Het Microlabblad lijkt opgefleurd met veelkleurige bacteriën onder de microscoop, maar niets is minder waar: deze voorplaat is feestelijk uitgedost met ballonnen omdat LabMicta trots is op het behalen van de CCKL- accreditatie! Over wat er allemaal bij komt kijken om te komen tot accreditatie kunt u lezen in het artikel van de hand van de kwaliteitsfunctionarissen. Verder in dit nummer wordt uw aandacht gevraagd voor twee uitbraken. Ten eerste het verhaal van de multiresistente Acinetobacter baumanii die vorig jaar voor veel problemen heeft gezorgd op de IC van het Medisch Spectrum Twente, en ten tweede een verhaal over Q-koorts, waarvan we hopen dat in Twente en de Achterhoek geen uitbraak zal plaatsvinden maar waarover u wel geïnformeerd dient te zijn. De huisartsen worden gevraagd deel te nemen in een studie over vaccinatie van ouderen tegen pneumokokken; het CAPiTA-onderzoek. De GGD besteedt aandacht aan de HPV-vaccinatie. Tevens wordt u op enkele praktische zaken rond de Mexicaanse griep attent gemaakt. Tenslotte wordt uw aandacht gevraagd voor wat praktische zaken rond het ophalen van patiëntenmaterialen en de invoering van het BSN-nummer per 1 juni aanstaande. Rest mij nog Froukje Bosma te bedanken voor haar werk als redacteur: ze heeft namelijk haar werk overgedragen aan ondergetekende. Ik wens u veel leesplezier. Frank Heilmann, redacteur inhoudsopgave Negende jaargang Nummer 2 Mei 2009 CCKL-accreditatie voor Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek 396 Een uitbraak met een multiresistente Acinetobacter baumannii op de algemene Intensive Care in het Medisch Spectrum Twente 398 Q-koorts: herkenning en diagnostiek 400 Capita: een grootschalig vaccinatieonderzoek voor senioren ook in Twente 402 HPV-vaccinatie 404 Mexicaanse griep 405 Verbetering van de kwaliteit van ingezonden aanvragen en patiëntenmaterialen - 3e evaluatie 407 Attentie: aanlevering BSN-nummer 410 colofon MicroLabBlad is een uitgave van: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek, Burgemeester Edo Bergsmalaan 1, 7512 AD Enschede, Telefoon: (053) 8526300, Telefax: (053) 8526301, E-mail: info@labmicta.nl, Website: www.labmicta.nl Redactie: Sandra Meijer, Frank Heilmann Openingstijden: ma. t/m vr. 08:00-17:00 uur, za. en zo. 10:00-11:00 uur
CCKL-ACCREDITATIE VOOR LABORATORIUM MICROBIOLOGIE TWENTE ACHTERHOEK Erik Christenhusz en Ilse Wolf, kwaliteitsfunctionarissen Het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek (Labmicta) is geaccrediteerd! Uit de beoordeling van een team onafhankelijke deskundigen blijkt namelijk dat het laboratorium kwaliteit levert en patiëntveiligheid voorop stelt. Ons laboratorium heeft al een geruime tijd de behoefte om de kwaliteit die zij levert aantoonbaar te maken. Dit betekent dat alle medewerkers van Labmicta volgens een vastgestelde kwaliteitssystematiek moeten gaan werken. Natuurlijk is dat niet van de ene dag op de andere gegaan. Wij zijn als kwaliteitsfunctionarissen, samen met betrokken medewerkers, alle activiteiten nagelopen om vast te stellen of alle werkzaamheden beschreven zijn volgens de CCKL-norm. Hoewel iedereen dacht dat alles prima in orde was, bleek toch dat op diverse plaatsen een aanpassing nodig was; met name op het gebied van borging is nog enig werk verzet. Een belangrijke voorwaarde voor accreditatie is dat aantoonbaar moet zijn dat het kwaliteitssysteem geen eenmalige piekactiviteit is maar een constante activiteit die consequent moet worden volgehouden. Het zal duidelijk zijn dat dit proces de nodige jaren heeft gevergd. Eind 2007 waren we zover en hebben we een systeemaudit binnen het laboratorium uitgevoerd om te zien in hoeverre het laboratorium klaar is voor accreditatie. Naar aanleiding van het rapport dat hieruit is voortgekomen is een plan van aanpak opgesteld om de laatste onvolkomenheden aan te pakken. Dit plan van aanpak is in juli 2008 afgerond. Alle punten uit de systeemaudit waren hiermee opgelost en het laboratorium kon zich gaan opmaken voor het CCKL-bezoek in september! Voorafgaand aan dit bezoek kwam in juni het verzoek van de CCKL om een groot deel van onze kwaliteitsdocumenten op te sturen voor een systeembeoordeling. De systeembeoordeling was positief en de CCKL heeft daarop definitief besloten dat in september een CCKL-auditteam kon langskomen om het laboratorium een dag lang ter plaatse te beoordelen. Op 16 september 2008 heeft het auditteam bekeken of het werk in het laboratorium in overeenstemming is met het beschreven kwaliteitssysteem. Het is die dag nog nooit zo stil geweest op het lab; een externe audit door deskundigen voelt voor velen toch anders dan de regelmatig door eigen mensen uitgevoerde interne audits. Aan het eind van de dag werd de audit gezamenlijk doorgenomen en kregen we de eerste bevindingen al te horen. Gelukkig geen verrassende afwijkingen! Deze dag is afgesloten met een borrel waar alvast werd getoost op de goede afloop van de auditdag! Half november 2008 is het rapport, geschreven door het auditteam, teruggekoppeld aan de directie van Labmicta. Op basis hiervan schreef het laboratorium een plan van aanpak, om de laatste geconstateerde tekortkomingen op te lossen. Dit plan van aanpak is afgerond en alle bijbehorende documentatie is door de CCKL en Raad van Accreditatie goedgekeurd. We zijn er trots op dat de Raad van Accreditatie heeft besloten het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek te accrediteren! Accreditatie is per 25 maart 2009 een feit. Op 5 juni a.s. ontvangt Labmicta het CCKL-accreditatiebewijs. 396
