C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer van: A., huisarts, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. L. Fedder, verbonden aan de Stichting Rechtsbijstand Gezondheidszorg te Utrecht, tegen C., wonende te D., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg. 1. Verloop van de procedure C. - hierna te noemen klaagster - heeft op 23 januari 2007 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 11 december 2007, onder nummer 07/029, heeft dat College aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd en publicatie van de beslissing bepaald. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 december 2008, waar de arts is verschenen, bijgestaan door mr. L. Fedder. Klaagster is niet verschenen. Zij heeft tevoren schriftelijk bericht van verhindering gezonden. Mr. Fedder heeft het beroep toegelicht aan de hand van pleitaantekeningen die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg 2.1. Klaagster is de dochter van mevrouw E., verder patiënte te noemen. De in eerste aanleg door klaagster ingediende klacht en het daartegen door de arts gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven, het volgende in. 3. Het standpunt van klaagster en de klacht. Volgens de verzorging klaagde de patiënte sedert haar val in de badkamer over hoofdpijn. Bovendien was bij onderzoek van verweerder sprake van veel bloed uit het linkeroor. Desondanks achtte verweerder een verwijzing naar het ziekenhuis voor het maken van een röntgenfoto niet nodig. De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder in de nacht van 14 op
2 15 januari 2007 tijdens de visite onzorgvuldig jegens patiënte heeft gehandeld door haar niet voor nadere diagnostiek naar het ziekenhuis te verwijzen. 4. Het standpunt van verweerder. Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan. 2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd. 5. De overwegingen van het college. Vooropgesteld wordt dat vaststaat dat verweerder uitsluitend in de nacht van 14 op 15 januari 2007 bij de behandeling van patiënte betrokken is geweest. Verweerder heeft aangevoerd dat hij bij onderzoek van patiënte behalve een snijwondje in het linkeroor geen bijzonderheden heeft vastgesteld, en dat er met name geen (zichtbare) neurologische afwijkingen waren. Volgens verweerder kon patiënte vlot bewegingen met armen uitvoeren en had zij een symmetrisch gelaat. In dit licht, in samenhang met het feit dat patiënte helder en aanspreekbaar was, heeft verweerder het aanhoudend bloedverlies uit het linkeroor geduid als gevolg van het gebruik van de antistolling (acenocoumarol) en heeft hij gekozen voor afwachtend beleid. Centraal staat de vraag of verweerder tijdens zijn visite in de nacht van zondag 14 januari op maandag 15 januari 2007 in redelijkheid tot de conclusie kon komen dat er geen aanleiding was om patiënte te verwijzen naar het ziekenhuis. Naar het oordeel van het college heeft verweerder zijn beslissing om af te zien van een verwijzing naar het ziekenhuis gebaseerd op onvoldoende onderzoek. Gelet op het hem door de verzorging gepresenteerde klachtenpatroon onbetrouwbare antwoorden en hoofdpijn sinds haar val-, in samenhang met het feit dat sprake was van een bloedend linkeroor een aantal uren na de val, had verweerder er rekening mee moeten houden dat er mogelijk meer aan de hand was. Het langdurig bloedverlies uit het oor zou immers op een stollingsstoornis kunnen wijzen, mogelijk door de al of niet goed ingestelde antistolling. In dat geval bestaat een ernstig risico op complicaties in de vorm van een bloeding in de schedel of in de hersenen. Een andere oorzaak van hardnekkig verlies van bloederig vocht uit het oor is vermenging van bloed met uit het oor lekkend hersenvocht, op zich reeds wijzend op een schedelbasisfractuur. In dat
3 geval bestaat er een verhoogd risico op een complicatie in de vorm van een infectie, een meningitis, zoals patiënte later inderdaad heeft gekregen. De aanwezigheid van lucht binnen de schedel, zoals op de CT-scan werd vastgesteld, bewijst een open verbinding tussen inhoud van de schedel en de buitenwereld, doch uiteraard kon verweerder dit laatste niet weten. Hij had derhalve meer nader neurologisch onderzoek moeten verrichten dan hij stelt te hebben gedaan. Het testen van het bewustzijn -orientatie in tijd, plaats en persoon- had zeker onderdeel van het onderzoek behoren uit te maken. Hij had daarmee de ernst van de situatie beter kunnen inschatten. Hem valt voorts te verwijten dat hij geen initiatief heeft genomen meer bijzonderheden rond de val te achterhalen. Daaraan doet niet af, aldus verweerders verklaring, dat zowel de verzorging als patiënte niet konden aangeven wat er precies was gebeurd. Verweerder had bijvoorbeeld het zorgdossier van patiënte kunnen inzien. Dat verweerder, die overigens volgens zijn verklaring ter zitting wel aan een schedelbasisfractuur heeft gedacht, in de gegeven omstandigheden heeft gekozen voor een afwachtend beleid acht het college onjuist. Door na te laten patiënte naar het ziekenhuis te verwijzen voor nader diagnostisch onderzoek, observatie respectievelijk behandeling, is verweerder verwijtbaar tekortgeschoten. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend. Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten. Patiënte, geboren op 22 maart 1926, woonde met haar echtgenoot in het woonzorgcentrum F. in G.. Patiënte gebruikte antistolling in de vorm van acenocoumarol (Sintrom) in verband met een hartritmestoornis (boezemfibrilleren). De arts had in de nacht van zondag 14 januari op maandag 15 januari 2007 dienst als waarnemend huisarts op de huisartsenpost (HAP) te G.. Omstreeks 03.39 uur in die nacht is de HAP gebeld door de verzorging van F. met het verzoek om een
4 visite af te leggen bij patiënte. In het waarneembericht aan de huisarts van patiënte staat over de reden van de visiteaanvraag, de bevindingen van de arts bij onderzoek, diagnose en beleid (de zogenaamde SOEP registratie) het volgende vermeld: Contactdatum: 15-1-2007 Deelcontact: (S18.00) Scheurwond/Snijwond (S) (MEE) Mw. is zondagmorgen gevallen verzorging weet niet hoe laat. Mw Heeft eerder een hersenbloeding gehad waardoor halfzijdige verlamming. Mw. geeft geen betrouwbare antwoorden. Sinds de val klaagt mw. over hoofdpijn. Nu sinds 1,5 uur bloed uit het li. oor. (O) (GEI) wat bloed uit li oor, gebruikt antistolling, helder aanspreekbaar, geen aanwijzing voor fractuur. (E) (GEI) wonje gehoorgang (P) (GEI) adviezen, zn contr HA, groet A.. In het zorgdossier van F. staat over de relevante periode met betrekking tot patiënte het volgende genoteerd. 14/1 Mw lag bij contr.vanmorgen op de grond. Naar eigen zeggen lag mw hier al enige tijd en haar man begreep er allemaal niks van. Hij had gebeld maar op t verkeerde knopje gedrukt (op de muur) waardoor hij dus niet overging. ZGNG mw heeft wel flink wat blauwe plekken. Mw werd geholpen met adl, lopen ging wel. Heb voor beide ontbijt klaargemaakt. Graag s nachts tijd. contr. 2x. Avond: Voor allebei de broodmaaltijd klaargemaakt. Mw werd verzorgd voor de nacht, heeft kikkerbel om, kreeg extra contr. nacht Mw gaf pijn aan in het oor, later kwam er bloed uit het oor. Ha post gebeld, deze komen langs. Dr. kon er niks van maken, het blijft ook langer bloeden i.v.m. sintrom gebruik. Z.n. 8 uur eigen dr. Bellen. Mw. zal uitgeput zijn heeft geen oog dicht gedaan. Mw. lag om 6 uur op de grond in de badkamer zo te zien zng. Mw rijdend op rollator op bed gelegd met veel moeite. Mw. is zo stijf
5 en verzet geen stap. Mic is ingevuld. Oorbloeding lijkt minder te worden. Mw. Is er onrustig en ook wat warrig, misschien urine opvangen? 15-1 Mw. haar oor bleef bloeden als ze maar iets overeind kwam. H.a. is geweest en heeft een tampon in haar oor gedaan. Als het weer gaat bloeden mag de ha weer gebeld worden en zou ze w.s. naar de KNO arts moeten. Mw is erg verdrietig ook ivm haar man ( zie dossier van dhr) Mw. lag vanmiddag weer naast haar bed. G.n.g. Mic.form = ingevuld Mw heeft soep en een toetje gegeten. 15/1 Mw ging vanavond om 19 uur naar bed, is volledig geholpen. Bij latere controle lag hr ook op bed. med = ingegeven. Verband op oor zag schoon. Mw oogt vermoeid, grauw. 16/1 Mw is kortademig, heeft pijn in keel en spuugneigingen. H.a. is gebeld en deze komt vanmorgen langs. Op 16 januari 2007 is patiënte met spoed opgenomen in het H.-Ziekenhuis te G.. De conclusie van de die dag gemaakte CT cerebrum luidt: Vermoedelijk toch schedelbasisfractuur links met bloed in mastoid, sinus sphenoidalis en sinus maxillaris links. Daarnaast verdenking op aangezichtsfractuur links. Intracranieel alleen lucht. Geen verse bloeding. Status na oud groot anteriorinfarct links. Patiënte is op 27 januari 2007 overleden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1. De arts bestrijdt in beroep het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat hij door na te laten patiënte naar een ziekenhuis te verwijzen voor nader diagnostisch onderzoek, observatie, respectievelijk behandeling jegens haar te kort is geschoten in de zorg. De arts stelt daartoe - kort samengevat - dat hij op basis van de hem gepresenteerde klachten voldoende onderzoek heeft gedaan en op grond van de uitkomst van zijn bevindingen gerechtvaardigde conclusies heeft getrokken. Voor een spoedverwijzing naar een dienstdoende neuroloog of KNO arts bestond volgens de arts op dat moment geen indicatie.
