Kunt U a.u.b. deze vragenlijst invullen en meebrengen bij de volgende raadpleging Uw antwoorden zullen voor de arts nuttig zijn om U beter te helpen DATUM : NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten? Sinds de laatste consultatie : Heeft U ondergaan: Heelkundige ingreep? accident? Zware stress toestanden? Als ja, de welke en.. wanneer?.. Uw huidige behandeling (in de laatste weken)? : Hormonen : 1. Schildklier? 2. Vrouwelijke? 3. Mannelijke? 4. Hydrocortisone (of derivaat)? 5. Andere? Vitaminen/mineralen/oligo-elementen: Andere behandelingen? neen ja - de welke? PRODUKT.................... Dosage per dag..................
Uw huidige gezondheidstoestand? Vul de hokjes in die het best passen bij uw huidige gezondheidstoestand (slechts één hokje aanduiden aub) (Als U weinig tijd hebt, antwoordt ten minste op de vet gedrukte vragen) Neen Weinig Middelmatig Veel Zeer veel Kies slechts één antwoord a.u.b. Nooit Soms Regelmatig Dikwijls Altijd I. Schildklierhormonen : 0 ± + ++ +++ 1. Kouwelijkheid? Koude voeten? 2. Vermoeidheid s morgens 3. Depressief? 4. Traag (vertraagd) 5. Hoofdpijn? 6. Gezwollen oogleden s morgens? Gezwollen handen en voeten 7. Moeilijke stoelgang? 8. Spierkrampen aan de voeten / kuiten s nachts? 9. Stijve gewrichten s morgens bij het opstaan? 10. Droge huid? 11. Diffuus haaruitval? 12. Verkoudheden? 13. Keelpijn? 1. Snelle hartkloppingen? 2. Abnormale zenuwachtigheid (+ innerlijk daveren)? 3. Te veel warmte gevoel? 4. Veel zweten op het lichaam? 5. Te veel dorst? 6. Te veel honger? 7. Vermagering? 8. Beven van de vingers? II. Cortisol 1. Slechte weerstand tegen stress? 2. Abnormale vermoeidheid bij stress 3. Lage bloeddruk? 4. Duizeligheid en draainissen? 5. Wazig hoofd? 6. Flauwte aanvallen in de dag? 7. Drang naar zoet? 8. Drang naar zout? 9. Slechte eetlust? 10. Allergiën? 11. Asthma? 12. Pijnlijke gewichten ter hoogte van - bovenste ledematen : waar?. - onderste ledematen : waar?.... 1. Opgeblazen gezicht (zoals een maan)? 2. Euforisch? 3. Sterke agitatie?
III. DHEA 1. Beharing thv. armpitten en op de pubis? IV. Aldosterone 1. Beter in liggende positie? 2. Vlug wateren na inname van water(vocht)? 3. Gezwollen voeten 4. Hoge bloeddruk? V. Geslachtshormonen 1. Constante vermoeidheid (de hele dag)? 2. Gerimpelde huid : - thv ogen? - thv handpalmen? 3. Warmte opwellingen? Nachtelijk zweten? 4. Vlug kortademig bij een inspanning? 5. Pijn in de hartstreek bij een lichamelijke inspanning of stress? VI. Mannelijke hormonen 1. Gemakkelijk blauwe plekken? 2. Verminderde spierkracht? 3. Voor de volwassenen - geslachtsdrift - sexuele potentie? 1. Te aggressief? 2. Te vette huid? 3. Te vettig haar? 4. Acne (puisten)? 5. Te veel lichaamsbeharing? VII. Oestrogenen / Vrouwelijke hormonen 1. Haarverlies Op het bovenste van het hoofd? 2. Droge sluimvliezen thv ogen Voor de dames : - zakkende borsten? - droge vaginale slijmvliezen? - te veel lichaam beharing? - Heeft U nog uw maandstonden? ja neen - onregelmatige menstruele cyclussen? neen te korte cyclussen te lange cyclussen (27-31 d.) (26 d of minder) (32 d of meer) - pijnlijke maandstonden met hevige krampen? - depressie vóór de maandstonden? VIII. Progesterone - constant pijnlijke maandstonden? - overvloedig bloedverlies? - pijnlijke opgezwollen borsten vóór de maandstonden? - nerveus, prikkelbaar, angstig?
IX. Melatonine 1. Lichte, angstige, geagiteerde slaap? 2. Moeilijkheden om te slapen? 3. Te veel piekeren s nachts? 4. Nood aan slaap? 5. Te diepe slaap & te lange? 6. Diepe slaap geduurende 3 4 uur, dan te vroeg wakker s morgens met een zwaar hoofd? I. Groeihormoon 1. Fijn haar of fijner dan vroeger? 2. Dunere huid? 3. Hangende wangen? 4. Terugtrekkend tandvlees? 5. Ingezakte lichaam? 6. Pijn laag in de rug? 7. Hangende buik? 8. Hangende binnenste van de dijen? 9. Cellulitis op de benen? 10. Verminderde kwaliteit van het leven? 11. Vlug moe bij inspanningen? 12. Slechte recuperatie na een inspanning? 13. Te emotioneel geladen? 14. Constante angst? 15. Neiging om U sociaal af te zonderen? 16. Weinig eetlust voor vlees? 1. Gezwollen voeten? 2. Te gespierd lichaam? 3. Tintelingen in de vingers? Voeding : Beslagen tong? Spijsverteringsproblemen? Opgezwollen bovenbuik? Opgezwollen onderbuik? Waterige stoelgang? Moeilijke stoelgang?
Wat eet U? S morgens Fruit Vlees (bacon, ) Kaas Yogurt + Eieren Charcuterie Rijstkoeken Craquotten Corn Flakes Muesli Brood Water Fruitsap - vers Koffie Melk - in doos Thee Andere : Om 11 uur : Fruit? Om 16 uur: Zoet? Deegwaren of graanprodukten? S middag en s avonds : Salade Vlees Rijst Pasta Aardappelen Vis Brood Kaas Charcuterie Fruit (sandwiches) Hoeveelheid per dag (in liter) Koffie Thee Wijn Bier Sterke alcohol