a a a a a a a a a Handleiding uitvoering van subcutane immunotherapie met allergeenhoudende extracten
a a
a a Doel handleiding Deze folder is bedoeld als handleiding voor artsen die in hun eigen praktijk subcutane immunotherapie (SCIT) geven. Bij vragen naar aanleiding van deze handleiding of vragen betreffende een patiënt die immunotherapie wil, of problemen ondervindt tijdens de immunotherapie kan altijd contact opgenomen worden met een allergoloog van de poli Allergologie. Patiënten die in het Erasmus MC gestart zijn met SCIT zullen een keer per jaar gezien worden op de poli Allergologie van het Erasmus MC. Van belang is dat de patiënt bij deze controle de priklijst bij zich heeft. Het verzoek is om bij complicaties bij patiënten waarbij SCIT is opgestart op de poli Allergologie van het Erasmus MC ten alle tijden contact op te nemen.
a a Wat is subcutane immunotherapie? Subcutane immunotherapie is een behandeling met allergeenhoudende extracten die subcutaan worden ingespoten met bepaalde intervallen gedurende een aantal jaren met als doel de patiënt tolerant te maken voor de toegediende allergenen (te desensibiliseren). Deze vorm van immunotherapie bestaat al sinds 1911. Mits de indicatie goed is gesteld, het geadviseerde schema wordt gevolgd en geregistreerde producten worden gebruikt is de klinische effectiviteit over het algemeen goed. Het effect houdt jaren aan nadat de immunotherapie is gestaakt. Belangrijke algemene opmerkingen SCIT bestaat uit een opbouwfase en een onderhoudsfase. In de opbouwfase krijgt de patiënt gedurende een aantal weken tot maanden een steeds hogere dosis, tot de hoogste dosis wordt bereikt. De hoogste dosis is de dosis die in de onderhoudsfase wordt gegeven meestal 1 x per 4 weken gedurende 3 tot 5 jaar. Vanwege de kleine kans op een ernstige acute reactie op de injectie dient SCIT altijd door een arts in een ziekenhuis of huisartsenpraktijk te worden toegediend. SCIT dient opgestart te worden door een arts met ruime ervaring met SCIT; bijwerkingen ontstaan vooral in de opbouwfase en de arts moet in staat zijn die te behandelen en weten hoe het toedieningschema aan te passen en wanneer te stoppen. De onderhoudsdoseringen kunnen ook door een arts gegeven worden die incidenteel met SCIT te maken krijgt. Na de injectie moet de patiënt altijd een half uur wachten voordat hij de wachtkamer mag verlaten. Geadviseerd wordt om het effect van SCIT, die verder zonder complicaties verloopt, tenminste een keer per jaar te evalueren. Dan moet nagegaan worden of er effect is, het goede schema gevolgd wordt en of er complicaties zijn en doorgaan zinvol is.
a a Subcutane immunotherapie voor inhalatie allergenen. SCIT met extracten met inhalatie allergenen Momenteel zijn er geregistreerde extracten van verschillende fabrikanten voor de behandeling van allergie van boom- en graspollen, huisstofmijten en katten. Van niet geregistreerde subcutane en orale immunotherapie producten is de werkzaamheid onvoldoende vastgesteld. SCIT is geregistreerd voor patiënten vanaf 5 jaar. SCIT wordt maximaal voor 3 afzonderlijke allergenen tegelijk gegeven. De opbouwfase van SCIT met boom- en graspollen moet afgerond zijn voor dat stuifmeel van bomen respectievelijk grassen in de lucht is. In Nederland betekent dit dat de opbouwfase van boompollen afgerond moet zijn voor januari en voor graspollen voor mei. Afhankelijk van het SCIT product moet SCIT doorgegeven worden tijdens de pollentijd of kan tijdelijk verminderd worden. SCIT met huisstofmijten kan elk moment van het jaar gestart worden. Indicaties en contra- indicaties SCIT wordt gegeven ter behandeling van allergische rhinitis en/of conjunctivitis klachten die toegeschreven kunnen worden aan blootstelling aan boom- en graspollen, huisstofmijten of katten. Als een patiënt gesensibiliseerd is voor een allergeen maar de klachten vallen niet samen met de blootstelling, dan is het advies daar niet voor te behandelen. SCIT kan niet gegeven worden aan patiënten die gesensibiliseerd zijn voor een huisdier die in huis aanwezig is, tenzij voldoende bewezen kan worden dat patiënt niet allergisch reageert bij contact met dit huisdier. SCIT is niet geïndiceerd voor de behandeling van astma bij het ontbreken van rhinoconjunctivitis klachten. Slecht gecontroleerd astma en het niet kunnen staken van bètablokkers zijn absolute contra-indicaties.
