Body mass index en zwangerschapscomplicaties

Academiejaar 2009-2010 Body mass index en zwangerschapscomplicaties Elisabeth DENAEGHEL Promotor: Prof. Dr. M.Temmerman Co-promotor: Dr. H. Verstraelen Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

VOORWOORD Body mass index en zwangerschapscomplicaties is de titel van mijn scriptie. Bij het overlopen van mogelijke titels, had ik al snel voor dit onderwerp gekozen. Het trok me vooral aan omdat de problematiek omtrent overgewicht en obesitas heel actueel is. De trend van een toenemend gewicht heeft negatieve implicaties voor verschillende gezondheidsdomeinen. Als arts word je er, ongeacht je discipline, hoe dan ook mee geconfronteerd. Het zoeken naar een verband tussen de body mass index en zwangerschapsuitkomsten leek me zeer divers en enorm boeiend. Naast de toenemende problematiek van overgewicht, is er namelijk in bepaalde (ontwikkelings-) landen ook sprake van zwangerschapscomplicaties omwille van materneel ondergewicht. Met deze scriptie worden de theoriejaren van mijn opleiding tot arts afgesloten. Graag had ik nog enkele mensen bedankt, waaronder mijn promotor Prof. M. Temmerman om haar richtinggevend advies en supervisie; mijn begeleider Dr. H. Verstraelen voor alle raadgevingen en antwoorden op mijn vragen en problemen die ik ondervond bij het schrijven van mijn scriptie en het nalezen ervan; mijn vrienden, Tom en Alexander voor de nodige ontspanning. Tenslotte wil ik graag mijn ouders persoonlijk bedanken voor het nalezen van mijn scriptie, en voornamelijk voor de onvoorwaardelijke steun die ik de laatste jaren van hen kreeg, ook in moeilijkere perioden. Bij deze, bedankt!

INHOUDSTAFEL 1. ABSTRACT... 1 2. INLEIDING... 3 2.1 Definitie van body mass index... 3 2.2 Prevalentie... 4 2.2.1 Obesitas bij de algemene bevolking... 4 2.2.2 Obesitas bij vrouwen in de reproductieve fase... 5 2.3 Verschillen... 6 2.3.1 Algemeen... 6 2.3.2 Etnische verschillen... 7 2.4 Zwangerschapscomplicaties... 8 2.4.1 Antenatale complicaties... 9 2.4.2 Intrapartum complicaties... 9 2.4.2.1 Materneel... 9 2.4.2.2 Neonataal... 10 2.4.3 Postpartum complicaties... 11 2.4.4 Ondergewicht en/of lage maternele gewichtstoename... 11 3. METHODOLOGIE... 13 4. RESULTATEN... 15 4.1 Vroeggeboorte... 15 4.1.1 Algemeen... 15 4.1.2 Verband tussen body mass index en vroeggeboorte... 15 4.2 Geboortegewicht... 18 4.2.1 Algemeen... 18 4.2.2 Macrosomie... 18 4.2.2.1 Ontstaan... 18 4.2.2.2 Complicaties... 19 4.2.2.3 Verband tussen body mass index en macrosomie... 19 4.2.3 Laag geboortegewicht... 21 4.3 Sterfte... 22 4.3.1 Algemeen... 22 4.3.2 Verband tussen body mass index en doodgeboorte... 23 4.3.3 Verband tussen body mass index en neonatale sterfte... 24 4.3.4 Foetale sterfte... 25

4.4 Zwangerschapsdiabetes... 26 4.4.1 Algemeen... 26 4.4.2 Verschil tussen een normale zwangerschap en zwangerschapsdiabetes... 26 4.4.3 Verschil tussen diabetes mellitus en zwangerschapsdiabetes... 27 4.4.4 Verband met body mass index en behandeling... 27 4.5 Zwangerschapshypertensie... 31 4.5.1 Algemeen... 31 4.5.2 Zwangerschapshypertensie... 31 4.5.3 Pre-eclampsie... 34 4.5.3.1 Algemeen... 34 4.5.3.2 Verband met body mass index... 35 4.5.3.3 Mechanisme... 37 4.5.4 HELLP-syndroom... 38 4.6 Obstetrische complicaties... 39 4.6.1 Algemeen... 39 4.6.2 Keizersnede... 42 4.7 Structurele geboorteafwijkingen... 45 4.8 Preventie... 46 5. DISCUSSIE... 52 6. REFERENTIES... 56

1. ABSTRACT INLEIDING. Overgewicht en obesitas zijn de laatste decennia enorm aan het toenemen over de hele wereld en nemen gigantische proporties aan door onze Westerse levensstijl. In de Verenigde Staten is er zelfs sprake van dat 20% van de bevolking obesitas heeft en 38% overgewicht. Het is dan ook niet verwonderlijk dat deze trend zich ook voordoet bij zwangere vrouwen. Body mass index wordt gebruikt om patiënten in te delen in categorieën (ondergewicht, normaal, overgewicht, obesitas en morbide obesitas) naargelang de uitkomst van hun gewicht gedeeld door hun lengte in het kwadraat, waardoor men eenvoudiger vergelijkingen kan maken tussen verschillende groepen. De eerste studie omtrent zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met overgewicht dateert reeds van 1945. Hierna werden verschillende onderzoeken gevoerd naar de invloed van de maternele body mass index op zwangerschapsuitkomsten, zowel voor de moeder als voor de neonaat. Naast een toename van de body mass index, blijkt ondergewicht ook voor nadelige effecten te zorgen tijdens de zwangerschap. Deze scriptie onderzoekt het spectrumverschil van zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met ondergewicht en overgewicht, het effect van een lage of een hoge gestationele gewichtstoename en de mogelijke behandelings- en preventiestrategieën bij deze problematiek. METHODOLOGIE. Aan de hand van literatuuronderzoek werd een antwoord gezocht op de vraag of er een verband is tussen body mass index en zwangerschapscomplicaties. De meeste literatuurgegevens werden verkregen via pubmed, waar men als zoektermen body mass index AND pregnancy complications gebruikte. Na het doornemen van een paar belangrijke overzichtsartikels, had men al snel een idee van de belangrijkste body mass index gerelateerde zwangerschapscomplicaties. Hierdoor kon men een nieuwe zoekopdracht uitvoeren door een specifieke complicatie als zoekterm te combineren met body mass index, bvb. body mass index AND preterm birth. Naast pubmed, werd er ook informatie verzameld via het Tijdschrift voor Geneeskunde, de World Heath Organization en Kind en Gezin. RESULTATEN. De frequentste body mass index gerelateerde zwangerschapscomplicaties kan men indelen in 3 groepen naargelang het moment waarop ze zich presenteren. De eerste groep zijn de antenatale complicaties. Bij vrouwen met overgewicht en obesitas ziet men een toename van het risico op zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. Men ziet een proportionele toename van deze risico s naarmate de BMI sterker toeneemt (bvb. obesitas ten op zichte van morbide obesitas). Vrouwen met ondergewicht blijken een protectief effect te hebben op de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie en pre-eclampsie. 1

