TRANQUILLIZERS Voor een kuur van korte duur Angstwerende middelen en slaapmiddelen worden massaal verbruikt. Nochtans zijn ze niet altijd nuttig en vooral: ze zijn alleen doeltreffend als men ze gedurende een korte tijd gebruikt. Belgen horen bij de grootste verbruikers van benzodiazepines in Europa; in 2000 kochten alle Belgen samen er zowat 12,5 miljoen doosjes van. Volgens sommige schattingen neemt 10 % van ons er elke dag. In het begin van de 20ste eeuw diende men vooral barbituraten en specialiteiten op basis van meprobamaat toe als tranquillizer. In de jaren '50 verschenen de eerste benzodiazepines, die de barbituraten spoedig van hun troon stootten. Ze veroorzaakten immers minder bijwerkingen, minder wisselwerking met andere geneesmiddelen en bleken heel wat minder gevaarlijk in het geval van een overdosis. Maar laat meteen gezegd zijn dat ze daarom nog niet onschadelijk zijn! Tegen angst of voor slaap De familie van de tranquillizers, waarvan benzodiazepines de voornaamste vertegenwoordigers zijn, omvat anxiolytica en hypnotica. De eerste groep wordt voorgeschreven om angstgevoelens te behandelen, de tweede bij slapeloosheid. In werkelijkheid is er geen duidelijk onderscheid tussen die twee groepen: al deze geneesmiddelen vertragen de werking van het centraal zenuwstelsel. Dezelfde werkzame stof kan als angstwerend middel en als slaapmiddel aangewend worden, en sommige anxiolytica helpen patiënten in slaap te geraken wanneer men ze 's avonds neemt. Benzodiazepines hebben het voordeel dat ze vanaf de eerste dag werken. Het doeltreffendst zijn ze tijdens de eerste weken van de behandeling; men zou ze bijgevolg zo kort mogelijk en in zo klein mogelijke dosissen moeten gebruiken. Weliswaar werken ze allemaal onmiddellijk, maar hun werkingsduur verschilt. Op grond daarvan kan men ze in drie categorieën indelen (zie tabel): benzodiazepines met korte, middellange en lange werking. Vooral als men het geneesmiddel dagelijks neemt, zal het verschil tussen die drie categorieën tot uiting komen. In dat geval gaan de producten met lange werking zich in het lichaam opstapelen. Naast slapeloosheid en angstgevoelens (veruit de meest 14
voorkomende indicaties) worden benzodiazepines soms ook gebruikt voor andere indicaties: bij epilepsie (Valium, Rivotril), bij koortsstuipen (Valium), om de spieren te ontspannen (Myolastan) en zelfs als verdovingsmiddel voor een operatie (Dormicum). Bijwerkingen Benzodiazepines worden beschouwd als veilige en goed verdragen geneesmiddelen, maar ze veroorzaken niettemin ongewenste effecten. Die hangen af van de dosering, van de behandelingsduur en van de gevoeligheid van de patiënt. Sedatieve werking en psychomotorische stoornissen Benzodiazepines die men gedurende lange tijd neemt als slaapmiddel, kunnen de volgende dag nog sedatief doorwerken, vooral dan de middelen met lange werkingsduur. Tot de symptomen behoren dan slaperigheid, concentratiemoeilijkheden, coördinatieproblemen, spierzwakte, duizeligheid en mentale verwardheid. Deze bijwerkingen worden doorgaans vager wanneer men het middel 1 tot 2 weken gebruikt heeft. Slaperigheid overdag komt meer bij bejaarden voor dan bij gezonde volwassenen. Het gevaar dat senioren vallen wanneer ze benzodiazepines gebruiken, neemt naar schatting toe met 20 tot bijna 50 %. Verminderde doeltreffendheid (tolerantie) Als men benzodiazepines gedurende lange tijd inneemt, daalt geleidelijk hun doeltreffendheid (men spreekt in dat geval van "tolerantie"). Om het gewenste effect weer te bekomen, zou de dosis moeten worden verhoogd. Tolerantie voor het hypnotisch effect treedt al spoedig op: na amper enkele weken zit de slapeloze patiënt opnieuw in zijn aanvankelijk (slecht) slaappatroon. Voor het anxiolytisch effect treedt tolerantie minder snel op. Wanneer zich tolerantie ontwikkelt, kan de