Zorginkoopbeleid GGZ Cure 2013 Menzis Zorgverzekeraar N.V. Anderzorg N.V. Azivo Zorgverzekeraar N.V. Versie 15 oktober 2012
Inhoudsopgave Voorwoord...3 Inleiding...4 Hoofdstuk 1 Landelijke ontwikkelingen...5 Bestuurlijk akkoord GGZ...5 Herstructurering GGZ: introductie basis GGZ...5 Prestatiebekostiging...5 Decentralisatie jeugdzorg en jeugd-ggz...6 Representatiemodel...6 Hoofdstuk 2 Kader, visie en missie 2013 van Menzis...7 Missie en waarden Menzis...7 Uitgangspunten zorginkoopbeleid GGZ...7 Focus 2013...7 Hoofdstuk 3 Basis GGZ...9 Zorginkoopbeleid voor Basis GGZ...9 Omschrijving Basis GGZ...9 Verschuiving 2 e naar de 1 e lijn...9 Overgangsjaar 2013...9 Zorgproducten Basis GGZ...11 Omschrijving e-healthaanbod...11 Hoofdstuk 4 Regionale focus...12 Regionale focus...12 Regiobudget en contracteervoorwaarden...12 Aanvullende uitgangspunten...13 Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure non-concurrentiële deel markt curatieve GGZ 2013...15 Inleiding...15 Aanvullende contracteervoorwaarden...15 Inkoopcriteria...17 Budgetbepaling...18 Aanvullend beleid bekostiging ervaringsdeskundigheid...19 Aanvullend beleid opting out...19 Aanvullend beleid max-max tarieven...20 Belangrijke deadlines...20 Contact...20 Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure voor instellingen buiten de non-concurrentiële deelmarkt curatieve GGZ 2013...22 Contracteervoorwaarden...22 Inkoopcriteria...23 Budgetbepaling...24 Formele en materiële controle...24 Aanvullend beleid opting out...25 Aanvullend beleid max-max tarieven...25 Belangrijke deadlines...25 Contact...25 Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure voor niet klinische vrijgevestigde specialistische GGZ 2013...27 Inleiding...27 Contracteervoorwaarden...27 Selectiecriteria...28 Budgetbepaling...28 Formele en materiële controle...28 Belangrijke deadlines...29 Contact...29 Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure voor 1e lijns psychologische zorg 2013...31 Inleiding...31 Contracteervoorwaarden...31 1
Formele en materiële controle...33 Belangrijke deadlines...33 Contact...33 Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure ernstige enkelvoudige dyslexie 2013...35 Inleiding...35 Contracteervoorwaarden...35 Tarief 2013...35 Formele en materiële controle...35 Belangrijke deadlines...36 Contact...36 Bijlage 1 Beleid op restitutie...38 Bijlage 2 Overzicht verbijzondering geneesmiddelengroepen preferentiebeleid...39 Bijlage 3 Uitwerking functie splitsing, zorgpositionering en financiering onder de Basis GGZ in 2014 en gedurende overgangsjaar 2013...40 Bijlage 4 Zorginkoop e-health 1ste lijns psychologische zorg Menzis...43 Bijlage 5 Dossieropbouw...44 Bijlage 6 Stand wetenschap...45 2
Voorwoord Met het document dat voor u ligt informeert de afdeling zorginkoop GGZ van Menzis u graag over het zorginkoopbeleid 2013. Met dit zorginkoopbeleid geven wij invulling aan onze rol als zorgverzekeraar en de visie en missie van Menzis. Ik nodig u graag uit om kennis te nemen van het zorginkoopbeleid, als basis om met een van onze contractmanagers afspraken te maken voor 2013. Afspraken die het fundament vormen van een goede relatie voor nu en in de toekomst. Dit zorginkoopbeleid is afgestemd met de andere representerende zorgverzekeraars. Menzis vindt het van belang dat we voor 2013 afspraken maken waarmee we gezamenlijk de beweging maken naar een zorglandschap met daarin een minder omvangrijke 2 e lijn voor specialistische GGZ, substitutie van zorg naar een versterkte 1 e lijn en meer eigen verantwoordelijkheid en zelfmanagement door patiënten (0 e lijn). Dit zorglandschap sluit beter aan bij de veranderende zorgbehoefte van de patiënt en het beheersen van de kosten. Op 18 juni 2012 is het bestuurlijk akkoord GGZ gesloten. Grote lijn is dat er volledig wordt overgegaan op prestatiebekostiging (lees DBC-bekostiging), een gerealiseerde afbouw van 1/3 van de klinische capaciteit in 2020 en stimulatie van preventie, zelfmanagement en het herstellend vermogen. Menzis sluit zich aan bij dit bestuurlijk akkoord en heeft de doelen zoals beschreven in het akkoord vertaald binnen het zorginkoopbeleid GGZ 2013. In 2014 wordt de Basis GGZ ingevoerd. Doel van de Basis GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de 1 e lijn kan worden geboden in plaats van in de 2 e lijn. Menzis wil de invoering van de Basis GGZ actief stimuleren door afspraken te maken met zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis GGZ Menzis heeft beschikbaarheid van integrale zorg waarbij continuïteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg, dichtbij en rondom de cliënt centraal staan, hoog in het vaandel. Om hier invulling aan te geven heeft de afdeling Zorginkoop GGZ een intensievere samenwerking met de afdelingen Zorginkoop Huisartsen en Geïntegreerde 1 e lijnszorg (GEZ) gestart. De samenwerking uit zich in het op elkaar aansluiten van het zorginkoopbeleid. Tegelijkertijd zal Menzis vanaf 2013 werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop vanuit kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede en bereikbare GGZ-zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rondom de cliënt georganiseerd is en die betaalbaar is voor de gemeenschap en voor ieder individueel. De zorg die we inkopen wil Menzis laten aansluiten op de wensen en behoeften van uw cliënten en onze verzekerden. Menzis heeft daarom de lokale Zorgbelangen, Regionale Expertise Teams (RET s) en cliëntenraden van instellingen binnen ons kernwerkgebieden betrokken bij belangrijke thema s voor het zorginkoopbeleid. Hierbij wordt ook gewerkt met een regiofocus, zodat de afspraken die gemaakt worden aansluiten op de directe omgeving van de cliënt. Kortom, het uitgangspunt voor het zorginkoopbeleid GGZ 2013 is dat afspraken leiden tot beschikbaarheid van integrale zorg die rond de cliënt wordt georganiseerd en niet de cliënt rond de zorg. Preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt staan hierbij centraal. In de kern betekent dit dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in samenhang worden verleend. Een beweging naar voren, van klinisch naar ambulant, van de 2 e naar de 1 e lijn. Namens Menzis, Dienke Hedemann, Manager Zorginkoop GGZ 3