De intrapartum complicaties zijn de tweede groep. Hoe hoger de maternele body mass index, hoe hoger de nood aan inductie van de arbeid en keizersnede, hoe meer bloedverlies tijdens de partus en hoe meer vertraging van de arbeid. Vrouwen met ondergewicht hebben minder kans op keizersnede doordat er vaak voldoende progressie van de arbeid is. Bij hen is er daarentegen wel frequenter sprake van preterme arbeid. Bij neonaten van obese moeders, ziet men vaker macrosomie, LGA, meconium aspiratie, doodgeboorte, serotiniteit, schouderdystocie en een lagere Apgar-score. Een hogere maternele BMI geeft daarentegen minder kans op SGA-kinderen en vroeggeboorte. Vrouwen met ondergewicht hebben meer risico op SGA-zuigelingen en vroeggeboorte. Hoe hoger de gewichtstoename tijdens de zwangerschap, hoe lager de kans op SGA-kinderen, maar hoe hoger de kans op LGA-zuigelingen. Het omgekeerde is waar voor een lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap. Postpartum complicaties omvatten de laatste groep. Naast een hoger risico op postpartum bloedingen en gewichtsretentie, hebben obese vrouwen ook vaker last van infecties (zoals urineweginfecties en wondinfecties). Al deze complicaties leiden uiteraard tot een enorme toename van de gezondheidskosten bij zwangere vrouwen. Daarom is het belangrijk vrouwen die tot een risicogroep behoren (geïdentificeerd door het berekenen van de BMI of tailleomtrek), in te lichten over de mogelijke zwangerschapscomplicaties door overgewicht of ondergewicht en hen te informeren over de ideale gewichtstoename naargelang hun body mass index. Het is belangrijk dat de arts deze informatie reeds geeft voor de conceptie of bij het begin van de zwangerschap. Op dat moment kunnen zwangere vrouwen nog ingrijpen door hun voeding en fysieke activiteiten aan te passen. DISCUSSIE. Alle studies tonen een duidelijk verband aan tussen de maternele body mass index en zwangerschapscomplicaties. Samengevat neemt het risico op vroeggeboorte en SGA-zuigelingen toe bij vrouwen met ondergewicht, en voor vrouwen met overgewicht en obesitas ziet men een hogere kans op zwangerschapsdiabetes, zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, obstetrische complicaties zoals keizersnede, macrosomie, structurele geboorteafwijkingen en doodgeboorte. Het maken van vergelijkingen tussen studies is moeilijk aangezien er vaak een andere indeling van de BMI gehanteerd wordt. Ook over de richtlijnen voor een optimale gewichtstoename bestaat er discussie. Er zou verder onderzoek gedaan moeten worden naar mogelijke preventiestrategieën om overgewicht bij zwangere vrouwen te voorkomen, naar richtlijnen die de arts een duidelijk overzicht geven hoe men er in de praktijk mee moet omgaan en naar de optimale gewichtstoename voor een zwangere vrouw naargelang haar BMI-categorie. 2

2. INLEIDING Deze scriptie handelt over Body mass index en zwangerschapscomplicaties. Allereerst is het belangrijk om een goed beeld te krijgen van het onderwerp van deze scriptie. Naast een duidelijke definitie van body mass index, is het ook nuttig een algemeen idee te hebben over de prevalentie van maternele zwaarlijvigheid en ondergewicht in de wereld. De toenemende prevalentie van obesitas, doet het risico op morbiditeit toenemen in de algemene bevolking, en zorgt hierdoor voor een enorme stijging van de gezondheidskosten. Aangezien deze trend doorgetrokken kan worden bij vrouwen in de reproductieve leeftijd, ziet men dat dit ernstige gevolgen kan hebben op zowel de maternele als de neonatale zwangerschapsuitkomsten. De eerste studie over zwangerschapscomplicaties bij vrouwen met overgewicht dateert van 1945. Sindsdien zijn er verschillende onderzoeken gebeurd die een duidelijk verband hebben aangetoond tussen materneel overgewicht en negatieve obstetrische en perinatale uitkomsten. (Bhattacharya et al., 2007) Naast een toename van de body mass index, is er (meestal in ontwikkelingslanden) vaak ook sprake van ondergewicht en ondervoeding bij de moeder. Ondergewicht kan, net als overgewicht en obesitas, aanleiding geven tot een toename van bepaalde zwangerschapscomplicaties. Deze scriptie onderzoekt het verband tussen de maternele body mass index en zwangerschapscomplicaties, het verschil tussen zwangerschapsuitkomsten bij materneel over- of ondergewicht en welke rol de gewichtstoename tijdens de zwangerschap speelt op deze resultaten. 2.1 Definitie van body mass index Body mass index (BMI) is een index die gebruikt wordt om volwassenen te classificeren in groepen zoals ondergewicht, overgewicht en obesitas en wordt ook wel eens de Queteletindex genoemd. Het wordt gedefinieerd als het gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters (kg/m 2 ) en geeft dus de verhouding tussen gewicht en lengte van een persoon weer. De BMI-waarden zijn onafhankelijk van de leeftijd en gelijk voor beide geslachten, maar worden beïnvloed door etniciteit en genetische voorbeschiktheid. Voornamelijk tussen verschillende populaties, kan eenzelfde BMI niet overeenkomen met eenzelfde graad van vetpercentage. Dit komt omdat er tussen de populaties verschillen kunnen zijn in lichaamsbouw (verhoudingen van vet-, spieren botweefsel) en lichaamsproporties. (WHO, 2000) Het is belangrijk te beseffen dat obese vrouwen een risico hebben om een groot aantal complicaties en gezondheidsproblemen te ontwikkelen. Deze omvatten hypertensie, cardiale disfunctie, diabetes, renale disfunctie, proteïnurie, dyslipidemie en slaapapnoe. Al deze aandoeningen kunnen rechtstreeks of onrechtstreeks het verloop en de resultaten van een zwangerschap beïnvloeden. (Rosenn, 2008) Door de verschillen in lichaamsbouw kan het soms moeilijk zijn om risico s geassocieerd aan bepaalde BMI-categorieën (zoals obesitas) te vergelijken tussen verschillende populaties. 3