patiënt onthoudingsverschijnselen krijgen, ook al blijft hij benzodiazepines innemen, tenzij hij de dosis verhoogt. Verslaving Na enkele weken of maanden van regelmatig gebruik kunnen patiënten verslaafd worden aan benzodiazepines. Ze gaan dan door met het gebruik ervan, zelfs al is hun probleem ondertussen van de baan, en ze voelen zich angstig als ze niet altijd hun geneesmiddelen binnen handbereik hebben. Men mag de behandeling natuurlijk niet bruusk afbreken, want dat veroorzaakt ontwenningssymptomen (zie verder). Andere nevenwerkingen Benzodiazepines kunnen ook geheugenstoornissen veroorzaken. Zo bestaat met flunitrapezam (Rohypnol) het risico dat men zich niet meer herinnert wat er is gebeurd nadat men het geneesmiddel heeft ingenomen. Een typisch voorbeeld is het geval van een vrouw die Rohypnol neemt zonder het te weten (bv. omdat het middel in een cocktail was gemengd), nadien verkracht wordt en daar achteraf niets meer van weet. Ten slotte kan er ook weliswaar zelden en vooral na zeer grote dosissen sprake zijn van paradoxale stimulerende effecten: opwinding met toenemend angstgevoel, slapeloosheid, Opgelet voor slaperigheid als gevolg van benzodiazepines! Naar schatting 8% van de mensen die bij een ongeval betrokken zijn, hebben dergelijke geneesmiddelen gebruikt. nachtmerries, hallucinaties, prikkelbaarheid,... Niet mengen met alcohol of met andere geneesmiddelen Alcohol en geneesmiddelen die op het centraal zenuwstelsel inwerken (bepaalde antidepressiva en neuroleptica, antihistaminica van de oude generatie met sedatief effect, krachtige opiaten tegen pijn en middelen tegen epilepsie) kunnen de sedatieve werking van benzodiazepines versterken. Men dient dus te vermijden dergelijke middelen tegelijk met benzodiazepines in te nemen. Ook een combinatie van verschillende benzodiazepines is uit den boze. En wat bij een overdosis? Benzodiazepines zijn in dat opzicht veel minder gevaarlijk dan barbituraten; dat is trouwens voornamelijk de reden waarom ze in hun plaats zijn gekomen. Niettemin kan een overdosis tot bewusteloosheid en een verzwakte ademhaling leiden. Ze veroorzaakt maar zelden de dood, tenzij er sprake is van een combinatie met alcohol. Slapeloosheid: korte kuren In tal van gevallen is een behandeling van slapeloosheid met geneesmiddelen niet gewettigd. Vaak is een aanpassing van de slaapgewoonten al doeltreffend; zie kader op blz. 18. Maar soms kan een slaapmiddel op een zeer gerichte manier nuttig zijn, bijvoorbeeld voor ernstige vormen van slapeloosheid als gevolg van een plotse stresssituatie (overlijden van een dierbare, opname in een ziekenhuis...). Benzodiazepines vormen in dat geval een doeltreffende kortetermijnbehandeling. Aanvankelijk slaapt de patiënt sneller in, wordt hij 's nachts minder vaak wakker, slaapt hij doorgaans langer en heeft hij het gevoel van een verkwikkende slaap. Jammer genoeg treedt al gauw tolerantie op voor het hypnotisch effect. Overigens schakelt langdurig gebruik van benzodiazepines de diepe slaapfasen, die het meest verkwikken, uit. De behandeling moet dus van korte duur zijn (niet meer dan 2 à 4 weken), 15
TRANQUILLIZERS: TE VERMIJDEN ALS...... u zwanger bent of borstvoeding geeft. Benzodiazepines komen uiteindelijk in de placenta en in de moedermelk terecht en tasten de foetus of de zuigeling aan.... u ernstige ademhalingsproblemen hebt (ernstige slaapapneu, COPD), want benzodiazepines kunnen dan respiratoire benauwdheid veroorzaken.... u allergisch bent voor benzodiazepines of voor in het geneesmiddel bijgevoegde adjuvantia.... u aan ernstige myasthenie lijdt, want benzodiazepines kunnen de spierzwakte dan nog doen toenemen.... uw leverwerking ernstig is verminderd. Daarnaast moeten de volgende categorieën van mensen bijzonder voorzichtig zijn met benzodiazepines: bejaarden. Aangezien zij