Foto: Stijn Rademaker Jeugdgezondheidszorg kan meer bijdragen aan ZAT Afstemming nodig in Zorg- en adviesteams Door Suzanne Rutz en Daan Wienke 24 Leerlingen die op scholen voor voortgezet onderwijs in Zorg- en adviesteams (ZAT s) worden besproken, hebben vaak verschillende problemen tegelijk. Daarom bestaat een ZAT uit beroepskrachten van verschillende disciplines. De expertise van die disciplines wordt echter in de praktijk niet optimaal benut. Zo verstrekt de jeugdgezondheidszorg nog te weinig informatie over achterliggende gezondheidsoorzaken van problemen, waardoor leerlingen mogelijk geen passende hulp krijgen. Leden van ZAT s moeten de meerwaarde van hun eigen discipline en die van de andere leden kennen en duidelijke afspraken maken over de taakverdeling. Zo n 5 procent van de leerlingen in het voortgezet onderwijs heeft te maken heeft met forse psychosociale, sociaal-emotionele en gedragsproblemen (Hermanns en anderen, 2005). Om die problemen zo vroeg mogelijk op te sporen en aan te pakken moeten de betrokken beroepskrachten goed samenwerken. Op school kan het Zorg- en adviesteam die samenwerking realiseren. In de plannen van de minister voor Jeugd en Gezin zijn de ZAT s een belangrijke schakel in het beleid rond opgroei- en opvoedondersteuning, naast de Centra voor Jeugd en Gezin (minister voor Jeugd en Gezin, 2007). Daarom is het essentieel dat alle scholen beschikken over een goed functionerend ZAT. Een ZAT is een multidisciplinair team waarin beroepskrachten ondersteuning bieden aan leerlingen met sociaal-emotionele, gedrags-, ontwikkelings- of leerproblemen en aan hun ouders. Die ondersteuning sluit aan bij de zorg die het onderwijs biedt. Het ZAT BSL - JEC - 0000_JEC 024
Afstemming nodig in Zorg- en adviesteams komt in actie als eerdere, lichtere interventies via de interne leerlingenzorg van de school niet toereikend waren. Het ZAT bestaat in ieder geval uit beroepskrachten uit het onderwijs, de jeugdgezondheidszorg, het schoolmaatschappelijk werk, de jeugdzorg, de gemeentelijke afdeling leerplicht en politie of justitie. Daarnaast kunnen ook beroepskrachten van andere organisaties deelnemen aan een ZAT, bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg en MEE, de ondersteuningsorganisatie voor mensen met een beperking (zie tabel 1). Tabel 1. De essentie van de bijdragen van de verschillende disciplines in het ZAT (bron: www.zat.nl) Vaste deelnemers Voorzitter Zorgcoördinator Jeugdarts Algemeen of schoolmaatschappelijk werker Orthopedagoog, gz-psycholoog Medewerker bureau jeugdzorg Leerplichtambtenaar Deelnemers op afroep Medewerker jeugd-ggz Politie Vertegenwoordiger Regionaal Expertise Centrum bijdrage voorbereiden, voorzitten, regulatieve cyclus bewaken zorg dragen voor activering en afstemming van de zorg inbreng vanuit dossier jeugdgezondheidszorg, taxatie en oplossingsrichtingen vanuit sociaal-medische invalshoek, eventueel medische status inzetten, medische voorzieningen inschakelen taxatie van en oplossingsrichtingen voor psychosociale problemen bij leerling of gezin, lokaal aanbod inschakelen (ortho-)didactische aspecten beoordelen in samenhang met ontwikkelingsaspecten, handelingsgerichte adviezen opstellen voor de school, indiceren voor speciale onderwijszorg taxatie van en oplossingsrichtingen voor ernstige opvoed- en opgroeiproblemen; indiceren voor en inschakelen van jeugdzorg beoordeling en afhandeling verzuimbeleid, eventueel verbaliseringsmacht inzetten bijdrage taxatie van en oplossingsrichtingen voor psychiatrische problemen beginnende criminaliteit bij leerling voorkomen en handhavings- en opsporingstaak inzetten beoordelen noodzaak van en indiceren voor speciale onderwijszorg 25 Het is de bedoeling dat de leden van het ZAT eerst de problemen van leerlingen in beeld brengen en vervolgens snel en samenhangend zorg bieden. Het ZAT richt zich niet alleen op leerlingen en hun BSL - JEC - 0000_JEC 025
