Postacademiale cursus: SCHOUDER COMBI. Zomer 2013, blok 4, Gerard Koel.

1. Terugblik dagdeel 1. INHOUD BLOK 4: 2. Huiswerkopdracht dagdeel 2: - Artikel Jo Gibson over revalidatie. - Artikel Jo Gibson over instabiliteit. 3. Klinische tests voor laxiteit / instabiliteit; theorie & praktijk & casuistiek. 4. Schema KR Instabiliteit SCH gordel. --------------------------------------------------------- 5. Excentrisch oefenen (SCH basis). 6. Oefentherapie bij impingement / scapula diskinesie (SCH basis).

TERUGBLIK DAGDEEL 1 : 1. Anatomie & relatie anatomie met observatie onderzoek ROM - palpatie. 2. Huiswerk: - artikel Downar et al.: meetinstrumenten. 3. Scapula (dis)positie & (dis)kinesie. 4. Waarde & ordening klinische tests. 5. Hypothetico-deductief redeneren & verifiërende klinische tests met hoge LR+.

Optimale scapulakinesie bij elevatie; zie ook tabel studiehandleiding blz. 17. Humeroscapulair ritme (2/3 GH & 1/3 ST); eerste deel vooral glenohumeraal. Scapula beweegt van / naar: - 1. van neutraal tot 10º posterior tilt, - 2. van 35º naar 25º interne rotatie, - 3. van 20º naar 70º opwaartse rotatie. Naar elevatie en retractie sch.gordel. Test de kinesie met herhalingen, in andere vlakken, snelheid en evt. met haltertjes.

Gestoorde functie / activiteit.? Relatie met gezondheidsprobleem PT.

Gestoorde functie / activiteit. Positieve pijnreductie test. Relatie met gezondheidsprobleem PT. - Vooral als de pijn wordt opgewekt. - Vooral als de relief test + is. - Voorbeelden: impingement relief test (GH) c.q. SAT en SRT (ST).

Artikelen Jo Gibson 2004 / 2007: 1. Soort studie? 2. Vergelijking postoperatief beloop artikel & blok 4 SCH-basis. 3. Criterium for progression >> groene vlag. 4. Waarde van the Bayley triangle.

Verschillende aspecten van het postoperatieve beloop Fas e Fasen lokaal weefselherstel I Ontstekingsfase (3-7 dagen) Primaire herstelfase en de direct postoperatieve fase II Proliferatiefase (4-14 dagen) Fibroblastenfase Beperkte belastingfase III IV Remodelleringsfase/vroeg e rijping (vanaf 3 weken) Fase van functioneel herstel (organisatie) Remodelleringsfase/late rijping (maanden) Naar onbeperkt/maximaal belasten (integratie) Te verwachten klinische symptomen -Letsels en inflammatie -Zwelling -Haematomen -Veranderde tonus -Pijn -Bewegingsbeperkingen -Pijn -Bewegingsbeperkingen -Functiestoornissen -Coördinatie -Weinig stabiliteit -Beperkte uitvoering ADL -Onvoldoende snelheid en duur -Afwijkend scapulo humeraal ritme -Verminderde kwaliteit van bewegen Gestoorde functies: -Bewegingsuitslag -Onvoldoende kracht, snelheid, uith.vermogen en coördinatie gehele bewegingsketen -Absolute kracht -Absolute snelheid -Onvoldoende sportspecifieke functies Doelstellingen / middelen -Geen tot voorzichtige R.O.M. -Ontstekingsfase beperken -Behoud (andere) functies -Pijn Middelen: - Immobiliteit polysling -Oefentherapie gesloten keten act./pass., geass. act., spierfunctie isometrie -TENS, cryotherapie, NSAID s -Beperkte R.O.M. -Herstel spierfunctie -Verbeteren coördinatie en stabiliteit -Aanzet voor ADL -Beperkte gestoorde functies, Middelen: - Polysling gebruik afhankelijk van type operatie -Oefentherapie actief/passief/geass. actief bewegen -Glenohumeraal: exo door de 0, minimale abd,. ante en retro -Trainen local + global stabilisers, gesloten keten -Scapulothoracaal vrij -Voldoende R.O.M. -Pijnvrij binnen R.O.M. -Realiseren van 70% van de kracht van andere arm -Verbeteren stabiliteit/coördinatie Middelen: - Polysling afbouwen -Functionele training voor ADL, isometrische/isotone oefeningen -Trainen local + global stabilisers ook in open keten -Glenohumeraal exo tot 45, > 90 abd., > 90 ante -Volledige R.O.M. -Pijnvrije R.O.M. -Verbeteren kracht van 70% tot maximaal van andere arm -Streven naar voldoende stabiliteit -Belastbaarheid op peil brengen -Hervatten/aanvang sportactiviteiten Middelen: - Functionele en specifieke oefentherapie.

P.O. Revalidatie: artikel Gibson (2004) / Schoudercursus (2003). 1. Protective phase (4wk) - 0-2: gesloten keten, setting, protected arc. - 2-4 wk: mobilisatie en stabilisatie 2. Intermediate phase (4 tot 8 wk) - volledige ROM - surgical repair 3. Late phase (>8 wk) - neuromusculair (K&D) - functioneel/werk/sport 1. Ontstekingsfase (0-1) - geen/voorzichtige mobilisatie andere f. 2. Proliferatiefase (1-3) - beperkte mobilisatie - gesloten keten 3. Remodellering vroeg (3-6 wk) - ROM opbouwen kracht tot 70% 4. Remodellering laat (6wk 6 mnd): idem

Schema klinisch redeneren bij een patient met SCH instabiliteit. Stap 1 1. Instabiliteit Schoudergordel Stap 2 1.1 GlenoHum 1.2 ScapThor Stap 3 1.1.1 Passief 1.1.2 Actief 1.2.1 Passief 1.2.2 Actief Stap 4 1.1.1.1 1 richting 1.1.1.2 >richtingen 1.1.2.1 1 richting 1.1.2.2 > richtingen 1.2.1.1 1 richting 1.2.1.2 > richtingen 1.2.2.1 1 richting 1.2.2.1 > richtingen Stap 5 Is sprake van een hypomobiliteit, lokaal of in keten, die de instabiliteit onderhoudt / verergert? Stap 6 Is sprake van een motor control probleem in de keten dat de instabiliteit onderhoudt / verergert? Stap 7 Is sprake van een spierfunctie probleem, lokaal of in de keten, dat de inst. onderhoudt / verergert?

Overheersen van pectoralis & latissimus: leidt tot endorotatie in GH gewricht, neerwaartse rotatie & anterior tilt scapula.

Laxiteit & instabiliteit (review van Bahk et al, 2007): Verschil laxiteit (amplitude)& instabiliteit (klinische symptomen). + test laxiteit: (te) grote amplitude. + test instabiliteit: provocatie symptomen. Aangeven primaire / secundaire remmers (zie tabel 1, blz. 133). Kwantificatie & klassering van laxiteit.

Figuur 10, blz. 139: Betreft een indeling voor anterior posterior translatie (evt. inferior) - indeling in graden 0 III (linker kolom) - mate van subluxatie (middelste kolom) - translatie % humeruskop (rechter kolom).

Indeling laxiteit volgens Hawkins & Mohtadi (1991) in 3 klassen (anterior / posterior): 1- translatie blijft binnen cavitas glenoïdalis (schuif tot 50% hum.kop) 2- translatie tot op de rand van het glenoïd; schuift wel spontaan terug (schuif is > 50% hum.kop) 3- dislokatie van kop voorbij de rand van glenoïd.

Laxiteit & instabiliteit & klinische tests (ºabductie): 1. Sulcus sign (0º) / inferior drawer test (45º). 2. Anterior drawer tests: 5º- 45º- 90º. 3. Posterior drawer tests: 5º- 45º- 90º. 4. Load & shift tests: 0/5º- 45º- 90º. 5. HAT: Hyper Abductie Test. 6. HRT: Hyper Retroversie Test. Zo nodig: tests voor actieve stabiliteit (DRST & DRT; zie basis cursus & video) en tests voor het labrum (zie dagdeel 1).