Over CCKL CCKL toetst al 25 jaar de kwaliteit en zorgvuldigheid van medische instellingen. Als zij voldoen aan strenge kwaliteitsnormen, verstrekt CCKL een accreditatiebewijs. De instelling met het CCKL-keurmerk heeft een goed kwaliteitssysteem, gaat zorgvuldig om met de toevertrouwde (lichaams)materialen en wordt periodiek opnieuw gekeurd. Patiënt en zorgverzekeraar zijn daardoor blijvend verzekerd van kwaliteit. CCKL is een onafhankelijke keurmerkinstelling. Zij heeft de basis gelegd voor een wereldwijde kwaliteitsnorm voor medische laboratoria (ISO 15189). Door het medische specialisme is CCKL vooral actief in academische centra, samenwerkende topklinische opleidingsziekenhuizen, perifere ziekenhuizen, zelfstandige huisartsenlaboratoria, IVF-klinieken, semenbanken, stamceltransplantatiecentra en trombosediensten. De hoge waardering voor het CCKL-keurmerk leidt er toe dat steeds meer instellingen uit verschillende disciplines door CCKL geaccrediteerd willen worden. 397
EEN UITBRAAK MET EEN MULTIRESISTENTE ACINETOBACTER BAUMANNII OP DE ALGEMENE INTENSIVE CARE IN HET MEDISCH SPECTRUM TWENTE Teysir Halaby In de tweede week van januari 2008 werd bij 2 patiënten op de algemene intensive care (AIC) in Enschede multiresistente Acinetobacter baumannii (MR-Ab) in inventarisatiekweken geïsoleerd (zie tabel 1). Wat er bij zo n bevinding allemaal komt kijken, wordt in onderstaand stuk beschreven. Tabel 1: isolatie bij 2 patiënten van multiresistente A. baumannii Antimicrobial MIC Interpretation Antimicrobial MIC Interpretation Ampicillin >=32 R Meropenem 8 I Amoxicillin/Clavulanic Acid >=32 R Amikacin >=64 R Ticarcillin >=128 R Gentamicin >=16 R Ticarcillin/Clavulanic Acid >=128 R Tobramycin >=16 R Piperacillin >=128 R Nalidixic Acid >=32 R Piperacillin/Tazobactam >=128 R Ciprofloxacin >=4 R Cefalotin >=64 R Gatifloxacin >=8 R Cefazolin >=64 R Levofloxacin >=8 R Cefuroxime >=64 R Moxifloxacin >=8 R Cefuroxime Axetil >=64 R Norfloxacin >=16 R Cefotetan >=64 R Ofloxacin >=8 R Cefoxitin >=64 R Tetracycline >=16 R Cefpodoxime >=8 R Fosfomycin >=256 R Ceftazidime >=64 R Nitrofurantoin >=512 R Ceftriaxone >=64 R Chloramphenicol >=64 R Cefepime 32 R Colistin <=0.5 S Cefpirome >=64 R Rifampicin 8 I Aztreonam >=64 R Trimethoprim >=16 R Imipenem >=16 R Trimethoprim/Sulfamethoxazole >=320 R In de regel wordt deze bacterie als niet-pathogeen beschouwd, maar bij patiënten met risicofactoren, zoals intensive care-patiënten, kan besmetting tot infecties leiden die moeilijk met antibiotica zijn te behandelen. Daarnaast is het epidemiologisch gedrag van deze bacterie verwant aan dat van MRSA. Een goede reden om verdere verspreiding van deze bacterie op een intensive care tegen te gaan en eradicatie uit de IC-omgeving te bewerkstelligen. In eerste instantie werden deze twee patiënten in strikte isolatie verpleegd, d.w.z. op een kamer apart geplaatst waarbij o.a. de verpleegkundigen en artsen schorten, handschoenen en mondmaskers moesten gebruiken. Daarnaast werden de geldende infectiepreventiemaatregelen op de AIC verscherpt. Desondanks werd een week later bij 2 andere IC-patiënten dezelfde bacterie geïsoleerd. Aangezien hiermee verdere verspreiding, ondanks maximale preventieve maatregelen en verhoogde paraatheid, niet was voorkomen en hiermee de patiëntveiligheid in het geding kwam, is besloten tot een drastisch beleid over te gaan. Ervaringen elders, waar eradicatie van multiresistente Acinetobacter baumanii op een IC dikwijls een moeizaam proces was gebleken, hebben mede geleid tot de genomen besluiten. 398
Deze hielden o.a. in: opnamestop IC: om te voorkomen dat nieuw op te nemen patiënten besmet zouden raken cohortverpleging: de bekend-positieve patiënten werden zo veel mogelijk apart verpleegd door hetzelfde medisch team, om de kans op kruisbesmetting met niet-besmette patiënten te minimaliseren intensieve reiniging en desinfectie: om de eventuele bronnen in de IC-ruimte te bestrijden om verspreiding naar andere afdelingen te voorkomen werden patiënten bij overplaatsing in strikte isolatie verpleegd totdat hun kweken, afgenomen vlak voor het verlaten van de IC, negatief bleken gecontroleerd vervoer van patiënten en goederen de IC uit: om verspreiding buiten de IC te voorkomen Het niet meer toelaten van nieuwe patiënten op een grote AIC als die van het MST heeft grote consequenties voor de optimale intensieve patiëntenzorg in ons verzorgingsgebied. Dit hield ook in dat operaties geen doorgang meer konden vinden (dikwijls worden patiënten na een operatie op de AIC opgenomen), en dat IC-behoeftige patiënten vanuit de diverse ziekenhuisafdelingen of vanuit de thuissituatie geen intensieve zorg geboden kon worden. Om continuïteit in de zorg te garanderen