Inleiding Voor u ligt het zorginkoopbeleid voor GGZ zorg (cure) voor Menzis, Anderzorg en Azivo. Bij dit inkoopbeleid maakt Menzis een algemeen voorbehoud voor de wijze waarop de NZa voor 2013 regelgeving gaat vaststellen. Meer specifiek geldt dit voorbehoud voor budgettering en nacalculatie. Het is zeer wel mogelijk dat beleidsregels van de NZa het noodzakelijk maken dat ons inkoopbeleid op een aantal technische details aangepast dient te worden of dat op onderdelen een verheldering nodig is voor de juiste interpretatie van ons inkoopbeleid. Voor het jaar 2013 heeft Menzis één integraal inkoopbeleid opgesteld voor zowel instellingen binnen en buiten representatie, vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten, klinisch psychologen, 1 e lijns psychologen en instellingen voor ernstige enkelvoudige dyslexie. Doel hiervan is het hanteren van een gelijk speelveld voor alle zorgaanbieders en voorbereid zijn op het afschaffen van het representatiemodel, dat naar verwachting in 2014 zal plaatsvinden. Menzis heeft daarom voor het jaar 2013 voor alle zorgaanbieders, voor zover mogelijk en wenselijk, eenduidige voorwaarden en criteria gesteld. Daarnaast is gekeken naar de benodigde capaciteit van de verschillende zorgvormen per regio. Menzis bereidt zich voor op grote landelijke ontwikkelingen zoals de herstructurering GGZ en de decentralisatie van de jeugdzorg naar gemeenten. Het zorginkoopbeleid voor 2013 staat daarom voor een deel ook in het teken van de toekomst: om goed voorbereid te zijn op het jaar 2014 gaat Menzis het jaar 2013 gebruiken als overgangsjaar. De langdurende intramurale zorg valt onder inkoop van de AWBZ. Het inkoopbeleid GGZ cure is afgestemd met het inkoopbeleid van de AWBZ. In hoofdstuk 1 worden de landelijke ontwikkelingen geschetst, zoals het bestuurlijk akkoord GGZ en de herstructurering van de GGZ. In hoofdstuk 2 staan de strategische doelen, missie en visie van Menzis beschreven en de vertaling hiervan voor het inkoopbeleid van de afdeling Zorginkoop GGZ. Hoofdstuk 3 beschrijft de visie van Menzis over de herstructurering van het zorglandschap in het algemeen en de GGZ-sector specifiek. In hoofdstuk 4 wordt de regionale focus toegelicht. In hoofdstuk 5 staat een overzicht van contracteervoorwaarden en inkoopcriteria. Daarnaast wordt in dit hoofdstuk de budgetbepaling nader omschreven. In hoofdstuk 5 kunt u ook de verschillende stappen in het vervolg van het zorginkoopproces, inclusief de belangrijke deadlines voor het aanvragen van een contract, vinden. 4
Hoofdstuk 1 Landelijke ontwikkelingen Bestuurlijk akkoord GGZ Op 18 juni 2012 is het bestuurlijk akkoord GGZ gesloten. De verschillende branchepartijen hebben zich onder andere geconformeerd aan de volgende afspraken: Voor 2013 en 2014 op een structurele jaarlijkse uitgavengroei uit te komen van 2,5%, exclusief de jaarlijkse loon- en prijsbijstelling; De beddencapaciteit fors af te bouwen. De ambitie is om de beddencapaciteit in de periode tot 2020 met een derde af te bouwen ten opzichte van 2008. Dit betekent dat cliënten meer thuis met de juiste behandeling en ondersteuning worden geholpen; Preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt fors te stimuleren; In 2013 de praktijkondersteuningsmodule GGZ (POH-GGZ) te flexibiliseren /verruimen waardoor de huisarts meer mogelijkheden heeft om de ondersteuning van mensen met psychische problematiek flexibeler in te richten; Het gebruik van dwangtoepassingen verder terug te dringen; De gehele 2 e lijns GGZ stapt over op prestatiebekostiging (lees: DBC-financiering in plaats van budgetfinanciering) per 2013. Herstructurering GGZ: introductie basis GGZ De GGZ wordt geherstructureerd met ingang van 2014. Aanleiding hiervoor is dat teveel mensen met lichtere psychische problematiek in de specialistische GGZ terecht komen. Daarnaast worden te veel mensen doorbehandeld in de 2 e lijn in plaats van dat ze tijdig worden terug verwezen naar de 1 e lijn voor de nazorg en terugvalpreventie. Het middel benoemd door de minister, het versterken van de functie van de 0 e lijn en de 1 e lijn, kan in belangrijke mate bijdragen aan het kanaliseren van de groeiende vraag. Uitgangspunt is dat de zorg rond de cliënt wordt georganiseerd en niet de cliënt rond de zorg. Preventie, zelfmanagement en het herstelvermogen van de cliënt staan hierbij centraal. Menzis bereidt zich voor op deze nieuwe ontwikkeling. In 2013 wordt de substitutie van zorg van 2 e naar 1 e lijn voortgezet. Hierover kunt u meer lezen in hoofdstuk 3 Basis GGZ en hoofdstuk 4 Regionale focus. Prestatiebekostiging In 2013 verdwijnt in de 2 e lijns GGZ de financiering middels FB-parameters en wordt de prestatiebekostiging ingevoerd, waarbij de financiering via de DBC verloopt. Feitelijk is dit echter geen bekostiging van geleverde prestaties maar nog steeds een aanbodbekostiging waarbij in plaats van verrichtingen (FB-parameters) geleverde zorgminuten worden bekostigd. Zorgverzekeraars worden toenemend risicodragend voor de GGZ-inkoop. Dit houdt ook in dat overschrijdingen uiteindelijk (waarschijnlijk per 2015) niet meer worden gecompenseerd door de overheid, maar voor rekening komen van de zorgverzekeraars. Hiervoor is het noodzakelijk dat er een prestatiebekostigingssystematiek komt met een daarbij horende productstructuur en declaratiesystematiek waarbij een verband gelegd kan worden tussen de geleverde zorginspanning, passend bij de zorgvraagzwaarte 1 en de uitkomsten van de zorg. Voor de gespecialiseerde GGZ wordt per 2013 prestatiebekostiging op basis van de bestaande DBC s ingevoerd. Voor de langere termijn wordt voor de gespecialiseerde GGZ 1 Per naar zorgvraagzwaarte gespecificeerde diagnose/indicatie bestaat er een min of meer gestandaardiseerde (doelmatige) behandeling c.q. zorgprogramma waarvan de outcome c.q. klinisch effect bekend is; waarvan bekend is wat het te verwachte genezingspercentage (en complicatiepercentage ) is. 5
toegewerkt naar een DBC-systeem dat zowel zorgvraagzwaarte als uitkomsten van zorg inzichtelijk maakt. Voor de generalistische Basis GGZ wordt in 2014 een uniforme bekostiging op basis van een aantal (circa 3) zorgvraagzwaarte-prestaties ingevoerd, die aansluit op de zorgvraag van de cliënt. Decentralisatie jeugdzorg en jeugd-ggz De jeugd-ggz wordt naar verwachting in 2015 gedecentraliseerd naar gemeenten. Hoe de definitieve indeling wordt en welk deel daadwerkelijk gedecentraliseerd wordt is formeel nog niet vastgesteld. Met de overheveling van de jeugd-ggz en jeugd-lvb uit de Zvw en AWBZ vervalt het recht op zorg. Daarvoor in de plaats komt een algemene zorgplicht van de gemeente om jeugdigen en hun ouders jeugdhulp te bieden en daar waar nodig voor de jeugdige of zijn ouders een individuele voorziening te treffen. Echter, het is aan de beoordeling van de gemeente of een individuele voorziening noodzakelijk is. De rol van de huisarts is nog niet duidelijk en de zorgverzekeraars signaleren hier een risico dat kinderen te laat worden doorverwezen naar passende hulp en expertise, met risico s voor de verdere ontwikkeling van het kind en de kans op uitgesteld zorggebruik na het 18 e levensjaar. Een (huidige) kamerbrede meerderheid is echter ervan overtuigd dat door de overheveling van de jeugd-ggz de gemeenten integraal verantwoordelijk worden voor alle ondersteuning, hulp en zorg aan jeugdigen. Daardoor ontstaan er meer mogelijkheden voor integrale diagnostiek en voor integrale zorg aan jeugdigen met problematiek