Desondanks is het een goede parameter om een idee te krijgen over het percentage lichaamsvet. Zeker wanneer de BMI meer dan 30 bedraagt, kan men zeker zijn dat er sprake is van een excessieve vetmassa in het lichaam. Algemeen kan men stellen dat de kans op morbiditeit (zoals hypertensie, acuut myocard infarct en diabetes mellitus) toeneemt naargelang de BMI van de patiënt hoger is. (WHO) De classificatie van ondergewicht, overgewicht en obesitas in functie van de body mass index volgens de World Health Organization wordt getoond in tabel 1. (WHO, 2000) Tabel 1: BMI-classificatie (WHO, 2000) Classificatie BMI (kg/m 2 ) Ondergewicht < 18,50 Ernstig Matig Mild < 16,00 16,00-16,99 17,00-18,49 Normale BMI 18,50-24,99 Overgewicht 25,00 Pre-obees 25,00-29,99 Obees 30,00 Klasse 1 Klasse 2 Klasse 3 30,00-34,99 35,00 39,99 40,00 2.2 Prevalentie 2.2.1 Obesitas bij de algemene bevolking Obesitas neemt epidemische proporties aan in de ontwikkelde landen. Het Verenigd Koninkrijk spant de kroon in Europa met een bevolking waarvan 57% van de mannen en 48% van de vrouwen overgewicht heeft. (Usha Kiran et al., 2004) Volgens Bhattacharya et al. (2007) is er sprake van dat 56% van alle vrouwen meer wegen dan de aangeraden BMI van 25. 33% van deze vrouwen hebben overgewicht en 23% is obees. Een recentere studie spreekt zelfs van een nog hogere incidentie van overgewicht en obesitas in het Verenigd Koninkrijk, namelijk respectievelijk 38 en 24%. In de Verenigde Staten zou dit 34 en 20% zijn. (Leung et al., 2008) Men schat dat er in 2006 in de Verenigde Staten meer dan 130 miljoen volwassenen waren met overgewicht. Ongeveer een derde hiervan zijn vrouwen in de vruchtbare leeftijd. (Doherty et al., 2006) Ook in de studie van Usha Kiran et al. (2004), die verliep over een periode van 10 jaar (1990 tot 1999), is duidelijk te zien dat de incidentie van obese zwangere vrouwen meer dan verdubbeld is op tien jaar tijd (van 3,2 naar 8,9%). (Usha Kiran et al., 2004) 4

De Nationale gezondheidsstudie van 2004-2005 toont aan dat 16,4% van de volwassen Australische populatie obees (BMI >30) is en 49% overgewicht (BMI >25) heeft. Recentere studies tonen zelfs een percentage van 64,1% met een BMI van meer dan 25 in Zuid-Australië. (Schrauwers and Dekker, 2009). Voor een overzicht, zie tabel 2. De prevalentie van overgewicht neemt echter niet alleen toe in ontwikkelde landen. Ook in ontwikkelingslanden is er sprake van een stijging. Deze landen, met zowel een laag als gemiddeld inkomen, kampen nu dus met een dubbel probleem. Naast de recente toename van gezondheidsproblemen door overgewicht en obesitas, is er ook nog steeds sprake van specifieke problemen door ondervoeding in deze landen. (Hauger et al., 2008) Tabel 2: Prevalentie van overgewicht en obesitas in de hele bevolking per land Land Prevalentie Overgewicht (>25) Obesitas (>30) Verenigd Koninkrijk 38% 24% Verenigde Staten 34% 20% Australië 49% 16,4% 2.2.2 Obesitas bij vrouwen in de reproductieve fase De prevalentie van obesitas neemt toe over de hele wereld de laatste decennia. Het is dan ook geen verrassing dat zwangere vrouwen ook getroffen worden door deze epidemie. (Schrauwers and Dekker, 2009) In het Westen heeft naar schatting 28% van de zwangere vrouwen overgewicht, en is 11% obees. In de Verenigde Staten varieert de incidentie van obesitas tijdens de zwangerschap van 18,5 tot 38,3%, afhankelijk van de definitie die gebruikt wordt. (Bhattacharya et al., 2007) In het Verenigd Koninkrijk heeft 38% van de zwangere vrouwen een BMI die hoger is dan 25. (Leung et al., 2008) Kim et al. (2007) onderzoeken de tendens van de prevalentie van pregestationele obesitas tussen 1993 en 2003 in negen staten van de Verenigde Staten. De pregestationele zwaarlijvigheid is gedurende de studieperiode toegenomen met 69,3% (namelijk van 13,0% in 1993 naar 22,0% in 2002). In Finland steeg de frequentie van pregestationeel overgewicht tussen 1990 en 2000 van 18,8 naar 24,5% en de frequentie van obesitas van 7,5 naar 11,0%. Tezelfdertijd stijgt ook de gemiddelde leeftijd van de moeder. Dit zou een van de verklarende factoren zijn voor een toename van de maternele body mass index de laatste decennia (zie verder). (Raatikainen et al., 2005) Prevalentiecijfers i.v.m. ondergewicht zijn moeilijker te vinden. Ook gegevens over de BMI voor de zwangere vrouw in Vlaanderen zijn niet te vinden. Gegevens omtrent de maternele BMI en zwangerschapscomplicaties, zouden pas in juni 2010 gepubliceerd worden volgens het studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE). Voor een overzicht, zie tabel 3. 5

Tabel 3: De prevalentie van overgewicht en obesitas bij de zwangere vrouw Prevalentie Pregestationele BMI Overgewicht (BMI >25) Obesitas (BMI >30) Het Westen 28% 11% Verenigd Koninkrijk 38% Verenigde Staten 18,5 38,3% Finland 1990 18,8% 7,5% 2000 24,5% 11,0% 2.3 Verschillen 2.3.1 Algemeen Tussen vrouwen van verschillende BMI-groepen, ziet men andere karakteristieken wat betreft de leeftijd, voorafbestaande morbiditeit, rook- en alcoholgewoonten, sociale status, educatie, pariteit, ras, Obese vrouwen zijn frequenter Afrikaanse Amerikanen, multipaar, ongetrouwd en roken meer vergeleken met vrouwen met een normale BMI. (Joy et al., 2009) Volgens Hauger et al. (2008) zijn moeders met obesitas en overgewicht vaak ouder en hebben ze meer kans op een voorgeschiedenis van chronische hypertensie en diabetes mellitus vergeleken met vrouwen met een normaal gewicht. In tegenstelling tot de vorige studie, roken vrouwen met ondergewicht in deze studie vaker en gaan ze minder frequent op prenatale consultatie. Vrouwen met ondergewicht zijn frequent jonger, roken meer, zijn minder vaak Caucasiër en hebben minder frequent een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes. Obese vrouwen zijn minder vaak nullipaar. (Doherty et al., 2006) In de studie volgens Nohr et al., (2008) zijn vrouwen met ondergewicht, overgewicht en obesitas jonger en multipaar. Ze roken meer, drinken minder alcohol, doen minder fysieke activiteiten en hebben een lagere socio-economische status wanneer men hen vergelijkt met vrouwen met een normaal gewicht. Vrouwen die weinig bijkomen in gewicht tijdens de zwangerschap, roken en drinken vaker alcohol en hebben een lagere socio-economische status. Vrouwen met een te hoge gewichtstoename zijn vaak nog geen 30 jaar, primipaar en hebben een lagere socio-economische status. Ze roken weinig, drinken geen alcohol en doen geen fysieke inspanning gedurende de zwangerschap. Zwarte non-hispanics hebben 2 keer zoveel kans om obees te zijn, vergeleken met blanke non- Hispanics. (Siega-Riz, 2006) Ondergewicht komt frequenter voor bij Aziaten en Hispanics dan bij Caucasiërs en Afrikaanse Amerikanen. (Ehrenberg et al., 2003) 6

