Stand van zaken public health Handeczeem: denk aan werk Jan G. Bakker, Frank H.W. Jungbauer en Thomas Rustemeyer Huidaandoeningen als acne, urticaria, psoriasis maar vooral eczeem kunnen veel oorzaken hebben. Een werkgerelateerde oorzaak wordt echter vaak vergeten. Handeczeem is de meest voorkomende arbeidsdermatose. Blootstelling aan irritantia vormt de belangrijkste oorzaak, met een grote rol voor nat werk. Het klinisch beeld kan de oorzaak niet verklaren en ook kan men op basis hiervan met name geen onderscheid maken tussen irritatief en allergisch contacteczeem. Hiervoor is, naast observatie en anamnese, epicutaan contactallergologisch onderzoek ( plakproef ) noodzakelijk. Bij patiënten met arbeidsdermatosen blijkt plakproefonderzoek met de Europese standaardreeks meestal niet voldoende om de diagnose te kunnen stellen. Iedereen met handeczeem in een risicoberoep komt in aanmerking voor contactallergologisch onderzoek. De prognose van handeczeem is slecht: bij ongeveer 60% van de patiënten wordt het eczeem chronisch. De aanwezigheid van aanlegfactoren, zoals constitutioneel eczeem, wordt ernstig onderschat. Deze vormen de belangrijkste risicofactoren voor irritatief contacteczeem en indirect voor allergisch contactzeem. Dit zou de beroepskeuze in de jeugd mede dienen te bepalen. AMC, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam. Drs. J.G. Bakker, klinisch arbeidsgeneeskundige. Universitair Medisch Centrum Groningen, Dienst Arbeid & Gezondheid, Groningen. Dr. F.H.W. Jungbauer, bedrijfsarts. VUmc, afd. Dermato-allergologie en arbeidsdermatologie, Amsterdam. Prof.dr. T. Rustemeyer, dermatoloog. Contactpersoon: drs. J.G. Bakker (jan.g.bakker@amc.nl). Na 16 jaar probleemloos gewerkt te hebben ontwikkelt een gynaecoloog handeczeem. De dermatoloog behandelt hem 1,5 jaar lang met lokale glucocorticoïden zonder resultaat. Bij contactallergologisch onderzoek met de Europese standaardreeks en de eigen handschoenen kan geen contactallergie worden aangetoond. In een arbeidsdermatologisch centrum worden aanvullende testen uitgevoerd. Nu worden wel contactallergieën aangetoond voor specifieke rubberversnellers, de eigen nitrilhandschoen, geurstoffen, de eigen handalcohol en cremor lanette. Ondanks vervanging van de handschoen en -alcohol recidiveert het eczeem. Na analyse van de werkzaamheden en een succesvolle proefperiode reduceert de gynaecoloog op advies van de klinisch arbeidsgeneeskundige zijn werkzaamheden tot de helft. Hiermee geneest het eczeem niet, maar wordt het wel beheersbaar. De arbeidsongeschiktheidsverzekeraar compenseert het inkomensverlies. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526 1
De huid kan door veel oorzaken beschadigd raken. Opvallend vaak wordt de rol miskend die arbeid speelt bij het veroorzaken, verergeren en onderhouden van huidziekten. Deze onderschatting heeft vaak negatieve gevolgen. De arbeidsdermatologie begeeft zich op het snijvlak van de activiteiten van huisarts, dermatoloog en bedrijfsarts. Veel huidaandoeningen kunnen door arbeidsfactoren worden veroorzaakt en beïnvloed, zoals acne, urticaria, psoriasis en vooral eczeem. De belangrijkste arbeidsdermatose is contacteczeem aan de handen. Ruim 700.000 mensen in Nederland hebben contacteczeem. 1 Het enige, maar enigszins gedateerde onderzoek (uit 1979-1981) onder de algemene bevolking van 27-71 jaar wees uit dat contacteczeem voorkomt bij 62 per 1000 personen. 