Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1 aankruisvakje aanvinken! Agent agentennr. subagentennr. voor PETER JANSSEN BVBA TURNHOUTSEBAAN 71 2970 SCHILDE telefoon fax website 03 385 13 50 www.verzekeringenschilde.be e-mail verzekeringskantoor.schilde@verz.kbc.be Dossierbeheer referte agent Schadegeval datum uur beheerder dossier voor Gitte Van Camfort land Is er een proces-verbaal opgesteld? ja neen nummer verbaliserende overheid omschrijving van de feiten Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV Professor Roger Van Overstraetenplein 2 3000 Leuven België BTW BE 0403.552.563 RPR Leuven IBAN BE43 7300 0420 0601 BIC KREDBEBB FSMA 038571 A Een onderneming van de KBC-groep 1/19
Verzekeringnemer type cliënt polisnummer voor juridische vorm (domicilie) adres land bereikbaarheidsinfo voor telefoon fax ondernemingsnummer RPR () (BE) BTW-nummer IBAN zichtrekening (kies uit scrollijst of vul in) BIC 2/19
Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Gelieve in bijlage het medische attest toe te voegen of stuur het na per post. Beschrijving van de betrokken partijen persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon e-mail geboortedatum (dd-mm-jjjj) slachtoffer - schadelijder verwantschap met verzekeringnemer betreft het een onbezoldigde helper? beroep ja neen aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval Specifieke situaties Is er een minderjarige betrokken? ja neen vader / moeder / voogd Is er een onderwijsinstelling betrokken? ja neen Kan de leiding aansprakelijk gesteld worden? ja neen 3/19
Is er een jeugd- of sportvereniging betrokken? ja neen Gebeurde het ongeval van/naar de activiteit? ja neen van de vereniging lidnummer van het slachtoffer Is er een bedrijfs-, landbouw- of nijverheidspolis betrokken? ja neen Is het slachtoffer een onbezoldigd inwonend familielid? ja neen gelieve een keuze te maken oefent beroep uit krijgt vervangingsinkomen voltijds huishouding Is er een gezinspolis privé-leven of woningpolis betrokken? ja neen verkeersongeval sportongeval ander ongeval Hoedanigheid van het slachtoffer bestuurder van het verzekerde voertuig bestuurder van een gelijkaard voertuig zwakke weggebruiker Art.29bis andere zwakke weggebruiker bestuurder motorfiets bestuurder brom-of snorfiets Droeg het slachtoffer veiligheidsgordels? ja neen Droeg het slachtoffer een helm? ja neen ander ongeval namelijk 4/19
Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Indien er een schets kan gemaakt worden van de omstandigheden, gelieve dit te doen en deze mee te sturen in bijlage of na te sturen per post. Beschrijving van de betrokken partijen 5/19
persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon e-mail slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar polisnummer aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer bestuurde de tegenpartij een motorvoertuig? Verschilt de eigenaar van de tegenpartij? ja ja neen neen voor telefoon e-mail tegenpartij geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval 6/19
Algemene informatie betreffende het schadegeval Betreft het schade aan een onroerend goed? ja neen Aard van tussenkomst Defendo strafverdediging minimum 1 aankruisvakje aanvinken! Heeft u de dagvaarding reeds ontvangen? ja neen Door wie wenst klant verdedigd te worden? advocaat Defendo eigen advocaat voor Is de advocaat reeds op de hoogte? ja neen Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven terugvordering 7/19
slachtoffer 1 voor Is er stoffelijke schade? ja neen Omschrijving van de stoffelijke schade Is het bestek reeds opgevraagd? ja neen Zijn er er foto's beschikbaar? indien ja, gelieve deze mee te sturen ja neen Is er lichamelijke schade? ja neen Is er een medische attest beschikbaar? ja neen indien ja, gelieve dit mee te sturen Omschrijving van de schade Is er hospitalisatie? ja neen Is het ongeval gebeurd van/naar het werk/school? ja neen verzekeraar polisnummer 8/19