a a Ernstig eczeem is een relatieve contra-indicatie In geval van een actieve chronische ziekte is het advies te overleggen met een allergoloog en de behandelaar van deze ziekte voor dat beslist word of SCIT geïndiceerd is. Werkzaamheid en behandelduur Het schema wat de fabrikant adviseert, is geschikt voor de meeste patiënten. Het effect van SCIT boom- en graspollen treedt op in de eerste 2 jaren van de behandeling. Het effect van SCIT huisstofmijten treedt soms pas in het 3 e jaar op De patiënt wordt geadviseerd zeker de eerste jaren nog nasale corticosteroïden en antihistaminica door te gebruiken. Als na 2 jaar SCIT geen enkel klinisch effect is te bemerken dan moet overwogen de behandeling eerder af te breken. Voor het handhaven van het effect op de lange termijn is een behandelduur van 3 tot 5 jaar noodzakelijk. Subcutane immunotherapie voor insectengiffen. SCIT met extracten met insectengiffen Er zijn geregistreerde extracten voor de behandeling van wespen-, bijen- of hommelgif allergie. SCIT met giffen kan gegeven worden vanaf de leeftijd van 5 jaar. SCIT met giffen dient opgestart te worden in een periode dat het risico op een steek gering is. In Nederland is de kans op een wespensteek over het algemeen kleiner vanaf november. Patiënten die vanwege hun beroep een hoge blootstelling hebben aan insecten wordt geadviseerd dit werk niet te hervatten tot de hoogste dosering van de opbouwfase is bereikt.
a a De opbouw fase kan starten met een rush waarbij op een dag meerdere doses worden gegeven met een half uur er tussen of door wekelijks de dosis te verhogen. Een rush mag alleen gegeven worden in het ziekenhuis door een arts gespecialiseerd in allergie Indicaties en contra- indicaties SCIT met insectengif is geïndiceerd voor patiënten die een graad II, III of IV allergische reactie hebben gehad volgens de schaal van Müller. De indicatie voor SCIT insectengif dient gesteld te worden in een ziekenhuis door een arts die gespecialiseerd is in allergie. Aangezien SCIT de enige behandeling is en het een levensbedreigende allergische reactie betreft zijn er geen absolute contra-indicaties. Werkzaamheid en behandelduur De behandelduur is 5 jaar. Nadat de opbouwfase is afgerond is de patiënt beschermd tegen een anafylactische reactie: het is dan niet meer nodig dat de patiënt een adrenaline auto-injector bij zich draagt. Het beschermend effect verdwijnt als de patiënt het schema gedurende de 5 jaar onderbreekt. Uit onderzoeken met proefsteken, jaren nadat SCIT is gegeven, is gebleken dat patiënten dan nog beschermd zijn Procedure rond toedienen van subcutane injectie Voorafgaande aan injectie Voorafgaand aan elke injectie moet gevraagd worden of de patiënten na de vorige injectie klachten kreeg of op dat moment klachten heeft. Zo ja, dan moet overwogen worden de dosis en het schema aan te passen en/of premedicatie te geven. Bij patiënten met astma wordt geadviseerd voorafgaande aan elke injectie een piekflow waarde te bepalen. Bij een lage piekflow waarde moet overwogen worden de injectie uit te stellen, premedicatie te geven of de dosis aan te passen.
a a De datum, toegediende dosis per allergeen, locatie van toediening en piekflowwaarde en eventueel optreden van klachten dienen geregistreerd te worden. Deze registratie dient bij de hand te zijn en gecontroleerd te worden voorafgaande aan elke toediening. Standaard registratie formulieren zijn voor handen. De patiënt dient geïnstrueerd te worden om klachten na de injectie meteen te melden en tenminste een halfuur in de wachtkamer te blijven zitten. Na de injectie dient de patiënt dezelfde dag geen zware lichamelijke inspanning te verrichten. Toedienen van injectie Flacons dienen in de koelkast bewaard te worden De juiste concentratie van de flacon(s) dient gecontroleerd te worden, alsmede de datum, in verband met de houdbaarheid van het extract. De flacons van depot-extracten dienen vóór het gebruik voorzichtig geschud te worden. De injecties worden bij voorkeur diep onderhuids in de bovenarm gegeven. Om pijnlijke plekken te voorkomen de vloeistof langzaam inspuiten en niet op plekken waar zich spuitinfiltraten bevinden. Bij een behandeling met 3 extracten dienen de injecties in de rechter bovenarm, linker bovenarm en in het linker of rechter bovenbeen te worden gegeven. Complicaties tijdens subcutane immunotherapie Acute en late lokale reacties en aspecifieke klachten Een groot deel van de patiënten krijgt direct na de injectie ter plekke beperkte jeukende zwelling. Als een uur voor de injectie een antihistaminicum wordt ingenomen kunnen deze klachten wat verlicht worden Een klein aantal patiënten krijgt een forse lokale zwelling 4 tot 8 uur na de injectie. Deze injectie wordt veroorzaakt door vertraagd type allergische reactie wat ontsteking geeft en infiltratie op de plek van toediening. Hydrocortison 1% zalf
