Standaardformulier Bedrijfsgegevens

Bijlaqe 3: Standaardformulier Bedrijfsgegevens 1 Algemene vragen Vraag a. Naam van de onderneming Antwoord Vestigingsadres: (adres, postcode en plaats) Postadres: Postcode en plaats: Land: Telefoonnummer: Telefaxnummer: BTW registratie b. Naam van de rechtsgeldige vertegenwoordiger die het formulier namens de onderneming invult: Vestigingsadres: (geen postadres) (adres, postcode en plaats) Postadres: Postcode en plaats: Land: Telefoonnummer: Telefaxnummer: c. Rechtsvorm van de onderneming: BV / CV/ NV / VOF / * anders, te weten: d. De handelsnaam of handelsnamen waarvan de onderneming gebruik maakt of heeft gemaakt: e. Nummer en plaats van inschrijving bij de Kamer van Koophandel en Fabrieken of een vergelijkbare inschrijving in het land van vestiging een kopie van het Bewijs van inschrijving. f. Betreft de onderneming een dochter- of werkmaatschappij? Zo ja, dan dient te worden bijgevoegd: een ondertekende verklaring van de holding-/ concern maatschappij waaruit blijkt dat zij bij gunning zich financieel volledig garant stelt voor de nakoming van de contractuele Zo ja, voeg bij: Ondertekende verklaring van de holding/concernmaatschappij

verplichting. g. Betreft de onderneming een combinatie of consortium? Zo ja, naam van de eindverantwoordelijke partij van dat consortium en penvoerder: Zo ja, naam eindverantwoordelijke partij naam penvoerder h. In voorkomend geval, aan welke ondernemingen wordt een deel van de opdracht in onderaanneming gegeven en welk deel en type werkzaamheden betreft dat? Indien de naam van onderaannemers nog niet definitief bekend is, dient wel een opgave gedaan te worden van de werkzaamheden welke in onderaanneming worden uitgevoerd. Zo ja, vermeld: naam natuurlijke- of rechtspersoon, adres, postcode en woon- of vestigingsplaats i. Geef aan op welke Wijze de onderneming wordt gefinancierd: j. Persoon van rechtswege beslissingsbevoegd voor de onderneming voor deze opdracht: Vestigingsadres: (geen postadres) adres, postcode en plaats) Postadres: Postcode en plaats postadres: k. Contactpersoon van de onderneming: Telefoonnummer: E-mail adres contactpersoon: * doorstrepen wat niet van toepassing is Als de beantwoording van de in deze bijlage genoemde vragen door een onderaannemer van de inschrijver daartoe aanleiding geeft, kan de Aanbestedende partij besluiten dat de door de inschrijver gekozen onderaannemer niet wordt geaccepteerd. Inschrijver heeft vooraf de schriftelijke toestemming nodig van de Aanbestedende partij voor het contracteren van eventuele onderaannemers. Datum:. te (plaats) :. door, naam en voorletters, functie als rechtsgeldig vertegenwoordiger van (naam onderneming) :.. Handtekening

Bijlage 4: Standaardformulier Uitsluitingsgronden De onder vraag 1 (zie bijlage 1) verlangde verklaringen mogen op het moment van overleggen, niet ouder zijn dan 6 maanden. De onderneming staat er voor in dat deze verklaring op het moment dat deze wordt overgelegd overeenstemt met de werkelijke situatie waarin de onderneming zich op dat moment bevindt. Vraag Antwoord Bijlage 2.0 Uitsluitingsgronden inzake deelneming aan een criminele organisatie, omkoping, fraude of Witwassen van geld Is jegens de onderneming bij een onherroepelijk vonnis een veroordeling 1 om een of meer van de hieronder opgegeven redenen uitgesproken: - Deelneming aan een criminele organisatie in de zin van artikel 2, lid 1, van Gemeenschappelijk Optreden 98/773/JBZ van de Raad? - Omkoping in de zin van artikel 3, van het besluit van de Raad van 26 mei 1997, respectievelijk artikel 3, lid 1, van Gemeenschappelijk Optreden 98/742/JBZ van de Raad? - Fraude in de zin van artikel 1 van de overeenkomst aangaande de bescherming van de financiële belangen van de Gemeenschap? - Witwassen van geld in de zin van artikel 1 van richtlijn nr. 91/308/EEG van de Raad van 10 juni 1991 tot voorkoming van het gebruik van het financiële stelsel voor het Witwassen van geld? Zo ja, vermeld het delict, de opgelegde straf of maatregel en wat de onderneming heeft gedaan om herhaling te voorkomen. een verklaring omtrent het gedrag van de onderneming of de beschikking waarin afgifte van die verklaring wordt geweigerd of een vergelijkbare verklaring of beschikking uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. 2.1 Uitsluitingsgronden die aanleiding kunnen zijn tot uitsluiting a. Verkeert de onderneming in staat van faillissement of van liquidatie, dan wel heeft de onderneming zijn werkzaamheden gestaakt, of geldt jegens haar een surseance van betaling of een akkoord, of verkeert de onderneming in een andere vergelijkbare toestand ingevolge een soortgelijke procedure die voorkomt in de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving? Zo ja, vermeld de betreffende toestand een verklaring van de griffier van de Rechtbank of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. b. Is het faillissement of de liquidatie van de onderneming aangevraagd of is tegen haar een procedure van surseance van betaling of akkoord dan wel een andere soortgelijke procedure die voorkomt in de op haar van toepassing zijnde wet- of regelgeving, aanhangig gemaakt? c. Is jegens de onderneming een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op haar van toepassing zijnde wet- of regelgeving gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met haar beroepsgedragsregels? Zo ja, vermeld de betreffende toestand een verklaring van de griffier van de Rechtbank of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. Zo ja, vermeld het delict, de opgelegde straf of maatregel en wat de onderneming heeft gedaan om herhaling te voorkomen. een verklaring omtrent gedrag (VOG) van de onderneming of de beschikking waarin afgifte van de 1 Voor Nederland: een veroordeling uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht.

d. Heeft de onderneming in de uitoefening van haar beroep een ernstige fout begaan? e. Heeft de onderneming aan haar verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar zij is gevestigd of van Nederland? f. Heeft de onderneming aan haar verplichtingen voldaan ten aanzien van de betaling van haar belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar zij is gevestigd of van Nederland? g. Heeft de onderneming zich in ernstige mate schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van inlichtingen die ingevolge aanbestedingsprocedures kunnen worden verlangd, of heeft de onderneming die inlichtingen niet verstrekt? * doorstrepen wat niet van toepassing is verklaring wordt geweigerd of een vergelijkbare verklaring of beschikking uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. Zo ja, vermeld het delict, de opgelegde straf of maatregel en wat de onderneming heeft gedaan om herhaling te voorkomen. Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsverplichtingen een verklaring van de ontvanger onder Wie de gegadigde ressorteert voor de inning van belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. Zo nee, vermeld dan eventuele lopende betalingsverplichtingen een verklaring van de ontvanger onder Wie de gegadigde ressorteert voor de inning van belastingen of een vergelijkbare verklaring uit het land van herkomst die niet meer dan 6 maanden oud is. Zo ja, vermeld het delict, de opgelegde straf of maatregel en wat de onderneming heeft gedaan om herhaling te voorkomen. Belangstellende aanvaardt de verplichting voor elke voor het werk in te schakelen onderaannemer, de documenten conform Bijlage 2 Uitsluitingsgronden, na een verzoek daartoe te overleggen en zo nodig te verifiëren aan de hand van authentieke stukken. Als de beantwoording van de in deze bijlage genoemde vragen door een onderaannemer van de inschrijver daartoe aanleiding geeft, kan de aanbesteder besluiten dat de door de inschrijver gekozen onderaannemer niet wordt geaccepteerd. Inschrijver heeft vooraf de schriftelijke toestemming nodig van de aanbesteder voor het contracteren van eventuele onderaannemers. Datum:.. te (plaats) :.. door, (naam en voorletters, functie) :. als rechtsgeldig vertegenwoordiger van (naam onderneming):.. Handtekening:

