AANMELDINGSFORMULIER

AANMELDINGSFORMULIER Uw kind wordt ingeschreven op: l Basisschool Dommelrode Mater Lemmensstraat 31 5492 BJ Sint-Oedenrode Tel: 0413-472995 E-mail: directie@bsdommelrode.nl Website: directie@bsdommelrode.nl Graag invullen met blokletters. Als de school ernaar vraagt, dient u een geldig legitimatiebewijs te kunnen overleggen van uw kind en/of van uzelf. versie 15122015

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling: Persoonsgegevens kind: Achternaam: Voorna(a)m(en): Geslacht: Geboorteplaats: Geloof: Eerste nationaliteit: Land van herkomst: Land herkomst vader: Thuistaal: m /v * Voorvoegsel(s)voluit: Roepnaam: Geboortedatum: Burger service nummer (BSN): Culturele achtergrond (land): Tweede nationaliteit: Datum in Nedeland:: Land herkomst moeder: Uw kind is ingeschreven geweest bij een andere school: ja / nee Indien afkomstig van andere school: Naam school van herkomst: Adres school van herkomst: Plaats school van herkomst: Telefoonummer school van herkomst: Land school van herkomst: Volgt onderwijs sinds: Gezinsgegevens: Totaal aantal kinderen in gezin: Plaats van kind in het gezin: Huisarts: Adres huisarts: Postcode/plaats huisarts: Verzekeringsmaatschappij ziektekosten: Polisnummer kind: Adresgegevens kind: Land: Postcode, huisnummer: Straat: Plaats: Telefoonnummer: Noodnummer (naam): Noodnummer: geheim ja/nee pagina 1 van 4 versie 15122015

De volgende vragen zijn van belang om het leerlinggewicht vast te stellen. Dit bepaalt het bedrag dat de overheid beschikbaar stelt voor het aanstellen van leerkrachten. Hoe zwaarder het gewicht, des te groter het bedrag. De genoten opleiding van ouders/verzorgers is bepalend voor het vaststellen van het leerlinggewicht. Wij beseffen dat sommige vragen een inbreuk kunnen betekenen op uw privacy. Toch zijn uw antwoorden voor ons erg belangrijk. Wij vragen u dan ook dringend deze vragen te beantwoorden. Bij het verwerken van de gegevens houden wij ons aan de Wet Bescherming Persoonsgegevens. De gegevens hieronder hebben betrekking op uw situatie op de dag waarop u uw kind aanmeldt. Als uw kind de school gaat bezoeken zullen wij u vragen de gegevens te controleren. Personalia verzorger 1: Personalia verzorger 2: Achternaam: Achternaam: Voorvoegsel: Voorvoegsel: Voorletter(s): Voorletter(s): Aanhef: heer / mevrouw* Aanhef: heer / mevrouw* Adres (indien af- Adres (indien af- wijkend van kind): wijkend van kind): Relatie tot leerling: Relatie tot leerling: Geboortedatum: Geboortedatum: Geboorteplaats: Geboorteplaats: Geboorteland: Geboorteland: Gesproken taal: Gesproken taal: Beroep: Beroep: Hoogst genoten opleiding: Hoogst genoten opleiding: Naam school waar Naam school waar diploma gehaald is: diploma gehaald is: Mobiel nummer: Mobiel nummer: Telefoonnummer werk Telefoonnummer werk Burgerlijke staat: Burgerlijke staat: E-mail voor schoolinformatie: Tweede e-mailadres (indien van toepassing): pagina 2 van 4 versie15122015

Ondergetekenden gaan ermee akkoord dat: 1. Hun kind periodiek gecontroleerd wordt op hoofdluis. 2. Hun kind eventueel mag beschikken over een eigen e-mail adres op school (vanaf groep 5). 3. U de regels met betrekking tot het internetprotocol onderschrijft (op school verkrijgbaar of zie website). 4. Hun kind afgebeeld mag worden op foto's (o.a op de website van de school / SKOSO), video-opnamen t.b.v. schoolactiviteiten en video-interactiebegeleiding. 5. Hun kind vermeld mag worden op de groepsnamenlijst t.b.v. instanties en/of ouders. NB. Een geheim nummer wordt niet op lijsten vermeld. 6. De school bij de overgang van hun kind naar een andere school of het VO de wettelijke vereiste gegevens digitaal overdraagt via OSO. Heeft uw kind een voorschool (peuteropvang of kinderopvang) bezocht? Zo ja: vanaf welke leeftijd? Wat is de naam van de peuteropvang of kinderopvang? Naam: Plaats: In het belang van de ontwikkeling van uw kind, streven we naar een goede overdracht. Wij stellen het op prijs als u het eindverslag vanuit de peuter/ kinderopvang met ons deelt. Heeft u daar bezwaar tegen? jaar en. maanden Geeft u de school toestemming om nadere informatie bij de peuteropvang/ kinderopvang op te vragen? Opmerkingen over medische gegevens (zoals bijvoorbeeld dieet, gehoor, gezichtsvermogen) die van belang zijn voor de begeleiding van uw kind kunt u hieronder aangeven Indien uw kind tijdens schooltijden medicijnen dient te gebruiken, verzoeken wij u het 'Medisch handelingsprotocol' in te vullen. U kunt dit protocol opvragen bij de directie van de school. Het protocol staat ook op de website van de school en SKOSO. Inschrijvingsdatum (= datum waarop uw kind werkelijk voor de eerste keer naar school gaat):.-.-20. pagina 3 van 4