2 Bij het overgrote deel van de patiënten (-remover) oogmedicatie contactlens (vloeistoffen) aerogene contactallergenen mondhygiëneproducten dentale restauratiematerialen lippenstift zonnebrandproducten voeding kauwgum muziekinstrumenten horloge beroepsmatige contactallergenen handschoenen handcrèmes nagellak haarverzorging haarkleuring haarnetten en hoofddoeken beschermmaskersrs hoedband zonnebrandproducten aerogene contactallergenen deoderant ontharingsmiddelenen (piercings) (sapplicaties) es) riemen parfums condooms genitaleglijmiddelen seksspeeltjes intieme hygiëneartikelen voeding externa bij chronische veneuze insufficiëntie of ulcera cruris ontharingsproducten sokken laarzen schoenen schoenen laarzen nagellak sokken oormedicatie haarkleuring hoofddoeken brilmonturen gehoorapperaten geluidsbeschermer hoofdtelefoon FIGUUR 1 Locaties van eczeem en potentiële bronnen van allergenen. 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526
met contacteczeem aan de handen is er een irritatieve oorzaak, soms speelt ook contactallergie een belangrijke rol. 3 Bij slechts een klein deel is alleen een allergie de oorzaak. Huidirritaties komen in veel vormen voor bij werkende mensen. Opvallend is dat frequent handen wassen de huid kan beschadigen, maar dat ook langdurig dragen van vloeistofdichte handschoenen uiteindelijk eczeem kan veroorzaken. Handeczeem kan op alle leeftijden voorkomen tijdens het arbeidsleven, maar het meest bij jonge vrouwen en oudere mannen boven de 45 jaar. 4 Bij vrouwen betreft het vaak kapsters, verpleegkundigen en schoonmaaksters, bij mannen met name bouwvakkers. Tijdens de praktijkstages in de opleiding van risicoberoepen verraadt handeczeem wie gevoelig is en treedt een natuurlijke selectie op. Mensen met constitutioneel eczeem in het verleden ontwikkelen sneller dan gemiddeld irritatief contacteczeem. Zonder extra verzorging en bescherming is de kans op uitval groot. Eczeem De diagnose eczeem wordt gesteld op basis van het polymorfe klinisch beeld. De anamnese is de belangrijkste richtingwijzer bij het vinden van de oorzaak van het eczeem. 5 Deze geeft informatie over bijvoorbeeld de mate en wijze van blootstelling, de relatie tussen blootstelling en de klachten, en het onderliggend lijden zoals constitutioneel eczeem. Naast de anamnese kan de lokalisatie van het eczeem een belangrijke aanwijzing zijn voor de verdenking op contacteczeem. Dit wordt gedemonstreerd in figuur 1. Naast direct contact kan ook aerogene blootstelling contacteczeem provoceren. Berucht in dit opzicht zijn vluchtige epoxyverbindingen in de bouw en isothiazolinonen, als conserveermiddelen in onder andere watergedragen verf. Irritatief contacteczeem De incidentie van arbeidsgerelateerd handeczeem bedraagt 0,5-1,9 per 1000 werkers. 6 Irritatief contacteczeem is de belangrijkste oorzaak van eczeem aan de handen: 50-80% van de patiënten heeft deze vorm. Irritatief contacteczeem ontstaat door frequente, directe inwerking van huidirriterende omstandigheden, meestal door zwak toxische stoffen met een cumulerend effect. Er is een lange inductieperiode voordat het eczeem zichtbaar wordt. Dit wordt geïllustreerd in figuur 2. Hierin is te zien dat irritatieprikkels eerst subklinische inflammatie induceren. Als meer irritatieprikkels volgen voordat de subklinische inflammatie volledig verdwenen is, komt de ontstekingsreactie intracutaan tot volle ontplooiing en wordt deze klinisch manifest als eczeem. Als er te snel nieuwe irritatieprikkels komen, herstelt de huid niet meer en kan chronisch eczeem ontstaan. Contacteczeem komt veel voor bij nat-werkberoepen zoals kapper, verpleegkundige, schoonmaker, bakker en metaalbewerker. Dit komt grotendeels door irritatieve irritatieprikkels klinische symptomen inflamatie tijd FIGUUR 2 Ontwikkeling van chronisch contacteczeem (naar Malten. 7 ) Boven de rode stippellijn wordt het eczeem klinisch manifest. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526 3
