Melding van de vaststelling van bodemverontreiniging ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Openbare Vlaamse Afvalstoffenmaatschappij Schadegevallen Stationsstraat 110, 2800 MECHELEN T 015 284 488 F 015 284 408 www.ovam.be schade@ovam.be In te vullen door de behandelende afdeling Referentie OVAM dossiernummer ontvangst Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u aan de OVAM melden dat er een geval van bodemverontreiniging werd vastgesteld. Meer informatie vindt u op de website van de OVAM: www.ovam.be/schadegevallen. Het meldingsformulier wordt bij voorkeur via email (schade@ovam.be) aan de OVAM overgemaakt. Doorfaxen of opsturen met de post blijft uiteraard ook mogelijk (zie onze contactgegevens bovenaan dit formulier). Identiteit van de melder of vaststeller 1 Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in. (bedrijfs)naam voor- en achternaam telefoonnummer e-mailadres hoedanigheid eigenaar exploitant gebruiker schadelijder bodemsaneringsdeskundige milieucoördinator politie verzekeraar of expert andere: gemeente 1 Vraag 2 Wanneer is de bodemverontreiniging ontstaan? onbekend 3 Wanneer werd de bodemverontreiniging vastgesteld?
4 Is de grond waar de bodemverontreiniging is ontstaan (het bronperceel), bekend. ja. Ga naar vraag 5. nee. Ga naar vraag 12. Gegevens van het bronperceel Het bronperceel is bekend 5 Betreft het een particulier terrein? ja nee 6 Betreft het een terrein waarop een inrichting gevestigd is vallende onder klasse 1? ja nee Vul de adresgegevens van het bronperceel in. kadastrale gegevens afdeling sectie grondnummer 7 Vul de eigenaarsgegevens van het bronperceel in. naam van de exploitant adres van de exploitant naam van de gebruiker adres van de gebruiker naam van de eigenaar adres van de eigenaar 8 Veroorzaakt de bodemverontreiniging van het bronperceel ook verontreiniging op de buurtpercelen? Aanwijzing. Ja. Ga naar vraag 7. Nee. Ga naar vraag 8. Melding vaststelling bodemverontreiniging - pagina 2 van 5
9 Vul de gegevens van de verontreinigde buurtpercelen in.. 10 Kruis de oorzaak van de bodemverontreiniging aan. lek in leiding tank voor lek in bovengr. tank dat gebruikt wordt/werd voor afspuiten hoge druk asbesthoudend dak overvulling lek in leiding andere dan hierboven vermeld lek in ondergr. tank dat gebruikt wordt/werd voor brand met asbesthoudend materiaal lek ongeval met voertuig lek in tank andere dan hierboven vermeld breuk in afvoer morsen vandalisme andere oorzaak, namelijk: 11 Kruis aan welk product er vrijgekomen is. Ga daarna naar vraag 19. benzine diesel stookolie asbest solventen smeermiddelen zuren pcb-houdende olie ander product, namelijk: Het bronperceel is niet bekend 12 Vul de adresgegevens in van het perceel waar de verontreiniging het eerst werd vastgesteld. kadastrale gegevens afdeling sectie grondnummer 13 Vul de eigenaarsgegevens in van het perceel waar de verontreiniging het eerst werd vastgesteld. naam van de exploitant adres van de exploitant klasse 1-bedrijf ja nee naam van de gebruiker adres van de gebruiker Melding vaststelling bodemverontreiniging - pagina 3 van 5
naam van de eigenaar adres van de eigenaar 14 Is de bodemverontreiniging ook vastgesteld op buurtpercelen? Ja. Ga naar vraag 15. nee. Ga naar vraag 16. 15 Vul de gegevens van de buurtpercelen in. 16 Welke onderzoeken of inspecties werden op de percelen uitgevoerd? een buurtonderzoek een rioolinspectie 17 Zijn er in de buurt potentiële bronnen voor de bodemverontreiniging? Ja. Ga naar vraag 17.: Nee. Ga naar vraag 18. 18 Vul de gegevens in van de locaties waar zich potentiële bronnen voor de bodemverontreiniging bevinden. Een voorbeeld van een potentiële bron is een boven- of ondergrondse tank op de locatie. 19 Kruis aan welk product er vrijgekomen is. benzine diesel stookolie asbest solventen smeermiddelen zuren pcb-houdende olie ander product, namelijk: Melding vaststelling bodemverontreiniging - pagina 4 van 5
Genomen maatregelen tegen de bodemverontreiniging de verontreinigde grond werd afgegraven de bron of het lek werd gestopt er was een interventie door de brandweer of de politie de verzekeringsmaatschappij werd ingelicht er werden absorberende korrels gestrooid de drijflaag werd afgezogen er werden stalen genomen en analyses uitgevoerd er werd puur product weggenomen er werden andere maatregelen genomen, namelijk: er werd een bodemdeskundige aangesteld, namelijk: Ondertekening 20 Vul de onderstaande verklaring in. Ik verklaar dat alle gegevens in deze melding naar waarheid zijn ingevuld. handtekening Melding vaststelling bodemverontreiniging - pagina 5 van 5