en patiëntveiligheid te waarborgen, heeft de Raad van Bestuur gezocht naar een alternatief. Besloten werd om gebruik te maken van het mobiel geneeskundig operatiekamersysteem (MOGOS) (zie foto), een IC-faciliteit die wordt ingezet in oorlogsgebieden. Op 28 januari 2008 werd de eerste patiënt op het MOGOS opgenomen. Intussen werd de IC gereinigd en gedesinfecteerd. Er werd o.a. gebruikgemaakt van waterstofperoxidedamp, waarbij het desinfectans in een dampvorm in de ruimte wordt gebracht om alle mogelijke niches waar de bacterie zich schuil kan houden, te bereiken. Verder werd alle inboedel van de IC gereinigd en gedesinfecteerd, en het aantal bedden werd teruggebracht van 19 naar 15. De IC werd in hergebruik genomen begin april 2008. Sindsdien is de MD-Ab niet meer geïsoleerd. Microbiologisch onderzoek: uiteindelijk zijn er zes patiënten geïdentificeerd met een A. baumannii-besmetting die gerelateerd is aan de uitbraak. Onder deze patiënten was een patiënt besmet met een stam die een ander resistentiepatroon vertoonde dan de overige vijf. Vervolgonderzoek naar de mogelijke bron van deze uitbraak heeft geleid tot een patiënt die bekend was met een MR-Ab en die werd overgebracht vanuit een Turkse IC naar de AIC van het MST, 3 maanden voor de uitbraak. Deze patiënt was bij opname vanwege MRSA direct in strikte isolatie geplaatst. Achteraf is gebleken dat de omgeving toch besmet moet zijn geraakt, waardoor na enkele maanden deze uitbraak heeft kunnen plaatsvinden. Genotypering heeft uitgewezen dat de A. baumannii-stammen van vijf uit zes bij de uitbraak betrokken patiënten en de stam van deze patiënt (de indexpatiënt) identiek waren. Hiermee kan worden gesteld dat de uitbraakstam geïntroduceerd werd vanuit een Turkse IC via de indexpatiënt. 399
Q-KOORTS: HERKENNING EN DIAGNOSTIEK Froukje Bosma, Bert Mulder Q-koorts is een zoönose met als voor de mens belangrijkste besmettingsbron koeien, schapen en geiten. De Q in Q-koorts verwijst naar het woord Query, wat vraag of vraagteken betekent. Tot 1937 was de verwekker van de ziekte namelijk onbekend. Uiteindelijk bleek de ziekteverwekker een Gram-negatieve bacterie te zijn (Coxiella burnetii) die zich moeilijk laat isoleren in het laboratorium. In 2007 vond in Nederland een uitbraak van Q-koorts plaats, rond Herpen (Noord Brabant). In het voorjaar van 2008 ontstond een tweede cluster van patiënten met Q-koorts. Ditmaal niet alleen in Noord Brabant, maar ook in de regio Nijmegen en Gelderland. Tot augustus 2008 werden in Zuid Nederland 808 gevallen van Q-koorts vastgesteld. Dit is de grootste, beschreven, uitbraak van Q-koorts tot nu toe. In het voorjaar van 2009 is bij vee op een bedrijf in Overijssel Coxiella burnetii aangetroffen. Tot nu toe zijn er geen humane gevallen in Overijssel bekend. Echter, waakzaamheid onder artsen is geboden gezien het grote aantal humane gevallen in het zuiden van Nederland (fi guur). Figuur. Q koorts in Nederland 2007-2008 Aantal gemelde Q-koorts-patienten met bekende 1e ziektedag naar week van begin symptonen, periode 01-01-2007 t/m 27-05-2009. 2007: N=192, 2008: N=965, 2009: N=366 Ziekteverschijnselen Incubatietijd van Q-koorts is meestal twee tot drie weken, maar kan oplopen tot zes weken. De ziekteverschijnselen van Q-koorts zijn zeer variabel en niet specifi ek. Vaak wordt Q-koorts niet herkend en als griep geduid. De meeste infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtig beeld. Aangezien het een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding kunnen, symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen. 400
Acuut ziektebeeld Het acute ziektebeeld gaat vaak gepaard met een pneumonie of een, meestal subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinische gevallen is er meestal een acuut begin met heftige hoofdpijn en hoge, vaak remitterende koorts (temperatuur schommelend tussen 38.5 en 40.5 o C). Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. Braken en diarree kunnen bij kinderen soms leiden tot uitdroging. Niet-productieve hoest en thoracale pijn wijzen - vaak zonder duidelijke afwijkingen bij lichamelijk onderzoek - op een pneumonie. Chronisch ziektebeeld De chronische vorm van Q-koorts wordt gedefinieerd als een ziekte die langer dan zes maanden bestaat. Het chronische ziektebeeld manifesteert zich vaak als endocarditis. De chronische vorm komt vaker voor bij patiënten met reeds bestaande hartklepafwijkingen. Bij deze chronische vorm kunnen de genoemde symptomen tot tien jaar na de eerste besmetting optreden. Diagnostiek De diagnose Q-koorts wordt serologisch bevestigd. Indirecte immunofluorescentie is de referentiemethode. Andere technieken die gebruikt kunnen worden zijn de complementbindingsreactie (CBR) of ELISA. Bij acute infecties zijn de antistoftiters tegen fase-ii-antigeen hoger dan tegen fase I. Pas vier maanden na de infectie bereiken de antistoffen tegen fase I hun hoogste waarde. IgM- antistoffen kunnen lang persisteren (tot langer dan zes maanden) en zijn in een eenmalig afgenomen serum van beperkte waarde voor de diagnostiek. Een hoge IgM-antistoftiter of een viervoudige titerstijging van IgG