SULCUS SIGN :

SULCUS SIGN (voor MDI): Uitgangspositie: zit, arm langs het lichaam / op schoot (nota bene: uitvoering met re / li tegelijk is mogelijk). Uitvoering: ft fixeert scapula en omvat elleboog van patiënt, daarna trekt ft arm naar caudaal (eventueel: meer exo voor meer gerichte rek RC interval). Positief laxiteit:ontstaan van een sulcus onder het acromion ( klassering Mallon & Speer,1995: graad I: 0 of <1 cm; graad II: 1 tot 1,5 cm; graad III: >1,5 cm). Positief instabiliteit: ontstaan van een sulcus + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit).

SULCUS SIGN (voor MDI) Alternatieve uitvoeringen : Uitgangspositie: zit, arm 90º abductie. Uitvoering: handen gevouwen met ulnaire zijde rand hum.kop. En: Uitgangspositie: stand 1 arm gesteund en 1 arm vrij in 45ºanteflexie. Beoordeling: zie sulcus test.

INFERIOR DRAWER TEST (45º):

ANTERIOR DRAWER TEST (5º) :

ANTERIOR DRAWER TEST (90º) :

ANTERIOR DRAWER: Uitgangspositie: ruglig, verschillende hoeken van GH abductie. In weinig abductie: test vooral op hypomobiliteit. Meer abductie: test vooral laxiteit. Uitvoering: ft fixeert schoudergordel en beweegt kop humerus naar ventro-mediaal; eerst langzaam. Later zo nodig sneller. Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd, graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand glenoïd). Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit).

POSTERIOR DRAWER TEST (5º):

POSTERIOR DRAWER TEST (90º):

POSTERIOR DRAWER: Uitgangspositie: ruglig, verschillende hoeken van GH abductie. In weinig abductie: test vooral op hypomobiliteit. Meer abductie: test vooral laxiteit. Uitvoering: ft fixeert schoudergordel en beweegt kop humerus naar dorso-lateraal; eerst langzaam. Later zo nodig sneller. Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd, graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand glenoïd). Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit).

Load & Shift test (push & pull test): ruglig in 5º abductie.

Load & Shift test (push & pull test): ruglig 90º abductie.

Load & shift (push & pull) in stand of zit (0º).

LOAD AND SHIFT test: Uitgangspositie: ruglig of zit (stand), in verschillende hoeken van GH abductie. Uitvoering: ft geeft compressie (load) in het GH gewricht en beweegt (shift) kop humerus naar ventromediaal en dorso-lateraal; vrij snelle beweging. Positief laxiteit: Graad II of III translatie ( klassering Hawkins& Mohtadi (1991) : graad1: binnen glenoïd, graad II: tot rand glenoïd; graad III: voorbij rand glenoïd); naar 1 of beide zijden. Positief instabiliteit: Graad II of III translatie + ontstaan klinisch symptoom (pijn, angst, gevoel van instabiliteit); naar 1 of beide zijden.

HAT: Hyperabductie test (Gagey).

Hyperabductie test: Uitgangspositie: in zit (eventueel stand); FT staat achter PT, ongelijknamige hand op acromion / coracoïd, gelijknamige hand omvat elleboog. Uitvoering: ft fixeert schoudergordel; arm PT in neutrale rotatie abduceren totdat scapula mee wil gaan, dan RPA vaststellen (= range of passive abduction ). Positief laxiteit (zonder trauma): RPA groter dan 105º (ongeveer 90º plus 15º extra mobiliteit door rek IGHL). Positief instabiliteit (na trauma): re / li vergelijking, provocatie symptomen.

HRT: Hyper Retroversie Test (Maarten van der List; Meander A foort).

Hyper retroversie test: Uitgangspositie: in zit (eventueel stand); FT staat achter PT, ongelijknamige hand op acromion / coracoïd, gelijknamige hand omvat elleboog. Uitvoering: ft fixeert schoudergordel; arm PT in lichte endorotatie (5º) 85 tot 90º abduceren (88º); daarna arm in horizontale abductie naar retroversie bewegen. Positief laxiteit (zonder trauma): retroversie groter dan 20º (mobiliteit door rek MGHL). Positief instabiliteit (na trauma): re / li vergelijking, provocatie symptomen.

Ordening Laxiteit testen; & remmers. Sulcus sign (SGHL + CHL) Posterior drawer Anterior drawer HRT (MGHL) (Inferior drawer) HAT (IGHL)

Casus Instabiteit 1: 17 jaar, VWO leerlinge. 2,5 Jaren geleden ski ongeval linker schouder >> leidend tot een stabiliserende ingreep (2 jaar). Heeft nu last van beide schouders, vooral rechts. Re schouder is meerdere keren per week uit de kom, vaak s nachts, reponeren is moeilijk. Draagt braces en mitella s; tape geprobeerd. Kan niet fietsen, tas dragen, gymnastiek etc. Observatie: kop staat naar ventraal / caudaal. Rechts: sulcustest II (inst); L&S II, HAT II, HRT II. Actief bewegen: zie filmpje.

Type 1: Trauma, structureel, hard. Type 3: Afwijkende spierpatronen. Type 2: Geen trauma, capsulair.

Casus Instabiteit 2 (1/3): 23 jaar, werkzaam in horeca. Sinds 7 jaren klachten re schouder: arm regelmatig uit de kom. Vier jaar geleden stabiliserende ingreep: matig resultaat; 4 weken na de ingreep luxatie dorsaal. Door werk toenemende problemen; 6x per jaar een forse luxatie waardoor ze 1 of 2 weken niet kan werken; daarnaast frequent pijnscheuten. Tevens enige klachten li schouder en re heup. SPADI score pijn 5,8/bep. 4,4; DASH: varieert. Actief bewegen: zie filmpje.

Casus Instabiteit 2 (3/3): 23 jaar, werkzaam in horeca. Sinds 7 jaren klachten re schouder: arm regelmatig uit de kom. Klinische tests / passief: - Sulcus sign I - Load & shift II / III (naar dorsaal; soms met inst.) - Kim & Jerk II / III (meestal met instabiliteit) - Biceps load II test + Klinische tests / actief: - DRST - DRT - - kwaliteit actief bewegen: voldoende.

Casus Instabiteit 3 (1 / 4): 21 Jaren oud, student Saxion. Enige bekendheid met hypermob. (ED / Marfan -) In de zomer 2013 veel tuinwerk uitgevoerd; sinds die tijd klachten re schouder (pijn, moeite met actief eleveren) >> najaar 2-13: HA >> dec.2013 orthopeed >> februari 2014: FT. Hulpvraag: pijnscheuten weg / betere sch.functie Ondanks GF / BA: normale participatie. Kan niet werken of sporten. Beleving OK; geen herstelbelemm. factoren Observatie: zie foto volgende dia.

Casus Instabiteit 3 (2 / 4):

Casus Instabiteit 3 (3 / 4) : 21 Jaren oud, student Saxion. Bevindingen inspectie. Kijken naar actieve elevatie zie filmpjes. Tests voor passieve stabiliteit (AMBRI): - Sulcus sign: graad II - Load & shift: graad I tot II Tests voor passieve stabiliteit (TUBS): - Apprehension Relocation: - - Tests voor dorsale labrum (Kim / Jerk): - - Bicps load 2 test: -

Schema klinisch redeneren bij een patient met SCH instabiliteit. Stap 1 1. Instabiliteit Schoudergordel Stap 2 1.1 GlenoHum 1.2 ScapThor Stap 3 1.1.1 Passief 1.1.2 Actief 1.2.1 Passief 1.2.2 Actief Stap 4 1.1.1.1 1 richting 1.1.1.2 >richtingen 1.1.2.1 1 richting 1.1.2.2 > richtingen 1.2.1.1 1 richting 1.2.1.2 > richtingen 1.2.2.1 1 richting 1.2.2.1 > richtingen Stap 5 Is sprake van een hypomobiliteit, lokaal of in keten, die de instabiliteit onderhoudt / verergert? Stap 6 Is sprake van een motor control probleem in de keten dat de instabiliteit onderhoudt / verergert? Stap 7 Is sprake van een spierfunctie probleem, lokaal of in de keten, dat de inst. onderhoudt / verergert?