Bijlage 5: Standaardformulier Prijsblad KOSTEN Product Basisverzekering Prijs Aanvullende brede zorgverzekering Aanvullende brede zorgverzekering variant Collectiviteitskorting: Overige specificaties: Naam:. Functie:.. Firma:. Handtekening: Datum:. -. - 2007 Offerteaanvraag Collectieve Zorgverzekering

Bijlage 6. Akkoord Geheimhoudingsverklaring Inschrijver verklaart hierbij kennis te hebben genomen van de geheimhoudingsverklaring en geeft door middel van ondertekening van dit formulier aan dat akkoord wordt gegaan met deze aspecten. GEHEIMHOUDING 1. De opdrachtnemer zal hetgeen de opdrachtgever of een opdrachtgever hem in verband met de uitvoering van deze offerte aanvraag, mantelcontract of een opdrachtverstrekking ter beschikking stelt alleen gebruiken voor het doel waarvoor het is verstrekt. Hij heeft daarop geen rechten en de opdrachtnemer zal zijn personeel verplichten deze geheimhoudingsbepalingen na te leveren. 2. De opdrachtnemer zal deze offerte aanvraag, mantelcontract, de opdrachtverstrekkingen en al hetgeen waarvan hij in verband met de uitvoering daarvan kennis krijgt en waarvan hij het vertrouwelijk karakter kent of redelijkerwijs kan vermoeden, op generlei wijze bekend maken, behalve voor zover dat voor de uitvoering van deze offerte aanvraag, mantelcontract of een opdrachtverstrekking noodzakelijk is of enig wettelijk voorschrift hem tot bekendmaking verplicht. 3. Personeel van opdrachtnemer dat betrokken is bij de uitvoering van de offerte aanvraag, mantelovereenkomst, voor zover die bij de opdrachtgever worden verricht, is verplicht door opdrachtgever aangehouden interne voorschriften in acht te nemen. 4. Opdrachtgever is gerechtigd te vorderen dat van medewerkers die door opdrachtnemer bij de uitvoering van de overeenkomst worden ingezet vooraf verklaringen omtrent het gedrag worden overlegd. 5. Opdrachtnemer stemt er mee in, indien daarvoor een gerechtigde aanleiding is, dat opdrachtgever gerechtigd is medewerkers van opdrachtnemers of derden, die voor de uitvoering van de overeenkomst zijn of zullen worden ingeschakeld, aan een antecedentenonderzoek, conform de bij de opdrachtgever gebruikelijke regels, te onderwerpen. 6. Opdrachtgever is gerechtigd op grond van de uitkomsten van een dergelijk onderzoek, zonder opgave van redenen te weigeren, dat betrokken medewerker bij de uitvoering van de overeenkomst wordt ingezet. 7. Opdrachtnemer is in dat geval verplicht de medewerker door een andere, qua opleiding, ervaring en deskundigheid gelijkwaardige medewerker te vervangen en ten aanzien van te vervangen medewerker de geheimhouding als bedoeld in lid 1 in acht te nemen. 8. Voor elke keer dat de opdrachtnemer toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van het bij of krachtens de vorige leden bepaalde, en voor elke werkdag of gedeelte daarvan dat de tekortkoming voortduurt, is hij de opdrachtgever zonder aanmaning of andere voorafgaande verklaring een boete van 5.000,-- verschuldigd. De boete komt de opdrachtgever toe onverminderd alle andere rechten of vorderingen, daaronder mede begrepen de vordering tot nakoming van het bij of krachtens de vorige leden bepaalde en elk recht op schadevergoeding voor zover de schade het bedrag van de boete te boven gaat. 9. Geen van beide partijen zal zonder schriftelijke toestemming van de andere partij in publicaties of reclame-uitingen van de overeenkomst melding maken. Naam:.. Functie: Firma:.. Handtekening: Datum:. -. 2007