tegen fase-ii-antigenen is bewijzend voor een acute infectie. Een hoge IgG-titer tegen fase-i-antigenen (naast fase II) duidt op een chronische infectie. In het Laboratorium Microbiologie Twente en Achterhoek is een CBR-test voor Q-koorts beschikbaar voor dit onderzoek dient u serum in een stolbuis te sturen. Behandeling Acute Q-koorts verloopt doorgaans weinig ernstig met een spontaan herstel na één tot twee weken. Zelden is er sprake van een dodelijke afloop: sterfte < 1% van de onbehandelde klinische gevallen. Therapie kan de ziekteduur bekorten en de kans op complicaties verminderen. Het antibioticum van eerste keus bij acute Q-koorts is doxycycline (1 dd 200 mg) gedurende 15 tot 21 dagen. Literatuur Delsing CE, Kullberg BJ Q fever in the Netherlands: a concise overview and implications of the largest ongoing outbreak. Neth J Med 2008, 66(9): 365-7. Schimmer B, Morroy G, Dijkstra F, Schneeberger PM, Weers-Pothoff G, Timen A, Wijkmans C, van der Hoek W. Large ongoing Q fever outbreak in the south of The Netherlands, 2008. Euro Surveill. 2008 Jul 31;13(31). pii: 18939. Richtlijn LCI Q koorts, laatste wijziging 18 februari 2009. http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-a-z/infectieziekten/q_koorts/index.jsp 401
CAPITA: EEN GROOTSCHALIG VACCINATIEONDERZOEK VOOR SENIOREN OOK IN TWENTE Bert Mulder In het najaar van 2008 is het Julius Centrum, onderdeel van het UMC Utrecht, gestart met een grootschalig vaccinatieonderzoek: het CAPiTA-onderzoek. In dit onderzoek wordt de werking en veiligheid van een nieuw ontwikkeld vaccin onderzocht bij zo n 85.000 senioren (65-plus). Dit vaccin kan mogelijk bescherming bieden tegen ernstige infecties die veroorzaakt worden door een aantal pneumokokkenstammen. Geschat wordt dat in Nederland jaarlijks 48.000 mensen, voornamelijk senioren, longontsteking krijgen door deze bacteriën, wat kan leiden tot een handicap en overlijden. Het CAPiTA-onderzoek gebeurt in nauwe samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen. In 2009 wordt het onderzoek gedaan in verschillende regio s, Enschede, Almelo en Hengelo en de omliggende plaatsen worden hier nu aan toegevoegd. Wat is de reden van het onderzoek? Pneumokokken zijn veroorzakers van longontsteking, bloedvergiftiging en hersenvliesontsteking. Prof. Dr. Marc Bonten, hoogleraar infectieziekten UMC Utrecht en wetenschappelijk leider van het onderzoek: Jaarlijks belanden tienduizenden mensen in het ziekenhuis als gevolg van een infectie door pneumokokken. We doen dit onderzoek, omdat pneumonie en invasieve pneumokokkenziekte (IPD) zoals pneumokokkensepsis en meningitis wereldwijd een belangrijk gezondheidsprobleem vormen, ook in Nederland. In de Westerse wereld worden de hoogste incidenties van pneumonie en IPD gevonden bij jonge kinderen en ouderen. Kinderen worden om die reden in Nederland al sinds 2006 gevaccineerd met een 7-valent pneumokokken-conjugaatvaccin. In 2003 heeft de Gezondheidsraad het ministerie van Volksgezondheid geadviseerd verder onderzoek te doen naar het effect van vaccineren bij pneumokokkeninfecties, en dat is precies wat wij nu gaan doen. De organisatie van de eerstelijns gezondheidszorg in Nederland maakt een optimale follow-up van patiënten mogelijk. Ook de organisatie van ziekenhuizen maakt het mogelijk om het optreden van ernstige pneumokokkeninfecties te registreren. In 2008 zijn we met het onderzoek gestart. In totaal hebben we zo n 85.000 deelnemers nodig om in de komende drie jaar te bepalen of het vaccin inderdaad werkt. Pneumokokken gevaarlijker dan legionella Longontsteking is een ernstige ziekte. Van de ene op de andere dag ontstaat koorts, soms met koude rillingen, kortademigheid en hoesten dat gepaard gaat met het opgeven van slijm. Hoe ouder men wordt, hoe groter de kans is om longontsteking te krijgen en hoe groter de kans is om er aan te sterven. Hoewel de meeste mensen met antibiotica goed herstellen van een longontsteking, is deze infectie één van de belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Hoe komt het dat ouderen een grotere kans op longontsteking hebben? Prof. Dr. Marc Bonten: Ouderen hebben een verminderde afweer en ook vaker ziektes zoals hart- en vaatziekte, suikerziekte en COPD. Door de vergrijzing is de verwachting dat de komende jaren steeds meer mensen getroffen zullen worden door een longontsteking. Het zijn meestal bacteriën en soms virussen die de longen aandoen. De pneumokokken zijn de belangrijkste veroorzakers van bacteriële longontsteking. In de kranten komen we weliswaar de legionellabacterie vaker tegen, en tegenwoordig Q-koorts, maar het aantal longontstekingen dat door deze bacteriën veroorzaakt wordt, valt in het niet vergeleken met de pneumokokken. Samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen Het CAPiTA-onderzoeksteam werkt nauw samen met huisartsen en ziekenhuizen. Huisartsen die aan het onderzoek deelnemen, selecteren patiënten die in aanmerking komen voor deelname op basis van exclusie- en inclusiecriteria. Vervolgens nodigt het Julius Centrum deze patiënten uit om mee te doen aan het onderzoek. Potentiële deelnemers ontvangen een uitnodigingsbrief uit naam van hun huisarts en uitgebreide patiënteninformatie. Als zij willen deelnemen, sturen zij de ja -antwoordkaart op. Vervolgens worden ze uitgenodigd op een vaccinatiecentrum in de buurt. Daar zijn 402