4- Excentrische training / tendinose : Kenmerken tendinose: ontbreken van ontstekingscellen, grijze pees, meer fibroblasten, meer matrix (pees is dikker), meer collageen type III (i.p.v. type I), neovascularisatie. Tendinose is een degeneratief proces dat te beschouwen is als poging tot adaptatie. Tendinose komt vaker voor bij duursporters dan bij krachtsporters! Krachtige contracties waarbij verlenging optreedt, zijn een goede prikkel voor de fibroblasten & nieuwe collagene vezels: zorgt voor een goede alignment, de neovascularisatie verdwijnt, de hoeveelheid matrix neemt af.

Excentrische training / oefenprogramma: Naar Ohberg & Alfredson: Br J Sports Med, 2004. Een oefening bestaat uit 3 series van 10 tot 15 herhalingen; tussen series 1 2 min. pauze; gebruikelijk: 1 of 2 verschillende oefeningen. Er wordt dagelijks 2 x geoefend (2 sessies pd). Dagelijks oefenen gedurende 10 tot 12 weken. Tijdens de oefening mag er gerust pijngewaarwording optreden. Indien sessie te gemakkelijk (weinig inspanning, geen pijn): externe belasting verhogen. Indien coörinatie afneemt: belasting verlagen.

Excentrische training / evidentie : Jonsson P et al (blok 4, 7): Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc 2006, 14(1):76-81 (Pilot study). 9 Patiënten op de wachtlijst voor ingreep. Excentrische training supraspinatus / deltoïd: 2 sessies pd, 3 series van 15 hh, 7 dagen pw, 12 weken; 1 jaar follow up. 5 Patiënten zo tevreden (VAS laag, Constant score omhoog): geen ingreep. Zie ook review Woodley, blok 4, 8: limited evidence exists to suggest a positive effect.

M. Supraspinatus (1): 3 fasen bij patiënten met volledige elevatie: In 2 tellen omhoog, in 3 tellen excentrisch dalen.

M. Supraspinatus (2): Fasen bij patiënten met elevatie tot 90º, Varieer snelheid, gewicht, full / empty can positie.

Excentrisch oefenen & rotatie bij (de)eleveren: neutraal >> in endo >> in exo.

Revalidatie serratus anterior : 1. Bewustwording protractie & opwaartse rotatie: - stand met arm in elevatie tegen muur, - via processus coracoïdeus naar dorsaal. 2. Ritmische stabilisatie: - in stand bij de muur (ft beweegt scapula), - in zijlig met hand tegen muur of wandrek. 3. Oefeningen ter verbetering spierfunctie: - ruglig punch, - zijlig punch, - zit naar ante/exo/add - borstlingse ligsteun. 4. Inleidend functioneel: - serratus punch stand met theraband. 5. Functioneel: open keten met halter / werpvormen

Training kracht m.serratus anterior (Ekstrom, blok4,4)

Revalidatie m. trapezius : 1. Bewustwording retractie & opwaartse rotatie: - stand met weerstand spina scapulae, - via processus coracoïdeus naar dorsaal. 2. Ritmische stabilisatie: - in buiklig met scapula in correcte positie, - in zijlig idem; ft trekt scapula uit positie. 3. Oefeningen ter verbetering spierfunctie: - zijlig met correctie scapula en strekken arm, - buiklig met arm in elevatie / abductie & halter. 4. Inleidend functioneel: - Rowing in zit, - elbow in the pocket & band. 5. Functioneel: open keten met halter / werpvormen

Kracht m. trapezius ascendens (Ekstrom, 2003, blok 4, nr. 4)

5- Effectiviteit FT interventies : Review Sauers et al (blok 4, 9): oefentherapie, gewrichts mobilisaties en lasertherapie zijn effectief om pijn en beperkt functioneren bij SIS te verminderen. Reviews van Ainsworth et al (blok 4, 10) en Ejnisman (blok 4, 11): er is geen evidentie voor de effectiviteit van interventies (inclusief oefentherapie) bij RC rupturen (ook geen evidentie voor ineffectiviteit).