCHE VERZEKERING (definities te verzekeren installaties) 1 Droogvoer/brijvoerinstallatie De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van droogvoer of brijvoer. Niet verzekerd zijn opslagbunkers, silo s en computerapparatuur. Als een brijvoerinstallatie zich (gedeeltelijk) bevindt in een kelder, is de verzekerde verplicht de kelder te voorzien van een lekdetectie. De lekdetectie moet zijn aangesloten op de alarminstallatie. 2 Melkinstallatie De melkinstallatie inclusief: het hekwerk in de melkstal koeherkenningsapparatuur met transponders voerapparatuur Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur. 4 Kalverdrinkapparatuur De apparatuur die wordt gebruikt voor het verwerken, doseren en toedienen van kalvermelk. Hieronder wordt niet verstaan opslagbunkers, silo s en computerapparatuur. 5 Klimaatregelinstallatie De installatie die wordt gebruikt voor het regelen van het klimaat in het gebouw. Hieronder wordt niet verstaan: ventilator-/luchtkokers, luchtkleppen, gordijnen; brandstofvoorraadtanks met toebehoren en leidingen; computerapparatuur 6 Computerapparatuur De computerapparatuur die wordt gebruikt voor de aansturing van bedrijfsprocessen. Hieronder wordt niet verstaan telefoons en fax en kopieerapparaten. 3 Melkkoelinstallatie De melkkoelinstallatie inclusief de melkkoeltank en alle gekoppelde apparatuur voor de regeling van de koeling. Hieronder wordt niet verstaan computerapparatuur. 7 Telefoon- en faxapparatuur De telefooncentrale die in gebruik is bij het bedrijf, inclusief de bijbehorende apparatuur. Mobiele telefoons zijn niet verzekerd. 18/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

BEDRIJFSSCHADE 18 Bedrijfsschade Voor welke bedrijfsactiviteiten wilt u bedrijfsschade verzekeren (Neven)activiteit Gewenste dekking agrarische activiteiten zoals Dekking basis uitgebreid opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken 130 weken 156 weken Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken 130 weken 156 weken Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken 130 weken 156 weken Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken 130 weken 156 weken 19 Bedrijfsschade bij uitval regelapp. Soort dieren Jaarbelang (brutowinst) Uitkeringstermijn 52 weken 20 Huurderving Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (verzekerd bedrag) Uitkeringstermijn 26 weken 52 weken 78 weken 104 weken 130 weken 156 weken 21 Reconstructiekosten Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (verzekerd bedrag) Uitkeringstermijn 52 weken 22 Extra kosten Dekking basis uitgebreid Jaarbelang (verzekerd bedrag) Uitkeringstermijn 52 weken Bijzonderheden Zijn er gebouwen met een gemengde ja nee constructie aanwezig Zijn er gebouwen met verwarming ja nee anders dan cv 19/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

GLASTUINBOUW Uitsluitend na inspectie 23 Tuinbouwkassen / Installaties en apparatuur / Bedrijfsgebouwen (TIB) Worden alle gebouwen verzekerd ja nee Zo nee, waarom niet Is herbouw ter plaatse toegestaan ja nee Wie bewoont het woonhuis aanvrager Is er sprake van huisvesting werknemers ja nee 24 Teelt Opbrengst Plan gewassen onder glas (TOP) Worden alle gewassen verzekerd ja nee Zo nee, waarom niet Bijzonderheden TIB en TOP Hebben onderstaande installaties de laatste Zo nee, reden Niet aanwezig 12 maanden storingvrij gefunctioneerd: Verwarmingsinstallatie ja nee: Watervoorzieningsinstallatie ja nee: Scherminstallatie ja nee: Warmte-Krachtinstallatie ja nee: Elektrische/verlichtingsinstallatie ja nee: Procesautomiseringsapparatuur ja nee: Alarminstallatie ja nee: Staat van onderhoud van bovenvermelde installaties goed matig, welke: slecht, welke: Zijn er onderhoudscontracten op installaties/ ja nee apparatuur Zo ja, waarop, met welke firma en voor welke termijn Welke blusmiddelen zijn aanwezig en waar bevinden deze zich Zijn er andere omstandigheden die van invloed ja nee kunnen zijn op de aangeboden risico s Zo ja, welke De door verzekeringnemer ondertekende offerte maakt onderdeel uit van deze aanvraag Offertenummer: Datum: 20/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

