Allogene stamceltransplantatie

Informatie bijeenkomst Allogene stamceltransplantatie Afdeling Hematologie 6 juni 2016

Allogene stamceltransplantatie Waarom en hoe werkt het? Peter van Balen Internist-hematoloog

Stamcellen in het beenmerg maken alle bloedcellen en afweercellen.

Normaal beenmerg onder microscoop

Leukemie in beenmerg (microscoop)

Genezing beenmergziekte is doel van allogene stamceltransplantatie Hoe wordt dit doel bereikt? Vervangen van bloedvorming (stamcellen) van de patiënt door bloedvorming (stamcellen) van de donor. Afweerreactie van donor afweercellen tegen de kwaadaardige cellen van de patiënt.

Oogsten van stamcellen bij de donor Uit beenmerg Uit bloed na injecties groeifactor

Vervanging bloedvorming Transplantatie van donor stamcellen Patiënt voorbehandeld met chemotherapie of bestraling en met afweeronderdrukking Zieke bloedvorming van de patiënt wordt vervangen door gezonde bloedvorming van de donor.

Is behandeling nu klaar? Na transplantatie blijven er kwaadaardige cellen achter. Weliswaar heel weinig, maar de ziekte is nog niet genezen. Er is een volgende stap in de behandeling nodig.

Genezing beenmergziekte is doel van allogene stamceltransplantatie Hoe wordt dit doel bereikt? Vervangen van bloedvorming (stamcellen) van de patiënt door bloedvorming (stamcellen) van de donor. Afweerreactie van donor afweercellen tegen de overgebleven kwaadaardige cellen van de patiënt.

T cellen beschermen ons tegen virussen T cellen hebben tot taak het individu te beschermen tegen virusinfecties. T cellen die virussen kunnen herkennen, leven lang en patrouilleren om te voorkomen dat het virus de kop weer opsteekt.

T cellen zijn er om virus geïnfecteerde cellen te doden Maar er zijn zoveel verschillende virussen

Hoe weet een T cel dat een cel geïnfecteerd is? T cellen beschermen ons tegen indringers! T cellen beschouwen alle niet veranderde cellen in het lichaam waarin ze zijn opgevoed als lichaamseigen, en dus ongevaarlijk. Als een cel lichaamsvreemde trekjes heeft, denkt het systeem dat de cel wel virus geïnfecteerd zal zijn.

Donor T cellen in de patiënt T cellen van de donor zullen alle cellen van de patiënt beschouwen als vreemd. Dit leidt tot een afstotingsreactie van donor T cellen gericht tegen patiënt cellen. De donor T cellen zullen de bloedvorming van de patiënt vernietigen en daarmee ook de kwaadaardige cellen van de patiënt.

Toedienen van donor T cellen Transplantatie van donor stamcellen zonder T cellen Donor lymfocyten infusie (DLI) Bevat donor T cellen

Doel van T cel infusie T cellen van de donor vallen resterende bloedvorming van de patiënt aan inclusief de kwaadaardige bloedcellen van de patiënt. T cellen van de donor zullen nooit de gezonde bloedvorming van de donor in de patiënt aanvallen. Bloedvorming van de donor blijft dus bestaan.

Risico van T cel infusie T cellen van de donor kunnen ook gezonde weefsels van de patiënt aanvallen en proberen die weefsels af te stoten. Graft-versus-Host ziekte. Huid Darmen Lever

Allogene stamceltransplantatie Transplantatie in het LUMC Peter von dem Borne Internist-hematoloog

Wie wel, wie niet transplanteren? Goede indicatie Ernstige hematologische ziekte Afweging tussen gunstige effecten en risico s transplantatie

Is er voor elke patiënt een donor? Geschikte donor Verwant (kans van 25% per broer of zus) Onverwant (kans van 80-90%) Navelstreng (kans van 99%)

Kan de patiënt de transplantatie aan? Geschiktheid patiënt Leeftijd Conditie Functie van hart / longen etc. Psychische belastbaarheid -> Pretransplantatie traject -> Informatiegesprekken -> Keuring

Fases allogene stamceltransplantatie Voorbehandeling (conditionering) Transplantatie: infusie van stamcellen Periode na transplantatie

1e fase allogene stamceltransplantatie Voorbehandeling (conditionering) Afweer uitschakelen Kwaadaardige cellen terugdringen

Zware of lichte voorbehandeling? Als de ziekte agressief is en de patiënt jong: zware voorbehandeling: myeloablatief (beenmerg vernietigend). Als de ziekte minder agressief is, of de patiënt ouder is en/of bijkomende aandoeningen heeft: lichte voorbehandeling, nietmyeloablatief (alleen beenmerg en afweer onderdrukkend). De voorbehandeling duurt 8-10 dagen: ziekenhuisopname.