6 De arts heeft geconcludeerd tot vernietiging van de door hem bestreden beslissing en tot ongegrond verklaring van de oorspronkelijke klacht. 4.2. Klaagster heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep. 4.3. Bij de beoordeling van de vraag of het gerechtvaardigd was, zoals de arts heeft gedaan, een afwachtend beleid in te zetten heeft het Centraal Tuchtcollege het volgende in aanmerking genomen. - Zoals onder de feiten staat vermeld was de arts in de nacht van zondag 14 op maandag 15 januari 2007 werkzaam als dienstdoend huisarts. Rond 03.30 uur die nacht is van het woonzorgcentrum F. op de huisartsenpost met betrekking tot patiënte een melding binnengekomen, zoals beschreven in het waarneembericht in de zogenaamde SOEP registratie onder de letter S. De arts had van deze informatie kennis genomen toen hij patiënte bezocht. Twee in de kamer van patiënte aanwezige verzorgenden konden de arts niet meer vertellen dan dat patiënte op zondagochtend was gevallen. Hoe laat en waar dat was gebeurd wisten zij niet. - De arts heeft gedetailleerd uiteengezet dat hij patiënte liggend in bed aantrof en dat hij vastgesteld heeft dat zij bloedde uit het linkeroor. Bij onderzoek vond hij een oorzaak voor dit bloedverlies: patiënte had een snijwondje in haar gehoorgang. De arts heeft een bloedstolsel verwijderd en het oor met een steriel gaasje afgedekt. Dat het bloeden niet onmiddellijk stopte kon worden verklaard doordat de patiënte anti stolling gebruikte. De arts betwist dat er sprake was van langdurig dan wel hardnekkig bloedverlies zoals het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld. In de melding staat dat er sprake was van bloedverlies gedurende ongeveer 1,5 uur en de arts heeft in het waarneembericht genoteerd dat hij wat bloed heeft geconstateerd. Er was, aldus de arts, geen sprake van bloed al dan niet vermengd met lekkend hersenvocht op het hoofdkussen van patiënte. - Het Centraal Tuchtcollege heeft geen aanleiding om te twijfelen aan de verklaring van de arts dat hij patiënte lichamelijk, en in het bijzonder ook haar hele hoofd, heeft onderzocht, dat hij daarbij geen afwijkingen heeft vastgesteld en dat er bij patiënte geen sprake was van neurologische uitval of bewustzijnsverlies. Patiënte was, aldus de arts, voldoende alert en niet verward en zij kon op verzoek bewegingen maken met armen en benen. Patiënte was ook niet misselijk en vertoonde geen pijngedrag. Zij kon de kin richting de borst brengen.
7 4.4. Onder de hiervoor geschetste omstandigheden is de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in redelijkheid tot het oordeel kunnen komen dat er geen aanleiding was patiënte onmiddellijk voor verder onderzoek te verwijzen en heeft hij mogen volstaan met het inzetten van een afwachtend beleid, dat inhield dat extra op patiënte gelet moest worden en dat zo nodig de volgende ochtend de eigen huisarts van patiënte geconsulteerd moest worden. Het Centraal Tuchtcollege merkt daarbij nog op dat niet valt uit te sluiten dat patiënte de schedelbasisfractuur heeft opgelopen na het bezoek van de arts. In het verzorgingsrapport wordt immers melding gemaakt van een val in de douche in de vroege ochtend van 15 januari 2007 om 06.00 uur en van een val uit bed in de loop van die dag. 4.5. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende de oorspronkelijke klacht ongegrond verklaren. Het Centraal Tuchtcollege vindt geen aanleiding te bepalen dat de beslissing ter publicatie wordt aangeboden. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, en opnieuw rechtdoende: verklaart de klacht ongegrond. Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter, mrs. J.M.T. van der Hoeven-Oud en H.C. Cusell, leden-juristen en H.J. Blok en dr.mr. J.W. Bins, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 10 februari 2009, door mr. A.D.R.M. Boumans, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.