AANSPRAKELIJKHEID 25 Aansprakelijkheid Bedrijf De verzekering biedt dekking voor de aansprakelijkheid van de verzekerde voor schade veroorzaakt bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf Niet-agrarisch loonwerk Fouragehandel Handel in agrarische producten Inschaarder Inseminator Loonkoeler Sorteren/verpakken agr. producten Veehandelaar Zuivelbereider Boerderijwinkel Hoefsmid Klauwverzorger Scheerder van schapen en rundvee Bed and Breakfast Minicamping Stalling Verhuur onroerend goed Huisvesting personeel aantal gasten: aantal gasten: aantal objecten: aantal huurders: Zorgboerderij aantal zorgvragers : Loonspuiten Specificatie activiteiten met paarden Lesgeven met managepaard Lesgeven met paard leerling Verhuur paarden voor buitenritten Verhuur koetsen/rijtuigen Exploitatie van kantine Zadelmakmaken/africhten Handel in paarden aantal paarden: aantal leerlingen per week: aantal paarden: aantal koetsen/rijtuigen: aantal paarden per maand: Ponykamp ja nee 21/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Te verzekeren bedrag 2.500.000 per gebeurtenis Wilt u het aansprakelijkheidsrisico als ja nee particulier meeverzekeren Zo ja, gezin alleenstaande Naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven Wilt u het jagersrisico meeverzekeren ja nee Zo ja, naam, voorletters en geboortedatum van de verzekerde(n) opgeven Bijzonderheden Voor schade (mede) veroorzaakt als bedrijf geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis. Spuitwerkzaamheden Worden er chemische en biologische middelen voor ja nee onkruid- en ziektebestrijding in gewassen gebruikt Zo ja, bezit u de benodigde spuitlicenties ja nee Bij loonspuiten: Wilt u opzicht meeverzekeren ja nee Zo ja, voor welk verzekerde bedrag 200.000 300.000 400.000 500.000 Algemeen Zijn er ooit eisen tot schadevergoeding tegen ja nee u ingesteld. Zo ja, wanneer en waarom Hebben zich omstandigheden voorgedaan waaruit nog ja nee een vordering tot schadevergoeding zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden 22/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

MILIEUSCHADE 26 Milieuschade De verzekering biedt dekking voor milieuschade ontstaan bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf Niet-agrarisch loonwerk Fouragehandel Handel in agrarische producten Inschaarder Inseminator Loonkoeler Sorteren/verpakken agr. producten Veehandelaar Zuivelbereider Boerderijwinkel Hoefsmid Klauwverzorger Scheerder van schapen en rundvee Bed and Breakfast Minicamping Stalling Verhuur onroerend goed Huisvesting personeel aantal gasten: aantal gasten: aantal objecten: aantal huurders: Zorgboerderij aantal zorgvragers : Loonspuiten Specificatie activiteiten met paarden Lesgeven met managepaard Lesgeven met paard leerling Verhuur paarden voor buitenritten Verhuur koetsen/rijtuigen Exploitatie van kantine Zadelmakmaken/africhten Handel in paarden aantal paarden: aantal leerlingen per week: aantal paarden: aantal koetsen/rijtuigen: aantal paarden per maand: Ponykamp ja nee 23/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Voor nevenvestiging(en)/ risico-adres(sen) aangeven of sprake is van bebouwing Te verzekeren bedrag 1.250.000 per gebeurtenis Opslag dunne mest Bouwjaar Capaciteit m 3 Afgedekt Waterdicht mestkelder ja nee ja nee mestsilo ja nee ja nee mestzak ja nee ja nee foliebassin ja nee ja nee anders, namelijk: ja nee ja nee Voldoet de bouw(constructie) aan de Bouwtechnische Richtlijnen Mestbassins ja nee Als een mestsilo ouder is dan 20 jaar en een foliebassin of mestzak ouder dan 10 jaar moeten ze worden gekeurd. Als dit van toepassing is, is de opslag goedgekeurd ja nee Opslag aardolieproducten in tanks (m.u.v. gas) Voor dekking is vereist dat de tanks voldoen aan de PGS-normen Aantal bovengrondse tanks Aantal ondergrondse tanks Opslag bestrijdings-/ontsmettingsmiddelen ja nee Zo ja, meer dan 400 kg ja nee Opslag vloeibare kunstmest ja nee Zo ja, meer dan 10.000 kg ja nee Algemeen Heeft u of valt uw bedrijf onder milieuvergunning AmvB nee Andere vergunningen, namelijk Zijn er omstandigheden bekend waardoor bodem- ja nee verontreiniging kan zijn ontstaan Zo ja, s.v.p. toelichten Is er bodemonderzoek verricht ja nee Staan op uw locatie een of meer onverzekerde gebouwen ja nee Zo ja, waarom niet verzekerd en wat is de bestemming Verricht u regelmatig werkzaamheden bij derden ja nee Zo ja, wenst u ook dekking voor milieuschade veroorzaakt tijdens werkzaamheden bij derden ja nee Zijn alle gebouwen tegen brandschade verzekerd, of ja nee gelden bijzondere bepalingen of omstandigheden Zo ja, s.v.p. toelichten Zijn er omstandigheden bekend waaruit nog een ja nee aanspraak tegen het bedrijf van de aanvrager zou kunnen voortvloeien. Zo ja, bijzonderheden vermelden 24/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

