Voedingsadviezen bij Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis

Voedingsadviezen bij Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis Wieke Bastiani, diëtist Amphia Ziekenhuis, Breda lid van Diëtisten Info Netwerk Coeliakie (DINC)

Inhoud CBO richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis / Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen Dermatitis Herpetiformis Dieetbehandelplan Glutenvrij versus glutenbevattend Haver Teff Wetgeving glutenvrije (dieet)producten Tarwezetmeel Lactose Deficiënties? Leeftijd introductie gluten Wetgeving allergenen etikettering DINC

CBO richtlijn Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis CBO richtlijn verschenen in 2008 Duidelijke standpunten t.a.v.: Glutenvrij tarwezetmeel Lactose Herziening Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen Coeliakie en Dermatitis Herpetiformis eind 2008 en in 2013

Dermatitis herpetiformis (CBO) Medicatie (Dapson) Werkt snel Geneest alleen de huidaandoening Evt. (ernstige) bijwerkingen Glutenvrij dieet Strikt volgen dieet is lastig Geeft effect na maanden tot soms jaren Geneest huid- en darmaandoening

Dermatitis herpetiformis (CBO) Veelal combinatie medicatie en dieet Streven minderen c.q. stoppen medicatie In principe geen beperking van jodium Essentieel micronutriënt Veelal onschadelijk voor DH

Glutenbevattend versus glutenvrij gluten glutenvrij graan voedingsmiddelen tarwe rogge gerst rijst maïs gierst koffie thee olie aardappel ei groente gerst spelt kamut triticale afgeleiden gierst boekweit teff (zuivere) haver* amarant (kiwicha) quinoa sorghum olie vlees wild vis gevogelte suiker honing kruiden specerijen groente peulvruchten fruit melk kaas boter pitten noten zaden

Grassenfamilie: Verwantschap haver / tarwe Kagnoff. J Clin Invest 2007;117:41-9

Voedingswaarde enkele graansoorten voedingswaarde per 100 g teff tarwe haver maïs energie (kcal) 335 305 350 360 eiwit (g) 12 10 14 9 koolhydraten (g) 65 62 58 74 vet (g) 2 2 7 3 vit B1 (mg) 0.5 0.4 0.4 0.1 ijzer (mg) 5.7 4 5.3 3.3 voedingsvezel (g) 8 11 11 4

Haver Geen vlokatrofie Aantal patiënten m.d.klachten en jeuk (Janatuinen 2000 en 2002, Högberg 2004) Milde intra-epitheliale lymfocytose Contaminatie met tarwe? (Peräaho 2004) Aantal patiënten klachten, histologische afwijkingen en immunologische reacties (Arentz-Hanzen 2004) 2 van de 23 kinderen klachten, geen histologische afwijkingen en immunologische reacties (Koskinen 2009)

Haver Aanbeveling CBO Haver afgeraden ivm contaminatie Sinds eind 2009 Niet-gecontamineerde haver van Nederlandse bodem

Teff Ethiopisch graan; glutenvrij Voedingswaarde vergelijkbaar met tarwe Sinds 2002 in NL op glutenvrije markt Klachten gerapporteerd bij NCV

Teff 53% leden NCV gebruikt teff 15% klachten 66% met biopsie bewezen pte gebruikt teff 58% klachten in voorgeschiedenis 17% klachten tijdens teffgebruik 0% klachten onder familieleden 34% gebruikt nooit teff 61% klachten (Hopman 2008)

Wetgeving glutenvrije (dieet)producten Van Codex Alimentarius richtlijn naar Europese Unie Verordening (EG) Nr. 41/2009 Codex Alimentarius richtlijn < 200 mg/kg EU Verordening onderscheidt Glutenvrij: < 20 mg/kg Laag in gluten: 20 100 mg/kg Tekst Glutenvrij, evt symbool