FIGUUR 3 Epicutaan contactallergologisch onderzoek, ook wel plakproeven genoemd. beschadiging van de huid, maar ook door allergenen die makkelijk de huidbarrière kunnen passeren. De 1-jaarsprevalentie van handeczeem bij leerlingkappers in Denemarken bedraagt 37%, bij ervaren kappers 20%. 8 Het dragen van occlusieve handschoenen langer dan 20% van de werktijd wordt in Duitsland beschouwd als nat werk. 9 Bij mensen met een atopische aanleg in de vorm van constitutioneel eczeem is de drempel voor het ontwikkelen van ontstekingsreacties in de huid verlaagd. Zo reageren deze mensen ook sneller met een irritatieve eczeemreactie bij blootstelling aan huidbelastende factoren. Beroepsadvisering op medische gronden kan gevoelig liggen. Wanneer echter sprake is van matig tot ernstig constitutioneel handeczeem en een patiënt in het verleden vanwege handeczeem zijn of haar beroep heeft moeten verlaten, dienen nat-werkberoepen te worden ontraden. 10 Bij een verhoogd risico op contacteczeem door constitutioneel eczeem bij mensen in een risicoberoep luidt het advies dat er intensieve begeleiding door de bedrijfsarts dient plaats te vinden in het eerste jaar. Een atopische constitutie bij leerlingen voor deze beroepen zou voor de school- of jeugdarts aanleiding moeten zijn voor een voorlichtingsgesprek over gezondheidsrisico s in werk. De uiteindelijke keuze ligt bij de patiënt. Iedereen met handeczeem in een risicoberoep komt in aanmerking voor contactallergologisch onderzoek. 11 Allergisch contacteczeem Uit de anamnese en het klinisch beeld valt niet met zekerheid op te maken of sprake is van irritatief of allergisch contacteczeem. Het onderscheid is wel van essentieel belang voor het advies aan de patiënt of organisatie. Dit onderscheid kan alleen gemaakt worden door epicutaan contactallergologisch onderzoek, in de volksmond plakproeven genoemd (figuur 3). Allergisch contacteczeem ontstaat door een immunologische reactie na contact met een antigeen. De overgevoeligheidsreactie is van het cellulaire, vertraagde type, dat wil zeggen: T-cel gemedieerd (type IV-reactie volgens Gell en Coombs). Het eczeem treedt pas op nadat een patiënt voor deze stof is gesensibiliseerd, wat in de regel pas gebeurt na langdurig, herhaald of intensief contact. Eenmaal gesensibiliseerd zal bij hernieuwde blootstelling de eczeemreactie meestal na een tijdsperiode van 24-48 h volgen. 12-14 Het aantal stoffen dat als allergeen kan fungeren is nagenoeg onbegrensd. De algemene fysische en chemische kenmerken van allergenen zijn dat ze oplosbaar en stabiel zijn. Tussen eiwitten kan het vermogen om allergie te veroorzaken sterk variëren. Het is vaak niet duidelijk waar deze verschillen in allergene potentie op berusten. De belangrijkste allergenen zijn de stoffen die opgenomen zijn in de Europese basale testreeks (www.escd.org/ aims/patch_testing). De tabel laat de meest voorkomende allergenen in risicoberoepen zien. De verworven contactallergie blijft in principe levenslang bestaan, maar dit geldt niet voor het contacteczeem: geen blootstelling, geen eczeem. Meestal verdwijnt dit eczeem binnen 4-6 weken na het vermijden van de blootstelling. TABEL Allergenen in risicoberoepen 15 beroep zorg: arts, verpleegkundige en verzorgende kapper boer: land- en tuinbouw, veeteelt allergeen rubberadditieven latex desinfectantia conserveermiddelen medicamenten waaronder antibiotica rubberadditieven latex haarkleurstoffen permanentvloeistof blondeermiddelen geurstoffen conserveermiddelen rubberadditieven planten: tulp, chrysant, moederkruid etc. groenten: ui, bieslook, knoflook etc. antibiotica bestrijdingsmiddelen veevoer 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526