verpleegkundigen en een arts aanwezig. Hier krijgen de deelnemers nog eens duidelijke informatie over het onderzoek. Ter plekke wordt dan een toestemmingsovereenkomst getekend. Daarna wordt de deelnemer gevaccineerd. Hij of zij ontvangt het onderzoeksvaccin of de placebo (nepmiddel). Bij dit onderzoek worden namelijk twee groepen mensen met elkaar vergeleken. Na zo n 15 minuten kan de deelnemer weer naar huis. De vaccinatie is eenmalig voor deze studie en hoeft dus niet elk jaar te worden herhaald. In de komende twee jaar zullen in de deelnemende ziekenhuizen alle ziekenhuisopnames voor longontsteking, veroorzaakt door de pneumokok, worden geregistreerd om de effectiviteit van vaccinatie te bepalen. Dan weten we of het vaccin werkt. Welke risico s lopen senioren? Aan elk onderzoek zijn risico s verbonden. Kun je bijvoorbeeld longontsteking krijgen van het vaccin? Prof. Dr. Marc Bonten: Het vaccin is verwant aan het vaccin dat kinderen krijgen als onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma. Het vaccin bevat geen bacteriën, oftewel je kunt geen longontsteking krijgen van het vaccin. Het vaccin bestaat uit een deeltje van de pneumokokken, een suiker, gekoppeld aan een eiwit. We verwachten dat het lichaam afweerstoffen gaat aanmaken tegen de echte pneumokokken. Zoals bij elk medicijn of vaccin is er een kleine kans op een allergische reactie of meer ernstige reacties. Niemand weet zeker wat alle bijwerkingen zijn van dit onderzoeksvaccin. Tot nu toe hebben ongeveer 5.500 volwassenen dit onderzoeksvaccin gekregen in andere onderzoeken. De meest voorkomende bijwerkingen van het onderzoeksvaccin zijn o.a.: roodheid, zwelling en pijn of gevoeligheid rond de injectieplaats, vermoeidheid, hoofdpijn, spier- en gewrichtspijn, verminderde eetlust en (huid)uitslag. Minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn koorts, rillingen en braken. De roodheid, zwelling en pijn maken het soms moeilijk om de arm te bewegen. Is het onderzoek belangrijk? Ruim tweeduizend huisartsen gaan meewerken aan het onderzoek. Wat zijn hun redenen? Huisarts Dr. Ted van Essen, part-time onderzoeker bij het Julius centrum en bekend van Tijd voor Max : Mijn patiënten kennen mij als warm pleitbezorger van de griepprik. Als ik in mijn praktijk mensen heb met longontsteking, vragen ze mij altijd of er nou niets was wat die ziekte had kunnen voorkomen. Tot nu toe moest ik ze dan vertellen dat er voor volwassenen geen goede manier was om longontsteking te voorkomen. Dat is onbevredigend, zeker als je weet hoe ernstig de gevolgen kunnen zijn. Mijn reden om aan het onderzoek mee te werken is dat er nu eindelijk zicht is op een vaccin dat goed werkt! Meer informatie? Wilt u meer weten over het CAPiTA-onderzoek? Bel dan met het CAPiTA-team, 030 656 99 99. Kijk ook naar het CAPiTAtv-programma met Vivian Boelen en Aad van den Heuvel op www.vaccinatieonderzoek.nl. Of stel uw vragen aan Prof. Dr. Marc Bonten, hoogleraar infectieziekten en leider van dit wetenschappelijk onderzoek: mjmbonten-capita@umcutrecht.nl. Het Julius Centrum is in de bovengenoemde regio s nog steeds op zoek naar huisartsen, die zouden willen deelnemen. U kunt zich via de website www.vaccinatieonderzoek.nl aanmelden. Betrokken specialisten uit de ziekenhuizen in de regio Twente: Dr. B. Mulder, arts-microbioloog: Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek; Dr. P.D.L.P.M. van der Valk, longarts en Dr. G.J. Kootstra, internist-infectioloog, Medisch Spectrum Twente; Dr. H. Timmer, longarts, Ziekenhuis Groep Twente locatie Hengelo; Dr. A.J. Staal-van den Berkel, longarts, Ziekenhuis Groep Twente locatie Almelo. 403
HPV-VACCINATIE Riet Haasnoot, stafarts jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar, GGD regio Twente Vanaf september 2009 wordt de vaccinatie tegen het Humaan Papilloma Virus (HPV) opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Deze HPV-vaccinatie heeft veel stof doen opwaaien: er zijn televisieprogramma s en krantenartikelen aan gewijd, de meisjes en hun ouders communiceren via Hyves en YouTube, in vakbladen verschijnen ingezonden brieven. In dit stukje leest u achtergrondinformatie over het HPV-vaccin, de introductie in het vaccinatieprogramma en over de inhaalcampagne in Twente. Baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een infectie met HPV. Van HPV bestaan meer dan 100 typen, waarvan 12 typen kanker kunnen veroorzaken. 