MONITORING PERSONAL DOSIS IN CATHLAB ANNE VANCAUWENBERG ERIC STEURS PIETER VANDERHALLEN APRIL 2005
INLEIDING...2 1.ALGEMEEN...3 1.1.INDELING KATHE ZAAL...3 1.2.TOESTELLEN...4 1.2.1. C-BOOG...4 1.2.2. DE ONDERZOEKSTAFEL...5 1.2.3. DE MONITORS...5 1.2.4. HICOR...5 1.2.5. ACOM...5 1.3.PROCEDURE KORONAROGRAFIE...6 1.3.1. INDICATIE...6 1.3.2. VOORBEREIDING VAN DE PATIENT...6 1.3.3. BASISMATERIAAL...7 1.3.4. PROCEDURE...8 1.3.5. NAZORG...8 1.4.PROCEDURE PTCA EN STENTING...9 1.4.1. INDICATIE...9 1.4.2. VOORBEREIDING VAN DE PATIENT...9 1.4.3. BASISMATERIAAL...9 1.4.4. PROCEDURE...10 1.4.5. NAZORG...10 2.CASUS...11 2.1.TAKEN...12 2.1.1. CARDIOLOOG...12 2.1.2. STERIELE VERPLEEGKUNDIGE...12 2.1.3. OMLOOPVERPLEEGKUNDIGE...12 2.1.4. TECHNIEKER...12 2.2.GEGEVENSVERWERKING...13 3.BESLUIT...21
INLEIDING Tijdens de cursus radioprotectie hebben we gezien dat werknemers, vooral de operator, op een interventionele cardiologische dienst heel wat X-stralen kunnen vangen. Op kathé dragen we een dosimeter onder en boven de loodschort die maandelijks ingeleverd en afgelezen wordt, maar waarvan de resultaten ons niet maandelijks bereiken. We vonden het interessant om eens na te gaan welke dosiswaarden we bekomen voor een beperkt aantal procedures. Voor de cardioloog gebruiken we een aparte dosimetrie per procedure. Voor de verplegenden en de technieker gebruiken we een gesommeerde dosimetrie voor het totaal aantal procedures. Tevens willen wij Octavian Dragusin, prof. J. Dens, dr C.Dubois, prof. P.Sinaeve en dr M. Mendez bedanken voor hun medewerking tijdens onze studie.
1.ALGEMEEN 1.1.INDELING KATHE ZAAL
1.2.TOESTELLEN 1.2.1. C-BOOG Bron staat onderaan de onderzoekstafel. De beeldversterker staat boven de onderzoekstafel. De afstand tussen de buis en de beeldversterker moet zo klein mogelijk gehouden worden. De C-boog kan in verschillende posities gedraaid worden vb; caudaal, craniaal, links en rechts. Standaard incidenties die nodig zijn bij een koronarografie zijn de volgende: RAC: RAO 40 LAO 30 LAD/ CX: LAO 40 CRANIAAL 20 LAO 40 CAUDAAL 20 RAO 30 CRANIAAL 20 RAO 30 CAUDAAL 20 Eventueel nog verder aangevuld met een FACE CRANIAAL en een FACE CAUDAAL. Voor het ventriculogram is de afstand tussen buis en beeldversterker 95cm (ijking voor het maken van een volumetrie). De standaardincidenties bij een ventriculogram zijn: RAO 30 LAO 40 Alle instellingen gebeuren manueel door de techniekers.
1.2.2. DE ONDERZOEKSTAFEL De patiënt gaat liggen op de onderzoekstafel. Deze is verstelbaar in functie van de opnames. 1.2.3. DE MONITORS De beeld- en drukmonitors bevinden zich boven de onderzoekstafel ECG en drukken zijn permanent zichtbaar. De opnamebeelden herhalen zich automatisch op de monitor. 1.2.4. HICOR De HICOR is een digitaal systeem, met hoge resolutie, gebruikt in de interventionele cardiologie. Het toestel wordt gebruikt enerzijds om scopie te geven, anderzijds om je beeld op film vast te leggen (ciné). Dit gebeurt met pulserende X-stralen. 1.2.5. ACOM Met het acom toestel worden de films opgeslagen op het netwerk en gebrand op CD.