Relatie met werk Het geschatte jaarlijkse verlies aan arbeidscapaciteit in Nederland door arbeidsdermatosen bedraagt 99,1 miljoen euro. 16 Vaak leidt dit tot verlies van eigen werk. Toch consulteren werknemers met huidklachten zelden de bedrijfsarts, maar meestal de huisarts of dermatoloog. Vaak wordt noch door de patiënt noch door de huisarts en de dermatoloog de link met werk gelegd. Belangrijke informatie om uit te vragen zijn: duur en progressie van de eczeemafwijking, uitlokkende factoren, de relatie tot de werkweek, collega s met vergelijkbare klachten, blootstelling op het werk en bij hobby s, en de medische voorgeschiedenis. Bij verdenking op werkgebonden factoren kan overleg met de bedrijfsarts helpen om luxerende werkfactoren te identificeren. Vervolgens kunnen dan werkplekaanpassingen effectief overwogen worden. De prognose van handeczeem is slecht. Bij ongeveer 60% van de patiënten wordt het eczeem chronisch. Een belangrijk doel van arbeidsdermatologie is chronisch, therapieresistent eczeem of handeczeem te voorkomen. De symptomatische behandeling van contacteczeem lijkt eenvoudig. Met de combinatie van emolliëntia en lokale glucocorticoïden zal het merendeel van het eczeem verdwijnen, in ieder geval tijdelijk. Wordt de oorzaak echter verder ongemoeid gelaten, bijvoorbeeld bij patiënten met arbeidsdermatosen, dan blijkt te vaak dat een chronische huidaandoening ontstaat. Wat kan arbeidsdermatologie toevoegen? In de arbeidsdermatologie worden kennis en ervaring van de dermatoloog en de klinisch arbeidsgeneeskundige bij elkaar gebracht. Deze combinatie zorgt voor een analyse van de etiologie in combinatie met een symptomatische en causale behandeling. Dat is effectief. Het is belangrijk te weten waardoor het eczeem wordt veroorzaakt, zodat de patiënt op de juiste wijze behandeld kan worden en de belangrijkste oorzaken geëlimineerd kunnen worden. Door deze gezamenlijke aanpak kunnen veel mensen met een aanleg voor eczeem behouden blijven voor hun eigen werk, ook al is dat huidbelastend. Wanneer de huisarts, bedrijfsarts en dermatoloog samen geen oplossing kunnen bieden voor patiënten met huidaandoeningen die te maken hebben met werk, is verwijzing mogelijk naar arbeidsdermatologische expertisecentra van het VUmc in Amsterdam, het Erasmus MC in Rotterdam en het UMCG in Groningen. In Velp is er nog de kapperspoli, opgericht in 1994 door de kappersbranche. Deze centra werken intensief samen met zusterinstituten uit de Scandinavische landen en Duitsland, voortrekkers op arbeidsdermatologisch terrein. De Europese resultaten van deze arbeidsdermatologische centra zijn geïncorporeerd in de Europese wetgeving. Dit heeft bijvoorbeeld sterk kunnen bijdragen aan het indammen van de epidemie van latex-allergie in de jaren 90, 17 het chromaateczeem bij metselaars en het nikkeleczeem bij kappers. Nieuwe uitdagingen vormen allergieën voor conserveermiddelen, met name in isothiazolinonen, in onder andere watergedragen verven en bouwmaterialen, rubberversnellers in handschoenen en nanomaterialen. Conclusie De rol die arbeid speelt bij het veroorzaken, verergeren en onderhouden van huidziekten wordt vaak miskend. De belangrijkste arbeidsdermatose is irritatief contacteczeem aan de handen en de belangrijkste oorzaak hiervan is nat werk. In de arbeidsdermatologie wordt de etiologie van het eczeem onderzocht, zodat de patiënt op de juiste wijze behandeld kan worden en de oorzaken geëlimineerd kunnen worden. Zo kunnen veel mensen met een aanleg voor eczeem behouden blijven voor hun werk. Dit artikel maakt deel uit van een serie artikelen in het NTvG over public health. Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 17 juli 2014 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7526 > Kijk ook op www.ntvg.nl/a7526 Leerpunten De belangrijkste oorzaak van arbeidsdermatosen is nat werk. Irritatief contacteczeem aan de handen is de meest voorkomende arbeidsdermatose. Risicofactoren voor arbeidsgerelateerd handeczeem zijn een voorgeschiedenis van constitutioneel eczeem en handeczeem in het verleden. De oorzaak van het eczeem is niet af te leiden uit het klinisch beeld; de arbeidsanamnese is een belangrijke richtingwijzer voor de diagnostiek en de etiologie. Iedereen met handeczeem in een risicoberoep (nat werk) komt in aanmerking voor contactallergologisch onderzoek. De prognose van handeczeem is slecht: bij ongeveer 60% van de patiënten wordt het eczeem chronisch. Handeczeem bij een werkende in een risicoberoep (nat werk) is een beroepsziekte tot het tegendeel is bewezen. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526 5
Literatuur 1 Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.7. Contacteczeem: kort en bondig. Bilthoven: RIVM; 2013. 2 Coenraads PJ. Prevalence of hand eczema: association with occupational exposure, especially in construction workers [proefschrift]. Groningen: Universiteit Groningen; 1983. 3 Friedmann PS. Allergy and the skin. II- Contact and atopic eczema. BMJ. 1998;316:1226-9. 4 Huidaandoeningen. In: Beroepsziekten in cijfers 2012. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten; 2012. 5 Jungbauer FHW, Lensen GJ, Bruynzeel DP, Coenraads PJ. Huidaandoeningen. In: Laan van der G, Pal TM, Bruynzeel DP, red. Beroepsziekten in de praktijk. Amsterdam: Elsevier Gezondheidszorg; 2010. 6 Diepgen TL, Coenraads PJ. The epidemiology of occupational contact dermatitis. Int Arch Occup Environ Health. 1999;72:496-506. 7 Malten KE. Thoughts on irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis. 1981;7:238-47. 8 Bregnhøj A, Menné T, Johansen JD, Søsted H. Prevention of handeczema among Danish hairdressing apprentices: an intervention study. Occup Environ Med. 2012;69:310-6. 9 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung. Gefährdung der Haut durch Arbeiten in Feuchten Milieu. Technische Regel für Gefahrstoffe 531. September 1999. 10 Richtlijn Contacteczeem: preventie en behandeling. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; 2006. 11 Bruynzeel DP. Epicutaan allergologisch onderzoek. In: Bruijnzeel- Koomen CAFM, Gerth van Wijk R, Knulst AC, de Monchy JGR, red. Handboek Allergologie. Utrecht: De Tijdstroom; 2008. 12 Richtlijn Contacteczeem. Utrecht: Nederlands Vereniging voor Dermatologie en Venereologie; 2013. 13 Rustemeyer T, John S-M, Elsner P, Maibach HI, red. Kanerva s Occupational Dermatology. 2e dr. Berlijn: Springer Verlag; 2012. 14 Thyssen JP, Maibach HI. Drug-elicited systemic allergic (contact) dermatitis--update and possible pathological mechanisms. Contact Dermatitis. 2008;59:195-202. 15 Pal TM, Bakker JG. Werken met allergenen. Arboinformatieblad 55. Den Haag: Sdu uitgevers; 2010. 16 Van Gils RF, Boot CR, Knol DL, Rustemeyer T, van Mechelen, van der Valk PG, et al. The effectiveness of integrated care for patients with hand eczema: results of a randomized, controlled trial. Contact Dermatitis. 2012;66:197-204. 17 Merget R, van Kampen V, Sucker K, Heinze E, Taeger D, Goldscheid N, et al. The German experience 10 years after the latex allergy epidemic: need for further preventive measures in healthcare employees with latex allergy. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83:895-903. 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7526