Glutenvrij tarwezetmeel Glutenvrij (gemaakt) In glutenvrije dieetproducten Geanalyseerd op glutengehalte Voldoet aan de norm voor glutenvrije (dieet)producten

Glutenvrij tarwezetmeel Glutenvrij tarwezetmeel toegestaan Geen toename van klachten Geen invloed op herstel darmmucosa (Kaukinen 1999, Lohiniemi 2000, Peräaho 2003) Wel individuele verschillen klachten (Chartrand 1997)

Glutenvrij tarwezetmeel Overige overwegingen Aantal studies en niveau van bewijs is beperkt Niet toestaan glutenvrij tarwezetmeel beperkt wellicht de dieettrouw Gewoon tarwezetmeel is niet onderzocht

Glutenvrij tarwezetmeel Aanbeveling CBO Bij aanvang dieet glutenvrij tarwezetmeel niet beperken Indien klachten na 6-12 mnd niet verdwijnen glutenvrij tarwezetmeel beperken Norm glutenvrij nadien nog aangescherpt

Gewoon tarwezetmeel In gewone voedingsmiddelen Niet geanalyseerd op glutengehalte Eindproduct kan teveel gluten bevatten Valt dan niet binnen de norm voor glutenvrije dieetproducten Aanbeveling..

Lactose Lactose-malabsorptie bij coeliakie 7-13% Gelijk aan algemene bevolking. (Fine 1997, Tursi 2003)

Lactose Overige overwegingen Aantal studies is beperkt Grote variatie tijdsduur herstel darm / terugkeer lactase activiteit Positieve testuitslag klachten Kans deficiënties bij (onnodig) vermijden melkproducten

Lactose Aanbeveling CBO Bij aanhoudende klachten lactose-intolerantie overwegen. Rol van de diëtist: bij lactose malabsorptie tevens lactosebeperkt (aandacht voor calcium en vitamine B2)

Mogelijke deficiënties voeding In het algemeen minder voedingsvezels, vitamine B1, foliumzuur, ijzer en jodium Jongeren van 12 25 jaar in NL IJzer- en voedingsvezelinname lager en verzadigd vet hoger dan aanbevolen hoeveelheid algemene bevolking (Hopman 2006)

Leeftijd introductie gluten Glutenintroductie in de voeding bij zuigelingen Niet voor de leeftijd van 4 maanden Niet na de leeftijd van 7 maanden Tijdens de periode dat het kind borstvoeding krijgt Geleidelijk in kleine hoeveelheden introduceren? (Espghan 2008, Szajewska 2012)

Wetgeving allergenen etikettering Warenwetbesluit Etikettering van Levensmiddelen 2004 14 allergenen (o.a. gluten) verplicht vermelden bij ingrediëntendeclaratie op etiket (voor)verpakt product Vrijstelling glucosestroop, dextrose en maltodextrine op basis van tarwe en/of gerst Vrijstelling granen gebruikt voor vervaardiging alcoholische distillaten

Wetgeving allergenen etikettering Geen grenswaarde Declareren als tarwe, haver, rogge, gerst, spelt en/of kamut In afwijkend lettertype, stijl of kleur (nieuw)

Wetgeving allergenen etikettering Contaminatie vermelden is niet verplicht Samenvatting is niet verplicht Hulpmiddelen: merkartikelenlijst, Livaad, PS in foodservice

Contaminatierisico Kans dat het product met glutenbevattende ingrediënten of producten in contact komt Aantal bewerkingen van het product Bewerkte van nature glutenvrije granen kunnen besmet zijn met een ander (glutenbevattend) graan

Inschatten van het risico Bevat mogelijk sporen van Plaats waar het ingrediënt in de ingrediëntendeclaratie staat vermeld Geconsumeerde hoeveelheid en frequentie van consumeren

Diëtisten Informatie Netwerk Coeliakie (DINC) Opgericht in 2001 8 in coeliakie gespecialiseerde diëtisten Diverse werkvelden Adviseurs: gastro-enteroloog, kinder-gastro-enteroloog, dermatoloog

