Invulinstructie. Veel succes! v5 1



Vergelijkbare documenten
Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Uw eerste consult. C.E.A.M. Gerritse arts - homeopaat Vught artsenpraktijk voor homeopathie en complementaire geneeskunde

Vragenlijst voor volwassenen:

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

VRAGENLIJST EERSTE CONSULT

Hoe ontstaat hyperventilatie?

Het Lage Rugpijnloket

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

ZELFINVULLIJST DEPRESSIEVE SYMPTOMEN (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-SR) 1 (In te vullen door patiënt)

De 10 Dagen Detox Test

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN

Hoofdpijn bij kinderen

Kinderneurologie.eu. De neurologische anamnese Jolanda Schieving, neuroloog-kinderneuroloog.

Pomalidomide Therapie PATIËNTENBROCHURE

INTAKE ADEMSPECIALIST

nogal 6. Was u beperkt bij het doen van uw werk of andere dagelijkse activiteiten?

Centrum voor complementaire behandelwijzen

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Sportduiker. Intrede onderzoek

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Zonder zintuigen weet je niet wat er om je heen gebeurt. Daarom gebruik je oren, je ogen, je neus, je huid en je tong.

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult. (Gaarne uitprinten en meenemen naar het consult.)

Vragenlijst ter voorbereiding van het Homeopathisch consult

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

Slaapproblemen? Een aantal feiten. Gezonde slaap. Soorten Slecht Slapen

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

Verstopte neus, zwelling & hoofdpijn

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Hoe je je voelt. hoofdstuk 10. Het zal je wel opgevallen zijn dat je op een dag een heleboel verschillende gevoelens hebt. Je kunt bijvoorbeeld:

Intakeformulier Osteopathie Heemstede voor kinderen

Overspannen test: vragenlijst voor een duidelijke diagnose De volgende vragenlijst is speciaal ontworpen om stressklachten en overspannenheid in

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

Neus correctie Aanleiding. Intake gesprek. Stap 1: Wat gaan we doen


Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Verstopte neus, zwelling & hoofdpijn

Kwaliteit van leven vragenlijst

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Uw behandelend arts heeft hyperhidrosis bij u geconstateerd. In deze folder vindt u informatie over deze aandoening en de behandelings-mogelijkheden.

Slaapproblemen? Gezonde slaap

Ruimte voor adressticker. Datum ontvangst (invullen door SIvsG) Voorletters + Naam (+ meisjesnaam) Straat en huisnummer. Postcode en woonplaats

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

BASISOPLEIDING BEDRIJFSHULPVERLENING Niet spoedeisende Eerste Hulp

BEOORDELINGSSCHAAL DEPRESSIEVE SYMPTOMEN 1 (INVENTORY OF DEPRESSIVE SYMPTOMATOLOGY: IDS-C) (in te vullen door behandelaar/onderzoeker)

(De volgorde m.b.t. de geschreven en gesproken rollenspelen kan gewijzigd worden).

uw gegevens Uw huisarts Hoofdklacht

Waar gaan we het over hebben?

Sociale/pedagogische vragenlijst

Voeding en zwangerschapsbraken Algemene informatie

Help, ik kan niet slapen! Slaapproblemen bij jongeren

Adviezen voor patiënten met reumatische aandoeningen

Samenvatting Mensen ABC

Vragenlijst duizeligheid / evenwichtsstoornissen

Vragenlijst baby s en kleuters. Algemene gegevens. Adres:. Postcode:. Woonplaats;. Geboortedatum: M / V. Namen ouders:... Huisarts: Te:...

DRERNST. Beleef uw menopauze op serene wijze! Om u te helpen opvliegers en prikkelbaarheid te overwinnen.

Droge mond. Soms is water alleen niet genoeg. Een gids voor patiënten met het syndroom van Sjögren. Specialist bij droge mond

Pijn bij kinderen Afdeling D/ kinderafdeling

Droge mond. Soms is water alleen niet genoeg. Een gids voor patiënten die behandeld worden tegen kanker. Specialist bij droge mond

EORTC QLQ-C30 (version 3)

Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.

NAAM EN VOORLETTERS. POSTCODE + WOONPLAATS... GEB. DATUM BEROEP.. PRIVÉ Tel.. ADRES REGULIERE MEDICATIE.. SUPPLEMENTEN (meenemen graag)

Over slapen, (teveel) huilen en regelmaat

Bijwerkingen van chemotherapie. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg

DE STERVENSFASE, EEN HANDREIKING INFORMATIE OVER DE VERANDERINGEN DIE ZICH VOOR KUNNEN DOEN TIJDENS HET STERVEN

Oorzaken Diagnose stellen Medische behandeling

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Patiënteninformatie. Slaap bevorderende adviezen Slaap bevorderende adviezen.indd 1

WAT IS HOOFDPIJN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN VRIJ VERKRIJGBARE MEDICIJNEN

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Kwaliteit van Leven vragenlijst

Intake formulier. Heeft u ook last van bijwerkingen? Zo ja, welke? 1 Wat is de reden van uw komst?... 3 Wanneer zijn deze klachten ontstaan?...

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

VRAGENLIJST VOOR KINDEREN

Anamnese Formulier Pijn

Wat kunt u zelf doen?

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

Paracetamol-Codeïne-zetpillen

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon Beroep

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Hoofdpijn. Hoofdpijn MIGRAINE

Als je ergens heel erg bang voor bent, dan heb je angst. Je hebt bijvoorbeeld angst voor de tandarts.

Hoofdpijn Duizeligheid Vermoeidheid Concentratieproblemen Vergeetachtigheid

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Transcriptie:

Invulinstructie Vóór u ligt een vragenlijst waarmee we een aantal eigenschappen van uw kind in kaart kunnen brengen. We raden aan hiervoor één of meer weken de tijd te nemen. Begin met de lijst op de volgende bladzijden een keer helemaal door te lopen. Onderstreep de eigenschappen die u bij uw kind duidelijk herkent. Het is niet nodig dit samen met uw kind te doen, wél kan het gunstig zijn dit als ouders/verzorgers samen te doen. De dagen daarna let u op, of u nog andere eigenschappen duidelijk herkent. Wanneer u zeker bent, onderstreept u de juiste omschrijving(en). Neemt u bovendien af en toe, bijvoorbeeld twee maal per week, de hele lijst door. Misschien zijn er eigenschappen waar u intussen zeker over geworden bent. Deze kunt u nu ook onderstrepen. Na 1 tot 4 weken zal dit werk klaar zijn. Stuurt u dan deze lijst met antwoorden naar mij terug vóór onze volgende afspraak, zodat ik me kan voorbereiden om, samen met u, naar een passend homeopathisch geneesmiddel te zoeken. Veel succes! v5 1

Eigenschappen ADHD/ADD Lichamelijke onrust; overbeweeglijk Verstrooid; ongeconcentreerd Prikkelbaar; snel boos; driftbuien Afkeer van aanraking; aanraking is onprettig Overgevoelig voor (helder) licht Erger door ingespannen kijken (bijv. onrust na tv kijken of na n computerspelletje) Gehoor is overgevoelig; verdraagt herrie van anderen slecht Reukzintuig is meer dan normaal gevoelig Smaakzintuig is zwakker dan normaal (doet overal pittige kruiden, of bv. ketchup, bij) Heeft het snel te warm; behoefte kleren uit te doen Klachten verergeren door warmte (bijv. warm weer; warme kamer) Klachten verbeteren door kou Heeft het snel te koud; behoefte zich dik aan te kleden Klachten verergeren door kou Traag van begrip; heeft dingen pas laat door; denkt langzaam Zwak geheugen Overmatig behoefte aan beweging; behoefte aan sporten Klachten verbeteren door of tijdens beweging Afkeer van bewegen; traag Krampen door schrijven; schrijven is vermoeiend Meestal gaat het s-morgens slechter, meteen na het wakker worden Meestal is het gedurende de ochtend slechter Meestal gaat het s-middags slechter Meestal gaat het s-avonds slechter Verdrietig; neerslachtig; snel in tranen v5 2

Algemene vragenlijst Schrijf hieronder de gezondheidsproblemen van uw kind op, die niet tot zijn of haar ADHD/ADD klachten behoren. Gebruik voor ieder probleem (ziekte, klacht) een nieuwe regel. Noteer ook, wanneer het probleem voor het eerst is opgetreden............................... Onderstreep in de lijst op de volgende bladzijden s.v.p. alleen de antwoorden die optreden tijdens één van de ziekten of klachten, die u hierboven heeft opgeschreven. Dus niet wanneer ze te maken hebben met ADHD/ADD. Onderstreep alleen, als het symptoom of eigenschap duidelijk is of vaker optreedt, en alleen, indien het in het afgelopen jaar is opgetreden. Het woord verergert kan ook betekenen veroorzaakt door, en kan ook betekenen is pijnlijk. Wanneer u twijfelt, schrijf dan in uw eigen woorden het antwoord op. H. Frei/J.P. Jansen v5 3

Oorzaken Weer is koud / vochtig / droog / warm Afkoeling van het lichaam Weer is nat-koud Wind, tocht Door en door nat geweest Koud geworden na zweten Teveel zonnestraling Gebrek aan slaap Emoties / ergernis / gekwetstheid / verdriet / schrik / kwaadheid / angst / ongelukkige liefde Andere oorzaken: Invloeden Temperatuur, lucht Warmte verergert / Koude verergert / Aankleden verergert / Uitkleden verergert / Buiten zijn verergert / Behoefte aan / afkeer aan frisse lucht Binnen zijn verergert / Beweging en houding Behoefte / afkeer aan bewegen Beweging verergert / Lichamelijke inspanning verergert / Rust verergert / Liggen verergert / Zitten verergert / Staan verergert / Na opstaan van bed of stoel verergert / Zintuigen Aanraking verergert / Druk van buiten af verergert / Wrijven en masseren verergert / Licht (fel) verergert / Gehoor is gevoelig / verzwakt Reukzin is gevoelig / verzwakt Plaatselijke symptomen Hoofd Geestelijke inspanning verergert / Ingespannen kijken verergert / Lezen verergert / Spreken verergert / Zingen verergert / Huilen verergert / Vochtige omslagen verergert / v5 4

Neusbloedingen helderrood / donkerrood Hoofdpijn verergert / door: Verstopte neus tijdens verkoudheid Snotverkouden Neiging tot verstopt gevoel aan de oren Tandenknarsen Borstkas Pols is hard, week, snel, langzaam Pols is onregelmatig Hoesten droog / met slijm Hoesten uitgelokt door: Hoest slijm is etterig / geel / groen / wit Slijm smaakt metalig / zoet / zout / afstotend Spijsvertering Dorstig / weinig dorst Hongerig / geen trek Pijn bij slikken Koude voeding verergert / Warme voeding verergert / Speekselproductie verminderd / versterkt Drinken verergert / Eten verergert / Voedingsmiddelen waar ik last van heb: Diarree is pijnlijk / pijnloos Verstopping / darmtraagheid Ontlasting groen / geel / zwart / te groot / scherp ruikend / zuur ruikend Erger door stoelgang: tevoren / tijdens / erna Vermagering / overgewicht Urinewegen en geslachtsorganen Menstruatie sterk / zwak / te vaak / te zelden / te kort / te lang Menstruatiebloed helder / donker Klachten voor / aan het begin / tijdnes / na de menstruatie Afscheiding aanwezig / wit / geel / groen / jeukend / schraal / slecht ruikend Urineverlies overdag / s-nachts Pijnlijke urinelozing vooraf / bij het begin / tijdens / aan het einde / erna Urine is schraalmakend / brandend / stinkend Beweging Spieren zijn slap / stijf Verandering van houding verergert / Huid Uitslag droog / nattend Wratten en andere huidgroeisels Slechte wondgenezing / zweren Sterk zweten. Waar? Geur van het zweet ruikt slecht / zuur v5 5

Slaap Bij inslapen verergert / Ontwaken verergert / Slaap is vaster, dieper Slaap laat in / niet meer in slaap vallen na s-nachts wakker worden Psychische veranderingen Alleen zijn verergert / Gezelschap verergert / Vrolijk / verdrietig Rustig / prikkelbaar Afkeer van troost wanneer verdrietig Vaak wakker s-nachts Overige oorzaken, verbeteringen, verergeringen, die hierboven niet gevraagd zijn: v5 6