Huidaandoeningen en werk

Transcriptie

1 Huidaandoeningen en werk Trefwoorden - beroepsgerelateerde dermatosen - beroepsdermatosen - contactdermatosen - contacteczeem - allergisch contacteczeem - ortho-ergisch contacteczeem - contact urticarieel syndroom - handeczeem. Samenvatting Arbeidsgerelateerde huidaandoeningen behoren meestal tot de contacteczemen. Deze zullen over het algemeen gelokaliseerd zijn op plaatsen waar de huid onbedekt is zoals handen, gelaat, onderarmen en hals. De contacteczemen kunnen onderverdeeld worden in allergische en irritatieve contacteczemen. De laatste vorm komt het vaakst voor en wordt vooral veroorzaakt door het cumulatieve effect van steeds terugkerende zwak toxische en mechanische prikkels. De allergenen die een rol spelen zijn sterk afhankelijk van de bedrijfssector waar de patiënt werkt. Voor het epicutane onderzoek zijn dan ook naast de Europese standaardreeks, beroepsgerichte reeksen nodig. Een ander mechanisme speelt een rol bij het ontstaan van eczeem door contacturticariële reacties, dit wordt gezien bij onder andere natuurrubber latex en in de voedingssector ten gevolge van contacten met dierlijke en plantaardige eiwitten. Bestaande huidziekten zoals psoriasis en constitutioneel eczeem kunnen onder invloed van werkomstandigheden verergeren of geluxeerd worden. Personen die constitutioneel eczeem hebben of hadden als kind hebben een verhoogd risico om bij huidbelastend werk irritatief eczeem te ontwikkelen. Een belangrijke pijler voor de behandeling is een goede begeleiding van de patiënt. (Ned Tijdschr Allergie 2003;2:54-63) Auteurs D.P. Bruynzeel P.J. Coenraads Inleiding Arbeidsdermatologie betreft alle huidafwijkingen die ontstaan of beïnvloed worden door werk. Dit zijn huidziekten die door het werk veroorzaakt worden (beroepsdermatosen) maar ook de reeds aanwezige huidziekten die door het werk geluxeerd worden of verergeren, (werkgerelateerde dermatosen). 1 De meeste afwijkingen behoren tot de contactdermatosen. De huid wordt blootgesteld aan belastende factoren zoals chemische, fysische en mechanische prikkels. Soms spelen ook infecties een rol. Als reactie op deze uitwendige traumata kan de huid in theorie een scala van afwijkingen vertonen maar in de praktijk blijft het meestal beperkt tot een klein aantal afwijkingen waarbij de eczemen veruit het meeste voorkomen. Afwijkingen zijn te verwachten aan blootgestelde huid, meestal handen, onderarmen en gelaat. Eczemen krijgen in een hoog percentage (60-80%) van de gevallen een chronisch beloop; de prognose van handeczeem is dus niet gunstig. Een snel gestelde diagnose en een adequate behandeling zijn vereist voor een meest gunstige prognose. Eczemen kunnen ernstige beperkingen opleveren bij het uitvoeren van werk, vooral als de vingers aangedaan zijn. 2 Een belangrijk bijkomend probleem is dat vaak ook thuis de huid nog eens blootgesteld wordt aan belastende factoren door het uitoefenen van hobby s, het verrichten van klusjes en het doen van de huishouding. Epidemiologie Werkgerelateerde huidaandoeningen komen vaak voor. Hierbij is het ziekteverzuim weliswaar niet zo hoog als voor aandoeningen van het bewegingsap- 54 A P R I L - M E I N R. 2

2 paraat en voor psychische klachten, maar de gemiddelde verzuimduur is lang. Registratie van arbeidsgerelateerde ziekten laat in Nederland nog steeds te wensen over en laat waarschijnlijk alleen het topje van de ijsberg zien. De geschatte incidentie van beroepsdermatosen bedraagt jaarlijks tussen 0,5 en 1,5 per 1000 werknemers. Bij studies in beroepsgroepen blijkt dat de incidentie veel hoger kan zijn, zoals bij leerlingkapsters tot zelfs 70 per Door bedrijfsartsen worden beroepsgerelateerde ziekten gemeld aan het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). In een samenwerkingsproject van het Nederlands Kenniscentrum Arbeids- Dermatosen (Netherlands Expert Centre for Occupational Dermatoses - NECOD) met het NCvB vindt ook melding plaats door een groep van dermatologen. Volgens schattingen van het NCvB komen in Nederland jaarlijks circa nieuwe gevallen van werkgebonden eczeem voor. Nat en vuil werk scoren zoals te verwachten het hoogst (Tabel 1). 