De meeste resultaten van de verschillende studies zijn gelijklopend. Enkel over de rookstatus en de leeftijd zijn er soms tegenstrijdige gegevens te vinden. Meestal vindt men bij ondergewicht meer rokers en een hogere leeftijd bij obese vrouwen. Ook Bhattacharya et al. (2007) tonen aan dat vrouwen met ondergewicht jonger zijn en dat vrouwen met obesitas ouder zijn. Beide groepen zijn echter minder frequent gehuwd of samenwonend. 2.3.2 Etnische verschillen Om verschillen tussen bevolkingsgroepen en landen te vergelijken, is het belangrijk te kijken naar de indeling van de BMI. (tabel 4) Zo zien we dat voornamelijk de Aziatische regio s (China en Japan) een lagere grens hanteren voor obesitas. Dit is ook nodig, aangezien de incidentie van vrouwen met bijvoorbeeld overgewicht veel lager is bij de Chinese bevolking wanneer men de richtlijnen volgens de WHO gebruikt, maar het aantal zwangerschapscomplicaties is dan weer veel groter dan in de Caucasische bevolking voor dezelfde BMI-groep. Het is dan ook algemeen geweten dat Chinezen een hoger percentage lichaamsvet hebben in dezelfde BMI-groep, vergeleken met Caucasiërs. Hierdoor komen bepaalde obesitas-gerelateerde complicaties voor in een lagere BMI-groep bij de Aziatische bevolking. Door dit overzicht kan men zich gemakkelijk een beeld vormen van het verband tussen vaak voorkomende zwangerschapscomplicaties en de maternele BMI. De odds ratio voor obesitas is voor alle landen beschikbaar. Uit tabel 4 kan men dan ook afleiden dat de odds ratio bij obese vrouwen (>29) voor SGA varieert tussen 0.2 en 0.98, voor LGA tussen 2.20 en 4.40, voor vroeggeboorte tussen 0.93 en 1.85, voor keizersnede tussen 1.76 en 5.47, voor zwangerschapsdiabetes tussen 2.36 en 8.82 en voor zwangerschapsdiabetes tussen 2.26 en 6.60. Deze variatie hangt af van de bestudeerde landen. Tabel 4. Verschillen tussen landen Populatie Indeling BMI SGA LGA Vroeggeboorte Keizersnede ZSdiabetes ZShypertensie V.S. 12.915 Joy et al. <20 20-24,9 24,9-30 >30 OR 2.2 OR 3.5 OR 4.5 China 29.303 Leung et al. <18,5 18,5-23 23-25 OR 1.36 OR 0.68 OR 0.40 OR 1.71 OR 1.21 OR 1.10 OR 0.83 OR 1.34 OR 0.73 OR 1.75 OR 0.90 OR 1.24 25-27,5 27,5-30 >30 OR 0.65 OR 0.72 OR 0.57 OR 2.22 OR 2.86 OR 339 OR 1.09 OR 1.16 OR 1.55 OR 1.64 OR 1.88 OR 2.42 OR 2.45 OR 3.09 OR 4.18 OR 1.60 OR 3.25 OR 3.97 7

Abu Dhabi 488 Kumari et 20-24,9 25-29,9 30-40 OR 0.3 OR 3.9 OR 2.3 OR 3.0 al. >40 Zweden 805.275 Cedergen 19,8-26 26,1-29 29,1-35 OR 0.98 OR 2.20 OR 1.22 OR 1.76 OR 2.62 35,1-40 >40 OR 1.02 OR 1.37 OR 3.11 OR 3.82 OR 1.48 OR 1.85 OR 2.32 OR 2.69 OR 3.90 OR 4.82 Japan 633 <18,5 18,5-25,0 OR 1.55 OR 0.67 OR 1.05 OR 0.26 Murakami >25,0 OR 0.20 OR 1.10 Londen 287.213 Sebire et al. 20-24,9 25-29,9 >30 OR 0.80 OR 0.79 OR 1.57 OR 2.36 OR 0.82 OR 0.93 OR 1.30 OR 1.83 Brazilië 5.564 Nucci et al. <18,5 18,5-25 25-30 OR 2.03 OR 0.65 OR 0.56 OR 1.61 OR 0.40 OR 1.98 OR 0.72 OR 2.46 >30 OR 0.47 OR 1.53 OR 2.36 OR 6.60 Australië 19,1-25 370 Schrauwers en Dekker 25,1-30 30,1-40 >40 OR 4.04 OR 2.20 OR 3.28 OR 5.47 OR 8.82 OR 27.38 OR 2.38 OR 3.75 2.4 Zwangerschapscomplicaties In dit hoofdstuk wordt een algemeen overzicht gegeven van body mass index gerelateerde zwangerschapscomplicaties. Om het overzichtelijk te houden, worden deze complicaties ingedeeld in 3 groepen, naargelang het tijdstip van voorkomen: antenataal, intrapartum en postpartum. Verder wordt materneel ondergewicht op zich nog eens alleen besproken. Naast een algemeen hoofdstuk, worden de meest frequente body mass index gerelateerd zwangerschapscomplicaties meer in detail besproken in het onderdeel resultaten. 8

2.4.1 Antenatale complicaties Algemeen is er een hoger aantal vrouwen met zwangerschapshypertensie en -diabetes in de obese groep dan in de normale groep. Hoe hoger de graad van obesitas, hoe hoger het aantal. Ongeveer 43% van de obese zwangere vrouwen die a term bevallen, ontwikkelen zwangerschapshypertensie in deze studie. (Joy et al., 2009) Dit geldt ook voor vrouwen met overgewicht volgens Hauger et al. (2008). Vrouwen met overgewicht en obesitas hebben een verhoogd risico op pre-eclampsie met een odds ratio van respectievelijk 1.55 en 3.10. De hoogste diastolische en systolische bloeddrukwaarden nemen toe bij een hogere BMI-groep. Hypertensie komt in deze studie niet vaker voor in de groep met overgewicht, maar is wel significant frequenter in de obese en morbide obese groep met een odds ratio van respectievelijk 2.38 en 3.75. Zwangerschapshypertensie komt voornamelijk frequenter voor bij morbide obesitas (odds ratio 2.98). Diabetes daarentegen komt significant meer voor in de obese en morbide obese groep (odds ratio van 6.57 en 16.33), en ook de prevalentie van zwangerschapsdiabetes is significant hoger in deze groepen (odds ratio respectievelijk 8.82 en 27.38). (Schrauwers and Dekker, 2009) In de studie van Cedergen (2004) ziet men zelfs een 5-voudig verhoogd risico op pre-eclampsie in de groep met morbide obesitas (BMI meer dan 40). Ook in andere studies ziet men dezelfde resultaten terugkomen, maar met andere odds ratio s, afhankelijk van de bestudeerde populatie. Zo ziet men een toegenomen odds ratio voor pre-eclampsie met 8.13 en voor zwangerschapsdiabetes met 7.94 in de obese groep. (Murakami et al., 2005) Vrouwen met ondergewicht blijken een beschermend effect te hebben tegenover de ontwikkeling van zwangerschapsdiabetes (odds ratio van 0.73) (Leung et al., 2008), zwangerschapshypertensie (odds ratio van 0.7) en pre-eclampsie (odds ratio van 0.6). (Bhattacharya et al., 2007) 2.4.2 Intrapartum complicaties 2.4.2.1 Materneel Obese (BMI tussen 30 en 40) en morbide obese vrouwen (BMI meer dan 40) hebben minder kans dat de arbeid spontaan begint, vergeleken met de controlegroep (normale BMI). Ze hebben een odds ratio van respectievelijk 2.18 en 3.51. Inductie van de arbeid is significant frequenter bij vrouwen met morbide obesitas (odds ratio = 3.17). (Schrauwers and Dekker, 2009) Vrouwen met ondergewicht daarentegen, hebben minder kans op inductie, ze hebben namelijk een odds ratio van 0.87. (Leung et al., 2008) Het risico op een instrumentele bevalling of keizersnede is verhoogd bij vrouwen met overgewicht, obesitas en morbide obesitas, met een respectievelijke odds ratio van 2.20, 3.28 en 5.47. Dystocie is in deze studie de voornaamste reden voor een spoedkeizersnede. Ook het geschatte bloedverlies gedurende de bevalling, neemt toe naarmate de BMI van de moeder toeneemt. 9