Conditionering (voorbehandeling) Soort conditionering Afweer remming Effect op kwaadaardige cellen Zwaar (ablatief) +++ +++ Licht (non-ablatief) +++ +/-

Conditionering (voorbehandeling) Soort conditionering Zwaar (ablatief) Licht (non-ablatief) Maximale leeftijd Toxiciteit Opname duur 50-60 +++ 3-4 weken 75 +/- 9 dagen

2e fase allogene stamceltransplantatie Infuus van transplantaat (stamceltransplantatie) Bevat alleen stamcellen. De T cellen worden vernietigd om ernstige omgekeerde afstoting te voorkomen.

Herstel na stamceltransplantatie Na de transplantatie De stamcellen zoeken hun weg naar het beenmerg. Herstel van aanmaak bloedcellen. Herstel van alle schade van de voorbehandeling.

Na toedienen van het transplantaat Intensief voorbehandeld Mond en darmen aangedaan. Langer herstel: 3-4 weken ziekenhuis opname, isolatie. Niet intensief voorbehandeld Dag na de transplantatie naar huis. Herstel van de bloedvorming duurt 10-14 dagen.

Herstel na stamceltransplantatie Na de transplantatie Langzaam herstel van afweersysteem. Aanvankelijk geen T cellen van patiënt of donor: kans op virus infecties. Risico op ernstige infecties in eerste jaar na transplantatie.

3e fase allogene stamceltransplantatie 3 tot 6 maanden na transplantatie: donor T cel infusie (donor lymfocyten infusie) Afweerreactie tegen de bloedvorming van patiënt. Afweerreactie tegen kwaadaardige cellen.

Fases allogene stamceltransplantatie Transplantatie van donor stamcellen zonder T cellen Donor lymfocyten infusie (DLI) Bevat donor T cellen

Allogene stamceltransplantatie De eerste maanden na transplantatie Theo Nering Bögel Verpleegkundig specialist hematologie

Ontslag na de transplantatie Transplantatiepoli Verpleegkundig specialist. Supervisie hematoloog. Ontslag Op dag 1 na de transplantatie bij non-myeloablatieve (lichte) voorbehandeling. 2-3 weken na de transplantatie bij myelo-ablatieve (zware) voorbehandeling. 3-5 weken bij navelstrengtransplantatie.

Aantal transplantaties in 2015 50 patiënten non-myeloablatief (lichte voorbehandeling) 3 patiënten navelstreng transplantaat 24 patiënten myeloablatief (zware voorbehandeling) Totaal 77 transplantaties

Beloop na de transplantatie Langdurige herstelperiode (minimaal 3 maanden tot een jaar) Vermoeidheid en malaisegevoel met beperkingen. Moeite met eten en op gewicht blijven. Droge mond en smaakverlies.

Beloop na de transplantatie Medicatie en leefregels (beperkingen). Leren aanpassen en verwerken (komt vaak pas later). Angst en onzekerheid. Overleef ik? Krijg ik complicaties? Wanneer moet ik bellen? Partner / gezin.

Risico s en complicaties Infecties (bacterie, virus, schimmel). Graft-versus-Host ziekte. Falen van het transplantaat (zeldzaam). Terugkomen kwaadaardige ziekte.

Wat heeft een patiënt nodig na ontslag na de transplantatie? Continuïteit van zorg (wekelijks voor maanden, vast aanspreekpunt). Wekelijks controle (soms vaker) Lichamelijk onderzoek, huid, mond. Bloedonderzoek. Voorlichting, instructie, controle medicatiegebruik (preventie infectie, Graft-versus-Host ziekte).

Wat heeft een patiënt nodig na ontslag na de transplantatie? Praktische adviezen hoe om te gaan met de fysieke en mentale gevolgen van de behandeling (vermoeidheid, eten, spanning). Een luisterend oor. Aandacht voor de partner/familie.

Organisatie transplantatiepoli Sinds 2010: verpleegkundig specialist met supervisie hematoloog 4 dagen / week, 30 min / patiënt, 40 patiënten contacten / week.

Op de transplantatiepoli VOOR de transplantatie Voorlichting over de transplantatie 1e voorlichting gesprek door hematoloog. Schriftelijke voorlichting door transplantatie coördinator. Keuringsdag met 2e voorlichtingsgesprek door verpleegkundig specialist. Doel: patiënt helpen met voorbereiding op langdurige herstelperiode.