1. Kapper 2. Verpleegkundige 3. Schoonmaker 4 Metaalbewerker 5. (Auto)monteur 6. Horeca medewerker 7. Ziekenverzorger 8. Kweker planten/bollen 9. Verkoper 10. Kok Tabel 1. De 10 meest frequent gemelde beroepen met contacteczeem. Ziektebeelden Het belangrijkste werkgerelateerde ziektebeeld is contacteczeem, gevolgd door contacturticaria. Huidziekten die door werkomstandigheden kunnen verergeren zijn constitutioneel eczeem, psoriasis en chronische veneuze insufficiëntie. Huidtumoren zoals basaliomen en spinocellulaire carcinomen treden pas op na een lange inductieperiode en worden dan ook vaak pas gezien na pensionering van betrokkene. Om practische reden zullen alleen de eczemen, contacturticaria en psoriasis besproken worden. Contacteczeem Het stellen van de juiste diagnose is belangrijk voor de advisering van de patiënt en de bedrijfsarts met betrekking tot de behandeling, het mijden van bepaalde stoffen, aanpassing van het werk, de te gebruiken beschermingsmiddelen, de begeleiding en reïntegratie. De eczemen kunnen geclassificeerd worden naar etiologie (bijvoorbeeld allergisch en ortho-ergisch contacteczeem), pathogenese (bijvoorbeeld constitutioneel eczeem) en klinisch aspect (bijvoorbeeld acrovesiculeus eczeem, tylotisch eczeem). 4 Contacteczeem is een ontstekingsreactie van de huid als gevolg van een externe factor die een al dan niet immunologische ontstekingscascade in werking zet. Het gevolg is een eczeembeeld (Figuur 1, op pagina 57). Eczeem heeft per definitie een polymorf aspect bestaande uit: roodheid, zwelling, papels, vesikels, erosies, lichenificatie en schilfering. De activiteit en het stadium van ontwikkeling kunnen de oorzaak zijn dat eczeem een veel minder polymorf aspect heeft. Eczeem jeukt bijna altijd. Op klinische gronden is geen onderscheid te maken tussen deze vormen van eczeem. Ortho-ergisch contacteczeem Eczeem veroorzaakt door irritatieve factoren (orthoergisch contacteczeem) ontstaat meestal door frequente blootstelling aan zwak toxische traumata (Figuur 2, op pagina 59). Het cumulatieve effect van deze huidbelastende momenten veroorzaakt in de loop van de tijd een eczeemreactie. Men spreekt dan ook wel van een traumeratief eczeem, of cumulatieftoxisch eczeem. Zwak toxische stoffen komen in de woon- en werksituatie veelvuldig voor. Voorbeelden zijn contacten met water, zeep, shampoo, (af)wasmiddelen, poets- en schoonmaakproducten, groenteen fruitsap, et cetera. En op de werkplek treft men bijvoorbeeld metaalbewerkingsvloeistoffen, permanentvloeistof, oplosmiddelen, detergentia, cement,, aarde, enzymen, glas- en steenwolvezels, gips aan. Een aantal van deze stoffen hebben behalve irritatieve ook allergene eigenschappen. Kenmerkend voor deze vorm van eczeem is dat het gaat om: - zwak-toxische stoffen, - frequente blootstelling, - cumulerend effect, N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 55

3 Tabel 2. Europese Standaard Serie voor epicutaan allergologisch onderzoek, aangevuld met een zestal stoffen (*) die de moeite waard zijn om routinematig als aanvulling mee te testen. 