Vragenlijst bekkenbodemurinewegproblemen Instructie Voor u ligt de vragenlijst die u heeft ontvangen in verband met bekkenbodemurinewegproblemen. De vragenlijst is bedoeld om meer inzicht te krijgen in uw problematiek. De vragenlijst bestaat uit een aantal onderdelen. Deze onderdelen bevatten soms vragen waarvan u misschien denkt dat ze niet van belang zijn. Wij verzoeken u echter wel om alle vragen in te vullen, tenzij anders vermeld. Het invullen duurt ongeveer 10 minuten. Naam: Geboortedatum: Adres: Telefoonnummer: Formulier ingevuld op:...-...-... Huisarts:... Specialist:...(indien bekend) Medische voorgeschiedenis Heeft u last van overgevoeligheidsreacties? bent u overgevoelig voor: jodium (Bruine) pleister Contrastvloeistof Medicijnen,welke......... Anders, n.l...... Welke medicijnen gebruikt u?............
Heeft u ooit operaties ondergaan? 1. Welke operatie:... Wanneer:... Welk ziekenhuis:... Specialist:... 2. Welke operatie:... Wanneer:... Welk ziekenhuis:... Specialist:... 3. Welke operatie:... Wanneer:... Welk ziekenhuis:... Specialist:... 4. Welke operatie:... Wanneer:... Welk ziekenhuis:... Specialist:... 5. Welke operatie:... Wanneer:... Welk ziekenhuis:... Specialist:... Wordt of werd u behandeld voor één van onderstaande zaken? - Hart... - Vaten... - Longen
- Maag/ darm... - Galwegen... - Blaas/ nier... - Neurologische ziekten... - Bewegingsapparaat... Bent u nog bij andere specialisten onder behandeling? welk specialisme... Ziekenhuis:... Naam:... Specialist:...
Dit deel van de vragenlijst bevat een aantal algemene vragen. Omcirkel het bij u passende antwoord of vul het getal in: 1. Wat is uw leeftijd?...jaar 2. Welke opleiding(en) heeft u voltooid? (meer dan 1 antwoord mogelijk) basisonderwijs/ lagere school (of een deel daarvan) lager beroepsonderwijs (lts, lhno, leao, huishoudschool, etc.) mavo, (m)ulo, etc. middelbaar beroepsonderwijs (mts, meao, opleiding tot verpleegkundige, etc.) vwo, havo, gymnasium, mms, etc. hoger beroepsonderwijs (hts, heao, sociale academie, etc.) wetenschappelijk onderwijs (doctoraal examen) 3. Wat is uw huidige beroep of zijn uw werkzaamheden?... 4. a. Heeft u kinderen? (ga door met vraag 5) b. Hoeveel kinderen heeft u?... c. Heeft u een keizersnede gehad? (...keer) d. Heeft u een tang verlossing gehad? (...keer) e. Heeft u een vacuümcup verlossing gehad? (...keer) f. Bent u tijdens de bevalling 'ingeknipt'? (...keer) g. Bent u tijdens de bevalling 'ingescheurd'? (...keer) h. Wanneer was uw laatste bevalling?...(dag/maand/jaar) i. Hoe oud was u tijdens de eerste bevalling?...jaar
Bij de volgende 2 vragen lopen de antwoordcategorieën op van 1 (erg slecht) tot 6 (uitstekend). Wilt u het getal omcirkelen dat het meest op u van toepassing is? 5. Hoe zou u uw algemene gezondheid gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6 erg slecht uitstekend 6. Hoe zou u uw algehele kwaliteit van leven gedurende de afgelopen week beoordelen? 1 2 3 4 5 6 erg slecht uitstekend Vrouwen met ongewenst urineverlies en/of verzakking hebben aangegeven dat ze de volgende klachten hadden. Kunt u aangeven welke klachten u op dit moment ook heeft en hoeveel last u daarvan heeft? Ook als u geen klachten denkt te hebben is het belangrijk dat u alle vragen beantwoord. 7. a. Vindt u dat u vaak moet plassen? (ga door naa vraag 8) c. Hoeveel keer plast u gemiddeld per dag?...keer 8. a. Als u moet plassen voelt u dan altijd een sterke aandrang? (ga door naar vraag 9) 9. a. Heeft u ongewenst urineverlies als u aandrang voelt om te plassen? (ga door naar vraag 10) c. hoe vaak verliest u ongewild urine? dagelijks 1 keer per week paar keer per week 1 keer per maand 1 keer per jaar
10. a. Heeft u ongewenst urineverlies bij lichamelijk inspanning, hoesten of niezen? (ga door naar vraag 11) c. hoe vaak verliest u ongewild urine? dagelijks 1 keer per week paar keer per week 1 keer per maand 1 keer per jaar 11. a. Heeft u moeite om uw blaas leeg te plassen? (ga door naar vraag 12) 12. a. Heeft u wel eens het gevoel dat de blaas na het plassen niet helemaal leeg is? 13. a. Heeft u wel eens pijn in de buik of in de schaamstreek?