Op de transplantatiepoli NA de transplantatie Wekelijks policontrole afspraak. Patiënten die op dag 1 na NMA allo met ontslag gaan 2x week en ook 2x telefonische afspraak. Controle bloedbeeld.

Organisatie transplantatiepoli Contactpersoon Belinstructie Koorts, bloedverlies, Huiduitslag Maag darmklachten Ook bij onzekerheid Bij klachten eerder naar polikliniek komen of heropname.

Op de transplantatiepoli Samenwerking: begeleiding door de poli verpleegkundige Hoe gaat het met u? U ziet er moe uit. Wilt u misschien in een bed liggen terwijl u wacht?

Organisatie transplantatiepoli Supervisie hematoloog: dagelijks worden alle patiënten van die dag besproken. Algemene conditie? Infectie? GVHD? Lab uitslagen Medicatie juist? Psychosociaal?

Samenwerking Medisch Spectrum Twente Wekelijks teleconferentie met team Medisch Spectrum Twente. Gezamenlijke zorg voor de transplantatiepatiënt uit regio Twente.

3 maanden na de transplantatie 1e beenmergpunctie. Uitslag? Nog ziekte? Al 100% donor? Overdragen naar hematoloog. Aantal patiënten blijft langer op de transplantatiepoli. Vanaf 3 maanden T cel infusie (DLI).

Informatie bijeenkomst allogene stamceltransplantatie Pauze Afdeling Hematologie 6 juni 2016

Donor T cellen: Levend geneesmiddel voor de behandeling van leukemie, lymfklierkanker en multipel myeloom Fred Falkenburg Internist-hematoloog

Fases allogene stamceltransplantatie Transplantatie van donor stamcellen zonder T cellen Donor lymfocyten infusie (DLI) Bevat donor T cellen

Omgekeerde afstoting tegen de huid

Effect van T cellen hangt af van hoeveelheid en moment van toediening Hoe hoger de dosis hoe sterker het effect. Hoe eerder na transplantatie hoe sterker het effect. Het gunstig effect tegen de kwaadaardige bloedvorming gaat vaak gepaard met de schadelijke omgekeerde afstoting.

Rol van donor T cellen na transplantatie donor T cel Kwaadaardige Bloedvorming Patiënt Gewenst donor T cel Virus geïnfecteerde cel Gewenst donor T cel Normale Weefsels Patiënt Ongewenst (graft versus host ziekte)

Welke afweercellen kunnen specifiek de kwaadaardige cellen opruimen of infecties bestrijden? Hoe herkennen/vangen we de T cellen die dit kunnen?

Isolatie van deel van donor T cellen: CD4 positieve T cellen: deel van T cellen die vooral een grote rol spelen bij infecties magnetisch bolletje CD4 positieve T cel CliniMACS Isolatie magneet T cellen van de donor Studie: de helft van de patiënten krijgt kort na de transplantatie donor CD4 T cellen

Ontwikkeling nieuw levend geneesmiddel T cellen van de donor die de bloedvormende cellen van de patiënt aanvallen na de transplantatie: Verwijderen de kwaadaardige bloedcellen van de patiënt. Laten de gezonde bloedvorming die afkomstig is donor in de patiënt met rust. Doelwitstructuren zijn gevonden die alleen op bloedvorming van de patiënt worden gepresenteerd.

Isolatie van specifieke T cellen gericht tegen patiënt bloedvorming Specifieke T cel Presenterende cel bloed van de donor magnetisch bolletje CliniMACS Isolatie magneet doelwit structuren

Selectie/Isolatie van specifieke T cellen

Isolatie van specifieke T cellen

Nieuwe behandeling: Genetisch veranderde donor T cellen Leukemiereactieve T cel Leukemie cel Doel-receptor doel Doel-receptor ombouwen naar andere T cellen

Genetisch veranderde donor T cellen Doel-receptor Virusspecifieke T cel Al aanwezige receptor

Donor T cellen met 2 receptoren 2 functies doelreceptor Leukemie cel Donor virusspecifieke T cel virus geïnfecteerde cel Virus receptor

Ontwikkeling nieuw levend geneesmiddel De juiste afweercellen worden in het laboratorium geselecteerd door: De goede van de slechte proberen te scheiden. De juiste T cellen er specifiek uit te vissen. De T cellen om te bouwen. In de patiënt vormen ze een levend geneesmiddel dat lang in stand blijft en zichzelf kan vermenigvuldigen.