gevoeliger zijn voor de effecten van geneesmiddelen, moet de dosering zo laag mogelijk zijn om sedatieve bijwerking (en het gevaar voor vallen dat daarmee verband houdt), coördinatiestoornissen en andere nevenwerkingen te voorkomen; patiënten van wie de lever- of nierwerking verminderd is: zij breken benzodiazepines minder gemakkelijk af en moeten bijgevolg een lagere dosis dan de standaarddosering nemen; ten slotte zijn ook kinderen gevoeliger voor de effecten van benzodiazepines dan volwassenen. Het voorschrijven ervan voor een kind is slechts in zeer zeldzame gevallen gerechtvaardigd, en dan in een aangepaste dosis en voor een korte duur. Dien nooit op eigen houtje benzodiazepines toe aan een kind! met een zo klein mogelijke dosis en niet permanent (bijvoorbeeld om de twee of drie nachten). Verwante geneesmiddelen De farmaceutische industrie heeft nog drie stoffen ontwikkeld die verwant zijn met benzodiazepines en soms als slaapmiddel worden aangeboden: zaleplon, zopiclon en zolpidem. Aanvankelijk stelde de industrie ze voor als middelen die minder verslaving en STRUCTUUR VAN DE SLAAP tolerantie veroorzaakten, maar dat is niet het geval: uit onderzoek is gebleken dat ze dezelfde (gewenste en ongewenste) effecten hebben als benzodiazepines, en bovendien duurder zijn. Ze zijn bijgevolg helemaal niet interessant. Andere geneesmiddelen Sommige oudere antihistaminica hebben op korte termijn een sedatief effect en worden bijgevolg soms Langdurig gebruik van benzodiazepines schakelt diepe slaapfasen, die juist het verkwikkendst zijn, uit. 22:30 23:00 00:00 22:30 23:00 Diepe slaap 00:00 Iemand die geen slaapmiddel neemt 01:00 01:00 02:00 02:00 03:00 03:00 04:00 04:00 05:00 Iemand die al lange tijd benzodiazepines neemt 05:00 06:00 06:00 voorgeschreven of door de patiënt spontaan genomen bij slapeloosheid. Maar hun doeltreffendheid in dat verband is geen vaststaand feit en wij raden ze dan ook niet aan, te meer daar ze diverse bijwerkingen kunnen hebben. Sommige antidepressiva (Trazolan, Redomex, Tryptizol,...) kunnen nuttig zijn voor mensen bij wie de slapeloosheid verband houdt met depressie. De arts zal dat uitmaken. Kruiden Valeriaan staat bekend om zijn sedatieve werking, maar wetenschapslui zijn het onderling niet eens over de doeltreffendheid bij slapeloosheid. Maar aangezien er geen bijwerkingen aan te pas komen, kunt u het altijd eens proberen. Gedragstherapie Zonder in detail te willen treden noemen we ook de gedragstherapie, die men kan overwegen als de slaapstoornissen chronisch zijn. Bedoeling is, kort gezegd, slechte gewoonten en opvattingen i.v.m. slapen te wijzigen. Deze therapie duurt weliswaar enige maanden en werkt minder snel dan geneesmiddelen, maar er is anderzijds geen sprake van bijwerkingen. Volgens onderzoek zou de doeltreffendheid matig en niet blijvend zijn; de therapie zou dus regelmatig opnieuw gevolgd moeten worden. Angst: niet zonder therapie De verschillende angststoornissen behandelt men bij voorkeur met gedragstherapie, die erin bestaat dat men de patiënt geleidelijk leert zijn angstgevoelens te overwinnen. Als zo'n therapie niet volstaat, kan een behandeling met geneesmiddelen overwogen worden als aanvulling op de therapie. Benzodiazepines, sommige antidepressiva en buspiron (een met benzodiazepines verwant geneesmiddel) zijn geschikt voor de behandeling van plotse paniekaanvallen en van veralgemeende angststoornis (waarbij de patiënt gedurende ten minste 6maanden overdreven gespannen is en problemen heeft om dagdagelijkse 16