Vergeleken met de controlegroep, hebben vrouwen met obesitas (maar niet met morbide obesitas) een significante verlenging van de 2 de fase van de arbeid. Algemeen kan men stellen dat de duur van de arbeid toeneemt bij obese vrouwen. Het feit dat dit niet het geval is bij morbide obese vrouwen, kan verklaard worden doordat zij sneller een electieve keizersnede ondergaan (omwille van zwangerschapsdiabetes, -hypertensie, ). (Schrauwers and Dekker, 2009). In de studie van Usha Kiran et al. (2004) daarentegen ziet men geen significant verschil in duur van de eerste en tweede fase van de arbeid tussen de verschillende BMI-groepen. Vrouwen met ondergewicht, hebben minder vaak een spoedkeizersnede (odds ratio = 0.84) doordat ze minder kans hebben op een onvoldoende progressie van de arbeid. (Leung et al., 2008) Volgens Ehrenberg et al. (2003) is er een significant verband tussen een lage gewichtstoename, een lage pregestationele BMI en een lage BMI bij de bevalling en preterme arbeid (met een relatief risico van 1.20, 1.22 en 2.16 respectievelijk). Een laag materneel gewicht is significant geassocieerd met een verhoogd risico voor episiotomie (met een relatief risico van 9.6). 2.4.2.2 Neonataal Algemeen hebben zuigelingen van obese vrouwen een hoger geboortegewicht en dus meer kans op LGA (large for gestational age) of macrosomie. Deze neonaten moeten vaak ook langer verblijven in het ziekenhuis na de geboorte of op de afdeling van de NICU. (Joy et al., 2009; Kumari, 2000) Het risico op SGA-zuigelingen (small for gestational age) neemt significant af wanneer de BMI toeneemt. Vrouwen met ondergewicht hebben een odds ratio van 1.63, vrouwen met een andere BMI hebben slechts een odds ratio tussen 0.6 en 0.7 en dus een verlaagd risico. (Leung et al., 2008) Bij een toenemende gewichtstoename gedurende de zwangerschap, neemt het risico op SGA-zuigelingen af. Het omgekeerde is waar voor LGA-borelingen. Wanneer er sprake is van een gecombineerd effect van zowel een lage pregestationele BMI als een lage gestationele gewichtstoename, is het risico op een SGA-zuigeling meer dan 5 keer verhoogd. (Nohr et al., 2008) Het risico op vroeggeboorte in de cohortstudie volgens Hauger et al. (2008) is het hoogst bij vrouwen met ondergewicht (met een odds ratio van 1.45) en het laagst bij vrouwen met overgewicht (met een odds ratio van 0.83). Ook obese vrouwen hebben een lager risico dan vrouwen met een normale BMI. Leung et al. (2008) beschrijven het risico op vroeggeboorte naargelang de BMI van de moeder als een J-vormige curve. Vrouwen met ondergewicht en obesitas hebben een verhoogd risico op vroeggeboorte, met een respectievelijke odds ratio van 1.21 en 1.55. Een hoge BMI wordt geassocieerd met een toegenomen risico voor geïndiceerde vroeggeboorte, en een lage BMI met een toegenomen risico voor spontane vroeggeboorte. Vrouwen met een normale BMI hebben het laagste risico op vroeggeboorte. Ook de incidentie van serotiniteit neemt toe naarmate de BMI stijgt. Doodgeboorte, neonatale sterfte en schouderdystocie kunnen in deze studie niet significant geassocieerd worden met een toename van de BMI. 10

In de studie van Usha Kiran et al. (2004) daarentegen is bij vrouwen die een BMI hebben van meer dan 30, een 4-voudig risico te zien op dystocie. Voor de Apgar-score na 1 minuut vinden Schrauwers and Dekkers (2009) een significant verschil tussen de obese groep en de ander BMI-groepen. Obese vrouwen hebben namelijk een hoger risico op een Apgar-score lager dan 5 na 1 minuut, met een odds ratio van 8,82. Doodgeboorte is frequenter in de morbide obese groep, maar bereikt geen statistische significantie in de studie van Kumari (2000). De studie van Cedergen (2004) daarentegen toont ongeveer een 3-voudige toename van het risico voor doodgeboorte bij morbide obese vrouwen. Ook meconium aspiratie komt in deze studie vaker (met een odds ratio van 2.85) voor bij vrouwen die lijden aan morbide obesitas. Volgens Doherty et al. (2006) hebben moeders met pregestationele obesitas een verhoogde kans op neonatale hypoglycemie. Bij vrouwen met ondergewicht vermindert dit risico. Callaway et al. (2006) tonen aan dat vrouwen met morbide obesitas meer kans hebben op een zuigeling met icterus. De odds ratio voor deze groep is 1.44. 2.4.3 Postpartum complicaties Voor alle toegenomen BMI-categorieën, zien we een langer verblijf in het ziekenhuis. Ook de frequentie van mentale problemen (onder andere depressie) is groter bij vrouwen in de obese groep. (Schrauwers and Dekker, 2009) De langetermijnrisico s die geassocieerd worden met maternele obesiteit, zijn onder andere gewichtsretentie postpartum en de diagnose van het metabool syndroom. (Joy et al., 2009) Olsen et al. (2006) tonen aan dat 25% van de vrouwen die meedoen aan de cohortstudie meer dan 4,55 kg bijkwamen in gewicht gedurende het eerste jaar postpartum. Het risico op een postpartum-bloeding neemt toe naarmate de BMI stijgt. Zo ziet men in de gerandomiseerde gecontroleerde studie van Doherty et al. (2006) een odds ratio van 1.55 voor vrouwen met overgewicht en 1.71 voor vrouwen met obesitas. Naast bloedingen en gewichtsretentie, is ook de prevalentie van infecties (zoals urineweginfecties en wondinfecties) hoger bij vrouwen met overgewicht. (Sebire et al., 2001b) 2.4.4 Ondergewicht en/of lage maternele gewichtstoename Onderzoek toont aan dat een lage pregestationele BMI negatieve gevolgen kan hebben op de zwangerschapsresultaten. Er is sprake van een hogere incidentie van miskraam, IUGR (intra-uteriene groeivertraging) en een laag geboortegewicht bij de zuigeling. Naast een lage maternele BMI voor de zwangerschap, geeft ook een te lage gewichtstoename gedurende de zwangerschap aanleiding tot SGA-zuigelingen. Vrouwen met een onaangepaste gewichtstoename tijdens de zwangerschap hebben meer kans om een kind te krijgen met een te laag geboortegewicht dan wanneer zij aankomen volgens de richtlijnen van het IOM (Institute of Medicine). 11

