Niervervangende therapie Hemodialyse kunstnier Peritoneaal Dialyse (buikspoeling) -CAPD -APD / CCPD Door Coby van der Leest
Ligging
Functies van de nieren Uitscheiding van water Uitscheiding van afvalstoffen Bloeddrukregulatie (RAAS) Botstofwisseling; invloed op de kalkhuishouding (fosfaat, calcium, actief vitamine D) Invloed op de aanmaak van erytrocyten; hormoon erythropoietine zuurgraadregulatie
fysiologie Nefron Elke nier ong. 1.000.000 Functionele niereenheden: nefronen Nefron bestaat uit: -nierlichaampje (Lichaampje van Malpighi) - tubulussysteem Lengte per nefron ong. 6 cm. nefron
Fysiologie Het lichaampje van Malpighi (nierlichaampje) is een onderdeel van het Nefron. Het bestaat uit twee onderdelen: Kapsel van Bowman Glomerulus. Onder arteriële druk vindt in het nierlichaampje filtratie van het bloed plaats. Deze primaire urine gaat door naar de niertubulus. Hier wordt het bewerkt en geconcentreerd.
Passief proces: Water met opgeloste stoffen wordt uit poreuze kluwens van haarvaten (zeeflichaampjes of glomuruli) geperst en opgevangen. (180 liter per dag) Bloedcellen en grote eiwitten blijven in het bloed achter. Actief proces Waardevolle stoffen (o.a.natrium en glucose) en veel water worden teruggeresorbeerd. Uiteindelijk komt de geconcentreerde vloeistof die nu urine heet via de nierkelken in het nierbekken waarna hij door de ureter naar de urineblaas wordt getransporteerd en uiteindelijk via de urethra wordt geloosd.
Oorzaken nierziekten; nierinsufficiëntie Pre-renaal: met betrekking tot de bloedaanvoer naar de nier. de aanvoer van 'vuil' bloed stagneert. door vaatvernauwing door 'aderverkalking' door een plotselinge afsluiting (embolie) Door shock (bloedverlies cardiogene shock e.d.) Renaal: het nierweefsel zelf. De zeef is stuk. De reinigende functie verslechtert. door herhaalde infecties (glomerulonefritis) door bepaalde medicijnen (zoals phenacetine, pijnstiller) door vergiften (zoals 'zware metalen' als Cadmium e.d.) door sommige ziekten wordt de zeef dusdanig worden beschadigd dat er voor het lichaam waardevolle stoffen verloren gaan. Er zijn diversen ziekten bekend die het nierweefsel kunnen aantasten.
Oorzaken nierziekten; nierinsufficiëntie Postrenaal: betreffende de afvoer van urine, gevolg nierstuwing Verstopping door een steen (ook verhoogde kans infectie) Door een (kwaadaardige) tumor Reflux naar nieren
Andere nieraandoeningen Glomerulonephritis Als onderdeel van andere ziekte (Kahler, Wegener) Nephritis Ontsteking tussen de nefronen door bacteriën (opstijgende urineweginfectie) Nefrotisch syndroom Proteïnurie, hypoproteïnemie en oedeem Er zit een lek in de glomeruli voor eiwitten Tumoren Grawitz tumor (volwassenen, kwaadaardig) Wilms tumor (kinderen, zeer kwaadaardig)
Onderzoekingen Bloedonderzoek: Infectie? bloedbezinking en leucocyten verhoogd Functie van de nieren ten aanzien van de afvalverwerking? Meting van afvalstoffen in bloed (kreatinine, ureum) (en in urine) Risico op nierstenen? Bepalen van urinezuur en calcium in bloed en urine Urineonderzoek: Infectie? leucocyten en bacteriën (sediment) in urine bepalen Bloed in de urine? Erytrocyten bepalen. Zuurgraad hoort, als bescherming tegen infecties, iets zuur te zijn.