dingen af te werken). Er bestaat geen consensus over de meest aangewezen geneesmiddelen: elk middel heeft zijn voor- en nadelen. De arts zal geval per geval een keuze maken, naargelang van de patiënt, van het soort stoornis en van de voorziene behandelingsduur. Benzodiazepines Ze werken onmiddellijk maar veroorzaken aardig wat bijwerkingen (zie hoger). Alleszins dient men de voorkeur te geven aan benzodiazepines met een lange werkingsduur. De behandeling zou niet langer mogen duren dan 2 tot 4 weken (2 maanden is een absoluut maximum), de dosering moet zo laag mogelijk zijn. Andere geneesmiddelen Sommige antidepressiva kunnen interessant zijn, vooral voor patiënten bij wie de angst verband houdt met depressie, wat vaak voorkomt. Ze veroorzaken geen verslaving en kunnen dus gedurende langere tijd worden gebruikt dan benzodiazepines; maar ze vertonen ook een reeks bijwerkingen (sedatief effect, duizeligheid, droge mond, seksuele stoornissen...), beginnen pas na 2 tot 4 weken te werken en zijn soms duurder dan benzodiazepines. Buspiron (Busphar) is enigszins efficiënt bij de behandeling van veralgemeende angststoornis, maar voor Werkzame stof BENZODIAZEPINES (EN AANVERWANTE) GEBRUIKT ALS ANXIOLYTICUM EN HYPNOTICUM Indicatie (1) Namen (in het vet: de goedkoopste) (2) Zopiclone Ratiopharm (1) Indicatie vermeld in de bijsluiter: a = anxiolyticum; h= hypnoticum (2) Op basis van de prijs per tablet. Opmerking Korte werkingsduur triazolam h Halcion bij bruusk stoppen: aanzienlijker ontwenningsverschijnselen dan bij andere benzodiazepines, en groter risico van paradoxale effecten Korte werkingsduur (met benzodiazepines verwante producten) zaleplon h Sonata duurder dan benzodiazepines en dezelfde zolpidem h Merck Zolpidem, Zolpidem Ratiopharm, Zolpidem Bexal, Zolpidem BC, Stilnoct, Zolpidephar, Zolpidem EG bijwerkingen zopiclon h Zopiclone EG, Imovane, Zopiclophar, Merck Zopiclone, Middellange werkingsduur alprazolam a Alprazolam EG, Xanax, Docalprazo, Topazolam, geschikt om gedurende korte tijd slapeloosheid te Alprazomed,Arivics, Alprazolam BC, Mithra Alprazolam,, behandelen, ook al zijn alle in de tekst vermelde Alpraz, Alpraphar, Alprazolam Ratiopharm bijwerkingen aanwezig bromazepam a Lexotan, Bromidem, Anxiocalm, Bromazephar, Bromazepam Ratiopharm, Bromatop, Bromazepam EG, Docbromaze brotizolam h Lendormin clotiazepam a,h Clozan loprazolam h Dormonoct lorazepam a,h Temesta, Loridem, Serenase, Lorazetop, Lorazemed, Lorazepam EG, Docloraze, Lorazephar, Calmamed, Lauracalm,Vigiten, Lorazepam Ratiopharm, Optisedine Sterop lormetazepam h Loramet, Noctamid, Lormetazephar, Lormetamed, Doclormeta, Metatop, Stilaze, Lormetazepam Ratiopharm, Noctacalm, Lormetazepam EG, Sedaben, Loranka oxazepam a Tranquo, Seresta, Oxaphar, Oxazepam EG Lange werkingsduur diazepam a Valium, Diazephar, Diazepam Ratiopharm, Diazepam EG clobazam a,h Frisium dikaliumclorazepaat a Tranxene, Uni-Tranxene cloxazolam a,h Akton flunitrazepam h Flunitrazepam EG, Rohypnol flurazepam h Staurodorm ketazolam a Solatran ethylloflazepaat a,h Victan nitrazepam h Mogadon, Nitraphar nordazepam a Calmday prazepam a,h Lysanxia geschikt voor een korte kuur, om paniekaanvallen en veralgemeende angststoornis te behandelen, ook al zijn alle in de tekst vermelde bijwerkingen aanwezig. Ze houden zelfs meer gevaar in voor een sedatief effect overdag. 17
Alcohol kan helpen bij het inslapen, maar men wordt 's nachts gemakkelijk wakker en kan nachtmerries krijgen. paniekaanvallen staat de doeltreffendheid niet vast. Het middel veroorzaakt een geringer sedatief effect en minder verslaving dan benzodiazepines, maar het werkt pas na ongeveer 2 weken en veroorzaakt andere bijwerkingen (duizeligheid, hoofdpijn, misselijkheid, opwinding, diarree...). HET ABC VAN DE GEZONDE SLAAP Ga elke dag, ook in het weekend, min of meer op hetzelfde tijdstip slapen en sta rond hetzelfde tijdstip op. Hou overdag liever geen siësta. Als u niet kunt inslapen, kijk dan niet voortdurend op de klok! Sta op en hou u met iets rustigs bezig tot u weer slaap krijgt. Vermijd tabak en cafeïne tijdens de zes uren die aan de slaap voorafgaan. Gebruik