Bijlage 7: Standaardformulier Financiële gegevens In onderstaande tabel dient Inschrijver aan te geven wat de financiële kerncijfers waren over de weergegeven jaren. Indien er ingeschreven wordt in combinatie dient elke combinant dit standaardformulier in te vullen. Let op: bedragen vermelden in EUR x 1000! Enkele geconsolideerde balans-, omzet- en verlies/winstcijfers over de boekjaren 2004 en 2005. 2005 2005 (totale) Vaste activa Eigen vermogen (totale) Vlottende activa (waarvan) Voorraden Voorzieningen Langlopende schulden Vlottende passiva (waarvan) Liquide middelen Balanstotaal (totaal activa) Balanstotaal (totaal passiva) Netto-omzet Resultaat uit gewone bedrijfsvoering Na belastingen 2006 2006 (totale) Vaste activa (totale) Vlottende activa (waarvan) Voorraden Eigen vermogen Voorzieningen Langlopende schulden Vlottende passiva (waarvan) Liquide middelen Balanstotaal (totaal activa) Balanstotaal (totaal passiva) Netto-omzet Resultaat uit gewone bedrijfsvoering Na belastingen NB: bovenstaande omzetgegevens moeten gelden voor de eigenlijke Inschrijver. Alleen indien de holding zich financieel aansprakelijk stelt voor de goede uitvoering van de te verwerven Opdracht mogen hier cijfers van de holding worden ingediend.

Bijlage 9: Standaardformulier Akkoordverklaring overeenkomst en Inkoopvoorwaarden. Ondergetekende verklaart in zijn hoedanigheid van (functie), dat: Zijn onderneming akkoord gaat met de Overeenkomst bijlage 8 en genoemde Inkoopvoorwaarden voor de gemeente Dordrecht, welke is bijgevoegd als bijlage 11 en Op basis van onderliggende Overeenkomst, met eventuele aanpassingen uit de Nota van Inlichtingen zal de uitvoering voor Opdrachtgever worden uitgevoerd. Overeenkomst Inkoopvoorwaarden Ja Ja Nee Nee Ondergetekende verklaart dat hij/zij deze verklaring naar waarheid heeft ondertekend en tevens dat hij/zij daartoe namens de Inschrijver bevoegd is. Datum:.. te (plaats) :.. door, (naam en voorletters, functie) :. als rechtsgeldig vertegenwoordiger van (naam onderneming):.. Handtekening:

Bijlage 10: Social Return SOCIAL RETURN ON INVESTMENT 1. De inschrijver is verplicht 5% van de aanneemsom ( met benedengrens van. 50.000,- excl. BTW ) te besteden aan: a. Leer/werkplekken i.h.k.v. de beroepsbegeleidende leerweg ( BBL ) b. Lonen t.b.v. inzet werklozen c. Lonen t.b.v. van W.S.W. gerechtigden 2. voor het bepalen van de mate en aard van inzet van werklozen, W.S.W. gerechtigden dan wel leer/werkplekken, conform lid 1 geldt dat per. 500.000,- in totaal 1350 mensuren worden ingezet. Bij een afwijkend bedrag wordt naar rato de mate van inzet bepaald. 3. onder werkloze wordt verstaan iemand die als zodanig staat ingeschreven bij het Centrum Werk en Inkomen ( CWI ), onder W.S.W. gerechtigde wordt verstaan iemand die is geïndiceerd i.h.k.v. de Wet Sociale Werkvoorziening. De leer/werkplek i.h.k.v. de B.B.L. wordt als zodanig erkend door de branche en/of het kenniscentrum van de branche. 4. De Sociale Dienst Drechtsteden zal zich inspannen de aanlevering van kandidaten te bevorderen. Voorwaarde hierbij is dat de opdrachtnemer een planning opstelt van inzet van kandidaten en deze zendt naar het Bureau Social Return on Investment, Postbus 619, 3300 AP Dordrecht. In de planning moet zijn opgenomen de aard van de werkzaamheden en de mate waarin de kandidaten worden ingezet, uitgedrukt in mensuren. Opdrachtnemer kan beslissen om de mensuren in te zetten die niet direct verband houden met de opdracht. De planning dient uiterlijk na de vijftiende werkdag na de gunningsdatum bekend gemaakt te zijn bij het Bureau Social return on Investment. 5. De werving van kandidaten wordt uitgevoerd door het Werkgeversservicepunt Drechtsteden. Dit servicepunt is een samenwerkingsverband tussen de Sociale Dienst Drechtsteden, C.W.I. en U.W.V. Kandidaten kunnen bij de opdrachtnemer een dienstverband verwerven of kunnen op detacheringbasis worden geplaatst. De detachering wordt uitgevoerd door detacheringbedrijven die door de opdrachtgever zijn geselecteerd. 6. Werklozen worden, indien nodig en mogelijk geschoold. Op het moment van inzet in het arbeidsproces beschikken zij in beperkte mate over vakbekwaamheid. In een overeenkomst tussen leverende organisaties en de opdrachnemer worden de afspraken hierover gemaakt en vastgelegd. 7. In overleg met het Bureau Social Return on Investment kan de opdrachtnemer eventueel zelf zorgen voor de inzet van werklozen. Voorafgaand aan de eindafrekening moet de aannemer in dat geval het Bureau een overzicht verschaffen van de personen die zijn ingezet, voorzien van Sofi-nummer en het aantal ingezette uren. 8. Het Bureau Social Return on Investment, contactpersoon de heer R. v. d. Sluijs telnr. 078-6398712, ziet toe op de naleving van de afspraken die gemaakt zijn met alle betrokken partijen. 9. Indien de opdrachtnemer de verplichtingen die voortkomen uit Social Return on Investment niet nakomt, vindt een inhouding naar rato, op basis van het aantal mensuren plaats op de aanneemsom. Deze inhouding vindt niet plaats indien buiten de schuld van de opdrachtnemer de beoogde inzet van kandidaten niet is gelukt. De bewijslast berust bij de opdrachtnemer. 10. Indien de opdrachtnemer werkt met onderaannemers blijft de opdrachtnemer ( hoofdaannemer ) verantwoordelijk voor de toepassing van Social Return on Investment. 11. Door de inschrijving verklaart de opdrachtnemer zich akkoord met bovenvermelde bepalingen. Datum:.. te (plaats) :.. door, (naam en voorletters, functie) :. als rechtsgeldig vertegenwoordiger van (naam onderneming):.. Handtekening:

Bijlage 12 Standaardformulier Eisen en Wensen Eisen: Nr. Omschrijving vraag/gevraagde Ja Nee Nvt. Vindplaats in offerte 1 Inschrijving handels of beroepsregister 2 Bijlage 3 Standaardformulier Bedrijfsgegevens 3 Bijlage 4 Standaardformulier Uitsluitingsgronden 4 Bijlage 6 Akkoord geheimhoudingsverklaring 5 Bijlage 7 Standaardformulier Financiële gegevens 6 Bijlage 9 Akkoord Conceptovereenkomst en inkoopvoorwaarden 7 Bijlage 10 Akkoord Social Return 8 Juistheid/ volledigheid offerte 9 Naturapolis 10 Vrije keus zorgverzekering 11 Brede Zorgverzekering zonder eigen risico 12 Minimale dekking zoals aangegeven in bijlage 2 offerteaanvraag 13 Acceptatie deelnemers op basis van aanmelding opdrachtgever 14 Geen aanvullende eisen aan verzekerde zoals medisch verklaring of keuring 15 Kinderen tot 18 jaar zonder premiebetaling meeverzekerd 16 Potentiële doelgroep is uiterlijk voor 1 decmber 2007 geinformeerd 17 Loketfunctie binnen de Drechtsteden Wensen: Nr. Omschrijving vraag/gevraagde Ja Nee Nvt Vindplaats in offerte 1 Systematiek wachtlijstbeher gespecialiseerde zorg 2 Marketingplan 3 Loketfuncties binnen de verschillende gemeentes 4 Informatievoorziening 1