Röntgenfoto's. Hiermee zijn nierstenen aan te tonen. IVP (IntraVeneus Pyelogram) (intraveneus=in een ader, pyelum=nierbekken, grafie= beschrijving) in een ader wordt een contraststof gespoten die snel, als afvalstof, in de urine komt. Er worden dan röntgenfoto s gemaakt zodat de urine zichtbaar wordt en daardoor de urinewegen. Vanaf nier tot aan de blaas kan men eventuele stenen of vernauwingen in de afvoerwegen goed beoordelen Echografie. Met ultrageluid golven, die dus onhoorbaar zijn, kunnen de nieren zichtbaar worden gemaakt door de weerkaatsing (echo) van de geluidsgolven op de nier te analyseren. Het werkt net als SONAR bij onderzeeërs. Men kan zo kanker of een opgezette nier constateren, soms ook nierstenen. CT (Computer Tomografie) scan hier wordt het lichaam als het ware Röntgenologisch in dunne plakjes gesneden. Vaak wordt ook nog een contrast-stof in een ader ingespoten om e.e.a. nog beter zichtbaar te maken. Om tumoren op te sporen.
Renogram (Latijn: ren=nier, grafie=beschrijving) een licht radioactieve stof wordt in een ader ingespoten. Met een speciale camera kan de weg van de stof door het lichaam en in de nieren worden gevolgd. Om te beoordelen hoe elke nier functioneert. Bij bloedonderzoek kan dat alleen voor beide nieren samen. Retrograad pyelogram (retrograad=tegen de stroom in) er wordt van onder af via een heel dunne katheter een contrastvloeistof (dus zichtbaar op een röntgenfoto) via de urineleider omhoog het nierbekken ingespoten om e.e.a. nog beter zichtbaar te maken. Soms lukt het op een IVP namelijk niet goed om alle plekjes in het nierbekken even goed met contrastmiddel te vullen. Renoscopie: er kan via de urineleider met een klein buisje tot in het nierbekken worden gekeken (onder narcose). Soms is dat met andere onderzoeken niet mogelijk. Er kan dan ook een biopt afgenomen worden.
Symptomen en klachten bij (niet behandelde) verminderde diurese toename tensie dyspnoe Oedeem nierinsufficiëntie Vocht vasthouden; Kans op overvulling uremie hyperkaliëmie Acidose Anemie ( alleen bij cronische nierinsufficiëntie ) onvoldoende afvalstoffen kwijtraken Misselijkheid, braken, anorexie, kans op hartritmestoornissen Onvoldoende aanmaak erythropoietine, vermoeidheid!
Symptomen en klachten bij nierinsufficiëntie op de langere termijn Klacht Osteoporose Jeuk Verhoogd cholesterol Neuropathie Impotentie Verhoogde kans op hart- en vaataandoeningen: hartfalen, CVA,
Behandeling van de hemodialyse cliënt op zoek naar specifieke oorzaken.vroegtijdig ingrijpen bij infecties, het opheffen van een nierarteriestenose en behandelen hoge bloeddruk kan verdere verslechtering van de nierfunctie voorkomen (als het al niet te laat is) Vochtbeperking: bij geen UP; ong. 800 ml/ dag Bij enige UP, mag de UP van de vorige dag bij de vochtbeperking van 800 ml opgeteld worden. Dieet: Na, K, eiwit en fosfaat beperking; medicatie die fosfaat en Kalium kan binden) bv. calci-chew voor fosfaat en resonium voor kalium) Actief vitamine D Erythropoietine toedienen ( eprex injecties) Hemodialyse: onttrekken vocht en afvalstoffen
Waneer gaat men daadwerkelijk over op niervervangende therapie? 1. Uremische symptomen (moe, misselijk, braken, evt. verward) 2. Therapieresistente overvulling 3. Hyperkaliëmie 4. Acidose Wanneer de nierfunctie is afgenomen tot 10% van de normale capaciteit
Info vanuit de cd-rom niervervangende therapie van MCL; wat wil je weten? Hemodialyse: Wat is het, hoe werkt de kunstnier Toegangswegen (shunt, catheters) Voor- en nadelen t.o.v. PD Complicaties Contra-indicaties voedingsadviezen Praktisch: Voorbereiding Opbouwen v/d HD machine Aansluiten Tijdens de dialyse afsluiten Peritoneaal Dialyse Wat is het Halfdoorlaatbaar vlies Buikvlies Werking Kathete Voor- en nadelen t.o.v. HD Complicaties Contra-indicaties voedingsadviezen Praktisch: Voorbereiding Aansluiten Uitloop Flushen inloop afsluiten
Verpleegkundige aandachtspunten bij de dialysecliënt Observaties t.a.v. mogelijke overvulling Ondersteunen bij de vochtbeperking RR meten, wegen, oedeem, dyspnoe Medicijnen met het eten innemen geen extra vocht gebruik nodig Klein kopje vaker drinken Koude/hete dranken doe je langer mee Droge mond ijsklontje/snoepje/kauwgum Veel suikergebruik geeft dorstgevoel Gebruik smeerbeleg minder droog Goed kauwen=meer speekselproductie=minder droog Laat cliënt (indien mogelijk) zelf de vochtlijst bijhouden (zelfregie) Indien niet mogelijk, informeer de cliënt over vochtintake tot dusver en hoeveel kopjes hij nog mag drinken en hoe hij dit wil verdelen over de rest van de dag.