14. a. Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit uw vagina stulpt? 15. a. Heeft u wel eens gezien dat er iets uit uw vagina stulpt? 16. a. Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar een blaasontsteking gehad? nooit 1 keer tussen de 2 en 4 keer meer dan 4 keer 17. a. Moet u 's nachts meer dan 1 keer plassen? (ga door naar vraag 18) Onderstaande verschijnselen zijn beschreven door vrouwen met klachten van de stoelgang. Geeft u aan welke verschijnselen u heden herkent en hoeveel last u daarvan heeft. 18. a. Heeft u minder dan driemaal per week ontlasting? (ga door naar vraag 19)
19. a. Moet u om ontlasting te krijgen in meer dan een kwart van de keren persen? (ga door naar vraag 20) 20. a. Heeft u wel eens aandrang tot ontlasting terwijl er dan op het toilet geen ontlasting komt? (ga door naar vraag 21) 21. a. Heeft u wel eens het gevoel dat er iets uit de anus hangt of er iets zit? (ga door naar vraag 22) 22. a. Ervaart u pijn tijdens de aandrang tot ontlasting? (ga door naar vraag 23) 23. a. Ervaart u pijn tijdens of vlak na de ontlasting? (ga door naar vraag 24)
24. WEXNER-score Omcirkel het cijfer dat voor u van toepassing is: Incontinenti e van ontlasting Nooit Zelden; <1 x/maand Soms; <1 x/ week Vaak; 1 x/ week Altijd; 1 x/ dag Vast 0 1 2 3 4 Vloeibaar 0 1 2 3 4 Gas/windjes 0 1 2 3 4 Gebruik van beschermen d materiaal Invloed op levensstijl 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Resultaat totaal: 25. a. Moet u wel eens via de schede mee drukken om ontlastig te krijgen? (ga door naar vraag 28) Sommige vrouwen vinden dat ongewenst urineverlies en/of een verzakking en/of problemen met de ontlasting hun activiteiten, relaties en gevoelens kunnen beïnvloeden. De vragen in onderstaande lijst gaan over aspecten van uw leven die door uw problemen beïnvloed of veranderd kunnen zijn. Geef voor iedere vraag het antwoord aan dat het beste beschrijft hoe zeer uw activiteiten, relaties en gevoelens beïnvloed worden door uw urineverlies en/of verzakking en/of problemen met de ontlasting. 26 Uw vermogen om huishoudelijk werk te doen (koken, schoonmaken, wassen)
27. Uw vermogen om klein onderhoud of reparaties te verrichten in en om het huis 28. Boodschappen doen en winkelen 29. Reizen met auto of openbaar vervoer over een afstand van minder dan 20 minuten 30. Ergens naartoe gaan als u niet helemaal zeker weet of er daar toiletten zijn 31. Bezoek krijgen van vrienden en kennissen 32. Relaties met vrienden en kennissen 33. Uw vermogen om een seksuele relatie te hebben 34. Uw geestelijke/ emotionele gezondheid
35. Wordt u in uw activiteiten beperkt door angst dat anderen u ruiken? Heeft u als gevolg van uw probleem de volgende gevoelens? 36. Nervositeit of ongerustheid 37. Frustratie 38. Zich gegeneerd voelen De volgende vragen gaan over seksualiteit. Het is de bedoeling dat u bij het beantwoorden denkt aan de situatie van de afgelopen maand. Wilt u het voor u meest passende antwoord omcirkelen? 39. Heeft u een partner of bent u alleenstaand? partner alleenstaand (ga door naar vraag 43) a. Heeft u wel eens seksueel contact met uw partner? ja (beantwoord ook vraag b) (beantwoord ook vraag c) b. hoe tevreden bent u daarover? c. Zo nee, hoe vervelend vind u dit?