geen zware maaltijd of alcohol meer als u korte tijd later gaat slapen. Zorg voor een ontspannend moment voor u gaat slapen: een bad, lezen... Werk liever niet in uw slaapkamer en verricht er geen andere intensieve bezigheden, maar maak er een echte rustplek van. Propranolol ten slotte (Propranolol EG, Propraphar, Inderal) is nuttig voor het verminderen van symptomen van zenuwachtigheid (hartkloppingen, beven...) voor een examen, een sollicitatiegesprek... Het middel is niet aangeraden in geval van lage bloeddruk. Stoppen We zeiden het al: het is van belang dat de behandeling van korte duur is omdat verslavings- en tolerantieverschijnselen al na enkele weken optreden. Ontwenningsverschijnselen Ontwenningsverschijnselen kunnen zich niet alleen voordoen wanneer men bruusk stopt met een behandeling van lange duur, maar ook wanneer tolerantie optreedt: het product werkt minder sterk of helemaal niet meer en het lichaam ervaart een toestand van gebrek zelfs al blijft de patiënt benzodiazepines nemen in de gebruikelijke dosis. Wanneer men plots stopt na langdurig gebruik (meer dan 3 maanden) van benzodiazepines met korte of middellange werking, treden de symptomen brutaal op, na 1 tot 2 dagen. Nam de patiënt benzodiazepines met een lange werkingsduur, dan doen ze zich na 5 tot 10 dagen voor. Ze kunnen ettelijke weken of zelfs maanden na de stopzetting van de behandeling aanhouden. De symptomen komen vaker voor en zijn heviger bij benzodiazepines met een korte werkingsduur. Ze zijn zowel psychisch (toename van het angstgevoel, slaapstoornissen, paniekaanvallen, hallucinaties, zenuwachtigheid, concentratieproblemen, agressiviteit, overgevoeligheid voor licht of geluid, de indruk dat muren of vloeren schuin staan of golven...) als fysiek (hoofdpijn, beven, transpiratie, maag- en darmproblemen, kriebelend gevoel...). Geleidelijk afbouwen Als de behandeling ondanks alle aanbevelingen om ze kort te houden toch langer duurt dan wenselijk, is het van belang er niet bruusk mee te stoppen om het gevaar voor ontwenningsverschijnselen zo klein mogelijk te houden. In de eerste plaats moet de patiënt de behandeling willen stopzetten. Hij moet niet op eigen houtje stoppen; hij kan beter een arts raadplegen, die over verscheidene maanden gespreid een kalender kan opstellen om de dosering geleidelijk af te bouwen. Zodra men begonnen is met het verminderen van de dosis, mag men vooral niet op zijn stappen terugkeren. Als de patiënt bij een bepaalde dosering moeilijkheden ondervindt, mag hij de dosis dus niet opnieuw verhogen, maar moet hij dezelfde dosering enkele weken aanhouden alvorens ze verder te verlagen. Laatste raadgevingen Als u denkt aan slapeloosheid te lijden of als u zich bijzonder angstig voelt, neem dan afstand van de "tranquillizerreflex". Praat erover met uw arts. Hij kan u misschien andere oplossingen voorstellen: betere slaapgewoonten aanleren of een gedragstherapie. Benzodiazepines kunnen in bepaalde gevallen nuttig en doeltreffend zijn, mits het gaat om een behandeling van korte duur en met een zo gering mogelijke dosis. In dat geval: combineer benzodiazepines niet met alcohol of andere geneesmiddelen die op het centraal zenuwstelsel inwerken; let op met het besturen van een auto, gezien het gevaar voor slaperigheid overdag; leen nooit geneesmiddelen van andere familieleden, maar neem de benzodiazepines die de arts u heeft voorgeschreven. Aarzel niet hem naar generische geneesmiddelen te vragen als die bestaan; verhoog nooit op eigen houtje de dosis en stop de behandeling niet bruusk als u gedurende ettelijke weken of langer benzodiazepines hebt genomen. A. Lievens en I. Nauwelaers INFO PLUS PLUS In Test-Gezondheid 37 van juni-juli 2000 vindt u een artikel over slapeloosheid en een artikel over behandeling met kruiden, meer bepaald met valeriaan. 18