Er is ook sprake van een verhoogd risico op neurale buisdefecten wanneer vrouwen trachten gewicht te verliezen, diëten volgen en hierdoor een te lage inname van foliumzuur hebben (voornamelijk gedurende de eerste drie maanden van de zwangerschap). Een inadequate gewichtstoename gedurende het tweede semester is dan weer een sterke risicofactor voor vroeggeboorte en een laag geboortegewicht. Naast directe effecten van het maternele gewicht op zwangerschapsresultaten, ziet men dat dit ook een effect heeft op de gezondheid van de zuigeling later. Zo kan dit de kans verhogen op de ontwikkeling van diabetes en cardiovasculaire aandoening tijdens de adolescentie. Vrouwen moeten dan ook geïnformeerd worden over de aanbevolen gewichtstoename gedurende de zwangerschap en de negatieve effecten van een lage pregestationele BMI. (Derbyshire, 2007) Gedurende de zwangerschap wordt er een toename van de totale energie-inname aangeraden van 836 tot 1254 kj per dag of 200 tot 300 kcal per dag. Als de maternele pregestationele energiedeficiëntie persisteert wanneer de nood aan energie het hoogst is (gedurende de eerste 10 tot 30 weken van de zwangerschap), kan er te weinig energie zijn om de groei van foetaal weefsel verder te ondersteunen. Vrouwen met ernstig ondergewicht (BMI <18,5) hebben dubbel zoveel risico op een laag geboortegewicht van de zuigeling, vergeleken met vrouwen met een normale BMI. Ernstig ondergewicht wordt hier namelijk geassocieerd met een daling van 7% van het geboortegewicht. Ook het risico op IUGR is in deze groep 80% hoger. De voorspelde hoofdomtrek van zuigelingen bij moeders met ernstig ondergewicht, is 0,83 cm kleiner dan in de controlegroep. De preconceptionele BMI toont in deze studie geen significant verband met het risico op vroeggeboorte. (Ronnenberg et al., 2003) Zwangere vrouwen zouden algemeen nood hebben aan een gemiddelde gewichtstoename van 12,5 kg (waarvan 0,9 kg proteïnen, 3,8 kg vet en 7,8 kg water). (Derbyshire, 2007) Naast de reeds vermelde nadelen, heeft ondergewicht bij de moeder ook enkele voordelen. Obstetrische interventies zoals inductie van de arbeid, keizersnede en postpartum-bloedingen zijn minder frequent in de groep met ondergewicht. Ook de prevalentie van LGA-zuigelingen is lager. Deze studie (Sebire et al., 2001a) toont wel een verhoogde prevalentie van vroeggeboorte (geboorte voor de 37 ste zwangerschapsweek). Voor ernstige vroeggeboorte (voor 32 weken) is de frequentie echter niet gestegen. Ook het risico op doodgeboorte is niet gestegen bij vrouwen met ondergewicht. Vrouwen met ondergewicht blijken in sommige studies een verhoogd risico te hebben op vroeggeboorte en kinderen met een laag geboortegewicht. Dit laag geboortegewicht tracht men te verklaren doordat deze zuigelingen reeds vroeger geboren worden. Uit de studie van Ehrenberg et al. (2003) blijkt echter, dat het verschil in gewicht groter is dan dat men zou verwachten voor een bepaalde kortere zwangerschapsduur. 12

3. METHODOLOGIE Aan de hand van literatuuronderzoek werd een antwoord gezocht op de vraag of er een verband is tussen de body mass index van de moeder en zwangerschapscomplicaties. De zoekactie begon op Pubmed met de keywords body mass index AND pregnancy complications die bekomen werden door gebruik te maken van de Mesh-database. Al snel werd duidelijk dat er heel wat informatie omtrent dit onderwerp te vinden is. Maar liefst 1464 artikels voldeden aan deze zoektermen. Om het aantal resultaten enigszins te specificiëren, werden een aantal limits aan deze zoekopdracht toegevoegd. Ten eerste, verkoos men enkel artikels over humans als species en moesten ze in het Engels geschreven zijn. Ten tweede heeft men er ook voor gekozen om enkel artikels te selecteren die gepubliceerd zijn vanaf 2000 (dus de laatste tien jaar), zodat de verkregen resultaten zeer up to date zijn. Op deze manier bleven er nog 1071 artikels over die voldeden aan zowel de zoekterm als de limits. Het is natuurlijk onmogelijk om al deze 1071 artikelen te lezen, en daarom werd aan de hand van de titel van de artikels een tweede soort selectiecriteria opgesteld. De eerste artikels die gelezen werden, hadden een titel die vrij algemeen was en duidelijk te maken had met het onderwerp (bvb. Outcome of pregnancy in a woman with an increased body mass index, Pregnancy outcome in women with morbid obesity, Pre-pregnancy body mass index and pregnancy outcomes en Prepregnancy weight status and the risk of adverse pregnancy outcome ). Na het lezen van het abstract werd het artikel verder doorgenomen indien het goede informatie bevatte in verband met de studie. Door een aantal overzichtsartikelen te lezen, werd er een goed algemeen beeld gevormd van het onderwerp body mass index gerelateerde zwangerschapscomplicaties. Deze artikelen werden hoofdzakelijk gebruikt bij het schrijven van het onderdeel inleiding. Deze scriptie wil voornamelijk een antwoord geven op de vraag of het gewicht van de moeder (zowel pregestationeel onder- en overgewicht, gewichtsverlies tussen opeenvolgende zwangerschappen als gewichtstoename gedurende de zwangerschap) een invloed heeft op de uitkomst van een zwangerschap. Ook vruchtbaarheidsproblemen, borstvoedingsmoeilijkheden en eetstoornissen leunen nauw aan bij dit onderwerp, maar zouden de studie te uitgebreid maken. Hierdoor werden artikels over deze onderwerpen niet verder bekeken. Enkel de artikels die verband hielden met antenatale, intra- en postpartum complicaties werden geselecteerd. Sommige artikels die gebruikt zijn in deze studie gaan over een subpopulatie van zwangere vrouwen zoals nulliparae, vrouwen met (morbide) obesitas, vrouwen met ondergewicht, vrouwen uit Londen, vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes, of subpopulaties uit bepaalde studies worden uitgesloten. Hierdoor is het niet altijd mogelijk om resultaten tussen verschillende studies te veralgemenen en conclusies voor de algemene zwangere vrouw te formuleren. 13