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door HPV-typen 16 en 18. Er zijn twee vaccins tegen HPV beschikbaar: Gardasil en Cervarix. Cervarix, dat wordt aangeboden via het RVP, is een niet-infectieus bivalent vaccin dat bereid wordt uit sterk gezuiverde virusachtige deeltjes (VLP s) van het belangrijkste capside-l1-eiwit van HPV-typen 16 en 18. In de media circuleren geruchten dat Cervarix baarmoederhalskanker zou kunnen veroorzaken. De VLP s bevatten echter geen viraal DNA en kunnen geen cellen infecteren of ziekte veroorzaken. Dit type vaccin stimuleert een humorale immuunrespons. Het vaccin bevat een recent ontwikkeld adjuvans, een stof die is toegevoegd om de werking van het vaccin te versterken, waardoor na vijf jaar hogere antistofniveaus in het bloed aanwezig zijn. Gardasil is een quadrivalent vaccin dat beschermt tegen HPV-typen 16 en 18, maar ook tegen typen 6 en 11 die genitale wratten kunnen veroorzaken. In 2008 ontstond onder huisartsen een discussie over de beslissing van de minister om niet Gardasil maar Cervarix aan te bieden in het RVP. Bij de keuze tussen beide vaccins was de preventie van baarmoederhalskanker het uitgangspunt en na Europese aanbesteding gaven de offertes de doorslag. Aangetoond is dat Cervarix de infectie met HPV-typen 16 en 18 en de voorstadia van baarmoederhalskanker voorkomt. Het is dus aannemelijk dat het vaccin ook beschermt tegen baarmoederhalskanker. Het vaccin beschermt niet tegen de overige 30% van de gevallen van baarmoederhalskanker, die worden veroorzaakt door andere kankerverwekkende HPV-typen. Door zogenaamde kruisbescherming zou het vaccin ook gedeeltelijk kunnen beschermen tegen andere kankerverwekkende HPV-typen zoals HPV 31 en 45. Hiervoor zijn aanwijzingen gevonden in wetenschappelijk onderzoek, maar er is nog geen voldoende bewijs. Omdat vaccinatie (primaire preventie) niet beschermt tegen alle vormen van baarmoederhalskanker, wordt gevaccineerde meisjes aangeraden om ook deel te nemen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker (secundaire preventie). De introductie van het vaccin in het vaccinatieprogramma gebeurt onder regie van het Centrum van Infectieziektenbestrijding (CIb) van het RIVM. De GGD is verantwoordelijk voor de uitvoering van de HPV-vaccinatie. Voor meisjes en hun ouders is er informatie te vinden op de internetsite: www.prikenbescherm.nl. Op de site van het CIb is HPV-informatie te vinden voor professionals (www.rivm.nl/cib/themas/hpv-vaccinatie). In Twente zullen 12-jarige meisjes deze vaccinatie tegen baarmoederhalskanker aangeboden krijgen door de Jeugdgezondheidszorg van de GGD Regio Twente. Voorafgaand hieraan is een inhaalcampagne gestart voor meisjes die geboren zijn tussen 1993 tot en met 1996. Deze inhaalcampagne startte in Twente op 16 maart in Almelo en wordt uitgevoerd tot september 2009. De opkomstpercentages vallen tegen: er waren door de GGD Regio Twente meer dan 15000 meisjes uitgenodigd, daarvan kwam 36%. Er zijn drie doses nodig om een voldoende immuunrespons te ontwikkelen, volgens het schema 0, 1 en 6 maanden. In maart en april 2009 kregen meisjes die deelnamen aan de inhaalcampagne hun eerste twee doses, zij zullen in september de derde dosis krijgen om adequate bescherming op te bouwen. Meisjes uit de doelgroep die niet hebben deelgenomen aan de inhaalcampagne in het voorjaar kunnen in september alsnog gevaccineerd worden. De vaccinatiesessies volgens het RVP zullen in september beginnen voor meisjes die op dat moment 12 jaar zijn en deze sessies worden ieder jaar in het najaar herhaald. 404
MEXICAANSE GRIEP Froukje Bosma, Bert Mulder, Joke Spaargaren Griepvirussen Influenzavirussen zijn RNA-virussen die gemakkelijk muteren en van samenstelling veranderen. Ze worden onderverdeeld naar type H- en N- antigenen op hun buitenwand. Genuitwisseling tussen aviaire en humane influenzavarianten kan leiden tot een nieuw virus. Dieren als bijv. het varken kunnen fungeren als mixing vessel, zie figuur 1. Figuur 1. Genetische uitwisseling bij influenzavirussen Wat maakt de Mexicaanse griep anders dan andere griepvarianten? De Mexicaanse griep wordt veroorzaakt door een nieuw influenzavirus (H1N1) dat anders is dan al bekende menselijke influenzavirussen. Het nieuwe virus is genoemd naar het land waar de uitbraak begon. Dit virus bevat delen van varkens-, vogel- en menselijke griepvirussen. Het virus is in staat om zich van mens op mens te verspreiden. Hierin onderscheidt het zich bijvoorbeeld van het aviaire influenzavirus H5N1 dat vanuit besmette vogels op de mens wordt overgedragen. Pandemie? Bij een grieppandemie krijgen wereldwijd heel veel mensen binnen een korte tijd dezelfde griep, veroorzaakt door een nieuw griepvirus waar weinig tot geen weerstand tegen bestaat. Er is in de wereld, en dus ook in Nederland, op dit moment (7 mei 2009) geen sprake van een grieppandemie. Op het moment van schrijven is in Nederland bij 2 personen het Mexicaanse griepvirus aangetroffen, en er is nog geen verdere besmetting gevonden of aangetoond. De pandemische indeling is gebaseerd op de fasering van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en kent 6 stappen. De WHO bepaalt in welke fase een griepuitbraak zich bevindt. Zij doet dit aan de hand van internationale bewaking van ziektegevallen, verspreiding van de ziekte en in overleg met virologen vanuit de gehele wereld. In fase 1 en 2 zijn er geen of alleen maar virussen bij dieren aangetroffen. In fase 3 zijn er beperkte aantallen infecties bij mensen met een nieuw type griepvirus maar geen duidelijke mens-op-mensoverdracht. In deze fase verkeerden we al een aantal jaren in verband met de vogelgriepbesmettingen, in met name Azië. In fase 4, zoals sinds 27 april 2009 is afgekondigd, zijn er in een gebied of land mensen tegelijk ziek door een nieuw virus waarbij ook (beperkte) mens-op-mensoverdracht plaatsvindt. In fase 5 zijn er zieken in meerdere landen. Fase 5 is dus nu de huidige door de WHO afgekondigde fase. Als de Mexicaanse griep in veel landen van mens op mens wordt verspreid, kan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) fase 6 uitroepen. Pas dan is er sprake van een grieppandemie. Het is niet zeker of dat binnenkort gaat gebeuren. 405