40. Hoe vaak heeft u geslachtsgemeenschap? nooit 1 keer per week meerdere keren per week 1 tot 2 keer per maand minder dan 1 keer per maand 41. a. Verliest u wel eens urine tijdens de geslachtsgemeenschap? (beantwoord ook vraag b) ( ga door naar vraag 42) niet van toepassing (geen gemeenschap) 42. a. Ervaart u pijn tijdens de geslachtsgemeenschap? (beantwoord ook vraag b) (ga door naar vraag 43) niet van toepassing (geen gemeenschap) 43. a. Is de vagina zo nauw dat geslachtsgemeenschap daardoor niet mogelijk is? (beantwoord ook vraag b) (ga door naar vraag 44) niet van toepassing (geen gemeenschap) 44. a. Heeft u ooit een negatieve sexuele ervaring gehad? (beantwoord ook vraag b) b. speelt dit nog een rol in uw huidige leven?
Mictielijst Deze mictielijst is alleen bedoeld voor dames die voor het bekkenbodem spreekuur komen. Mictie betekent plassen. De mictielijst geeft inzicht in uw vochtopname en uw plaspatroon. Wij vragen u om 1 dag nauwkeurig de mictielijst bij te houden, zodat er een beeld ontstaat van uw plas- en drinkgedrag. Mede door uw gegevens kan de arts een diagnose stellen en een behandelingsplan opstellen. Het is daarom van groot belang dat u deze lijst invult (ook als u een verzakking heeft). Hoe vult u de mictielijst goed in? Begin met het invullen van de lijst als u uit bed komt tot u de volgende ochtend weer opstaat (24 uur). Het is belangrijk, dat u precies opschrijft hoeveel ml. u per keer plast. Als u 's nachts iets drinkt, plast of urine verliest moet u dit ook opschrijven Noteer steeds het tijdstip dat u iets drinkt, urineert of ongewild urine verliest Leg de mictielijst goed in het zicht zodat u deze niet vergeet in te vullen. Bijvoorbeeld op het toilet. Als u ergens heen gaat, neemt u dan de lijst en maatbeker mee. Als u denkt dat de arts zo een juist beeld krijgt is het goed, anders moet u het opnieuw bijhouden Hoe meet u de hoeveelheid urine? U kunt plassen in een maatbeker die u op het toilet bewaart. Het meten wordt lastig als u niet op tijd op het toilet bent en al wat urine verloren heeft. In dit geval kunt u de hoeveelheid die u plast noteren, samen met een cijfer voor de hoeveelheid verloren plas. Dan is het handig om de hoeveelheid met cijfers in het schema te noteren: 1) een paar druppels 2) een paar scheuten 3) een hele plas Voorbeeld: U drinkt om 8.00 uur 's ochtends een glas water. Daarna gaat u naar het toilet om te plassen. U heeft aandrang en u wilt gelijk uw incontinentieverbandje verwisselen omdat u met hoesten wat druppels heeft verloren. Dan vult u het volgende in: Tijd: 8.00 uur Gedronken: hoeveelheid 200 ml Geplast: hoeveelheid 250 ml Aandrang: ja Pijn: Urineverlies: 1 Verbandwissel: ja Mictielijst Tijd Gedronken in mililiters Geplast in mililiters Aandrang Pijn Verlies Verbandwissel Bijzonderheden 8.00 uur 200 ml 250 ml ja nee ja, 1 ja
De hoeveelheid die u drinkt Kopje = 125 ml Mok/soepkom = 200 ml Glas = 200 ml Fruit = 75 ml Toetje = 150 ml Verbandwissel Noteer ook wanneer u verband wisselt. Zo kan de arts zien hoeveel keren u verbanden moet wisselen. Bijzonderheden Schrijft u hier op welk soort verband u gebruikt (bijvoorbeeld inlegkruisje, tena lady normal, etcetera), op welk tijdstip u naar bed gaat, en opstaat en andere informatie waarvan u denkt dat het belangrijk is dat de arts dit weet. Heeft u vragen, dan kunt u contact opnemen met de polikliniek gynaecologie 0183-644217 Tijd Gedronken in mililiters Geplast in mililiters Aandrang Pijn Verlies Verbandwissel Bijzonderheden
Tijd Gedronken in mililiters Geplast in mililiters Aandrang Pijn Verlies Verbandwissel Bijzonderheden