Suzanne Rutz en Daan Wienke 26 ouders, maar kan ook de school adviseren over het omgaan met een leerling. Ook kunnen leden van het ZAT de school ondersteunen bij de preventie van problemen, bij het vroegtijdig signaleren van problemen en bij deskundigheidsbevordering. Verder is het de bedoeling dat het ZAT beleidsinformatie levert voor het regionale jeugdbeleid. De structurele samenwerking tussen de beroepskrachten vindt plaats in een periodiek teamoverleg én in contacten rond een leerling tussen twee of meer ZAT-leden. Het ZAT functioneert dus als netwerk, als uitvoeringsteam en als casusoverleg. Een voorbeeld: een 13-jarige leerling is moe en lusteloos en braakt regelmatig op school. Haar moeder zegt dat ze thuis goed eet. Beiden hebben een laag IQ en de moeder is chaotisch. Het ZAT bespreekt de problemen van de leerling. De jeugdverpleegkundige heeft haar opgeroepen om te bekijken of ze een eetprobleem heeft. Tijdens het consult vertelt de leerling dat ze direct na school de straat op gaat en dat ze ook s avonds laat nog buiten is. De andere ZAT-leden hebben die signalen ook gekregen. Doordat ze zo veel op straat is en vanwege haar lage IQ loopt de leerling een groot risico om in problemen te raken. MEE heeft de leerling en haar moeder opgeroepen voor een gesprek, maar daar gaven ze geen gehoor aan. De ZAT-deelnemers vragen MEE het meisje en haar moeder opnieuw op te roepen en overwegen een melding bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling als de moeder opnieuw niet reageert. ZAT-kwaliteit Volgens de monitor van NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ beschikte in 2007 92 procent van de scholen voor voortgezet onderwijs over een ZAT. Die scholen zijn over het algemeen tevreden over het functioneren van hun ZAT. Ze vinden dat er de afgelopen jaren steeds betere resultaten worden geboekt bij het snel mobiliseren van hulp, in de samenwerking met externe instellingen en bij het verminderen van het aantal voortijdige schoolverlaters. Hoewel de scholen tevreden zijn en vooruitgang zien, concluderen de Inspectie van het Onderwijs en de Inspectie voor de Gezondheidszorg op basis van twee toezichtonderzoeken dat de ZAT s nog niet optimaal functioneren. De Inspectie van het Onderwijs heeft eind 2006 op 23 scholen voor voortgezet onderwijs het functioneren van ZAT s geanalyseerd (Inspectie van het Onderwijs, 2007). De inspectie constateert dat de beroepskrachten in de ZAT s weliswaar betrokken zijn, maar dat die betrokkenheid in bijna de helft van de gevallen onvoldoende resultaat oplevert voor de besproken leerling. BSL - JEC - 0000_JEC 026
Afstemming nodig in Zorg- en adviesteams De inspectie wijt dat vooral aan gebrekkige organisatie van de ZAT s. Ze nemen bijvoorbeeld informatie over de besproken leerling niet op in het schooldossier, en de deelnemers wisselen te vaak. Daarnaast constateert de Inspectie van het Onderwijs onvoldoende aandacht voor de kwaliteit van de ZAT s. De inspecteurs zien dat de ZATdeelnemers nauwelijks aandacht hebben voor de tevredenheid van de leerlingen over de geboden zorg, voor het meten van de effectiviteit van de samenwerking en voor het hanteren van professionele standaarden. Jeugdgezondheidszorg De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft eind 2006 en begin 2007 gekeken naar de bijdrage van een van de disciplines in de ZAT s, de jeugdgezondheidszorg (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2007). Het onderzoek richtte zich op de vraag hoe de jeugdgezondheidszorg psychosociale problemen bij jongeren signaleert en aanpakt en hoe de samenwerking tussen de jeugdgezondheidszorg en andere organisaties dan verloopt. Daarvoor is in 12 van de toen bestaande 34 GGD-regio s een vragenlijst uitgezet en zijn jeugdartsen en -verpleegkundigen van 23 ZAT s geïnterviewd en geobserveerd. Uit het onderzoek blijkt dat een groot deel van de in de ZAT s besproken problemen een psychosociale component heeft. Het gaat bijvoorbeeld om gedragsstoornissen, verslaving, schoolverzuim en seksueel