a a smeren op de plek kan de klachten wat verlichten. Vaak neemt de grootte van deze late reactie af met de duur van de behandeling. Een aantal patiënten geeft aan meer moe te zijn de dag van de injectie. Als de vermoeidheid niet als gevolg heeft dat de patiënt de rest van de dag niet meer kan werken of studeren en de vermoeidheid de volgende dag over is dan kan de SCIT worden voortgezet. Acute systemische reactie Een acute systemische reactie is zeldzaam en ontstaat meestal in de opbouwfase, als het tijdsinterval langer is dan aanbevolen, als per ongeluk een te hoge dosis wordt gegeven en bij patiënten met slecht gecontroleerd astma. Hoe eerder men ingrijpt bij een acute systemische reactie, des te sneller reageert de patiënt op de toediening van onderstaande medicamenten. Deze medicamenten moeten in de behandelkamer gereed aanwezig zijn of snel voor gebruik gereed gemaakt kunnen worden. Behandeling van acute reactie Patiënt neerleggen. Steeds 0,3 tot 0,5 ml adrenaline (1 mg/ml) intramusculair toedienen (kinderen 0,01 mg/kg lichaamsgewicht). Dit mag ook na 15 minuten herhaald worden. Steeds 2 ml = 2 mg tavegil (=clemastine) langzaam intraveneus of intramusculair toedienen (kinderen 0,025 mg/kg lg). Voor bestrijding van latere reacties; intraveneuze of intramusculaire toediening van een corticosteroïd, bijvoorbeeld 8 mg dexamethasonfosfaat (kinderen 0,1 mg/kg lg) of 50 mg prednisolon-natriumsuccinaat (kinderen 25 mg). Bij bronchospasme beta 2 sympaticomimeticum laten inhaleren (ventolin, bricanyl: volwassenen 2 puffen en kinderen 1 puf) bij voorkeur via voorzetkamer of jet vernevelaar. In de meeste gevallen is bovenstaande medicatie, mits tijdig gegeven, afdoende. Zelden is ziekenhuisopname nodig. Bij de volgende injectie de dosering van het allergeenextract verminderen met tenminste 40 tot 60%; daarna geleidelijk dosering verhogen.
a a Voortaan steeds 1 uur tevoren een antihistaminicum laten innemen en/of een beta 2 sympaticomimeticum laten inhaleren. Bij herhalen van een systemische reactie ondanks gebruik van premedicatie en bij geleidelijke opbouw dient de SCIT gestaakt te worden Vertraging in het schema In de onderhoudsfase moet de dosis eens per 4 weken gegeven worden. Als de patiënt meer dan 6 weken te laat komt dan moet de dosis verlaagd worden. Het advies van de fabrikant kan worden aangehouden. Bij ontbreken van advies moet tenminste met 40 tot 60% verlaagd worden afhankelijk van de mate van vertraging en of de vertraging in de opbouw of ouderhoudsfase plaats vond. Na een verlaging van de dosis kan de frequentie van het aantal injecties tijdelijk omhoog, bijvoorbeeld 1 x per week, tot de hoogste dosis weer is bereikt. Bij een vertraging van meer dan 3 maanden moet opnieuw gestart worden. Klachten voorafgaande aan injectie Het advies is om bij patiënten met SCIT boom- of graspollen voorafgaande aan de injectie in het pollenseizoen de doses tijdens het seizoen te verlagen. Na het seizoen kan de dosis weer worden opgehoogd. Bij patiënten met forse rhinoconjunctivitis klachten dient de dosis verlaagd te worden. Tijdens een exacerbatie astma dient de injectie uitgesteld te worden Bij griep, koorts of infectie dient de injectie uitgesteld te worden. Vaccinatie en Zwangerschap Na een vaccinatie dient de volgende injectie tenminste een week na de vaccinatie te worden gegeven. Tijdens de zwangerschap wordt SCIT niet gestart. In de periode van zes weken voor de geplande bevalling tot 6 weken na de bevalling wordt SCIT onderbroken. Daarna kan SCIT versneld weer worden opgestart.
a a
Informatie Auteur M.S. van Maaren, internist-allergoloog november 2011 Afdelingshoofd Prof. dr. R. Gerth van Wijk Bezoekadres: Poli Allergologie Burg. s Jacobplein 51 3015 CA Rotterdam Tel 010-7040100 (ma. t/m vrij. 08.00 tot 16.00 uur) Postadres Erasmus MC Postbus 2040 3000 CA Rotterdam