Na het lezen van de overzichtsartikelen, werd er per belangrijke zwangerschapscomplicatie een aparte zoekopdracht op Pubmed uitgevoerd met behulp van de Mesh-database. Zo werden de zoektermen preterm birth, stillbirth en fetal death, pre-eclampsia, diabetes, gestational, hypertension, pregnancy-induced, obstetric labor complications, fetal macrosomia en low birth weight elk afzonderlijk gecombineerd met de zoekterm body mass index. Respectievelijk voldeden 49, 19, 11, 150, 311, 170, 147, 74 en 237 artikels aan de zoekopdrachten. Zo werd voor elke belangrijke zwangerschapscomplicatie afzonderlijk naar goede bruikbare studies gezocht. Ook hier werden artikels geselecteerd door eerst de titel, dan het abstract en tenslotte het hele artikel te bekijken. Indien ze geen antwoord gaven op de vraagstelling werden ze uitgesloten. Als in een artikel (bvb. een review) interessante informatie vermeld stond afkomstig uit een ander artikel, werd dit artikel soms verder opgezocht (bvb.: er wordt verwezen naar het artikel Prepregnancy body mass index and pregnancy weight gain: associations with preterm delivery in het artikel Obesity, gestational weight gain and preterm birth: a study within the Danish national birth cohort ). Wanneer men over een bepaald onderwerp meer algemene informatie wenste, werd hiernaar op Pubmed gezocht via de bijhorende zoekterm (bvb. Gestational diabetes mellitus ). Er werd ook een beroep gedaan op het Tijdschrift voor Geneeskunde, via de site www.tvg.be. Op deze site werden enkel resultaten gevonden voor de zoektermen HELLP-syndroom en geboortegewicht in het vakgebied gynaecologie-verloskunde. Dit leverde 2 artikels op. Naast Pubmed en het Tijdschrift voor Geneeskunde, werd ook de site van de WHO (World Health Organization) geraadpleegd omdat er in vele artikels sprake was van de BMI-indeling volgens de WHO. Hier werd meer informatie gevonden over de algemene term body mass index en de indeling ervan in verschillende categorieën. Gegevens omtrent prevalentie werden verkregen uit de artikels gevonden via Pubmed. De bestudeerde populaties waren voornamelijk de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Zweden, Australië Gegevens over België en meer bepaald Vlaanderen werden niet gevonden. Hiervoor werd zelfs contact opgenomen met het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (SPE), maar resultaten over body mass index gerelateerde zwangerschapscomplicaties zouden pas in juni 2010 gepubliceerd worden. Om toch een idee te hebben over de perinatale sterfte in Vlaanderen, werd een publicatie van Kind en Gezin gelezen, namelijk Kind In Vlaanderen 2008. 14

4. RESULTATEN 4.1 Vroeggeboorte 4.1.1 Algemeen Vroeggeboorte wordt gedefinieerd als geboorte vóór een zwangerschapsduur van 37 weken en heeft een wisselende prevalentie (van 5-6% in Noord-Europa tot 15-20% in een aantal ontwikkelingslanden). Soms wordt vroeggeboorte verder ingedeeld in vroege (vóór 34 weken) en late vroeggeboorte (minstens 34 maar vóór 37 weken). Aangezien dit aanleiding kan geven tot ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit bij de nakomeling, is het belangrijk om de mogelijke oorzaken hiervan verder te onderzoeken en indien mogelijk te vermijden. (Nohr et al., 2007a) Als algemene oorzaken van vroeggeboorte, ziet men vaak intra-uteriene infecties, pre-eclampsie, In dit hoofdstuk gaat men hier echter niet in detail op in. Men gaat vooral na wat de rol is van de BMI van de moeder en de gewichtstoename tijdens de zwangerschap op de prevalentie van vroeggeboorte en hun subtypes. Vroeggeboorte kan namelijk ingedeeld worden in 3 verschillende subtypes. Allereerst kijkt men als de bevalling spontaan of geïnduceerd (zowel keizersnede als geïnduceerde vaginale partus) verliep. Een spontane vroeggeboorte kan nog eens ingedeeld worden in: spontaan met PPROM (preterm premature rupture of membranes) of spontaan zonder PPROM. (Nohr et al., 2007a) 4.1.2 Verband tussen body mass index en vroeggeboorte Volgens Schieve et al. (2000) hebben voornamelijk vrouwen met een lage gewichtstoename tijdens de zwangerschap een verhoogd risico op vroeggeboorte. Deze gewichtstoename wordt berekend aan de hand van de gewichtstoename tussen de 14 de en 28 ste zwangerschapsweek en wordt ingedeeld in laag (<226,8g/week), gemiddeld (226,8-680,4g) en hoog (>680,4g). De ernst van het risico echter, is afhankelijk van de BMI vóór de zwangerschap. Zo vindt men bij een lage gewichtstoename een odds ratio van 6.7 bij vrouwen met ondergewicht (BMI<19,8), 3.6 bij vrouwen met een normale BMI (=19,8-26) en 1.6 bij overgewicht (BMI>26) wanneer men de resultaten vergelijkt met vrouwen met een normale BMI en een gemiddelde gewichtstoename. Een hoge BMI met een hoge gewichtstoename blijkt in deze studie het risico op vroeggeboorte te verminderen. Nohr et al. (2007a) trachten een verband te zoeken tussen obesitas, gewichtstoename en de verschillende types van vroeggeboorte. Uit deze studie blijkt dat het risico op vroeggeboorte met PPROM of een geïnduceerde bevalling toegenomen is bij de obese vrouwen (BMI>30), en dit voornamelijk vóór de 34 ste zwangerschapsweek. Wanneer men echter alleen kijkt naar de vroeggeboortes bij obese vrouwen zonder obesitas-gerelateerde aandoeningen (zoals pre-eclampsie, hypertensie, diabetes, abruptio placentae, ) vervalt het verhoogde risico op een geïnduceerde bevalling. Het risico op PPROM blijft gelijk. Obesitas zou wel het risico op spontane vroeggeboorte zonder PPROM doen afnemen. 15

Vrouwen met ondergewicht (BMI<18,4) hebben een toegenomen risico op vroeggeboorte, voornamelijk op een spontane vroeggeboorte met PPROM en op een laat geïnduceerde vroeggeboorte. Een lage gewichtstoename (<275g/week) doet het risico op alle 3 de subtypes van vroeggeboorte toenemen, maar het risico is het grootst voor de vroege spontane vroeggeboorte. Dit komt overeen met de resultaten volgens Schieve et al. (2000) De resultaten in deze studie zijn echter verschillend voor een hoge gewichtstoename. Bij deze groep wordt namelijk wel een verhoogd risico genoteerd op spontane vroeggeboorte zonder PPROM en geïnduceerde vroeggeboorte. Wanneer men de relatie tussen BMI en gewichtstoename bekijkt, kan men een onderscheid maken tussen vroeggeboorte vóór de 34 ste zwangerschapsweek (vroeg) en vóór de 36 ste zwangerschapsweek (laat). Vóór 34 weken ziet men voornamelijk een toename van het risico op een geïnduceerde bevalling bij obese vrouwen met een hoge gewichtstoename (>676g) en na 34 weken is er een verhoogd risico, zowel voor vrouwen met ondergewicht en een lage gewichtstoename als voor obese vrouwen met een hoge gewichtstoename. (Nohr et al., 2007a) Volgens Smith et al. (2007) is er een verband tussen obesitas bij de moeder en vroeggeboorte, maar obesitas heeft wel verschillende effecten op de subtypes. Zo is er een toename van het risico op geïnduceerde vroeggeboorte wanneer de BMI stijgt, het risico op spontane vroeggeboorte daarentegen neemt af als de BMI toeneemt. Het netto effect (voor- of nadeel van obesitas?) hangt dus af van de balans tussen minder spontane vroeggeboorten en toegenomen geïnduceerde vroeggeboorten. Men vond wel dat naarmate de BMI toeneemt (vb. morbide obesitas), de balans steeds meer overhelt naar een toename van het risico op vroeggeboorte algemeen. Ook in de studie door Dietz et al. (2006) ziet men een duidelijk verband tussen een zeer lage gewichtstoename (<120g/week) en het toegenomen risico op erge vroeggeboorte (<31 ste zwangerschapsweek), en dit voor alle BMI-categorieën. Net als in de vorige studies blijkt het risico het hoogste voor vrouwen met ondergewicht (BMI<19,8) en daalt het risico naarmate de BMI stijgt. Zowel een zeer lage (<120g/week) als een lage gewichtstoename (120-220g/week) tijdens de zwangerschap doen het risico op een matige vroeggeboorte (32-36 weken) toenemen voor vrouwen met een normale BMI of ondergewicht, al bleek de associatie sterker voor ernstige vroeggeboorte. Wanneer men geen rekening houdt met de BMI van de moeder, zien we voor alle vrouwen een hoger risico op ernstige vroeggeboorte wanneer er sprake is van excessieve gewichtstoename (>790g/week) tijdens de zwangerschap (odds ratio +- 2). In Merlino et al. (2006) gaat men het effect na van gewichtsverlies tussen 2 opeenvolgende zwangerschappen op het risico voor vroeggeboorte. Uit deze studie blijkt dat het risico op een vroeggeboorte groter is bij de groep met reeds een vroeggeboorte in de voorgeschiedenis. 16