Verpleegkundige aandachtspunten bij de dialysecliënt Rondom de vochthuishouding Observaties en acties t.a.v. mogelijke overvulling - RR meten, wegen - observatie oedeem - observatie dyspnoe Ondersteunen bij de vochtbeperking - Medicijnen met het eten innemen geen extra vocht gebruik nodig - Klein kopje vaker drinken - Koude/hete dranken doe je langer mee - Droge mond ijsklontje/snoepje/kauwgum - Veel suikergebruik geeft dorstgevoel - Gebruik smeerbeleg minder droog - Goed kauwen=meer speeksel productie=minder droog - Laat cliënt (indien mogelijk) zelf de vochtlijst bijhouden (zelfregie) - Indien niet mogelijk, informeer de cliënt over vochtintake tot dusver en hoeveel kopjes hij nog mag drinken en hoe hij dit wil verdelen over de rest van de dag. I.v. medicatie (bijv. antibiotica) per bolus toedienen i.p.v. via infuus Vochtbalans relateren aan eventuele diarree, koorts, overgeven
Verpleegkundige aandachtspunten bij de dialysecliënt Rondom voeding advisering en z.n. dietiste inschakelen rondom dieetbeperkingen: Na, K, eiwit en fosfaatbeperking Fosfaatbindende medicatie (renagel, calchi-chew) TIJDENS de maaltijd geven Aandacht voor mogelijke ondervoeding en acties Rondom de toegangsweg: shunt/catheter Shunt: - Na operatieve aanleg shunt shunt controle: palperen/ ausculatie - letten op tekenen van infectie - Event. shuntbloeding na dialyse - Verwijderen tipstop, 4 uur na dialyse - Nooit RR meten aan shunt arm - Nooit bloedafname uit shuntarm door laboratoriumedewerker Catheter (vena jugularis/subclavia/femoralis catheter) - mogelijke nabloeding - Mogelijke infectie
Verpleegkundige aandachtspunten bij de dialysecliënt Naar en van de dialyse Verpleegkundige overdracht naar de dialyseverpleegkundige - (af te nemen lab (op dialysedagen bloedafnames op dialyse) - Medicatie meegeven (RR verlagende medicatie, vitaminetabletten, antibiotica niet geven voor de dialyse) - Bijzonderheden rondom vochthuishouding (te veel infuus, braken, diarree) - Bijzonderheden bij (vaak voorkomende) multipathologie - Lage RR Terug van de dialyse - Er is altijd een schriftelijke en event. mondelinge overdracht. Klachten, bijzonderheden tijdens de dialyse worden worden vermeld en ook de hoeveelheid ultrafiltraat en de laatste tensie. Bij onwel worden van de cliënt zijn dit belangrijke gegevens. - Rekening houden met een mogelijke dialysekater (zeer moe, misselijk, naar gevoel op de maag enz. - Observatie mogelijke nabloeding, tijdstip verwijderen tipstop
Verpleegkundige aandachtspunten bij de dialysecliënt Psychosociale begeleiding Verwerking Ziektebeleving Sociaal netwerk/ sociaal isolement 3 x per week dialyse hospitalisatie Schaamte shunt Toegenomen afhankelijkheid Veranderde leefomstandigheden enz
(potentiële)verpleegkundige diagnosen bij HD en PD Kans op verstoorde vochtbalans Kans op verstoorde elektrolyten balans (Na, K) Kans op inadequate therapiediscipline Kans op bloeding Kans op peritonitis Kans op overvulling Kans op decompensatio cordis Kans op ondervoeding Kans op infectie van de shunt Kans op machteloosheid Kans op overbelasting mantelzorger Vroegtijdige signalering is een zeer belangrijke verpleegkundige en multidisciplinaire taak