RECHTSBIJSTAND 27 Rechtsbijstand Bedrijf De verzekering biedt dekking bij geschillen waarin de verzekerde betrokken is geraakt bij de uitoefening van de agrarische activiteiten zoals opgegeven op pagina 5 van dit aanvraagformulier. Wilt u ook andere (neven)activiteiten verzekeren? Dan kunt u dit aangeven in onderstaand overzicht. Overige nevenactiviteiten Bollenspoelbedrijf Niet-agrarisch loonwerk Fouragehandel Handel in agrarische producten Inschaarder Inseminator Loonkoeler Sorteren/verpakken agr. producten Veehandelaar Zuivelbereider Boerderijwinkel Hoefsmid Klauwverzorger Scheerder van schapen en rundvee Bed and Breakfast Minicamping Stalling Verhuur onroerend goed Huisvesting personeel aantal gasten: aantal gasten: aantal objecten: aantal huurders: Zorgboerderij aantal zorgvragers : Loonspuiten Specificatie activiteiten met paarden Lesgeven met managepaard Lesgeven met paard leerling Verhuur paarden voor buitenritten Verhuur koetsen/rijtuigen Exploitatie van kantine Zadelmakmaken/africhten Handel in paarden aantal paarden: aantal leerlingen per week: aantal paarden: aantal koetsen/rijtuigen: aantal paarden per maand: Ponykamp ja nee 25/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Te verzekeren gezin(nen) Naam, adres, postcode en plaatsnaam 1 2 Meeverzekeren Aanvullende dekking voor geschillen over quota milieu Gelieerde ondernemingen ja nee 1 Naam Adres Bedrijfsactiviteit 2 Naam Adres Bedrijfsactiviteit Nevenvestigingen ja nee 1 Naam Adres Bedrijfsactiviteit 2 Naam Adres Bedrijfsactiviteit Bijzonderheden Beschikt u over de voor uw bedrijf vereiste vergunningen ja nee Indien niet bij Delta Lloyd gesloten: elders loopt een aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijf particulier Heeft het bedrijf, of één van degenen voor wie de particuliere dekking geldt (ook gezinsleden) in de afgelopen 3 jaar één of meer: arbeidsconflicten gehad ja nee geschillen ondervonden met de overheid ja nee problemen met leveranciers ondervonden waarbij ja nee juridische bijstand nodig was andere geschillen ondervonden waarbij juridische ja nee bijstand nodig was Maakt u regelmatig gebruik van de diensten van een ja nee advocaat. Zo ja, graag naam en adres vermelden 26/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Verwacht u de komende 12 maanden*: een afname van het personeelsbestand; ja nee juridische bijstand nodig te hebben ja nee Verwacht u de komende twee jaar wijzigingen in ja nee het voor de omgeving geldende bestemmingsplan, die voor u relevant zijn.* Indien één of meer vragen (inzake conflicten, geschillen, problemen, juridische bijstand, verwachtingen) met ja zijn beantwoord, dan graag hier e.e.a. toelichten * De verzekering biedt in het algemeen geen dekking als de gevraagde rechtsbijstand te maken heeft met omstandigheden die op de ingangsdatum van de verzekering al bestonden of redelijkerwijs te verwachten waren. Bovendien geldt voor sommige geschillen de wachttijdregeling. Dat betekent dat er geen dekking is als de geschillen ontstaan in de eerste maanden na de ingangsdatum van de verzekering. Meer informatie over de wachttijdregeling is te vinden in de polisvoorwaarden Rechtsbijstandverzekering. NB Rechtsbijstanddekking geldt voor onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw beroep of bedrijf in gebruik heeft. Uitbreiding met onbebouwde kavels behoeft niet te worden opgegeven zolang de bedrijfsoppervlakte binnen de onder hoofdstuk Algemeen vermelde begrenzing blijft. 27/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

