Aanvraagformulier exploitatievergunning Als u een onderneming gaat exploiteren, welke valt onder de reikwijdte van artikel 2.2a.2.2 of 2.2a.1.3 van de Algemene Plaatselijke Verordening Breda 2004, dient u in het bezit te zijn van een exploitatievergunning. Met dit formulier kunt u deze vergunning aanvragen. Indien u een grow-, smart- of head-, belshop en/of internetcafé exploiteert dient u daarnaast een volledig ingevuld en ondertekend Vragenformulier BIBOB, inclusief bijlagen te overleggen. 1 Gegevens aanvrager(s) (natuurlijk perso(o)n(en) voor wiens rekening de exploitatie van de inrichting plaatsvindt) 2 Deze aanvraag heeft betrekking op Vestiging nieuwe onderneming Overname bestaande onderneming Wijziging in de inrichting van de onderneming Andere omstandigheden (bijvoorbeeld personele wijziging in de houder(s) van de vergunning, wijziging ondernemingsvorm, wijziging leidinggevende); te weten: pagina 1 van 4
3 Gegevens inrichting 3.1 Lokatie Naam inrichting: Plaats: 3.2 Soort inrichting Restaurant (Eet)café Broodjeszaak Snookercentrum Afhaalcentrum Shoarmazaak Snackbar Koffie-/theehuis Sportkantine Buurthuis Sociëteit Coffeeshop Growshop Smartshop Headshop Bel- en /of internetcafe Anders, namelijk 3.3 Openings- en sluitingstijden Maandag uur tot uur Dinsdag uur tot uur Woensdag uur tot uur Donderdag uur tot uur Vrijdag uur tot uur Zaterdag uur tot uur 3.4 Exploitatie Bent u voornemens alcoholhoudende dranken te verkopen? Zo ja, moet u tevens een Drank- en Horecawetvergunning aanvragen nee ja Worden er in de inrichting middelen als bedoeld in artikelen 2 en 3 van de Opiumwet verstrekt of gebruikt? nee ja Bent u voornemens een terras in te richten / in gebruik te nemen? Zo ja, moet u tevens een terrasvergunning aanvragen nee ja Welke vormen van amusement of ontspanning worden de bezoekers geboden? Mechanische muziek Films/video Gelegenheid tot dansen Speelautomaten (voor speelautomaten moet u een aparte vergunning aanvragen) Levende muziek Spellen (omschrijving) Anders, namelijk pagina 2 van 4
4 Onderneming/leidinggevenden Ondernemingsvorm: natuurlijk persoon, namelijk: rechtspersoon, namelijk: Vestigingsadres: Plaats: Datum van vestiging of oprichting: Dossiernummer Kamer van Koophandel: Zijn er nevenvestigingen? nee ja (u dient het uittreksel KvK te overleggen) Aantal leidinggevenden: Let op: op de bijlage(n) moeten de gegevens over de leidinggevenden worden vermeld 5 Maatregelen tegen overlast Welke maatregelen heeft u genomen of wilt u gaan nemen om overlast voor de omgeving tegen te gaan? Is er voldoende parkeergelegenheid en zo ja waar? 6 Toelichting Hier kunt u aanvullende informatie vermelden die voor de beoordeling van uw aanvraag van belang kan zijn: pagina 3 van 4
7 Bij dit aanvraagformulier moet u overleggen: Een situatietekening, schaal tenminste 1:1000, waaruit de plaatselijke en kadastrale ligging van de inrichting blijkt; Een plattegrond van de inrichting (inclusief aanduiding van de functie van de ruimten en oppervlakten); Een kopie van het identiteitsbewijs van de exploitant(en); Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de woonplaats van de exploitant(en) (niet ouder dan één maand); Indien er meerdere leidinggevenden werkzaam zijn, per leidinggevende een kopie van de arbeidsovereenkomst; Indien er meerdere leidinggevenden werkzaam zijn, per leidinggevende een kopie van het identiteitsbewijs; Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) van de woonplaats van de leidinggevenden (niet ouder dan één maand); Een ten behoeve van alle leidinggevenden (inclusief exploitant) afgegeven verklaring omtrent het gedrag, niet ouder dan drie maanden (aan te vragen bij de gemeente waar de betrokkene woont). Deze verklaring is niet nodig als u gelijktijdig een vergunning Drank- en Horecawet aanvraagt. Een bewijs dat over het pand wordt beschikt (eigendomsbewijs/huurcontract); Statuten indien van toepassing (bij rechtspersoon). Wanneer voor de beoordeling van uw aanvraag meer gegevens of bescheiden nodig zijn, ontvangt u hierover schriftelijk nader bericht. Verklaring Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dan wel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Handtekening aanvrager: Datum: Let op: Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overgelegd, wordt de aanraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (art. 225 van Wetboek van Strafrecht) c.q. zal dit daartoe worden gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunning. Deze aanvraag sturen naar: Gemeente Breda afdeling Omgevingsgebruik, sectie Bijzondere Wetten Postbus 90156, 4800 RH Breda Telefoon: 14 076 pagina 4 van 4
Bijlage opgave leidinggevende Persoonsgegevens Naam en voornamen (voluit): Telefoonnummer (privé): Geboortedatum: Geboorteplaats: Functiegegevens Functie: Bedrijfsleider Beheerder Met ingang van: Aantal uren in de zaak werkzaam: Arbeidsverleden Is bovengenoemde persoon momenteel elders in (loon)dienst? Nee Ja* Is deze persoon eerder in een grow-, smart-, head- en belshop en/of internetcafé of horeca-inrichting werkzaam geweest? Nee Ja* * Als één van bovenstaande vragen met ja is beantwoord: vermeld hieronder de naam en het adres van de zaak of organisatie waar bovengenoemd persoon werkzaam is (geweest).