misbruik. Bij dit soort problemen moeten leerlingen niet alleen op school hulp krijgen maar ook thuis. Jeugdartsen en -verpleegkundigen kunnen bijdragen aan het vinden van passende oplossingen. Ze kunnen bijvoorbeeld informatie verstrekken over ziektebeelden en achterliggende lichamelijke en psychische oorzaken van problemen. Ook kunnen ze wanneer ze daarvoor toestemming hebben gevraagd informatie verstrekken over de thuissituatie, de gezondheid van de jongere en eventuele gezondheidsproblemen in het verleden. Verder kunnen ze de jongere oproepen voor een consult, huisbezoeken afleggen en adviseren over een verwijzing naar een andere zorgverlener. De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateert in haar onderzoek dat eenvijfde van de jeugdartsen en -verpleegkundigen niet voor zo n actieve rol kiest. Bovendien zijn in drie op de tien ZAT s de acties van de jeugdarts of -verpleegkundige niet afgestemd op die van de andere disciplines en worden er in de helft van de gevallen geen afspraken gemaakt over de voortgangsbewaking. Verder neemt 27 BSL - JEC - 0000_JEC 027
Suzanne Rutz en Daan Wienke 28 tweederde van de jeugdartsen en -verpleegkundigen de in het ZAT afgesproken acties niet op in het jeugdgezondheidszorgdossier. Het onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg laat zien dat er grote verschillen zijn in de bijdrage van de jeugdgezondheidszorg aan de ZAT s. Dat komt onder meer doordat de jeugdgezondheidszorg geen eenduidig beeld heeft van haar rol en taken. Daarnaast evalueren vijf op de tien GGD en hun bijdrage aan de ZAT s niet. Drie op de tien GGD en hebben geen afspraken met de andere deelnemers van het ZAT over de rol- en taakverdeling. En bij vier op de tien GGD en ontbreken afspraken over het inbrengen van medische gegevens in het ZAT. Afspraken over rol- en taakverdeling en inzet in het ZAT ontbreken overigens niet alleen bij de jeugdgezondheidszorg. Volgens de monitor van NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ hebben slechts zeven tot acht van de tien deelnemers afspraken over hun inzet in het ZAT. Een deel van die afspraken is bovendien niet schriftelijk vastgelegd (Van der Steenhoven en anderen, 2008). Er kan kortom worden geconcludeerd dat de deelnemers van ZAT s met elkaar nog niet optimaal bijdragen aan het oplossen van de problemen. Hierdoor bestaat het risico dat jongeren met psychosociale problemen geen optimale zorg krijgen. Verbeteringen zijn dan ook nodig. Taakafbakening Een van de zaken die de ZAT-deelnemers belemmeren in het leveren van goede kwaliteit is het gebrek aan een duidelijke taakafbakening. Het landelijk programma Intensivering Kwaliteit Zorg- en adviesteams (IKZ) wil daar duidelijkheid in scheppen. NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ, uitvoerder van het IKZ, ontwikkelt daartoe profielen die de specifieke expertise en de taken van de verschillende deelnemers beschrijven en afbakenen. Zo is voor de jeugdarts een taakprofiel opgesteld, in samenwerking met experts en vertegenwoordigers van de beroepsgroep (zie kader). Hoewel de taakprofielen zo specifiek mogelijk zijn geformuleerd, bestaat er overlap tussen de verschillende disciplines. Het is de bedoeling dat deelnemers aan het ZAT afspreken hoe ze de taken het best kunnen verdelen, vooral waar gebieden elkaar overlappen. BSL - JEC - 0000_JEC 028
Afstemming nodig in Zorg- en adviesteams Taakprofiel jeugdarts Het taakprofiel voor de jeugdarts, overgenomen uit Referentiemodel kwaliteit van het Zorg- en adviesteam in het voortgezet onderwijs (NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ, 2008). De jeugdgezondheidszorg (JGZ) voor 0- tot 19-jarigen wordt uitgevoerd door thuiszorgorganisaties en/of GGD en. De JGZ heeft de opdracht om 100% van de kinderen van 0 19 jaar te bereiken via vastgestelde contactmomenten en hun ontwikkeling vast te leggen in het JGZ-dossier. De JGZ heeft toegang tot het elektronisch kinddossier. De jeugdarts bij het ZAT