MOTORRIJTUIGEN 28 Landbouwwerktuigen Tractoren, combines, rooimachines, hakselaars, veldspuit, voer mengwagen, heftruck, landbouwkraan, shovel, maaimachines, mestverspreider, motorgazonmaaier etc. Soort object 1 Tractor 2 Tractor 3 Tractor Merk en type Bouwjaar Chassisnummer anders: anders: anders: Gebruik eigen agrarisch bedrijf eigen agrarisch bedrijf eigen agrarisch bedrijf agrarisch bedrijf en agrarisch bedrijf en agrarisch bedrijf en loonwerk loonwerk loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch en niet agrarisch en niet agrarisch en niet agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk Meeverzekeren fronthef voorlader fronthef voorlader fronthef voorlader dub. lucht dub. lucht dub. lucht Cataloguswaarde (bij cascodekking) Dagwaarde (bij Mini Cascodekking) incl. btw excl. btw incl. btw excl. btw incl. btw excl. btw Dekking WA WA WA Casco excl. eigen gebrek Casco excl. eigen gebrek Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco Mini Casco Mini Casco Schade inzittenden Schade inzittenden Schade inzittenden Eigen risico (Mini)Casco* 250,- 250,- 250,- 750,- 750,- 750,- 1.500,- 1.500,- 1.500,- Groene kaart ja nee ja nee ja nee * Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend. 28/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

Soort object 4 Tractor 5 Tractor 6 Tractor Merk en type Bouwjaar Chassisnummer anders: anders: anders: Gebruik eigen agrarisch bedrijf eigen agrarisch bedrijf eigen agrarisch bedrijf agrarisch bedrijf en agrarisch bedrijf en agrarisch bedrijf en loonwerk loonwerk loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch en niet agrarisch en niet agrarisch en niet agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk agrarisch loonwerk Meeverzekeren fronthef voorlader fronthef voorlader fronthef voorlader dub. lucht dub. lucht dub. lucht Cataloguswaarde (bij cascodekking) Dagwaarde (bij Mini Cascodekking) incl. btw excl. btw incl. btw excl. btw incl. btw excl. btw Dekking WA WA WA Casco excl. eigen gebrek Casco excl. eigen gebrek Casco excl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Casco incl. eigen gebrek Mini Casco Mini Casco Mini Casco Schade inzittenden Schade inzittenden Schade inzittenden Eigen risico (Mini)Casco* 250,- 250,- 250,- 750,- 750,- 750,- 1.500,- 1.500,- 1.500,- Groene kaart ja nee ja nee ja nee * Voor de Casco-dekkingen geldt een eigen risico van 250 euro per gebeurtenis (met uitzondering van brand en diefstal). Bij een (vrijwillig) hoger eigen risico van 750 euro of 1500 euro wordt een korting van respectievelijk 10% of 20% of 35% op de cascopremie verleend. 29/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET

29 Auto Soort motorrijtuig personenauto bestelauto vrachtauto * * Een verzekering voor een vrachtauto is slechts beperkt mogelijk in Het Agrarisch Ondernemerspakket. De criteria voor acceptatie zijn: er is sprake van binnenlands vervoer voor eigen rekening geen sprake van vervoer van gevaarlijke stoffen levende have, hangend vlees, cement, beton of asfalt geen gebruik voor les- of verhuurdoeleinden geen expresse vervoer en geen koeriersdienst treingewicht (ledig gewicht plus maximaal laadvermogen) is maximaal 18.000 kg OPGAVEN TE VERZEKEREN PERSONEN-/BESTELAUTO Gegevens personen-/bestelauto Kenteken en meldcode Kenteken: Meldcode: Kenteken staat op naam van aanvrager anders (alleen in dat geval de adresgegevens opgeven) Adres kentekenhouder Straat: Postcode: Plaatsnaam: Regelmatige bestuurder Naam en voorletters Geboortedatum Postcode en huisnummer Gegevens over de dekking Gewenste dekking WA WA en Mini-casco WA en (volledig) casco Eigen risico mini-casco / casco personenauto 150,- (standaard) 300,- 450,- Eigen risico mini-casco / casco bestelauto 250,- (standaard) 450,- Aanvullende dekkingen Bedrag accessoires pakket personenauto 1.250,- 3.500,- 5.000,- (alleen bij een mini-casco- of cascodekking) Bedrag accessoires pakket bestelauto 1.250,- 3.500,- 5.000,- (alleen bij een mini-casco of cascodekking) 7.500,- 10.000,- Ongevallen inzittenden: keuze uit drie combinatie 1: 15.000,- / 45.000,- combinaties verzekerde bedragen combinatie 2: 20.000,- / 60.000,- (overlijden/blijvende invaliditeit) combinatie 3: 25.000,- / 75.000,- Schade inzittenden ja nee Rechtbijstand ja nee (Deze dekking niet kiezen als u een rechtsbijstandverzekering in het Agrarisch Ondernemerspakket hebt (of hebt aangevraagd). Rechtsbijstand voor motorrijtuigen is bij die verzekering standaard meeverzekerd.) 30/35 L 01.2.24 AANVRAAG / OFFERTE AGRARISCH ONDERNEMERS PAKKET