3,5 Het vehiculum is vaseline, tenzij anders aangegeven. Allergenen Metaalzouten Kaliumbichromaat 0.5% Nikkelsulfaat 5% Cobaltchloride 1% Rubberhulpstoffen Thiuram-mix 1% Mercapto-mix 1% Mercaptobenzothiazol 2% N-Isopropyl-N-fenyl-4-fenyleendiamine (IPPD) Harsen Epoxyhars 1% 4-tertiair-Butylfenolformaldehydehars Conserveermiddelen Formaldehyde 1% aqua Parabenen-mix 16% Quaternium-15 1% Cl+Me-isothiazolinone 0.01% aqua Methyldibromoglutaronitril 0.3% Diazolidinylurea* 2% Imidazolidinylurea* 2% 2-Bromo-2-nitropropane-1,3-diol (Bronopol)* Geurstoffenmerkers Fragrance mix 8% Myroxylon pereirae 25% Colofonium 20% Lyral* 5% Corticosteroïden Budesonide 0.01% Tixocortol-21-pivalaat 0.1% Hydrocortisone-17-butyraat* 0.1% Topische medicamenten Neomycine sulfaat 20% Clioquinol 5% Benzocaïne 5% Wolalcoholen (lanoline) 30% Planten Sesquiterpeenlactonenmix 0.1% Primine 0.01% Kleurstoffen 4-fenyleendiamine base 1% Disperse blauw 106* 1% Voorkomen Cement, leerlooistof, houtconserveermiddelen, verf Talrijke legeringen, goedkope metalen voorwerpen Verf, metaallegeringen Rubberhulpstoffen voor natuurrubber, neopreen en nitril; bestrijdingsmiddelen, lijmen, koelvloeistoffen Rubberhulpstof voor zwart en heavy duty rubber Lijmen, coatings, verf, lak, inkt, cement Lijmen voor leer, hout, inkt In praktisch alle producten op waterbasis en emulsies, zoals cosmetica, verf, lijm, metaalbewerkingsvloeistoffen In talrijke industriële toepassingen, schoonmaakproducten, Vooral in cosmetica en medicamenten Is een formaldehyde-releaser ; verf, inkt, medicamenten, lijm Zepen, shampoos, detergentia, verf, vulpasta s, metaalbewerkingsvloeistoffen Cosmetica, metaalbewerkingsvloeistoffen, verf Formaldehyde-releaser ; in cosmetica Formaldehyde-releaser ; in cosmetica, medicamenten Cosmetica, metaalbewerkingsvloeistoffen, zepen, verf, medicamenten Geurstoffen gebruikt in cosmetica, toiletartikelen en talrijke industriële producten als geurverbeteraar Perubalsem, balsems Lakken, inkt, papier, soldeer, lijmen, metaalbewerkingsvloeistoffen, cosmetica Parfumgrondstof Gebruikt in diverse medische preparaten. Immunochemisch verschillende groepen corticosteroïden In medische (topische) preparaten In cosmetica, medicamenten en talrijke industriële producten Mengsel van allergenen voorkomend in een aantal Asteraceae Allergeen in de Primula Basisproduct voor haarverf Disperse kleurstof gebruikt om textiel en leer te verven 56 A P R I L - M E I N R. 2

4 - relatief lange inductieperiode voordat het eczeem klinisch zichtbaar is, - langdurige verhoogde gevoeligheid van de huid, - neiging tot recidiveren en chronisch worden. Gegevens over lokalisatie, blootstelling op het werk en thuis, beloop (verbetering in vakantie) zijn nodig voor het stellen van de diagnose. Ook dient een mogelijk allergisch contacteczeem uitgesloten te zijn (zie volgende paragraaf). In de praktijk komt ortho-ergisch contacteczeem veel vaker voor dan allergisch contacteczeem. Wel worden vaak mengbeelden gevonden, waardoor na het mijden van het contactallergeen het eczeem min of meer onveranderd blijft voortbestaan als niet ook alle ortho-ergische factoren worden aangepakt en contacten met irritantia tot een minimum beperkt worden (Figuur 3, op pagina 60). Een eczemateuze huid geneest langzaam, het huidgebied blijft vaak langdurig hyperreactief. Allergisch contacteczeem Een groot aantal chemische verbindingen kunnen een type IV contactallergie (volgens de Gell & Coombs classificatie) veroorzaken. Bijna altijd zal het molecuul gewicht van deze stoffen kleiner zijn dan 750 Da. Stoffen met een groter moleculair gewicht penetreren de huid nauwelijks of niet en zullen dus ook niet licht sensibiliseren. Vele allergenen komen voor in allerhande producten waar we dagelijks contact mee hebben, zowel thuis als op het werk. Hier valt te denken aan geurstoffen, metalen (nikkel, chromaten), conserveermiddelen, lijmen, rubberhulpstoffen, planten, et cetera. De belangrijkste stoffen uit deze verschillende categorieën zijn terug te vinden in de Europese Standaard Serie voor epicutaan allergologisch onderzoek (Tabel 2). Bij onderzoek van een patiënt met eczeem moet altijd rekening gehouden worden met eventuele werkgerelateerdheid (anamnese!) (Tabel 3 en 4, op pagina 58 en 59). Wanneer vermoed wordt dat werkomstandigheden meespelen moet geprobeerd worden allergenen, die op de werkvloer