ander geschil consumentengeschillen omschrijving van het geschil minimum 1 aankruisvakje aanvinken! zijn er aankoopbewijzen beschikbaar? ja neen zijn er facturen beschikbaar? ja neen indien ja, gelieve deze mee te sturen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? huurgeschillen omschrijving van het geschil is het huurcontract beschikbaar? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen ja neen kunt u een plaatbeschrijving geven? ja neen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? 9/19
sociaalrechterlijkegeschillen omschrijving van het geschil is het arbeidscontract beschikbaar? ja neen is het arbeidsreglement reeds opgevraagd? ja neen indien ja, gelieve een kopie bij te voegen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? Fiscale geschillen Omschrijving van het geschil Is het aanslagbiljet reeds opgevraagd? ja neen Is het bezwaarschrift reeds opgevraagd? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen ja neen Heeft de belastingsadministratie reeds gereageerd? ja neen omschrijf de reactie 10/19
ander geschil omschrijving van het geschil is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? 11/19
Aangifte Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Beschrijving van de betrokken partijen persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon e-mail slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar polisnummer bestuurde de schadelijder een motorvoertuig? ja neen Verschilt de eigenaar van de schadeverlijder? ja neen voor telefoon e-mail schadelijder geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering 12/19
aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer bestuurde de schadeveroorzaker een motorvoertuig? ja neen Verschilt de eigenaar van de schadeveroorzaker? ja neen voor telefoon e-mail schadeveroorzaker geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval Algemene informatie Zijn er andere polissen KBC die u wilt inroepen voor dit ongeval? ja neen nummer Zijn er polissen van andere maatschappijen die u wilt inroepen voor dit ongeval? ja neen verzekeringsmaatschappij polisnummer Is de aangifte reeds gebeurd? ja neen Werd er reeds een schade-expert aangesteld voor tegenpartij? ja neen schade-expert telefoon 13/19
Betreft dit ongeval voor de tegenpartij een arbeidsongeval? ja neen verzekeringsmaatschappij waarbij men verzekerd is voor arbeidsongevallen polisnummer 14/19
Beschrijving van de schade van de tegenpartij slachtoffer 1 voor Is er stoffelijke schade? ja neen Is er voertuigschade? ja neen gegevens hersteller voor omschrijving van de schade schaderaming minder dan 2500 minder dan 25000 meer dan 25000 Is er lichamelijke schade? ja neen omschrijving van de schade Is er hospitalisatie ja neen mutualiteit waar de tegenpartij aangesloten is aansluitingsnummer mutualiteit 15/19
datum (dd-mm-jjjj) handtekening tussenpersoon, handtekening verzekerde, 16/19
Bijlagen Kopie verhoorblad EAF Schets van omstandigheden Facturen Huurcontract(en) Arbeidscontract Medische attesten Bestek schade Foto's schade Aankoopbewijzen Arbeidsreglement Aanslagbiljet Bezwaarschrift Andere specifieer 17/19
Bijkomende gegevens vink de aanvinkboxen aan die van toepassing zijn en vul in Volgende acties werden reeds ondernomen door de verzekerde of agent (bv. ingebrekestelling, tijdelijk herstel,...) Eventuele opmerkingen van de agent met betrekking tot waarborg Visie van de agent of verzekerde met betrekking tot aansprakelijkheid Dit is een aangifte van een niet gewaarborgd schadegeval. Aangifte gebeurt louter pro forma (op vraag van verzekerde) Achtergrondinformatie over de cliëntenrelatie (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap) Achtergrondinformatie over de verzekerde als tegenpartij (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap) Ik wens een expertise + motivatie. Indien dringend, gelieve de schadedienst te contacteren 18/19
Ik wens dat alle communicatie in dit dossier via de agent verloopt Ik wens dat alle communicatie in dit dossier rechtstreeks met de klant verloopt De cliënt is akkoord dat we de tegenpartij vergoeden in BA. Andere opmerkingen Andere nuttige informatie voor het verdere verloop van het dossier 19/19