Nederlandse situatie De eerste besmetting in Nederland met dit griepvirus betrof een 3-jarig kind dat met de ouders naar een familiefeest in Mexico was geweest en na terugkomst in Nederland ziek werd. Het kind is goed hersteld. Bij geen van de contacten is Mexicaanse griep vastgesteld. De tweede besmetting betreft een 53-jarige vrouw die inmiddels is behandeld met oseltamivir (Tamiflu) en zij maakt het goed. De vrouw vloog eind april vanuit Mexico naar Schiphol. Het kan niet worden uitgesloten dat zij tijdens de terugvlucht besmettelijk was. Daarom neemt de GGD contact op met de medereizigers die in haar nabijheid zaten. De kans dat zij nu nog ziek worden is zeer klein. Nauwe contacten in haar directe thuisomgeving die besmettingsrisico hebben gelopen, zijn opgespoord. Symptomen Mexicaanse griep De incubatietijd van Mexicaanse griep bedraagt 7 dagen. De verschijnselen van de Mexicaanse griep lijken op gewone griep met een luchtweginfectie die mild tot ernstig kan verlopen. Veel voorkomende symptomen zijn: koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn, moeheid en een droge hoest. De berichten over de huidige Mexicaanse griep in mensen zijn niet eenduidig. Bij de zieken in de Verenigde Staten en Canada lijkt deze griep niet anders of ernstiger dan gewone griep. In Mexico wordt een relatief groot aantal gevallen van ernstiger ziekten en doden gemeld. Vermoedelijk zijn in Mexico veel meer mensen besmet dan de officiële tellingen aangeven. Wat te doen als er een besmetting wordt vermoed/ vastgesteld Ga na of betrokkene voldoet aan de meest recente casusdefinitie, te vinden op de website van het RIVM (www.rivm.nl), kijk onder informatie voor professionals bij Surveillance casusdefinitie. Indien een patiënt die aan de criteria voldoet zich meldt in het ziekenhuis, schakel dan de afdeling Infectiepreventie in en neem contact op met een arts- microbioloog ten aanzien van de diagnostiek. Meldingsplicht De Minister van VWS heeft de Mexicaanse griep meldingsplichtig gemaakt als een groep-a-ziekte. De meldingscriteria komen overeen met de casusdefinitie, en kunnen derhalve aangepast worden aan de hand van de ontwikkeling van de epidemie. Een patiënt die voldoet aan de klinische en epidemiologische casusdefinitie dient gemeld te worden aan de GGD. Ook bij vermoeden moet melding gedaan worden aan de arts-infectieziektebestrijding van de GGD Regio Twente op telefoonnummer: 06 23 92 69 38. Dit nummer is 24 uur per dag, 7 dagen per week bereikbaar. De GGD Regio Twente verzoekt u nadrukkelijk dit nummer te gebruiken als een intercollegiaal vertrouwelijk nummer. Diagnostiek De diagnostiek van Mexicaanse griep berust op het aantonen van het virus met moleculaire technieken (PCR). In Nederland is de diagnostiek naar dit influenzavirus gecentraliseerd in het RIVM. In het Laboratorium Microbiologie Twente Achterhoek zijn afnamesets beschikbaar voor het afnemen van een keel-/neuswat voor PCR-influenza. Bij uitbreiding van de epidemie zijn in Nederland 10 regionale opschalingslaboratoria aangewezen. Influenzavirus 406
VERBETERING VAN DE KWALITEIT VAN INGEZONDEN AANVRAGEN EN PATIËNTENMATERIALEN - 3 E EVALUATIE Tonny Smits, Bert Mulder In eerdere uitgaven van ons Microlabblad is al aandacht geschonken aan het traject om de kwaliteit van de ingezonden patiëntenmaterialen en aanvragen te verbeteren. Inmiddels is een aantal verbeteracties ingezet maar moeten we constateren dat er slechts een lichte verbetering is waar te nemen. In de 3e evaluatie die wij gehouden hebben over de periode 17 oktober 2008 t/m 17 april 2009 is bijgehouden welke afwijkingen en problemen zijn gevonden met betrekking tot de inzending en acceptatie van aangeboden patiëntenmaterialen en aanvragen. In totaal zijn in het afgelopen halfjaar 87499 aanvragen bij ons binnengekomen, waarvan er in totaal 4306 onvolledig waren. Dit komt neer op een percentage van 4,9%. Dit is wel iets verbeterd, maar het aantal foutmeldingen is nog steeds te hoog. Veel gegevens moeten worden nagevraagd; dat is voor zowel u als ons een tijdrovende en vervelende bezigheid. De meest opvallende zaken hebben we hieronder, op hoofdlijnen, uiteengezet, waarbij we vooral de volgende punten willen vermelden: Het ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal is gestegen De schijnbare daling van ontbreken van gevraagde onderzoeken kan deels worden verklaard door het feit dat voor feces en urine standaard een algemene kweek wordt ingezet Het ontbreken van de inzender op het aanvraagformulier is met ongeveer 20% gedaald