voorkomen, mee te testen. Dit kan op verschillende manieren. Voor veel voorkomende beroepen zijn min of meer standaard series te koop of zelf samen te stellen, bijvoorbeeld een kappersserie of een reeks voor metaalbewerkers. Bij voldoende kennis van het werk en de werkplek kan soms volstaan worden met enkele allergenen of een speciaal voor dat bedrijf samengestelde testreeks. Uitgebreid overleg met de bedrijfsarts en het betrokken bedrijf is een eerste vereiste om er achter te komen welke allergenen op de werkplaats een rol zouden kunnen spelen. Dit geldt overigens ook voor irritantia. Een andere mogelijkheid is om stoffen van de werkvloer zelf te testen. Het probleem is dat men vaak slechts na veel moeite achter de samenstelling komt. Dit is een belangrijk gegeven wil men tot een juiste testverdunning en drager of oplosmiddel besluiten. Mocht een dergelijke industriële stof een positieve reactie geven dan moeten nog controletests met serieverdunningen bij de patiënt uitgevoerd worden. Daarna is het zaak ongeveer bij vijfentwintig vrijwilligers te controleren of de een na laagste testconcentratie die bij de patiënt positief was, geen irritatiereactie veroorzaakt, alvorens te concluderen dat er inderdaad sprake is van een allergische reactie. In de belangrijkste handboeken over contacteczeem zijn lijsten te vinden voor testconcentraties van de meest uiteenlopende stoffen. Wanneer is uitgesloten dat een contactallergie een rol speelt dan blijft dus de diagnose ortho-ergisch contacteczeem over. Het zal duidelijk zijn dat een allergeen heel gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden, zeker in de arbeidssituatie. De diagnose ortho-ergisch contacteczeem moet dus altijd met een gezonde argwaan bezien worden. Indien wel een relevante contactallergie gevonden is, moet met patiënt, de bedrijfsarts en het bedrijf bekeken worden op welke manier dit allergeen op de werkplek en thuis kan gemeden worden. Hierbij is begeleiding van de patiënt over het algemeen onontbeerlijk om tot een bevredigende oplossing te komen. Het is immers een te gemakkelijke en niet acceptabele oplossing om simpelweg te adviseren van beroep te veranderen. Uiteraard zullen de omstandigheden in sommige situaties dusdanig zijn dat werkaanpassing niet uitvoerbaar is en er niet veel anders overblijft dan dat de patiënt van werk verandert. Figuur 1. Handeczeem bij een kapster tengevolge van contactallergie voor permanentvloeistof. N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 57

5 Tabel 3. Voorbeelden van allergenen en irritantia die in de betrokken beroepssectoren aanleiding kunnen geven tot huidreacties. 8,9,10 Kapperssector haarverf geurstoffen conserveermiddelen permanentvloeistoffen ammoniumpersulfaat Gezondheidszorg Medicamenten antibiotica Desinfectantia glutaaraldehyde acrylaten (orthopedie, tandheelkunde) epoxyverbindingen (tandheelkunde) Schoonmaaksector conserveermiddelen (in detergentia) Metaalbewerkers metalen (nikkel, bichromaat, kobalt) metaalbewerkingsvloeistoffen (conserveermiddelen, geurstoffen, emulgatoren) Agrarische sector rubber (melkmachine, handschoenen, laarzen) veterinaire medicatie antibiotica bestrijdingsmiddelen planten, bollen Bouwnijverheid Bichromaat (in cement, verf en leer) epoxy harsen (in betonreparatie, verf, beits en lijmen) conserveermiddelen (in verf op waterbasis, vulpasta s, lijmen) lijmen colofonium tropisch hardhout shampoos detergentia permanentvloeistoffen ammoniumpersulfaat handschoenen hete, droge lucht (föhn) detergentia handschoenen gips ethyleenoxide handschoenen detergentia oplosmiddelen metaalbewerkingsvloeistoffen emulgatoren hoge druk additiva anticorrosie middelen vetten ontvetters, oplosmiddelen handreinigers aarde stof (voedermiddelen, granen) (kunst)mest dierlijk materiaal (haren) planten, bollen cement glas-, steenwol detergentia oplosmiddelen houtstof bitumen zand 58 A P R I L - M E I N R. 2