op meerdere vlakken en sneller signaleren en handelen in de voorzieningen rondom jeugd en gezin. De gemeenten krijgen meer regiemogelijkheden op de jeugdhulp, omdat zij zowel organisatorisch als financieel verantwoordelijk worden voor alle vormen van ondersteuning, hulp en zorg voor jeugdigen. Voor alle partijen, met name voor de jeugdige zelf, is het noodzakelijk dat een eenduidige afbakening komt welke zorg onder de zorgverzekering valt en welke zorg onder de jeugdwet. Gemeenten en zorgverzekeraars zullen daarom goede afspraken moeten maken. Menzis zal deze gesprekken in 2013 met gemeenten in kernwerkgebieden gaan oppakken. Representatiemodel In 2013 blijft het representatiemodel voor gebudgetteerde instellingen volledig van kracht. Voor 2014 heeft de NZa aangekondigd dat het representatiemodel wordt afgeschaft. Zorgaanbieders moeten dan met alle zorgverzekeraars afzonderlijk tot afspraken komen. Het afschaffen van het representatiemodel hangt nauw samen met de invoering van de DBCbekostiging. ZIN weggehaald. Voor het jaar 2013 wordt het transitiebedrag vastgesteld en over 2013 wordt voor de laatste keer afgerekend via nacalculatie over het kalenderjaar op basis van DBC-omzet. 2 (inclusief een sluitingsbedrag waarin opbrengstverrekening en verrekening van onderhandenwerk zijn opgenomen). 2 De vaststelling door de NZa van regels omtrent de nacalculatie zijn bij de publicatie van dit inkoopbeleid 15-10-2012 nog niet vastgesteld. 6
Hoofdstuk 2 Kader, visie en missie 2013 van Menzis Missie en waarden Menzis Het resultaat van zorginkoop is beschikbaarheid van een kwalitatief goede en bereikbare GGZ-zorg voor onze verzekerden, die betaalbaar is voor de gemeenschap en voor ieder individueel. Dit zorginkoopbeleid is de vertaling van de missie van Menzis. Menzis garandeert de beschikbaarheid van kwalitatief goede en betaalbare zorg, om zo het welzijn van al zijn cliënten te bevorderen. De waarden van Menzis, menselijk, sociaal vooruitstrevend en maatschappelijk betrokken zijn hierbij leidend. Menzis wil de cliënt sterken in de zelfredzaamheid en zelfmanagement door middel van e- health en preventieve maatregelen. Een voorbeeld hiervan is het GGZ-portal, een integraal portaal voor informatie, een zelftest en cursussen, waar Menzis-verzekerden (en ook niet- Menzis-verzekerden) online aan de slag kunnen met door hun ervaren klachten. Uitgangspunten zorginkoopbeleid GGZ Goede zorg moet voor iedereen betaalbaar en toegankelijk zijn, nu en in de toekomst. Om die doelstelling te bereiken, focust Menzis in het proces van contractering van GGZ-zorg voor 2013 op de volgende algemene uitgangspunten: Kwaliteit: om op kwaliteit te kunnen sturen moet de zorg transparant zijn. Menzis stuurt binnen de GGZ daarom actief op het gebruik van de Routine Outcome Measurement (ROM) waarmee de effectiviteit van een behandeling wordt gemeten. Daarnaast worden aanvullende contractvoorwaarden gesteld voor veiligheid, doelmatigheid, effectiviteit en cliëntgerichtheid; Betaalbaarheid: Menzis voelt het als zijn plicht om de stijgende kosten in de zorg te beheersen. Eén van de manieren waarop we dat willen bereiken is het 2 e lijnsbudget over te hevelen naar de 1 e lijn en minder verblijfsdagen af te spreken in vergelijking met de nacalculatie over 2012. Over de exacte invulling hiervan maken we per regio en per instelling afspraken; Toegankelijkheid: om te waarborgen dat er voldoende toegankelijke GGZ-zorg voor alle Menzis verzekerden gecontracteerd is, stuurt Menzis in 2013 actief op de gewenste contracteergraad per regio en per vorm van zorgaanbod; Cliëntgerichtheid: Menzis vindt het belangrijk dat de aangeboden zorg voor cliënten transparant, betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Om de vraag van de cliënt te kunnen vertalen naar zorginkoopbeleid worden cliënten betrokken bij belangrijke thema s. Menzis betrekt cliënten binnen de kernwerkgebieden via Zorgbelang, RET s GGZ en cliëntenraden. Focus 2013 Menzis heeft voor de GGZ zorginkoop 2013 de volgende focuspunten: Beheersing van de zorgkosten; Regionale inkoop; Voorbereiden op de Basis GGZ. Beheersing van de zorgkosten Om de zorgkosten te beheersen en de kwaliteit van de zorg te verbeteren richt Menzis zich op de volgende aspecten: Beweging naar voren: stepped care/ matched care: substitutie 2 e naar 1 e lijn en 0 e lijn. Uitgangspunt is om 5% minder verblijfsdagen af te spreken in vergelijking met 2012 (afspraak). Dit budget wordt overgeheveld naar de ambulante zorg. Daarnaast wordt 5% van het totale budget overgeheveld naar de Basis GGZ. Zie voor verdere uitwerking hoofdstuk 3 en 4; 7
Beleid op restitutie: net als voorgaande jaren blijft het Menzis beleid van restitutie voor zowel de natura- als de restitutiepolis gehandhaafd op 60% vergoeding van het NZa-maximum DBC-tarief. Zie voor verdere uitwerking bijlage 1; Doelmatig voorschrijven: Menzis wil met alle zorgaanbieders afspraken maken over doelmatig voorschrijven op basis van het preferentiebeleid. Voor een aantal geneesmiddelgroepen wordt het preferentiebeleid verbijzonderd met percentages. Hierover willen we met alle zorgaanbieders afspraken maken. Het preferentiebeleid en de percentages staan nader uitgewerkt in bijlage 2; Inzet hulp van derden: richtlijnen bij de inzet van hulp van derden is aan de orde bij verschillende zorgaanbieders. De voornaamste redenen om in ons inkoopbeleid bij de aanbieders een beperkte inzet van derden toe te staan is van budgettaire en kwalitatieve aard. In hoofdstuk 5 onder Contracteervoorwaarden staat, indien van toepassing, per zorgaanbieder het beleid voor 2013 geformuleerd; Routine Outcome Measurement (ROM): ROM is een methode om de geleverde zorg inzichtelijk te maken, te evalueren en te verbeteren. Een ROM-methode bestaat uit een meetinstrument, afspraken over de wijze en mate van af te nemen metingen bij cliëntengroepen en een meetuitkomst. Bij de zorginkoop wordt de relatie: zorgvraag behandeling resultaat steeds actueler. Daarmee samenhangend willen we bij de zorginkoop meer zicht krijgen op zorgzwaarte, op behandeldoelen, op cliënt-segmentering, op zorgprogrammering en op outcome. Evenals voorgaande jaren blijft het beleid gericht op het stimuleren van het gebruik van Routine Outcome Measurements (ROM). Hiermee volgt Menzis het bestuurlijk akkoord tussen GGZ Nederland en ZN van 05-07-2010. In hoofdstuk 5 staat per zorgaanbieder de ROM-voorwaarden nader uitgewerkt. Regionale inkoop Vanaf 2013 gaat Menzis werken met een regiofocus. Vanuit een regiofocus wordt uitvoering gegeven aan de zorginkoop vanuit kennis van het zorglandschap in de regio en de specifieke zorgvraag van de regionale populatie. Het beoogde resultaat is kwalitatief goede en bereikbare GGZ-zorg voor onze verzekerden die dichtbij en rondom de cliënt georganiseerd is In de kern betekend dit dat de zorg die nodig is, op de juiste plek, door de juiste persoon, doelmatig en in samenhang moet worden verleend. Daarnaast gaat Menzis in 2013 de eerste stappen zetten om te komen tot een regiobudget. Het regiobudget zal onder andere op basis van historie worden vastgesteld. Hierbij worden zaken zoals de aanwezige infrastructuur en capaciteit in de regio meegewogen. Hierover kunt u meer lezen in hoofdstuk 4. Op weg naar de Basis GGZ In 2014 wordt de Basis GGZ ingevoerd. Doel van de Basis GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de 1 e lijn kan worden geboden in plaats van in de 2 e lijn. Menzis wil de invoering van de Basis GGZ actief stimuleren en zal in 2013 zorgaanbieders die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis GGZ honoreren door een DBC af te spreken specifiek voor het product. De Basis GGZ wordt in hoofdstuk 3 nader uitgewerkt. 8