Ook vrouwen die tussen de zwangerschappen meer dan 5kg/m 2 gewicht verliezen of 1 BMI categorie dalen, hebben een groter risico op vroeggeboorte in vergelijking met zij die geen gewicht verliezen (21,1% t.o.v. 9,3%), al geldt dit vooral voor vrouwen met reeds een preterm beëindigde zwangerschap. Gewichtstoename blijkt in deze studie niet protectief te zijn. (Merlino et al., 2006) Men ziet ook een verband tussen de andere risicofactoren die de kans op vroeggeboorte kunnen doen toenemen en de BMI van de moeder. Zo zal men frequenter urineweginfecties zien bij obese vrouwen en infecties zouden dan weer het risico op vroeggeboorte doen toenemen. Intra-uteriene infecties kunnen namelijk leiden tot PPROM door activatie van cytokines en proteasen, die op hun beurt zorgen voor een degradatie van de foetale membranen en eventueel ruptuur ervan. De toegenomen kwetsbaarheid voor urogenitale infecties kan men hypothetisch verklaren door de prediabetische omgeving in de weefsels. Deze bevatten meer glucose en zijn de ideale voedingsbodem voor bacteriën. (Nohr et al., 2007a) Ook het aantal vrouwen met pre-eclampsie is veel hoger bij obese vrouwen, want het risico op preeclampsie neemt toe als de BMI toeneemt (zie hoofdstuk pre-eclampsie). Pre-eclampsie leidt vaak tot inductie van de baring omwille van de mogelijke complicaties en derhalve tot iatrogene vroeggeboorte. (Smith et al., 2007) Voor het toegenomen risico op vroeggeboorte bij vrouwen met ondergewicht en een lage gewichtstoename, zijn de onderliggende mechanismen niet goed begrepen. We zien dat het risico afneemt naarmate de BMI stijgt. Dit zou kunnen wijzen op een protectief effect van vetreserves bij zwaarlijvige vrouwen wanneer de gewichtstoename niet optimaal is. (Dietz et al., 2006) Anderzijds zou het toegenomen risico van vroeggeboorte bij vrouwen met ondergewicht te wijten kunnen zijn aan een deficiëntie van bepaalde voedingsstoffen. Deficiënties van foliumzuur en zink worden vaak teruggevonden bij vroeggeboorte en specifieke supplementen van bepaalde vitaminen en mineralen zouden het risico op vroeggeboorte zelfs doen afnemen. (Hauger et al., 2008) Ook in de prospectieve cohortstudie volgens Rudra et al. (2008) vindt men resultaten terug die gelijklopend zijn aan de resultaten uit de vorige studies. Het risico op spontane vroeggeboorte is groter bij vrouwen met ondergewicht en/of een lage gewichtstoename, en neemt af naarmate de BMI toeneemt. Voor PPROM en vooral voor medisch geïndiceerde vroeggeboorte, neemt het risico toe bij een toegenomen BMI van de moeder en/of een hogere gewichtstoename. 17

4.2 Geboortegewicht 4.2.1 Algemeen Geboortegewicht (zowel een te hoog geboortegewicht als een te laag) speelt een belangrijke rol in de morbiditeit en mortaliteit bij de zuigeling, zijn verdere ontwikkeling en zijn gezondheid als volwassene. (Frederick et al., 2007) Kinderen met een te laag of een te hoog geboortegewicht-voor-zwangerschapsduur -in de literatuur ook wel vermeld als SGA of small for gestational age en LGA of large for gestational age op basis van de 10 de en de 90 ste percentiel van de standaarden van geboortegewicht-voorzwangerschapsduur- hebben een specifiek spectrum van neonatale morbiditeit. Een neonaat met SGA wordt meer onderworpen aan laattijdige hypoglycemie, polyglobulie, heeft meer congenitale misvormingen, Een neonaat met LGA heeft eerder vroegtijdige hypoglycemie. (Devlieger et al., 2000) De definitie van macrosomie blijkt geen vaststaand gegeven bij het bekijken van de verschillende studies hieromtrent. Volgens Dietz et al. (2009) is het belangrijk een onderscheid te maken tussen LGA-(large for gestational age) zuigelingen (zij hebben een geboortegewicht die zich ten opzichte van het gemiddelde voor de zwangerschapsduur bevindt boven de p90) en macrosomie (een geboortegewicht van meer dan 4500 gram). De andere studies maken dit onderscheidt echter niet. De definitie van macrosomie varieert naargelang de studie van meer dan 4000 gram tot meer dan 4500 gram bij de geboorte en meer dan 90% voor de zwangerschapsduur. Hierdoor is er ook een verschil in de proportie van macrosomie in de verschillende populaties van 5 tot 20 %. Wel staat vast dat de prevalentie van macrosomie wereldwijd aan het toenemen is. (Hendriksen, 2008) Bij macrosomie ziet men algemeen een toename van het risico op keizersnede, van complicaties tijdens de bevalling (zoals schouderdsytocie) en obesiteit tijdens de kinderjaren. (Frederick et al., 2007) Brynhildsen et al. (2009) tonen door middel van een 23 jarige studie aan dat de BMI van de moeder een significante invloed heeft op het gewicht van de zuigeling. 4.2.2 Macrosomie 4.2.2.1 Ontstaan Volgens Henriksen (2008) kan je een onderscheid maken tussen de veranderbare en niet-veranderbare factoren die een invloed uitoefenen op het ontstaan van macrosomie. Bij de niet-veranderbare factoren hebben we het voornamelijk over de relatieve bijdrage van genen (zoals insuline, ILGF, ). De expressie van deze genen op lange termijn kan echter wel beïnvloed worden door nutritionele en andere omgevingsfactoren gedurende de foetale ontwikkeling. Dit concept noemt men epigenetische regulatie. 18