Tabel 4 verduidelijkt ons dat de omloopverpleegkundige meer straling krijgt dan de steriele, tegen de verwachtingen in. Een reden hiervoor is dat de steriele verpleegkundige, niettegenstaande dat deze dicht bij de bron staat, goed wordt afgeschermd door de interventionele cardioloog. De omloopverpleegkundige daarentegen staat dicht bij de stralenbuis tijdens directe verpleegkundige zorg oa. het toedienen van medicatie, het aanreiken van een nierbekken bij braken enz (zie figuur 2) De technieker staat ver genoeg van de bron en krijgt de minste straling, dit mede door de massieve voet onderaan de tafel die ook een afscherming vormt. Left shoulder dose (µsv) for staff in Cathlab 500 400 300 200 100 0 Nurse sterile Nurse non- sterile Technician
Er is een duidelijke correlatie tussen DAP waarde en fluoroscopietijd.(figuur 3) figuur 3 Fluoroscopy time - DAP Fluoroscopy time (min) 35 30 25 20 15 10 5 0 y = 0,0021x - 1,3926 R 2 = 0,8903 0 5000 10000 15000 20000 Dose-area product (cgycm²) Figuur 4, 5 en 6 zijn afgeleid uit tabel 3. Figuur 4 en 5 tonen eerder een zwakke correlatie tussen DAP en linkerhand- en linkerschouderdosis. Terwijl in figuur 6 de correlatie tussen DAP en linkervoetdosis medium te noemen is. De reden van deze grote verschillen in DAP waarde tov de gemeten lichaamsdosis ligt in de verschillende posities van de stralenbuis tov de cardioloog. Zo zal de cardioloog veel minder strooistralen opvangen bij een RAO positie van de buis dan bij een LAO positie, waar de stralenbron zich veel dichter bij de cardioloog bevindt. Bij lange interventionele procedures met weinig veranderingen van de positie van de stralenbuis kan dit dus een grote invloed hebben op de gemeten lichaamsdosis.
Figuur 4 Cardiologist left hand dose - DAP L eft h an d d o se (µs v) 1200 1000 800 600 400 200 y = 0,0294x + 121,69 R 2 = 0,1682 0 0 5000 10000 15000 20000 Dose-area product (cgycm²) Figuur 5 Cardiologist left shoulder dose - DAP L eft sh o ul der do se (µs v) 300 250 200 150 100 50 0 y = 0,0077x + 53,023 R 2 = 0,157 0 5000 10000 15000 20000 Dose-area product (cgycm²)
Figuur 6 Cardiologist left foot dose - DAP Left foot dose (µsv) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 y = 0,0877x + 78,49 R 2 = 0,6549 0 0 5000 10000 15000 20000 dose-area product ( cgycm²)
3.BESLUIT Voor het personeel op een radiologische dienst gelden de volgende dosislimieten: 1. een effectieve dosis van 20 msv per jaar gemiddeld over 5 jaar 2. een effectieve dosis van 50 msv per jaar 3. een equivalente dosis van 150 msv per jaar voor de ooglens 4. een equivalente dosis van 500mSv voor de extremiteiten ( handen en voeten) en voor de huid Cardiologen die met X-stralen werken, moeten voorzorgen nemen voor hun handen. Loden handschoenen vermindert de handdosis met 20 tot 30%, volgens de litteratuur. De cardioloog is het meest blootgesteld aan strooistralen, terwijl de rest van het medisch personeel veel minder hieraan blootgesteld is. Een opvallende vaststelling uit deze studie blijkt de hoge linker voet dosis voor de interventionele cardioloog. Een loodprotectieflap onderaan de tafel kan deze dosis drastisch verminderen (DIMONDstudie). Het nut van de loodprotectie kunnen we ook aantonen in tabel 3, zie shoulder in en out. Verder is het verstandig dat de interventionele cardioloog een schildklierbeschermer en een loodbril gebruikt. De positie van de stralenbuis heeft invloed op de hoeveelheid strooistralen waaraan het medisch personeel is blootgesteld. LAO is daarom de minst gunstige stand qua stralenbelasting voor het personeel. Vermits de patiënt tijdens de procedure regelmatig directe verpleegkundige zorgen nodig heeft, vb toedienen van medicatie, aanreiken van nierbekken bij braken enz, loopt de gemeten dosiswaarde van de omloopverplegende op. Het onderbreken van scopie tijdens deze handelingen kan de dosis van de omloopverpleegkundige een stuk verminderen Afstand houden van de stralenbuis is een meer algemene maar effectieve radioprotectieve maatregel. Algemeen kunnen we stellen dat de minste straling schadelijk kan zijn en dat we dan ook zoveel mogelijk de protectieve maatregelen in gedachte moeten houden.