Hoofdstuk 3 Basis GGZ Zorginkoopbeleid voor Basis GGZ Menzis bereidt zich in 2013 voor op 2014, waarin de 0 e, 1 e lijn en de Basis GGZ een belangrijke rol gaan spelen. Doel van de Basis GGZ is een betere zorgorganisatie te introduceren waardoor meer zorg efficiënter, dichter bij huis en goedkoper in de 1 e lijn kan worden geboden i.p.v. in de 2 e lijn. Dit betreft niet alleen de preventie en behandeling van lichte, ongecompliceerde GGZ-problematiek in een stepped/matched care benadering, maar ook de nazorg en chronische zorg in de minder gecompliceerde chronische indicaties. Menzis wil in haar zorginkoopbeleid GGZ 2013 voorsorteren op deze ontwikkeling. Dit hoofdstuk beschrijft beknopt de volgende zaken, voor zowel 2013 als 2014: Wat we gaan inkopen (wat verstaan we onder Basis GGZ, welke producten /diensten); Bij wie we gaan inkopen (welke zorgverleners kunnen Basis GGZ leveren en bij wie willen we Basis GGZ inkopen); Duidelijkheid over waar de afbakening ligt tussen basis-, generalistische- en specialistische zorg. Omschrijving Basis GGZ Basis GGZ is een voorgenomen nieuwe ordening van met name de aanpak van de lichtere vormen van psychiatrische aandoeningen waarin een nieuwe indeling van 1 e en 2 e lijn wordt opgesteld. Uitgangspunt hierbij is het laatste rapport van de NZa en hetgeen hierover wordt gezegd in het rapport van CVZ. De NZa onderscheidt twee hoofdfuncties, die de NZa tezamen beschouwt als de functie Basis GGZ: GGZ-basiszorg: triage/screening, probleemverkenning en diagnostiek vóór een eventuele verwijzing op grond van een GGZ-ziekte. Onder GGZ-basiszorg valt ook behandeling en geïndiceerde preventie bij psychische klachten zonder dat een stoornis is vastgesteld. GGZ-basiszorg zoals de NZa die ziet betreft in feite de huidige huisartsenzorg; Generalistische GGZ: de (aanvullende) diagnostiek en generalistische behandeling van cliënten met een lichte tot matig ernstige, niet complexe GGZ-ziekte. Hieronder valt de reguliere 1 e lijns psychologische zorg plus een deel van de huidige kortdurende (2 e lijns) DBC s. Verschuiving 2 e naar de 1 e lijn In potentie verschuift er een substantieel deel van de huidige 2 e lijn naar de toekomstige 1 e lijn, dan Basis GGZ genaamd. Er zal vooralsnog geen verandering plaatsvinden van wie de zorg mag leveren: Basiszorg: huisarts (regie) met POH-GGZ; Generalistische zorg: 1 e lijns psycholoog en de omgebouwde 2 e lijns productieaanbod naar 1 e lijns productieaanbod onder de verantwoordelijkheid van een behandelaar op tenminste het niveau van een GZ-psycholoog; Specialistische zorg: door een klinisch psycholoog, psychiater of vrijgevestigde psychotherapeut of door andere CONO-beroepsgroepen onder de verantwoordelijkheid van een behandelaar op tenminste het niveau van een psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut. Overgangsjaar 2013 Op het moment van schrijven is er nog veel onduidelijkheid voor wat betreft de daadwerkelijke uitwerking van het concept Basis GGZ. Ook is het nog niet helder wat de verdere flexibilisering van de POH-GGZ regeling precies zal en kan inhouden. Naar het nu 9
laat aanzien zal de norm van 4,5 uur op een normpraktijk huisarts worden losgelaten en wordt er een staffel aangebracht in de opslag op het inschrijftarief, dus geen volledig vrij tarief. Daarnaast zal de NZa aangeven welke taken behoren tot het takenpakket van de POH. Zowel binnen ZN als binnen NZa is men drukdoende mogelijke modellen voor de bekostiging en de financiering van zowel Basiszorg als Generalistische zorg verder te ontwikkelen. In december 2012 zal de beleidsregel POH-GGZ van de NZa gereed zijn. Om de beleidsregel optimaal toe te passen gaan de Menzis-afdelingen Zorginkoop GGZ, Zorginkoop Huisartsen en Zorginkoop Geïntegreerde 1 e lijnszorg nauw samenwerken. Duidelijk is dat de nieuwe financiering Basis GGZ niet eerder dan 2014 van kracht zal gaan. Voor 2013 gaat Menzis vanuit dat de huidige onderverdeling in financiering huisartsenzorg, 1 e lijn en 2 e lijn wordt gehandhaafd. Het jaar 2013 is een overgangsjaar. Het inkoopbeleid voor dat overgangsjaar zal zo dicht mogelijk aansluiten bij het einddoel van 2014. Bijlage 3 toont daarom tevens hoe de functiesplitsing, zorgpositionering en financiering voor 2013 er uit zien. De uitwerking voor 2013 en 2014 liggen dicht bij elkaar voor wat betreft functiesplitsing en zorgpositionering, maar zullen verschillen in financieringsmogelijkheid. De visie die Menzis heeft op de inrichting van de Basis GGZ ligt dicht bij de voorstellen van de NZa en wordt in onderstaand schema op hoofdlijnen weergegeven: - Triage Basiszorg HA- POH - Geïndiceerde preventie - Lichte gevallen met ongecomplic. lichte indicaties (i.e. SAS-indic.) - Aanpassingsstoornissen - Nazorg/terugvalpreventie - Simpele psychosociale problematiek Generalistische GGZ zorg ELP/ELP-instellingen & Omgezet vanuit 2 de lijn - Nadere diagnosestelling - Licht tot matig ernstige, ongecompliceerde lichte indicaties (i.e. SAS-indicaties) - Ongecompliceerde lichte chronische indicaties - Ongecompliceerde matige chronische indicaties Sociaal-maatschappelijk werk Specialistische GGZ De Basis GGZ mag op een breed draagvlak rekenen, zowel bij de zorgaanbieders als bij de zorgverzekeraars. In 2013 wordt de substitutie van zorg (vooral van eenvoudige 2 e lijns GGZ naar 1 e lijns, hetzij huisartsenzorg, hetzij eerstelijns psychologische zorg), die in 2012 is gestart, voortgezet. Een traject dat in 2014 voor een groot deel gerealiseerd zal moeten zijn. Het jaar 2013 is een overgangsjaar. Het inkoopbeleid voor dat overgangsjaar zal zo dicht mogelijk aansluiten bij het einddoel van 2014. Bijlage 3 toont daarom tevens hoe de functiesplitsing, zorgpositionering en financiering voor 2013 er uit zien. De uitwerking voor 2013 en 2014 liggen dicht bij elkaar voor wat betreft functiesplitsing en zorgpositionering, maar zullen verschillen in financieringsmogelijkheid. Van belang is op te merken dat bij inkoop van generalistische GGZ bij de (voormalig) 2 e lijns aanbieders in principe altijd als basis het substitutiebeginsel vanuit die 2 e lijn zal gelden, dus 10