Er is een zorgwekkende stijging van ontbrekende patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal zelf onvolledige aanvragen per standaardcode (totaal) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 933 714 30,67% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 758 301 151,83% geen inzender op het formulier vermeld 642 793-19,04% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 608 284 114,08% ontbreken van gevraagde onderzoeken 294 630-53,33% Hieronder worden deze getallen uitgesplitst tussen 1e en 2e lijn en binnen de 2e lijn weergegeven per ziekenhuis. Binnen de ziekenhuizen heeft n.a.v. de vorige evaluatie een aantal verbeteracties plaatsgevonden. Opvallend is dat nu in de ziekenhuizen een lichte daling te zien is, terwijl bij de huisartsen een lichte stijging werd waargenomen. 407
Huisartsen 1e halfjaar totaal ingezonden 27057, onvolledige aanvragen 1107 (=4,1%) 2e halfjaar totaal ingezonden 26985, onvolledige aanvragen 1444 (= 5,4%) onvolledige aanvragen per herkomst (huisartsen) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging onvolledig ingevulde patiëntgegevens 350 233 50,21% ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 335 301 11,30% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 273 127 114,96% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 224 101 121,78% geen inzender op het formulier vermeld 134 130 3,08% MST Ariensplein 1e halfjaar totaal ingezonden 13263, onvolledige aanvragen 823 (=6,2%) 2e halfjaar totaal ingezonden 14890, onvolledige aanvragen 766 (= 5,1%) onvolledige aanvragen per herkomst (MST Ariensplein) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging geen inzender op het formulier vermeld 164 248-33,87% ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 126 118 6,78% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 108 40 170,00% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 83 46 80,43% MST Haaksbergerstraat 1e halfjaar totaal ingezonden 12593, onvolledige aanvragen 808(=6,4%) 2e halfjaar totaal ingezonden 12526, onvolledige aanvragen 722 (= 5,8%) onvolledige aanvragen per herkomst (MST Haaksbergerstraat) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging geen inzender op het formulier vermeld 130 174-25,29% ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 126 119 5,88% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 114 35 225,71% ontbreken van gevraagde onderzoeken 108 201-46,27% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 95 50 90,00% 408
SKB Winterswijk 1e halfjaar totaal ingezonden 5643, onvolledige aanvragen 182 (=3,3%) 2e halfjaar totaal ingezonden 5708, onvolledige aanvragen 178(= 3,1%) onvolledige aanvragen per herkomst (SKB Winterswijk) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 50 60-16,67% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 48 20 140,00% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 32 20 60,00% geen inzender op het formulier vermeld 15 24-37,50% ontbreken van gevraagde onderzoeken 11 29-62,07% ZGT locatie Hengelo 1e halfjaar totaal ingezonden 8767, onvolledige aanvragen 438 (=5%) 2e halfjaar totaal ingezonden 8597, onvolledige aanvragen 405 (= 4,7%) onvolledige aanvragen per herkomst (ZGT locatie Hengelo) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 97 149-34,90% geen patiëntgegevens op het patiëntenmateriaal, verificatie niet mogelijk 84 54 55,56% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 80 36 122,22% geen inzender op het formulier vermeld 46 53-13,21% ontbreken van gevraagde onderzoeken 36 77-53,25% ZGT locatie Almelo 1e halfjaar totaal ingezonden 10525, onvolledige aanvragen 558 (=5,3%) 2e halfjaar totaal ingezonden 10713, onvolledige aanvragen 559 (= 5,2%) onvolledige aanvragen per herkomst (ZGT locatie Almelo) omschrijving 2e halfjr 1e halfjr daling of stijging geen inzender op het formulier vermeld 143 164-12,80% ontbreken van soort c.q. herkomst materiaal 126 116 8,62% ontbreken van gevraagde onderzoeken, algemeen kweek ingezet 118 37 218,92% ontbreken van gevraagde onderzoeken 48 103-53,40% De overige instellingen zijn nog buiten beschouwing gelaten. Op basis van bovenstaande evaluatie zullen wij een aantal verbeteracties in gang zetten. Wij hopen dat bij een volgende evaluatie, die over een half jaar gepland staat, de lichte verbetering verder zal zijn doorgezet. 409
ATTENTIE: AANLEVERING BSN-NUMMER Het zal u niet ontgaan zijn dat vanaf 1 juni 2009 het BSN-nummer verplicht is in de communicatie in de zorg. Dit betekent onder meer dat zorgverzekeraars vanaf die datum geen declaraties zonder BSN accepteren. Daar komt bij dat elk BSN-nummer gecontroleerd dient te zijn aan de hand van een wettelijk identiteitsdocument (WID-controle). Omdat het laboratorium de patiënt niet ziet, is ze voor het BSN afhankelijk van de inzender. Zorg er als inzender daarom voor dat u het BSN van de patiënt altijd invult bij uw aanvraag, zodat we de rekening rechtstreeks naar de zorgverzekeraar kunnen sturen. In gevallen waarin het BSN ontbreekt, zullen wij vooralsnog contact met u als inzender opnemen. Wij zullen na 2 maanden een evaluatie houden. 410