6 Allergische reacties Alstroemeria Asteraceae (chrysant, Arnica, Matriacaria, sla) Codiaeum klimop knoflook narcis Primula tulp ui Toxische reacties bereklauw boterbloem brandnetel Dieffenbachia hyacint iris kerstster klimop narcis Tabel 4. Voorbeelden van planten die in beroepsgerelateerde omstandigheden huidreacties kunnen veroorzaken. Contacturticariële Syndroom Contacturticaria is een urticariële reactie die meestal binnen één uur ontstaat nadat de huid in contact is gekomen met een bepaalde stof (Figuur 4). De reacties kunnen uitbreiden buiten het contactgebied, systemische symptomen veroorzaken en in het ernstigste geval leiden tot een anafylactische shock. De reacties kunnen op immunologische en niet-immunologische wijze ontstaan. Een goed voorbeeld is de reactie die eiwitten uit natuurlijk rubberlatex kunnen veroorzaken. Door een niet geheel duidelijk mechanisme kan op plaatsen waar herhaaldelijk contacturticaria geïnduceerd wordt, zoals onder een latex operatiehandschoen, een eczeembeeld ontstaan dat klinisch niet te onderscheiden is van andere eczemen. Van vele stoffen is bekend dat zij contacturticariële reacties kunnen induceren. Dierlijke producten die contacturticaria kunnen veroorzaken zijn bijvoorbeeld vlees, vis, vruchtwater, speeksel, kaas, melk. Onder de plantaardige producten zijn dat bijvoorbeeld kruiden, natuurlijk rubberlatex, appels, tomaten, kiwi, en een rest groep met onder andere geurstoffen, sorbinezuur, capsaïcine en ammoniumpersulfaat, om er maar enkele te noemen die ook in de werksituatie voor kunnen komen. Omdat de anamnese een belangrijk middel is om contacturticariële reacties op te sporen, moet men er dus aan denken om naar de mogelijkheid te vragen. Het vragen naar het optreden van jeuk met roodheid en zwelling, alsof men in de brandnetels heeft gelegen, binnen één uur na blootstelling aan een bepaalde stof, levert vaker dan verwacht een verrassend resultaat op. De betroffen patiënt heeft vaak een atopische aanleg. Bij de diagnostiek kan gebruik gemaakt worden van open-applicatietests, priktests, plak-krastests en soms intracutane tests. Voor slechts enkele stoffen is een RAST-test mogelijk. Ongeveer 5% van de werkgerelateerde dermatosen valt in de categorie contacturticaria. Gezien de aard van de stoffen die deze reacties induceren verwachten we deze reacties vooral in latex handschoenen gebruikende beroepen en personen werkzaam in de voedingssector. Vermijden van het contact met de contactfactor is de enige oplossing. Constitutioneel eczeem Eén van de huidafwijkingen die door arbeidsomstandigheden beïnvloed kan worden is het constitutioneel eczeem. Dit type eczeem kenmerkt zich onder andere door een sterk wisselend beloop. De typische lokalisaties zoals die op jeugdige leeftijd gezien worden, zijn op volwassen leeftijd vaak maar ten dele aangedaan. Het eczeem manifesteert zich vooral in het hoofd-, hals- en schoudergebied. Maar ook de handen en de voeten doen vaak mee. Het eczeem in deze lokalisaties is op klinische gronden niet te onderscheiden van de andere vormen van eczeem die daar voorkomen. In de arbeidssituatie zullen problemen vooral veroorzaakt worden door handeczeem. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat het hebben of gehad hebben van Figuur 2. Ortho-ergisch handeczeem N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 59