gecompenseerd dient te worden door mindere inkoop in de 2 e lijn. Daarnaast kunnen ook andere aanbieders (huisartsen e.d.) een aanbod doen. Wat de uiteindelijke positionering van de POH-GGZ en de 1 e lijnszorg in de GEZen (geïntegreerde 1 e lijnszorg) zou moeten worden dient in overleg nog te worden vastgesteld. In 2012 zijn de gesprekken gestart en zullen in 2013 hun beslag krijgen. Zorgproducten Basis GGZ GGZ-basiszorg is in feite huisartsenzorg versterkt door POH-GGZ. Om dit goed te ontwikkelen en in te kopen is een nauwe samenwerking binnen Menzis van de diverse inkoopteams noodzakelijk. Deze samenwerking zal in 2012 en 2013 verder vorm worden gegeven. Inkoopgesprekken met betrekking tot producten POH-GGZ of Basiszorg GGZ zullen dan mogelijk ook gebeuren door gecombineerde inkoopteams. Doelstelling is het verder versterken en flexibiliseren van de GGZ-ondersteuning in de basiszorg: GGZondersteuning betreft de functies probleemverkenning, uitvoeren van screening, beoordelen van diagnostiek, ondersteunen van zelfmanagement, psycho-educatie en kortdurende behandeling van klachten. Ook producten als geïndiceerde en zorggerelateerde preventie kunnen door middel van basiszorg GGZ (dus onder regie van huisarts) worden toegevoegd aan het zorgaanbod van de huisarts en/of GEZ. In bijlage 3 staat een nadere definiëring/indeling van de zorgproducten in de verschillende onderdelen van de Basis GGZ. Omschrijving e-healthaanbod Menzis spreekt van verzekerde E-health indien de samenstelling en de effectiviteit ervan niet wezenlijk wijzigt ten opzichte van de oorspronkelijke zorg. Het omgekeerde geldt ook: zorg die in de oorspronkelijke vorm geen verzekerde zorg was, zal dat ook niet zijn als zij in de vorm van e-health wordt aangeboden. Menzis heeft als uitgangspunt dat zowel de samenstelling als de effectiviteit van de GGZbehandeling gebaat zijn met een hybride behandelaanbod. Dat wil zeggen dat er in geval van verzekerde zorg altijd sprake dient te zijn van enige vorm van individueel (face-to-face) contact naast het internet / digitale contact en past binnen de polisvoorwaarden. E-health als innovatie in de zorg dient gericht te zijn op substitutie, taakherschikking en/of integraliteit. Doel is om voor minstens evenveel, maar liefst meer, zorgvragers meer kwalitatieve en doelmatige zorg in te kopen (nieuw voor oud). Het huidige GGZ-budget moet gebruikt worden om meer verzekerden te helpen, hetzij voor verzekerden die al in zorg zijn, hetzij ter preventie van potentiële zorgvragers. Daarnaast dient e-health gericht te zijn op het ondersteunen en het bevorderen van zelfmanagement. Bekostiging Als een e-health toepassing onderdeel van de verzekerde zorg is, volgt Menzis de NZarichtlijnen, dus hetzij via prestaties, hetzij via tarieven: Binnen de 1 e lijn zijn aparte prestatiecodes en tarieven voor email-consulten en internetbehandeltrajecten. Internetbehandeltrajecten kunnen alleen gedeclareerd worden als verzekerde zorg indien met Menzis hiervoor een contract is afgesloten en het aanbod past binnen de polisvoorwaarden van onze verzekerden; Binnen de 2 e lijn is ruimte om email-consulten en e-healthprogramma s op te nemen in het DBC-aanbod. Met name over het laatste zal wel overeenstemming dienen te zijn met Menzis. Indien e-health programma s worden aangeboden in de 1 e lijns psychologische zorg, wordt afhankelijk van het aanbod (bekend/onbekend), één of meerdere vragen ter toelichting gesteld. In bijlage 4 staan de vragen weergegeven. 11
Hoofdstuk 4 Regionale focus Regionale focus Om te garanderen dat de in te kopen zorg dichtbij en rondom de cliënt georganiseerd is zal Menzis vanaf 2013 werken met een regiofocus. Uitgangspunt bij de regionale focus is een doelmatige, resultaatgerichte zorginkoop op basis van kennis van het zorgaanbod en de zorgbehoefte in een regio. Een regio-contractmanager GGZ is verantwoordelijk voor de in te kopen zorg in voor de totale 1 e en 2 e lijn: instellingen binnen en buiten representatie, vrijgevestigde psychiaters, psychotherapeuten, klinisch psychologen, 1 e lijns psychologen en zorgaanbieders ernstige enkelvoudige dyslexie. De contractmanager wordt hierbij ondersteund door een vaste zorginkoper. Bij de indeling zijn de kernwerkgebieden leidend. Kernwerkgebieden zijn de regio s met een groot aantal verzekerden en een groot marktaandeel. De kernwerkgebieden voor Menzis zijn Groningen, Twente, Noord- en Oost Gelderland, Gelderland-Midden en Haaglanden. De volgende regioteams zijn samengesteld: Groningen, Friesland, Drenthe, IJsselland, Flevoland, Noord-Holland Noord, Zaanstreek- Waterland: Contractmanager : Lawrence de Robles Zorginkoper : Pascal de Bruin Gelderland-Midden, Gelderland-Zuid, Brabant-Noord, Brabant-Zuidoost, Midden- en West Brabant, Limburg-Noord, Limburg-Zuid, Zeeland Contractmanager : Emile van Doorn Zorginkoper : Susanne Jongepier Twente, Noord-Oost Gelderland Contractmanager : Lammert Mulder Zorginkoper : Rina Dijkstra Utrecht, Amsterdam-Amstelland, Gooien Vechtstreek, Kennemerland, Haaglanden, Holland Midden, Rotterdam-Rijnmond, Zuid-Holland Zuid: Contractmanager : Matt Schillings Ondersteuning : specialisten afdeling Zorginkoop GGZ Voor u als zorgaanbieder betekent dit dat u contact heeft met de contractmanager en zorginkoper uit de regio waar u zorg aanbied. Met het aanwijzen van specialisten op de relevante portefeuilles wordt het kennisniveau op inhoud en proces geborgd. Regiobudget en contracteervoorwaarden In 2013 gaat Menzis de eerste stappen zetten om te komen tot een regiobudget. Het regiobudget zal onder andere op basis van historie worden vastgesteld. Hierbij worden zaken zoals de aanwezige infrastructuur en capaciteit in de regio meegewogen. Regionaal wordt onderscheid gemaakt tussen 5 categorieën zorgaanbieders; instellingen binnen representatie, instellingen buiten representatie, zelfstandig gevestigde psychiaters/klinisch psychologen/ psychotherapeuten, 1 e lijns psychologen en instellingen 12