bevordert, beschermt en bewaakt de lichamelijke, cognitieve en psychosociale ontwikkeling van kinderen, jeugdigen en jongeren van 0-19 jaar, een en ander vanuit door de overheid gestelde prioriteiten en thema s, zoals met betrekking tot voeding en overgewicht, diabetes, seksueel gedrag, hygiëne, depressie, pesten, middelengebruik. De jeugdarts in het ZAT beschikt over expertise inzake het signaleren, beoordelen en verwijzen in geval van sociaal-medische problemen en stoornissen in de fysieke en psychosociale ontwikkeling. Indien in het kader van het ZAT onderzoek bij een leerling moet plaatsvinden is dat gericht op de klachten of stoornissen die de leerling heeft, de beperkingen die de leerling daarbij heeft in de relatie tot de schoolomgeving waarin de leerling verkeert, en de belemmeringen die de leerling als gevolg van de beperkingen in die omgeving ondervindt. Taken 1 Levert binnen het ZAT bijdragen aan de multidisciplinaire oordeelsvorming vanuit kennis van (psycho-)somatische en psychosociale aspecten van de vraagstelling rond de leerling 2 Verricht onderzoek op indicatie van het ZAT ( zorg-oproep ), een en ander naast het reguliere onderzoek op school van de JGZ-medewerker 3 Realiseert zo nodig verwijzingen op sociaal-medisch terrein 4 Draagt bij aan gerichte handelingsadviezen aan de school met betrekking tot de besproken casussen 5 Levert actief informatie in over de casus vanuit contactmomenten zoals het betreffende JGZ-dossier in het ZAT, een en ander met inachtneming van de privacywetgeving 6 Stemt in geval van ernstig (ziekte-)verzuim van een leerling de aanpak/ het beleid af met de aanpak van de leerplichtambtenaar 7 Vraagt eventueel medische gegevens op bij huisartsen en/of specialisten, een en ander met toestemming van de ouders en eventueel de leerling 29 BSL - JEC - 0000_JEC 029
Suzanne Rutz en Daan Wienke 30 8 Levert, vanuit de specifieke expertise, bijdragen aan vroegtijdige signalering van risicofactoren en van problemen in de ontwikkeling van de leerling, en in de thuissituatie van de leerling 9 Signaleert problemen of lacunes in de hulpverleningsketen bij de betreffende leerling en levert een bijdrage aan een oplossing van dit probleem 10 Koppelt de relevante informatie vanuit het casusoverleg terug naar de eigen organisatie en legt die vast in het dossier 11 Brengt actief informatie in over risicoleerlingen vanuit de diverse contactmomenten van de JGZ en vanuit andere disciplines bij de JGZ (zoals logopedist e.a.) 12 Geeft adviezen, op basis van het casusoverleg, voor collectieve preventietaken op de school 13 Geeft zo nodig consultatie aan leerkrachten en andere hulpverleners in de school ten aanzien van sociaal-medische zaken 14 Neemt deel aan relevante activiteiten voor deskundigheidsbevordering van ZAT-leden 15 Koppelt zo nodig informatie naar aanleiding van het casusoverleg terug naar de school 16 Brengt relevante signalen of adviezen in met betrekking tot de zorgstructuur van de school 17 Implementeert op basis van de evaluatie noodzakelijk gebleken verbeteringen in de eigen organisatie 18 Treedt, in overleg met de andere deelnemers, zo nodig op als casemanager. Eind mei zijn in een landelijke conferentie de eindresultaten gepresenteerd van het programma Intensivering Kwaliteit Zorg- en adviesteams. Die resultaten zijn, naast de taakprofielen van de ZAT-deelnemers:. Een kwaliteitskader en kwaliteitscriteria, bestaande uit een basiskader en concretisering voor de verschillende onderwijssectoren. Naleving van het kader garandeert de kwaliteit van het ZAT.. Een geprotocolleerde werkwijze voor het ZAT, die houvast geeft aan alle betrokkenen over de wijze waarop het ZAT functioneert.. De basisregistratie voor het ZAT, die het mogelijk maakt om de belangrijkste gegevens te registreren en te benutten voor toetsing, beleidsvorming en verantwoording.. Handreikingen voor de praktijk. Er is een handreiking voor het realiseren van doorgaande zorglijnen bij de overgangen van de voorschoolse periode naar het basisonderwijs, van het basis- naar BSL - JEC - 0000_JEC 030