versie 15-12-2015 Verklaring: Ondergetekende verklaart dat het hierbij ingeschreven kind gedurende 6 maanden voorafgaand aan de inschrijvingsdatum wel / niet* op een andere (basis)school ingeschreven heeft gestaan of nog staat. Ondergetekende verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Verzorger 1: Datum: Handtekening: Verzorger 2: Datum: Handtekening: Ruimte voor aanvullende opmerkingen / vragen: Tekst artikel 7 van het bekostigingsbesluit Wet Basionderwijs: 1. Elke ouder heeft recht op inzage en correctie van onjuiste gegevens in het deel van de leerlingen administratie dat op zijn kind betrekking heeft. 2. Het is zonder toestemming van de ouders niet toegestaan dat het bevoegd gezag gegevens uit de administratie ter kennis brengt aan anderen dan diegenen die ingevolge de wet bevoegd zijn inlichtingen omtrent de school en het onderwijs te ontvangen. * doorhalen wat niet van toepassing is pagina 4 van 4

Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht Toelichting Voor het vaststellen van een leerlinggewicht in het kader van de gewichtenregeling moeten ouders de ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht volledig invullen en ondertekenen. Volgens de Wet is het opleidingsniveau op de eerste schooldag bepalend voor het gewicht van de leerling. Ouder(s) of verzorger(s) moeten de verklaring daarom op de eerste schooldag van hun kind invullen. De school stelt op basis van de gegevens van de ouder(s) of verzorger(s) het gewicht van de leerling vast en neemt de volledige formulieren set (formulier voor de school en ouderverklaring(en)) op in de administratie. Op het formulier voor de school vult de school voor beide ouders in waar zij een opleiding hebben gevolgd (bij een eenoudergezin hoeft dit maar voor 1 ouder te worden ingevuld). Het land waar de opleidingen zijn gevolgd, bepaalt welke bijlagen bij dit formulier door de ouder(s) of verzorger(s) moeten worden ingevuld. Deze bijlagen kunnen worden gedownload op duo.nl. Daarnaast vult de school het gewicht van de leerling in op het formulier van de school. De verklaring die de ouders invullen bestaat uit 3 delen: (1) Gegevens van de leerling (2) Gegevens van de eerste ouder of verzorger en ondertekening daarvan (3) Gegevens van de tweede ouder of verzorger en ondertekening daarvan Deze 3 delen moeten de ouders of verzorgers volledig invullen. Als er sprake is van een eenoudergezin, dan hoeft deel 3 niet te worden ingevuld.

Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam: Voorna(a)m(en) Geboortedatum Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling O m / O v O ja / O nee Bent u de enige ouder? (Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld) Datum eerste schooldag leerling Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond. Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum Handtekening.

Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond Categorie O 1 - (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs - (v)so-zmlk O 2 - praktijkonderwijs/ LWOO - vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: (lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) - niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo O 3 - meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) - mbo, hbo, wo-opleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079-323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger Datum Handtekening.

Beste ouder(s), verzorger(s), In het najaar van 2015 is onze school een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met Koninklijke Ahrend N.V. Ahrend is een internationale productie- en handelsonderneming op het gebied van (kantoor)inrichting, inclusief schoolinrichting. In de samenwerkingsovereenkomst staat beschreven dat zij onze school sponsoren met meubilair. Met de gemaakte afspraken handelen wij conform het sponsorconvenant van het ministerie van Onderwijs. De school is medio 2015 volledig opnieuw ingericht door Ahrend. Als tegenprestatie zijn wij de showroomschool van Ahrend, waar potentiele klanten een kijkje kunnen komen nemen. Deze bezoekjes vallen deels onder schooltijd en deels na schooltijd. (ca 2x per maand) We houden nauwlettend in de gaten dat de lessen zo weinig mogelijk verstoord zullen worden. De MR van onze school heeft ingestemd met het sponsorbeleid en heeft ons geadviseerd om met regelmaat te evalueren hoe de samenwerking verloopt. Een tweede tegenprestatie betreft het gebruik van onze school voor sales en marketingdoeleinden, zoals bijvoorbeeld het maken van foto- en filmmateriaal. Hiervoor vragen we u, middels deze brief toestemming. Het kan namelijk voorkomen dat uw kind gefotografeerd of gefilmd wordt en dat deze foto s/films gebruikt worden door Ahrend voor brochures, websites, presentaties, social media etc. U doet daarmee ook afstand van het zogenaamde portretrecht. Wanneer u hier geen toestemming voor geeft, zorgen wij ervoor dat uw kind(eren) niet in bovengenoemde brochures etc. te zien is/zijn. Wanneer u wel toestemming geeft, stemt u ermee in dat Ahrend voor de duur van maximaal 5 jaar foto/filmmateriaal mag gebruiken voor hun marketingdoeleinden. We vragen u nadrukkelijk om onderstaande strook per omgaande mee terug naar school te geven. Het is voor ons belangrijk om uw toestemming wel of niet schriftelijk te ontvangen. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u mij altijd bellen of mailen. Met vriendelijke groet, Enny Kuijpers, directeur basisschool Dommelrode 0413-472995, ekuijpers@bsdommelrode.nl Naam: Adres:. Ouder(s) van: 1. 2 3.. 4. Geeft wel/geen toestemming om foto- en filmmateriaal van hun kind(eren) te laten gebruiken door Koninklijke Ahrend N.V. ten behoeve van brochures, websites, presentaties, websites, social media en andere marketingmaterialen. Door ondertekening van deze verklaring wordt ook afstand gedaan van het portretrecht. Handtekening ouder: