Handeczeem in de gezondheidszorg

Transcriptie

1 Handeczeem in de gezondheidszorg Samenvatting Handeczeem komt veel voor bij werkers in de gezondheidszorg. De belangrijkste oorzaak is irritatie door het frequente contact met water en zepen en door de inwerking van zweet onder occlusie van handschoenen. Minder vaak wordt handeczeem veroorzaakt door een contactallergie. Het risico op handeczeem wordt vergroot door een atopische diathese. Behandeling bestaat uit het zoveel mogelijk vermijden van oorzakelijke agentia. Daarnaast dienen de handen frequent ingevet te worden om de barrièrefunctie van de huid te verbeteren en door intermitterend lokale corticosteroïden te gebruiken kan men de roodheid en jeuk behandelen. (Ned Tijdschr Allergie 2001;5: ) Trefwoorden - gezondheidszorg - handeczeem - contacteczeem - beroepsziekte - nat werk Inleiding Iedere arts die patiënten met huidafwijkingen ziet, weet dat handeczeem veel voorkomt. Het vóórkomen van handeczeem verschilt sterk per beroepsgroep en is hoger wanneer er regelmatig contact is met water en irriterende stoffen, zoals binnen de gezondheidszorg. In 1993 is in Nederland een epidemiologische studie verricht naar het voorkomen van handeczeem, waarbij gebruik gemaakt werd van een vragenlijst die zo opgesteld was dat ook zeer milde vormen van handeczeem werden geteld. Bij verpleegkundigen vond men een prevalentie van rond de 30% en bij operatie-assistenten van 18%, terwijl de prevalentie bij kantoorpersoneel slechts circa 3% bedroeg. 1 Handeczeem lijkt een gemakkelijke klinische diagnose die men kan definiëren als een eczemateuze ontstekingsreactie die zich beperkt tot de handen. Het meest kenmerkende van eczeem is dat het een polymorf beeld is, dat wisselt in de tijd en uit verschillende symptomen bestaat, zoals onder andere blaasjes, schilfering, roodheid, kloven en jeuk. Er zijn verschillende oorzaken en risicofactoren bekend voor het ontstaan van handeczeem, maar er zijn ook vormen van handeczeem waarbij men nog min of meer in het duister tast voor wat betreft de etiologie. Uit de praktijk weten we dat handeczeem vaak in golfbewegingen verloopt, waarbij periodes van acuut handeczeem met blaasjes afgewisseld worden door chronische fasen met schilfering en kloven. Bovenstaande heeft er toe geleid dat er verschillende indelingen en namen zijn voor het handeczeem. Deze namen en indelingen zijn niet altijd logisch en berusten deels op de (veronderstelde) oorzaak en deels op de klinische uitingsvorm. Enerzijds ontstaat hierdoor een overlap tussen de verschillende vormen, anderzijds komt het voor dat bepaalde vormen van handeczeem niet goed binnen een bepaalde indeling vallen. Indeling op basis van etiologie Contactallergisch handeczeem Contactallergisch handeczeem berust op een immunologisch mechanisme en treedt alleen op als een daartoe gesensibiliseerde patiënt in contact komt met de betreffende stof. Niet gesensibiliseerde personen zullen na contact met de stof dus geen eczeemreactie vertonen. Bij een contactallergie wordt een antigeen na penetratie door de huid, door de Auteurs A.J. Hogen Esch P.J. Coenraads N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 197

2 Figuur 1. Ortho-ergisch handeczeem bij een 35- jarige bejaardenverzorgster die vanwege haar werk veel met haar handen in contact is met water. Er is een positieve familie-anamnese voor atopie. dendritische cellen (Langerhans-cellen) aangeboden aan het immuunsysteem waarna proliferatie optreedt van specifiek gesensibiliseerde T-lymfocyten. Bij hernieuwd contact met dit allergeen treedt herkenning op door deze T-cellen, waardoor een ontstekingsreactie op gang wordt gebracht die aanleiding geeft tot het klinisch beeld van eczeem. Contactallergie is een type 4 of vertraagd type overgevoeligheid. Contactallergie als oorzaak van handeczeem speelt in de gezondheidszorg wel een rol, maar is niet de belangrijkste oorzaak. In het verleden zag men nog wel eens een contactallergie voor bepaalde antibiotica. Sinds het toenemend gebruik van voorverpakte preparaten en wegwerpmateriaal is de kans hierop echter afgenomen. 2 Een contactallergie voor de componenten van rubberen handschoenen is tegenwoordig een belangrijkere oorzaak van contactallergisch handeczeem. 3 Meestal gaat het om de aan het rubber toegevoegde hulpstoffen, zoals thiuramverbindingen. Het rubberlatex zelf is, in tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, in principe niet allergeen. Dit is een polymeer van cis-isopreen en geeft slechts zeer zelden aanleiding tot een contactallergisch eczeem. Wél kunnen de in het rubberlatex aanwezige restanten proteïnes een type 1 allergische reactie veroorzaken, met contacturticaria (en soms met levensbedreigende anafylactische reacties) als klinische uiting. Behalve door handschoenen kan contactallergisch eczeem ontstaan door de methylmethacrylaatverbindingen in botcement, dat wordt gebruikt door orthopedisch personeel en door tandartsen. 2,4 Ook kan contactallergisch handeczeem ontstaan door ontsmettingsmiddelen zoals glutaaraldehyde. 5,6 Het veel gebruikte Betadine scrub geeft overigens zelden aanleiding tot contactallergisch handeczeem. 2 Ortho-ergisch (irritatief) handeczeem Een veel vaker voorkomende vorm van contacteczeem is het ortho-ergisch eczeem of irritatief handeczeem (Engels: irritant contact dermatitis) (zie Figuur 1). Hierbij wordt de huid direct beschadigd door een irriterende stof en treedt een ontstekingsreactie op zonder tussenkomst van het immuunsysteem. De mate van huidbeschadiging is afhankelijk van de duur van het contact en de concentratie van de irriterende stof. Deze vorm van handeczeem kan dus in principe bij iedereen optreden als de belasting maar hoog genoeg is. Overigens is er wel verschil in gevoeligheid. Vooral de barrièrefunctie van de hoornlaag tegen het indringen van irriterende factoren is belangrijk. Factoren die de barrièrefunctie verminderen, zoals uitdroging, zullen de huid gevoeliger maken voor het ontwikkelen van ortho-ergisch eczeem. Het ortho-ergisch eczeem is het gevolg van inwerking van verschillende stoffen die ieder op zich geen reactie hoeven te geven, maar in samenhang wél een eczeem kunnen uitlokken, door een cumulatief effect. Het gaat om stoffen waarmee men zowel thuis als op het werk veel in aanraking komt, zoals water, zepen, wasmiddelen, shampoos, detergentia, sappen van groenten inclusief aardappels, fruit, vis en vlees, maar ook zweet onder occlusieve omstandigheden (handschoenen) en zwak-toxisch werkend vuil. Meestal heeft de blootstelling aan dit soort stoffen geen zichtbare afwijkingen tot gevolg. De huid adapteert door dikker te worden, waardoor een verhoogde weerstand ontstaat. Bij herhaalde blootstelling en inwerking van op zich subliminale prikkels kan echter het incasseringsvermogen van de huid tekort schieten, vooral als het volgende contact binnen de herstelperiode van het vorige contact valt. Een eenmaal ontstane beschadiging kan vervolgens weer door andere stoffen, die tevoren geen zichtbare afwijkingen veroorzaakten, toenemen, waarna uiteindelijk een klinisch zichtbaar eczeem ontstaat. Ortho-ergisch handeczeem is het belangrijkste werk gerelateerde huidprobleem bij werkers in de gezondheidszorg. 3 De belangrijkste oorzaak is het herhaald contact met water, waardoor de huid uitdroogt en het contact met (antibacteriële) zepen. Andere oorzaken zijn zweet onder occlusie van handschoenen en de blootstelling aan alcohol en andere desinfectantia. Men dient zich te realiseren dat ook bij de patiënt thuis allerlei taken en hobbies het risico op ortho-ergisch handeczeem kunnen verhogen. Uit Zweeds onderzoek bleek duidelijk de invloed van het hebben van kleine kinderen en het al dan niet aanwezig zijn van een afwasmachine op het risico van handeczeem bij vrouwen. 7 Handeczeem is overigens vaak multifactorieel. Ortho-ergische (irritatieve) factoren zullen op den 198 O K T O B E R - N O V E M B E R N R. 5

3 duur bijna altijd mee gaan spelen bij een van oorsprong allergisch eczeem. Huidirritatie beschadigt de barrièrefunctie van de huid, waardoor de kans op contactallergie toeneemt. 8 Bovendien ontstaat ortho-ergisch eczeem gemakkelijker bij mensen met een atopische diathese waarbij sprake is van een aangeboren gevoelige huid. Atopisch handeczeem Atopisch eczeem of constitutioneel eczeem is een chronische vorm van eczeem die samen met hooikoorts en allergisch astma behoort tot het atopisch syndroom. Bij het atopisch syndroom is er een erfelijk bepaalde aanleg aanwezig om antilichamen (IgE) te maken tegen omgevingsallergenen. Bij ongeveer 80% van de atopici is er sprake van een verhoogd IgE en positieve intracutane reacties op inhalatie-allergenen zoals stuifmeel, huisstofmijt en dierlijke eiwitten. In hoeverre blootstelling aan deze allergenen, hetzij na inhalatie, hetzij na direct huidcontact, het eczeem verergert is overigens een omstreden kwestie. Atopisch eczeem kan overal op het lichaam voorkomen en heeft bij kinderen de bekende voorkeur voor onder andere de buigzijden van ellebogen en knieën. Bij volwassenen doen vaker de handen mee en soms komt atopisch eczeem alleen voor aan de handen. Atopisch eczeem is een zeer belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een handeczeem. 9 Personen met atopisch eczeem, of met een voorgeschiedenis hiervan, lopen een extra hoog risico op het ontwikkelen van (ortho-ergisch) handeczeem als zij via hun werk worden blootgesteld aan irriterende factoren (zie Figuur 1). Het effect van blootstelling aan irritantia wordt door huidatopie minstens verdubbeld. 10 Dit aspect dient meegenomen te worden bij beroepskeuze-advisering aan kinderen met atopisch eczeem. Proteïne contactdermatitis Proteïne contactdermatitis heeft kenmerken van zowel eczeem als van contacturticaria en presenteert zich vooral als handeczeem. In het begin en bij exacerbaties is er echter heftige jeuk met roodheid en zwelling al binnen 30 minuten na contact met de veroorzakende stof. Dit wordt met name gezien bij werkers in de voedselbereiding die vaak in contact komen met de eiwitten in bijvoorbeeld visproducten, maar ook de latexeiwitten in bijvoorbeeld handschoenen kunnen aanleiding geven tot contacturticaria. Recidiverende latex urticaria kunnen na enige tijd gaan eczematiseren, waarbij het klinisch beeld van de zogenaamde proteïne contactdermatitis ontstaat en waarbij mogelijk in het beloop van het proces ook orthoergische factoren gaan meespelen. Niet alle vormen van handeczeem kunnen qua oorzaak ondergebracht worden in één van de bovengenoemde groepen; een aantal subtypen worden op puur descriptieve kenmerken onderscheiden. Descriptieve indeling Dyshidrotisch handeczeem Dyshidrotisch eczeem is de term voor handeczeem met jeuk en blaasjes aan handpalmen, vingerzijden en soms aan voetzolen (zie Figuur 2). Andere voor dit beeld gebruikte termen zijn acrovesiculeus eczeem of pompholyx. Vroeger werd ten onrechte gedacht dat hier sprake was van disfunctionerende zweetklieren, vandaar de naamgeving. Het is een descriptieve term onafhankelijk van de oorzaak. Soms is dit eczeem een reactie op een voetschimmel, een zogenaamde mycide reactie, waarbij het handeczeem ontstaat als gevolg van hematogene verspreiding van een antigeen waartegen een vertraagd type overgevoeligheidsreactie bestaat. In dit geval zal het handeczeem genezen als de voetschimmel behandeld wordt. 11 Andere oorzaken die met dyshidrotisch eczeem in verband zijn gebracht zijn: atopie en/of een atopisch belaste familie-anamnese, contactallergie, bacterieel proces elders (bacteride reactie), stress, roken, orale of parenterale toediening van een stof (bijvoorbeeld nikkel) waarvoor een vertraagd type overgevoeligheid bestaat. Uit Deense studies komt naar voren dat een dieet met een laag nikkelgehalte bij chronische vormen van recidiverend vesiculeus handeczeem van belang kan zijn bij patiënten die zowel een positieve plakproef als een positieve orale provocatietest op nikkel hebben. 12 In de praktijk blijkt het voordeel van een dergelijk dieet echter nogal tegen te vallen. Recent Frans onderzoek toonde aan dat zowel contactallergie als atopie inder- Figuur 2. Dyshidrotisch handeczeem bij een 32- jarige boerin en huisvrouw met kleine kinderen. Er is een voorgeschiedenis van zowel atopisch eczeem als van CARA. Dit handeczeem kan ook als atopisch handeczeem aangeduid worden. Ortho-ergische factoren spelen hier hoogstwaarschijnlijk eveneens een rol. N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 199

4 daad een rol spelen bij dyshidrotisch eczeem, maar niet meer dan bij andere vormen van handeczeem. 13 Tylotisch eczeem Deze vorm van handeczeem, die ook wel hyperkeratotisch handeczeem wordt genoemd, kenmerkt zich door schilfering en hyperkeratose met pijnlijke kloven op handpalmen en palmzijden van de vingers. Blaasjes worden niet gezien. Het komt met name voor bij mannen. De oorzaak is onbekend; er lijkt geen relatie te zijn met atopie of contactallergie. Arbeidsomstandigheden lijken nauwelijks een rol te spelen. De aandoening is zeer therapieresistent. Differentiaal diagnostisch dient hier gedacht te worden aan psoriasis. Nummulair eczeem Deze vorm van eczeem gaat gepaard met ronde, nummulaire (=muntvormige) laesies met roodheid, schilfering en soms blaasjes, gelokaliseerd op handruggen, vingerstrekzijden en strekzijden van de polsen. Het kan ook elders op het lichaam voorkomen. De oorzaak is niet duidelijk en het is vaak zeer therapieresistent. Soms is nummulair eczeem een uiting van een contactallergie. Dit laatste komt voor bij cementeczeem (door een allergie voor chromaat) en bij eczeem veroorzaakt door epoxykunsthars. Overige Niet altijd kan een vorm van handeczeem ingedeeld worden in één van de drie bovengenoemde groepen van de descriptieve indeling. In deze gevallen zal men kiezen voor een etiologische aanduiding. Diagnostiek Een belangrijk diagnostisch hulpmiddel zijn allergietesten. Met epicutane allergietesten (plakproeven) kan een eventuele contactallergie opgespoord worden. Door intracutane allergietesten (priktesten) met inhalatie-allergenen kan men proberen meer duidelijkheid te krijgen over een eventuele atopische diathese als predisponerende factor voor het handeczeem. Door bacteriële kweken kan men beoordelen of er sprake is van een secundaire bacteriële infectie. Aangezien een schimmelinfectie van de handen sterk kan lijken op eczeem wordt in sommige gevallen een schimmelkweek afgenomen. Men moet hier vooral aan denken als slechts één van beide handen is aangedaan. Vochtig werk predisponeert voor het ontstaan van een schimmelinfectie. Door het dragen van plastic of rubberen handschoenen ontstaat een vochtig milieu waarin schimmels gemakkelijk groeien. Eczeem kan overigens ook secundair door een schimmel worden geïnfecteerd. Preventie Het belangrijkste aspect in de preventie van handeczeem is dat men zich realiseert dat atopici een sterk verhoogd risico op handeczeem hebben, met name als ze blootgesteld worden aan irriterende factoren. Dit aspect zou meegenomen moeten worden in de beroepskeuze(-advisering). Therapie De therapie bestaat uit drie pijlers: 1. Eliminatie Het spreekt voor zich dat allergisch contacteczeem slechts kan genezen als contact met het allergeen wordt geëlimineerd. Ook bij ortho-ergisch contacteczeem dient contact met de veroorzakende irriterende stoffen te worden vermeden. De belangrijkste boosdoener bij het ontstaan van ortho-ergisch handeczeem is het frequente water- en zeep-contact. Waar mogelijk dient dit dus zoveel mogelijk beperkt te worden. Uit eigen onderzoek blijkt dat handalcoholen het transepidermale waterverlies door de huid (een maat voor de verstoring van de barrièrefunctie van de huid) minder doen toenemen dan zeep. Dit suggereert dat bij het reinigen van de handen het gebruik van handalcoholen een minder groot risico op handeczeem geeft dan water en zeep. 2. Verzorging Omdat een droge huid en daarmee een verminderde huidbarrière, een risicofactor is voor het ontstaan van handeczeem, dient men de huid frequent in te vetten met zogenaamde emollientia of indifferente vette middelen. Het is van belang dit meerdere malen per dag toe te passen, ook in periodes waarin het eczeem relatief rustig is. 3. Inflammatiebestrijding Voor de behandeling van jeuk en roodheid kunnen lokale corticosteroïden toegepast worden volgens het zogenaamde intervalprincipe: eenmaal daags, 2 tot 5 dagen per week. Door intermitterend gebruik wordt de kans op atrofie en tachyfylaxie verkleind. 14 Een alternatief voor lokale corticosteroïden zijn teerpreparaten. Indien bovengenoemde basismaatregelen tot onvoldoende resultaat leiden moet men rekening houden 200 O K T O B E R - N O V E M B E R N R. 5

5 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Atopische jongeren zouden bij hun beroepskeuze rekening moeten houden met het risico op handeczeem in natte beroepen. 2. Het gebruik van water en zeep, de belangrijkste oorzaak van handeczeem, dient men te beperken en waar mogelijk te vervangen door het gebruik van handalcoholen. 3. Ook in de thuissituatie moet contact met water en zeep beperkt worden. 4. Het frequent invetten van de handen met emollientia (= neutrale vette zalven) is een belangrijke preventieve maatregel en is tevens een belangrijk onderdeel van de behandeling van handeczeem. 5. Irritatie door zweet onder occlusie van handschoenen kan men reduceren door het gebruik van katoenen binnenhandschoenen. 6. Bij handeczeem veroorzaakt door handschoenen dient allergologisch onderzoek verricht te worden. met secundaire infectie. Tevens is het mogelijk dat er nog steeds contact is met oorzakelijke agentia. Soms gebeurt het dat de patiënt allergisch is voor een eigen zalfje van de drogist of dat een contactallergie is ontstaan voor het door de arts voorgeschreven middel. Er kan zelfs een contactallergie zijn voor het corticosteroïd. In andere gevallen wordt geen verbetering gezien, omdat door onbegrip of onvoldoende motivatie de behandeladviezen niet goed worden opgevolgd. 14 Therapieresistente vormen zullen door de dermatoloog soms behandeld worden met UV-lichttherapie of met orale middelen, zoals prednison, ciclosporine of azathioprine. Handschoenen Uiteraard moeten er binnen de gezondheidszorg uit oogpunt van hygiëne bij allerlei taken handschoenen gedragen worden. Uit dermatologisch oogpunt gezien is dit echter problematisch. Handschoenen kunnen namelijk op meerdere manieren aanleiding geven tot huidproblemen. De meeste klachten worden veroorzaakt door het occlusieve effect van de handschoenen. Zweet onder occlusie irriteert. Een dunne katoenen binnenhandschoen kan irritatie en maceratie door zweet verminderen. Af en toe is er sprake van een contactallergie (type 4) voor onderdelen van de handschoenen. Meestal gaat het om een contactallergie voor de rubberhulpstoffen (zoals thiuramverbindingen). Een type 4 contactallergie voor het natuurrubber latex zelf is beschreven, maar is extreem zeldzaam. Wel kan er sprake zijn van een type 1 allergie voor eiwitten in het rubberlatex, leidend tot contacturticaria, hetgeen bij frequente recidieven kan eczematiseren. Vaak wordt te snel, zonder dat eerst allergologisch onderzoek plaatsvindt, gegrepen naar (veelal duurdere) latexvrije handschoenen, terwijl de meeste gevallen van handeczeem door handschoenen niet met een latexallergie te maken hebben, maar met irritatie door het occlusieve effect. Type 1 allergie (contacturticaria) voor (de eiwitten) in latex is overigens niet zeldzaam. Uit een Fins onderzoek uit 1987 kwam naar voren dat 3% van het latex handschoenen dragend personeel (n=512) in een academisch ziekenhuis allergisch was voor de latex handschoenen. 15 De prevalentie bij het operatiekamerpersoneel in dit onderzoek was 6,2%. De kans op het krijgen van een latexallergie neemt toe bij frequente blootstelling. Predisponerende factoren zijn een atopische aanleg en handeczeem. 16 Om de kans op het ontstaan van latexallergieën bij het personeel te verlagen wordt tegenwoordig in ziekenhuizen wel preventief overgestapt op het gebruik van zogenaamde poedervrije latexhandschoenen. 17 Het poeder dat hier aan de binnenzijde van de handschoen ontbreekt, bindt normaliter gemakkelijk het allergeen waardoor dit sneller in contact komt met de huid. Door poedervrij te werken is het aannemelijk dat de incidentie op latexallergie afneemt. In het geval van een methylmethacrylaatallergie bij orthopeden of tandartsen, beschermt een latex handschoen onvoldoende tegen het allergeen. Nitrile handschoenen beschermen beter tegen meerdere acrylaten dan latex handschoenen en zijn ook steriel verkrijgbaar. 18,19 De mate en duur van bescherming lijkt afhankelijk van de dikte. Tevens zijn er aanwijzingen dat neoprene handschoenen beschermen tegen acrylaten. 20 De beste bescherming N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 201

6 wordt geboden door de zogenaamde 4H handschoen (ethyleen-vinyl-alcohol-polyetheen) die echter niet elastisch is. 19 Een praktische oplossing bij fijne werkzaamheden is het dragen van een 4H handschoen (of alleen de vingergedeelten) onder een latex handschoen. 5 Conclusie Het natte werk in de gezondheidszorg is een risico voor het krijgen van handeczeem. De belangrijkste oorzaak hiervoor is het frequente water- en zeepcontact. Een voorgeschiedenis van atopisch eczeem verhoogt de kans op handeczeem sterk. Soms is er sprake van een contactallergie, maar bij de meeste gevallen van handeczeem speelt een contactallergie geen rol. Handschoenen kunnen vooral door irritatieve inwerking van zweet onder occlusie handeczeem veroorzaken. Latexallergie speelt slechts in een minderheid van de gevallen van handeczeem een rol. Bij verdenking op een allergie dient allergologisch onderzoek verricht te worden. Referenties 1. Smit HA, Burdorf A, Coenraads PJ. The prevalence of hand dermatitis in different occupations. Int Journal Epidemiology 1993;22: Heule F, Joost Th van. Handeczeem bij werkers in de gezondheidszorg. Ned Tijdschr Derm Venereol 1996;6: Belsito DV. Healthcare Workers. In: Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI (eds): Handbook of Occupational Dermatology. Springer, Heidelberg, 2000; Wallenhammar LM, Örtengren U, Anderasson H, Barregard L, Björkner B, Karlsson S et al. Contact allergy and handeczema in Swedish dentists. Contact Dermatitis 2000;43: Rustemeyer T, Pilz B, Frosch PJ. Kontaktallergieen in medizinische berufen. Hautarzt 1994; 45: Shaffer MP, Belsito DV. Allergic contact dermatitis from glutaraldehyde in health-care workers. Contact Dermatitis 2000;43: Nilsson GE, Mikaelsson B, Andersson S. Atopy, occupation and domestic work as risk factors for handeczema in hospital workers. Contact Dermatitis 1995;33: Wilkinson JD, Rycroft RJG. Contact Dermatitis. In: Champion RH, Burton JL, Ebling FJG (eds): Textbook of Dermatology, 5th edition, Vol. 1. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1992: Rystedt I. Factors influencing the occurrence of handeczema in adults with a history of atopic dermatitis in childhood. Contact Dermatitis 1985;12: Coenraads PJ, Diepgen TL. Risk for handeczema in employees with past or present atopic dermatitis. Int Arch Occup Environ Health 1998;71: Meinardi MMHM. Acrovesiculeus eczeem. Ned Tijdschr Derm Venereol 1996;6: Veien NK, Hattel T, Laurberg G. Low nickel diet: an open prospective trial. J Am Acad Dermatol 1993;29: Lehucher-Michel MP, Koeppel MC, Lanteaume A, Sayag J. Dyshidrotic eczema and occupation: a descriptive study. Contact dermatitis 2000;43: Tupker RA. Therapie van handeczeem. Ned Tijdschr Derm Venereol 1996;6: Turjanmaa K. Incidence of immediate allergy to latex gloves in hospital personnel. Contact Dermatitis 1987;17: Groot de AC. Latex-allergie: een globaal overzicht. Ned Tijdschr Derm Venereol 1997;7: Ginkel van CJW. Handschoenen beleid in het ziekenhuis in relatie tot latexallergie. Ned Tijdschr Derm Venereol 1999;9: Rietschel RL, Huggins R, Levy N, Pruitt PM. In vivo and in vitro testing of gloves for protection against UV-curable acrylate resin systems. Contact Dermatitis 1984;11: Andersson T, Bruze M, Björkner B. In vivo testing of the protection of gloves against acrylates in dentin-bonding systems on patients with known contact allergy to acrylates. Contact Dermatitis 1999;4: Andersson T, Bruze M, Gruvberger B, Björkner B. In vivo testing of the protection provided by non-latex gloves against a 2-hydroxyl methacrylate-containing acetone-based dentin-bonding product. Acta Derm Venereol 2000;80: Correspondentie-adres auteurs: Mw. Drs. A.J. Hogen Esch, arts-assistent dermatologie Prof. Dr. P.J. Coenraads, dermatoloog Academisch Ziekenhuis Groningen Afdeling Dermatologie Expertisecentrum Eczeem en Arbeidsdermatosen Postbus RB Groningen Correspondentie gaarne richten aan de eerste auteur 202 O K T O B E R - N O V E M B E R N R. 5