Afstemming nodig in Zorg- en adviesteams het voortgezet onderwijs, en van het voortgezet onderwijs naar het middelbaar beroepsonderwijs. Verder is er een handreiking die houvast biedt bij het zo snel mogelijk realiseren van passende hulp en zorg, eventueel als er versneld een integrale indicatiestelling moet komen. Er is een handreiking voor het vroegtijdig signaleren van problemen en het toeleiden naar hulp. En dan is er nog een handreiking over de rol en verantwoordelijkheid van ouders ten opzichte van die van de beroepskrachten in het ZAT. Professionaliseringsprogramma Deze producten zijn in 21 scholen in het primair en voortgezet onderwijs en het middelbaar beroepsonderwijs getest. Verder kregen die 21 scholen extra begeleiding bij het verbeteren van hun ZAT. De resultaten van het IKZ laten zien dat deze ondersteuning daadwerkelijk heeft geleid tot een meer vraaggericht en doeltreffend ZAT (Van Veen en anderen, 2008). De komende jaren voert NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ op verzoek van de ministeries van OCW en Jeugd en Gezin een professionaliseringsprogramma uit. Dat programma biedt informatie, deskundigheidsbevordering en ondersteuning aan alle partijen die bij ZAT s betrokken zijn. In het voortgezet onderwijs is de uitvoering van het professionaliseringsprogramma al begonnen. In het primair onderwijs en het middelbaar beroepsonderwijs begint de uitvoering in de loop van het schooljaar 2008/2009. De ministeries voor Jeugd en Gezin en van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben het RIVM/Centrum Jeugdgezondheid gevraagd de rol van jeugdartsen en -verpleegkundigen in de ZAT s verder te concretiseren. Uit het IKZ-programma blijkt dat het mogelijk is de prestaties van de ZAT s verder te verbeteren. Gezien de complexe problemen van de in het ZAT besproken leerlingen is dat hard nodig. 31 www.zat.nl De website www.zat.nl biedt uitgebreide en actuele informatie over de ZAT s in het basisonderwijs, het voortgezet onderwijs en het middelbaar beroepsonderwijs. BSL - JEC - 0000_JEC 031
Suzanne Rutz en Daan Wienke Verder lezen 32 Inspectie van het Onderwijs (2007). Onderwijsverslag 2005/2006. Utrecht, Inspectie van het Onderwijs. Te downloaden via www.onderwijsinspectie.nl > Naslag > Onderwijsverslag > Onderwijsverslag - archief. Inspectie voor de Gezondheidszorg (2007). Zorg aan jongeren met psychosociale problemen niet gegarandeerd. In: Jaarbericht 2007. Utrecht, IGZ. Te downloaden via www.igz.nl > Publicaties > Jaarrapportages > Jaarbericht en jaarverslag IGZ. Hermanns, J., Öry, F. & Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Utrecht, Inventgroep. Te downloaden via www.vws.nl > Actueel > Alle publicaties. Minister voor Jeugd en Gezin (2007) Alle kansen voor alle kinderen. Programma voor Jeugd en Gezin - 2007-2011. Den Haag, ministerie voor Jeugd en Gezin. Te downloaden via www.jeugdengezin.nl > Veel bekeken > Beleid 2007-2011. NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ (2008). Referentiemodel kwaliteit van het Zorg- en adviesteam in het voortgezet onderwijs. Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. Te downloaden via www.zat.nl > Kwaliteitskader > Referentiemodellen > Referentiemodel voortgezet onderwijs. Steenhoven, P. van der, Veen, D. van, Bosdriesz M. & Brinkman B. (2008). LCOJ-monitor 2007: Leerlingenzorg en Zorg- en adviesteams in het onderwijs. Utrecht, NJi, Onderwijs en Jeugdzorg/LCOJ. Veen, D. van, Bogaart, P. van den, Huizenga, P., Krol, R. van der & Wienke, D. (2008). LCOJfactsheet 2008: Resultaten Programma Intensivering Kwaliteit Zorg- en adviesteams. Utrecht, NJi, Onderwijs en Jeugdzorg/LCOJ. Suzanne Rutz (si.rutz@igz.nl) is inspecteur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daan Wienke (d.wienke@wwrg.nl) is zelfstandig adviseur en werkt daarnaast voor NJi Onderwijs & Jeugdzorg/LCOJ. BSL - JEC - 0000_JEC 032