Doelen DINC Specialistische kennis over het glutenvrije dieet en coeliakie bundelen en voor diëtisten toegankelijk maken Uitdragen van deze kennis aan collega diëtisten om te bewerkstelligen dat elke patiënt met coeliakie in de eigen regio terecht kan voor passend dieetadvies

Aantal activiteiten DINC Ontwikkelingen standpunten: diagnose, aandachtspunten glutenvrije dieet, merkartikelenlijst / Livaad, glutenbelasting Publicaties: DNO, Artsenwijzer, Voeding en Visie, VoedingsMagazine, NTVD Medewerking CBO, Handboek Dieetbehandelingsrichtlijnen Voorlichting: diëtistendagen Nieuwsbrief, 2 maal per jaar

Bereikbaarheid DINC www.dinc-online.nl info@dinc-online.nl

Vragen?

Bronvermelding Janatuinen, E.K., et al (2000). Lack of cellular and humoral immunological responses to oats in aduts with celiac disease. Gut, 46, p.p. 327 331. Janatuinen, E.K., et al (2002). No harm from five year ingestion of oats in coeliac disease. Gut, 50, p.p. 332 335. Högberg, L., et al (2004). Oats to children with newly diagnosed celiac disease: a randomised double blind study. Gut, 53, p.p. 649 654. Peräaho, M., et al (2004). Effects of oats-containing gluten-free diet on symptoms and quality of life in celiac disease. A randomized study. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 39, p.p. 27 31.

Bronvermelding Arentz-Hansen H, et al (2004).The molecular basis for oat intolerance in patiënts with celiac disease. PLoS Med, 1(1):e1, p.p. 84-92. Koskinen, O., et al (2009). Oats do not induce systemic or mucosal autoantibody response in children with coeliac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 48, p.p. 559-565. Hopman, G.D., et al (2008). Tef in diet of celiac patients in the Netherlands. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 43, p.p. 277-282. Kaukinen, K., et al (1999). Wheat starch-containing gluten-free flour products in the treatmens of coeliac disease and dermatitis herpetiformis. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 34, p.p. 163 169.

Bronvermelding Lohiniemi, et al (2000). Gastrointestinal symptoms rating scale in coeliac disease patients on wheat starchbased gluten-free diets. Scandinavian Journal of Gastroenterology, 35, p.p. 947 949. Peräaho, et al (2003). Wheat-starch-based gluten-free products in the treatment of newly detected coeliac disease: prospective and randomized study., Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 17, p.p. 587 594. Chartrand, L.J., et al (1997). 'Wheat starch intolerance in patients with celiac disease'. Journal of the American Dietetic Association, 97, p.p. 612-618. Fine, K.D., et al (1997). The prevalence and causes of chronic diarrhea in patients with celiac sprue treated with a gluten-free diet. Gastroenterology, 112, p.p. 1830 1838.

Bronvermelding Tursi, A., et al (2003). High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal. The American Journal of Gastroenterology, 98, p.p. 839 843. Hopman, G.D., et al (2006). Nutritional management of the gluten-free diet in young people with celiac disease in the Netherlands. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 43, p.p. 102 108. Esphgan Committee on Nutrition (2008). Ćomplementary Feeding: A Commentary by the ESPGHAN committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 46, p.p.99-110. Szajewska, H. et al (2012). 'Systematic review: early infant feeding and coeliac disease prevention. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, aug 21, p.p. 1-12.

Bronvermelding www.allergenenconsultancy.nl The Commission of the European Communities, Commission Regulation (EC) No 41/2009 of 20 January 2009 concerning the composition and labelling of foodstuffs suitable for people intolerant tot gluten. Official Journal of the European Union, 21.1.2009, L 16/3-5. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Coeliakie en dermatitis herpetiformis. Haarlem, Nederlandse Vereniging van Maag-Darm- Leverartsen, 2008.