voor enkelvoudige ernstige dyslexie. Voor elk onderdeel zijn separaat contracteervoorwaarden en inkoopcriteria vastgesteld, waarbij gestreefd is naar zoveel mogelijk overeenstemming in de contracteervoorwaarden en inkoopcriteria. De belangrijkste reden om separate contracteervoorwaarden en inkoopcriteria voor instellingen binnen en buiten het representatiemodel vast te stellen heeft te maken met het feit dat bij instellingen binnen representatie niet alleen voor Menzis-verzekerden zorg wordt ingekocht, maar ook voor alle volgens de Zorgverzekeringswet verzekerde cliënten die bij de desbetreffende instelling in zorg komen. Dit maakt dat het afgesproken budget met instellingen binnen het representatiemodel niet 1 op 1 zijn te vertalen naar de Menzisregiobudgetten. Aanvullende uitgangspunten DBC-afspraken Voor 2013 maken we met alle aanbieders in de 2 e lijn (instellingen binnen en buiten representatie, vrijgevestigde psychiaters en psychotherapeuten) alleen nog afspraken volgens de DBC-systematiek. De DBC s vormen de basis voor de productie-afspraken, de financiering en bekostiging van de zorg. Specifieke informatie over inkoop- en contractvoorwaarden volgen in hoofdstuk 5. Afbouw klinische capaciteit In 2012 zijn de eerste stappen gezet om de klinische capaciteit af te bouwen. Dit beleid zet Menzis door in 2013 In het hoofdlijnenakkoord hebben partijen zich geconformeerd aan de lange termijn doelstelling dat in 2020 1/3 deel van de klinische GGZ capaciteit is afgebouwd. Om te bepalen welke klinische capaciteit landelijk en regionaal nodig is, is het van belang dat er normen worden ontwikkeld. Deze normen worden bepaald aan de hand van inhoudelijke analyses en zullen een regionale insteek kennen. Hierbij wordt ook de link gelegd met de aanwezige AWBZ-capaciteit. Deze normen zullen in 2013 worden ontwikkeld en opgesteld waarbij de doelstellingen uit het bestuurlijk akkoord (afbouw van 1/3 van de klinische capaciteit in 2020) leidend zijn. Voor het contractjaar 2014 zullen deze normen leidend zijn. De doelstellingen uit het hoofdlijnenakkoord hebben niet alleen voor de lange termijn consequenties maar ook voor de korte termijn. Om de doelstellingen uit het hoofdlijnenakkoord voor 2013 in de volle breedte te kunnen halen zullen 5% minder verblijfsdagen worden afgesproken, in vergelijking met 2012 (afspraak). Indien het aantal dagen in de nacalculatie 2011 lager is dan de afspraak 2012 dient de 5% afbouw berekend te worden t.o.v. de nacalculatie 2011. Substitutie 2e 1e lijn In 2012 zijn de eerste stappen gezet met de overheveling 2 e lijnszorg naar de 1 e lijnszorg. Ook in 2013 zet Menzis dit beleid door. In 2013 wordt van het 2 e lijns budget 5% gebruikt om afspraken te maken voor 1 e lijnszorg en de transitie naar de Basis-GGZ. De daadwerkelijke omvang en het tempo zal per regio en per instelling worden afgestemd. Menzis gaat instellingen die zorgproducten leveren ten behoeve van de Basis GGZ honoreren door een tarief af te spreken specifiek voor het product. De producten dienen enkelvoudige trajecten te zijn waarbij weinig multidisciplinaire inzet is vereist. Uitgangspunt is dat bij deze projecten samenwerking en afstemming is met gemeenten, huisartsen en maatschappelijke organisaties. Daarnaast dient er een heldere businesscase aan te grondslag liggen. Voor het leveren van producten van de Basis GGZ kunt u contact opnemen met de contractmanager van de regio. 13
Inkoopprocedure non-concurrentiële deelmarkt curatieve GGZ 2013 14
Hoofdstuk 5 Inkoopprocedure non-concurrentiële deel markt curatieve GGZ 2013 Inleiding Deze inkoopprocedure is opgebouwd uit contracteervoorwaarden en aanvullende voorwaarden om in aanmerking te komen voor een WMG GGZ overeenkomst 2013. Daarnaast hanteert Menzis inkoopcriteria op basis waarvan de prijs en het budget wordt vastgesteld. Tenslotte heeft Menzis ook aanvullend beleid geformuleerd ten aanzien van bekostiging ervaringsdeskundigheid en opting out. Waar het gaat om de aanvullende voorwaarden wordt gevraagd om aanvullende informatie aan te leveren. Deze informatie willen we graag in onze inkoopgesprekken met u bespreken en is mede bepalend voor de vaststelling van het budget 2013. Door toepassing van deze inkoopprocedure is het mogelijk dat er budget vrijvalt van instellingen die niet volledig voldoen aan alle voorwaarden en criteria. De ruimte die vrijvalt, zal toegekend worden aan instellingen die het beste voldoen aan de gestelde voorwaarden en criteria. In de tweede ronde inkoopgesprekken zullen de zorgverzekeraars met deze instellingen het gesprek aangaan over invulling van de resterende ruimte. Om als instelling in aanmerking te komen voor een overeenkomst moet de instelling voldoen aan een aantal minimale voorwaarden. Deze contracteervoorwaarden zijn opgenomen in de WMG overeenkomst 2013 (deze wordt nagezonden zodra deze beschikbaar is vanuit ZN). De onderstaande aanvullende contracteervoorwaarden zullen in het 1 e inkoopgesprek worden besproken op basis van de aangeleverde informatie bij de offerte en opgenomen worden in een addendum bij de WMG-overeenkomst. De aanvullende contracteervoorwaarden zijn opgenomen in het Excelformat waarvan gebruik moet worden gemaakt bij de indiening van de offerte. Aanvullende contracteervoorwaarden 1. De accountant van de instelling heeft er tijdens zijn controlewerkzaamheden op toegezien dat de validatiemodule volgens de landelijke specificaties is gebouwd en naar behoren functioneert; 2. U heeft een overeenkomst afgesloten met de Stichting Benchmark GGZ; 3. U levert data m.b.t. effectiviteitgegevens aan de Stichting Benchmark GGZ; 4. Van de afgesloten DBC' s in 2013 (startdatum DBC in 2012 en/of 2013) zult u minimaal 40% van deze DBC's zowel de voor- als de nameting inzake ROM aan leveren aan de SBG; 5. U stemt er mee in dat het SBG op afdelingsniveau over deze ROM-gegevens aan Menzis en de tweede representerende zorgverzekeraar rapporteert; 6. U levert de meest recente (niet ouder dan 3 maanden) BRaM-rapportage (SBG) aan bij Menzis; 7. U houdt een gestructureerd en compleet dossieropbouw bij per cliënt zoals gesteld in de bijlage 5; 8. U stemt er mee in dat u te allen tijde zorg levert naar de stand van de wetenschap en praktijk en u houdt zich hierbij aan de eisen zoals gesteld in de bijlage 6; 9. De werkelijke totale tijd en de werkelijk directe bestede tijd zullen met de in te dienen declaraties worden meegestuurd door middel van de EI standaard; 10. U bent ermee akkoord dat de gespecialiseerde GGZ-instelling zich onthoudt van eenvoudige psychologische zorg. Indien de wens bestaat om eenvoudige psychologische zorg te leveren dient een aparte overeenkomst voor de 1 e lijn te worden afgesloten; 11. U gaat ermee akkoord dat de gespecialiseerde GGZ-instelling zich onthoudt van het in GGZ-DBC s declareren van medisch psychologische zorg. Deze zorg maakt onderdeel uit van een behandeling voor een somatische aandoening; 15
12. U bent ermee akkoord dat geen afspraken worden gemaakt over DBC s uit de productgroep DBC s Behandeling Kort, tenzij onderbouwd is waarom deze behandeling niet in de 1 e lijn kan plaatsvinden. Hogere productie dan de eventuele afspraak bij deze DBC s zal in de nacalculatie in principe niet worden gehonoreerd; 13. U bent ermee akkoord dat geen productieafspraken worden gemaakt over indirecte DBC s, tenzij dit onderbouwd is. Hogere productie dan de eventuele afspraak bij deze DBC s zal in de nacalculatie in principe niet worden gehonoreerd; 14. U bent ermee akkoord dat het aantal te declareren DBC s uit de productgroep DBC s Diagnostiek beperkt blijft tot maximaal 10% t.o.v. het totaal aantal DBC's. Indien het voor uw instelling noodzakelijk is om een afspraak hierover van boven de 10% te maken, dient u dit te onderbouwen en vooraf met ons af te stemmen. Een voorbeeld is pilots in het kader van de Basis GGZ (NB. bedenk hierbij dat diagnostiek op zich geen aanspraak binnen de Zorgverzekeringswet is); 15. U bent ermee akkoord dat de ondersteuning van huisartsen niet plaatsvindt op basis van bekostiging van DBC s GGZ. Hierop wordt een uitzondering gemaakt als dit op basis van pilots Basis GGZ gebeurd, waarvoor Menzis akkoord moet geven; 16. U bent ermee akkoord, dat overproductie niet voor nacalculatie in aanmerking komt; 17. U bent ermee akkoord dat productieafspraken niet overdraagbaar zijn; 18. U bent ermee akkoord dat hogere gemiddelde kosten per cliënt dan afgesproken, anders gezegd zorgintensivering, gelijk wordt gesteld aan overproductie en net zoals overproductie niet voor nacalculatie in aanmerking komt; 19. U bent op grond van de WTZi toegelaten als instelling voor het leveren van medisch specialistische GGZ zorg en u verklaart dat uw organisatie t.a.v het hoofdbehandelaarschap is ingericht in overeenstemming met hetgeen daarover in de circulaire hoofdbehandelaarschap van ZN gesteld wordt en waarbij verondersteld wordt dat bij binnen het vernoemde MBO-structuur een formele gezags/verantwoordelijkheidverhouding bestaat; 20. Wanneer er een crisisinterventie optreedt mogen alléén instellingen met een 24-uurs crisisdienst met een regionale functie een DBC openen waar crisisactiviteiten op geregistreerd kunnen worden. Crisis-DBC's worden daarom alleen gecontracteerd bij instellingen die uitsluitend 24*7 crisis-opvang verzorgen; 21. U voldoet aan het preferentiebeleid van Menzis bij het voorschrijven van medicijnen. In bijlage 2 staat het preferentiebeleid uitgewerkt. Bij het doelmatig voorschrijven hanteert Menzis het principe high trust high penalty. Voor het jaar 2013 wordt verwacht van de instellingen dat zij zich houden aan de percentages zoals gesteld in bijlage 2 (inspanningsverplichting) en zal geen controle worden uitgevoerd (high trust). Wel zal aan de hand van spiegelinformatie het preferentiebeleid in 2013 op de agenda worden gezet. In 2014 gaat Menzis steekproefsgewijs het jaar 2014 controleren. De wijze waarop gecontroleerd gaat worden en hoogte van de penalty zal in afstemming met een aantal zorgaanbieders in 2013 worden vormgegeven; 22. U levert via tabblad locaties van de Excelbijlage alle zorglocaties aan waar u zorg verleent, voorzien van het beschikbare zorgaanbod op de locatie; 23. U verklaart dat er geen maatregel door de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ) aan u is opgelegd en er ook geen onderzoek van het IGZ bij u is ingesteld. U stemt in met een meldplicht van u aan Menzis indien u in de toekomst wel zo'n maatregel/onderzoek krijgt opgelegd/ aangezegd; 24. Indien u een instelling met verblijf heeft: u bent aangesloten bij het Argus initiatief. U dient dit aan te tonen middels het meesturen van de meest recente Argus (jaar)rapportage. 25. In het hoofdlijnenakkoord is afgesproken dat Zorgverzekeraars in 2013 de beschikking krijgen over gepseudominiseerde ZorgVraagZwaarte-gegevens. Op landelijk niveau is aan deze afspraak nog geen nadere invulling gegeven. Uw instelling geeft aan er mee in te stemmen dat bedoelde gepseudomiseerde gegevens op instellings- en locatieniveau voor Menzis beschikbaar mogen komen. 16
Inkoopcriteria Menzis hanteert inkoopcriteria voor het bepalen van de prijs en het volume. De mate waarin een instelling voldoet aan de criteria bepaalt het budget. Instellingen die minimaal aan de 4 kerncriteria voldoen komen in aanmerking voor een bonus van 1,5% en kunnen daardoor op een startbudget van 97,5% uitkomen. 1. Het Kerncriterium dat u van de afgesloten DBC' s in 2012 (startdatum 2011 en/of 2012) minimaal 30% van deze DBC's zowel de voor- als de nameting inzake ROM heeft aangeleverd aan de SBG. U dient aan Menzis hierover een responsrapportage (BRaM) aan te leveren; 2. Het Kerncriterium dat CQ-Index Prestatie-indicatoren (Of alternatieve PI's zoals met Menzis overeengekomen) aantoonbaar worden geëvalueerd met de cliëntvertegenwoordiging binnen de instelling en dat op basis hiervan een verbeterplan is gemaakt of een verbetertraject is ingezet. U dient het laatste opgemaakte evaluatierapport met verbeterplan mee te zenden; 3. Het Kerncriterium dat er in de afspraak 2013 minimaal 5% minder verblijfsdagen in vergelijking met de afspraak over 2012 wordt afgesproken. Indien het aantal dagen in de nacalculatie 2011 lager is dan de afspraak 2012 dient de 5% afbouw berekend te worden t.o.v. de nacalculatie 2011; 4. Het Kerncriterium dat de mate van zorgprogrammering voor de indicatiegebieden 1) stemmingsstoornissen, 2) angststoornissen en 3) psychotische stoornissen en 4) verslaving voor minimaal 30% zorgprogrammatisch naar zorgvraagzwaarte zijn ingericht. Voor andere indicatiegebieden geldt dat u schriftelijk inzicht geeft over de stand van zaken. M.b.t. dit criterium dient u een concreet statusrapport (op het niveau van de onderscheide indicatiegebieden) m.b.t. de zorgprogrammatische ontwikkeling binnen uw instelling mee te zenden waaruit duidelijk wordt dat u aan dit criterium voldoet en waarbij tevens aangegeven wordt hoe de ROM-meetingen binnen deze de zorgprogramma's worden toegepast en aangewend; 5. U heeft over 2012 de productiemonitor tot en met december 2012 aangeleverd en u heeft de gegevensuitvraag DBC-GGZ over 2012 volledig aangeleverd. Controle hierop vindt plaats op het moment van het opstellen van het budgetformulier. Als niet wordt voldaan wordt het budget met 0,5% gekort; 6. Cliëntenparticipatie heeft structureel een plek binnen het beleidsproces van uw organisatie. Overleg (minimaal 1x per jaar) tussen aanbieder, cliënten- en/of familieraad en zorgverzekeraars over verbeterpunten. U dient aan te geven op welke wijze cliëntenparticipatie structureel een plek heeft binnen het beleidsproces van uw organisatie. Een toelichting dient te worden meegezonden bij de in te dienen offerte; 7. U dient aan te geven hoe zorgprogrammering en zorgpaden zijn geïmplementeerd in uw organisatie en in hoeverre ROM-metingen worden gebruikt bij de besluitvorming over (eventuele) beëindiging van de behandeling. De toelichting dient te worden meegezonden bij de in te dienen offerte; 8. Cliëntervaringmeting vindt plaats binnen uw organisatie m.b.v. CQ index of een ander door Menzis geaccepteerd alternatief. Voor de circuits Kind en Jeugd, Volwassenen kort, Volwassenen Lang, Verslavingszorg en Ouderen levert u een responsrapportage aan over de prestatie-indicatoren bejegening, informatieverstrekking en informant consent. U dient in het kader van dit criterium aan Menzis een uitvraag en responsrapportage aan te leveren, dat per circuit inzicht biedt in zowel het uitvraagpercentage als in de uiteindelijke responsrate; 9. Binnen uw organisatie wordt e-health toegepast bij minimaal 5% van de in 2013 geopende DBC s. U levert hiervoor een schriftelijke onderbouwing aan Menzis; 10. Op uw eigen website publiceert u aan welke doelgroepen u zorg levert, de aanwezige specialisaties en de actuele wachtlijsten voor de GGZ. U dient de naam van de website bij de offerte aan te geven. 17
Budgetbepaling Vertrekpunt voor de budgetbepaling voor 2013 is de rekenstaat 2012 waarin alle afspraken voor 2012 zijn verwerkt. Vanwege wijzigingen moet rekening gehouden worden met: Transitiebedrag; Kapitaalslastencorrectie; Beleid cliëntenparticipatie; Inkoopcriteria (zie pagina 18 en 19). Transitiebedrag Het transitiebedrag is het verschil dat ontstaat door de omslag van financiering van oude AWBZ-parameters naar DBC-financiering. Voor instellingen waarmee in 2012 reeds afspraken in DBC-financiering zijn gemaakt geldt dat dit transitiebedrag in grote mate overeenkomt met de destijds afgesproken omrekenfactor. Dit betekent dat het transitiebedrag dat voor 2013 wordt afgesproken maximaal het omrekenfactor vermenigvuldigd met het budget van 2012 zal zijn. Hierbij moet rekening gehouden worden met de bedragen die wel door middel van het omrekenfactor gefinancierd worden, maar in 2013 door middel van een beschiksbaarheidsbijdrage worden gefinancierd. Voor instellingen waarmee in 2012 geen afspraken in DBC-financiering zijn gemaakt geldt dat de afspraak over de hoogte van het transitiebedrag mede afhankelijk is van de gesloten DBC s in 2012. Kapitaalslastencorrectie In 2013 wordt de normatieve huisvestingscomponent ingevoerd. Dit betekent dat vergoeding voor kapitaalslasten voor een deel niet meer zal zijn gebaseerd op de aanwezige capaciteit, maar op de te realiseren verblijfsdagen. Dit zal mogelijk budgettaire consequenties met zich meebrengen die ten laste van het budget dienen te worden gebracht. Beleid cliëntenparticipatie Menzis vindt het belangrijk dat de aangeboden zorg transparant, betaalbaar, toegankelijk en van goede kwaliteit is. Daarvoor is het van belang dat cliënten worden betrokken bij belangrijke thema s voor het zorginkoopbeleid. Hierdoor kan Menzis met de instellingen SMART-afspraken maken over de in te kopen zorg. Doelen van cliëntenparticipatie zijn cliënten inspraak te geven op het gevoerde en te voeren zorgbeleid van een instelling en tevens een gesprekspartner te zijn voor de zorgverzekeraar met betrekking tot thema s als kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Zoals in de inkoopcriteria staat opgenomen is cliëntparticipatie een belangrijk thema in de inkoopprocedure. Menzis vindt het van belang om cliëntenparticipatie te stimuleren. Voor projecten/pilots die ten goede komen van de zorg en de cliëntenparticipatie wordt in 2013 0,02% van het instellingsbudget middels een opslagpercentage (0, 02%) van het DBC-tarief geoormerkt. Deze 0,02% wordt gebruikt als innovatief budget projecten cliëntenparticipatie. Dit geoormerkt budget kan alleen gebruikt worden door Zorgbelang om belangenverstrengeling te voorkomen. Om een kwalitatief programma op te zetten gaat Menzis in gesprek met cliëntenraden, RET- GGZ/Zorgbelang en instellingen om voor belangrijke thema s zorginnovatieve projecten met cliëntenparticipatie te ontwikkelen. 18
Pilot Via de Landelijke Stichting Familievertrouwenspersoon (LSFVP) is een subsidie beschikbaar voor instellingen om familievertrouwenspersonen binnen hun instelling werkzaam te laten zijn. Uitgangspunt is het aanstellen van één fte per 750.000 inwoners. De LSFVP neemt op verzoek een rol als ondersteuner van de familie/naast betrokkenen(en) als de hulpverleningstriade niet goed functioneert. Hij/zij bemiddelt ook tussen familie en hulpverlening/instelling en tracht de verhoudingen te optimaliseren ten behoeve van een goede behandeling, begeleiding en verzorging. Het plaatsen van een FVP er in instellingen vindt plaats op basis van een samenwerkingsovereenkomst met GGZ-instellingen. Specifiek voor de regio Groningen wordt eind 2012/begin 2013 gestart met een pilot van een vertrouwenspersoon bij de volgende instellingen: Verslavingszorg Noord Nederland, het PUK (onderdeel van het UMCG) Accare, Lentis en Elker. De intentie is uitgesproken de samenwerking tussen Menzis LSFVP bij het plaatsen van FVP en uit te breiden tot de regio Arnhem en Twente. Bij het realiseren FVP en bij instellingen ligt het initiatief bij Zorgbelang en LSFVP. Aanvullend beleid bekostiging ervaringsdeskundigheid GGZ Nederland heeft 3 oplossingsrichtingen beschreven voor de inzet van ervaringsdeskundigen. Menzis volgt de oplossingsrichting waar het gaat om de inzet van de ervaringsdeskundigen onder verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur. De ervaringswerker kan dan onder overig agogisch tijdschrijven. De procedure moet dan worden vastgelegd in het handboek AO/IC, waarin onder andere wordt verwezen naar een taak- en functiebeschrijving. Uitoefening valt dan onder de verantwoordelijkheid van de medewerker die wel een CONO-beroep uitoefent. De volgende voorwaarden worden gesteld aan de inzet van ervaringsdeskundigen: De ervaringsdeskundige is in dienst bij de instelling; De ervaringsdeskundige heeft een erkende opleiding tot ervaringsdeskundige gevolgd; De ervaringsdeskundige valt niet onder de beroepen die staan vermeld op de CONOlijst; De ervaringsdeskundigen zijn/worden bekwaam en bevoegd geacht door de hoofdbehandelaar om behandelingen uit te voeren. Een bekwaamheidsverklaring ondertekent door de hoofdbehandelaar wordt toegevoegd aan hun personeelsdossier waarbij de instelling de verantwoordelijkheid neemt voor de competenties van deze therapeuten. Indien een instelling in aanmerking wil komen moet de volgende informatie worden aangeleverd bij de betrokken contractmanager van de regio: Een overzicht van het aantal fte ervaringsdeskundigen, het aantal uur per fte + een beschrijving van welke taken worden uitgevoerd; Een overzicht van welke erkende opleiding(en) de ervaringsdeskundigen hebben gevolgd. Duidelijk moet zijn aangegeven wat de inhoud van de opleiding is; Bekwaamheidsverklaring ondertekent door de hoofdbehandelaar; Verantwoording over de gewerkte uren in 2013 (dit dient eind 2013 te worden aangeleverd). Aanvullend beleid opting out Binnen het kader van het representatiemodel zal het beleid ten aanzien van opting out, zoals is afgestemd binnen ZN verband, in 2013 worden voortgezet. Opting out staat voor onderdelen van gebudgetteerde instellingen of instellingen die gelieerd zijn aan gebudgetteerde instellingen die zorg declareren bij zorgverzekeraars buiten de gebudgetteerde instelling om. In ZN-verband is een lijst opgesteld met voorbeelden van bekende opting out situaties. Menzis zal op basis van deze lijst declaraties terugverwijzen 19