7 Figuur 3. Tylotisch eczeembeeld ontstaan door een contactallergie in combinatie met orthoergische factoren. Figuur 4. Contacturticariële reactie op materiaal voor onderzoek aangebracht achter het oor, 20 minuten na applicatie. constitutioneel eczeem een risicofactor is voor het ontwikkelen van ortho-ergisch handeczeem indien de huid van de handen aan huidbelastende omstandigheden wordt blootgesteld. Of ortho-ergische factoren bij deze personen een exacerbatie van constitutioneel eczeem aan de handen veroorzaken of dat deze prikkels sneller eczeem veroorzaken dan bij niet-constitutioneel eczeempatiënten, lijkt praktisch gezien een academische vraag. Dit fenomeen maakt dat deze personen in het algemeen minder geschikt zijn voor beroepscategorieën met een hoge huidbelasting, zoals bijvoorbeeld het kappersvak of metaalbewerkersvak. Men moet echter zeer voorzichtig zijn met het geven van negatieve beroepskeuzeadviezen. Contactallergieën komen bij patiënten met constitutioneel eczeem niet vaker voor dan bij niet-atopische personen, hoewel men dit misschien op grond van hun vaak niet-intacte huid zou verwachten. Klimatologische omstandigheden hebben ook invloed op de activiteit van constitutioneel eczeem. Sterk transpireren, hoge omgevingstemperatuur waardoor jeuk ontstaat, kan het eczeem verergeren of luxeren. Door koude en een lage luchtvochtigheid zal de toch reeds droge huid van deze patiënten verder uitdrogen en tot eczeem neigen. Het is dus belangrijk inzicht te hebben in de klimatologische omstandigheden waaronder deze patiënten hun werk verrichten. Zoals bij alle patiënten met handeczeem dient allergologisch onderzoek plaats te vinden indien het eczeem na adequate behandeling niet of onvoldoende reageert. Psoriasis De prevalentie van psoriasis in Nederland wordt geschat op 2%. Behalve op de klassieke voorkeurslokalisaties met de meestal typische roodschilferende plaques, komt psoriasis ook voor aan de handen. Aan de handruggen is de plaque-vorm geen uitzondering, aan de palmaire zijde komt het veel minder frequent voor. Vaak ontstaat daar een min of meer eczemateus beeld, soms scherp begrensd, dikwijls niet te onderscheiden van een chronisch eczeembeeld of een eczema hyperkeratoticum et rhagadiforme (tylotisch eczeem). Voor het stellen van de diagnose is het bekijken van de gehele huid en de nagels belangrijk. Door het isomorf prikkelfenomeen bij psoriasis, dit is het effect dat een traumatische prikkel in ogenschijnlijk gezonde huid psoriasis luxeert, kunnen ortho-ergische en allergische prikkels bij iemand met aanleg voor psoriasis dit ziektebeeld luxeren en tevens eczeem veroorzaken. Er zijn dus mengbeelden mogelijk die het diagnosticeren van de aandoening niet vereenvoudigen. Bij patiënten met zulke beelden is epicutaan-allergologisch onderzoek op zijn plaats om een allergische component uit te sluiten indien na verloop van tijd geen duidelijkheid komt in de genese van de afwijking. Het ligt voor de hand dat ook ortho-ergische factoren opgespoord en zoveel mogelijk beperkt moeten worden. Hoewel psoriasis dus functiebeperkend kan werken, leidt het overigens niet vaak tot ziekteverzuim. Talloze psoriasis patiënten hebben nooit last aan de handen. Lichttherapie kan een effectieve therapie zijn. 60 A P R I L - M E I N R. 2

8 A ANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1. Ieder handeczeem dat niet binnen redelijke tijd geneest of onvoldoende reageert op de ingestelde therapie heeft recht op contactallergologisch onderzoek. 2. Handeczeem neigt er sterk naar om chronisch te worden. 3. Vroege detectie, adequate behandeling en begeleiding zijn belangrijk voor een succesvolle behandeling van handeczeem. 4. Bedenk dat een eczeem altijd werkgerelateerd kan zijn. 5. Samenwerking met de bedrijfsarts en de huisarts is essentieel om alle benodigde informatie voor de behandeling en begeleiding van de patiënt optimaal te maken. Therapie en Begeleiding Behandeling van het eczeem gebeurt met dermatocorticosteroïden, bij voorkeur intermitterend toegepast en aangevuld met indifferente vette crème of zalf. Over de sterkte van de toe te passen steroïden kan men van mening verschillen. Starten met een sterk werkend preparaat die gedurende korte tijd wordt toegepast en daarna overschakelen op een zwakker preparaat is een goede mogelijkheid. Teerpreparaten kunnen soms een aardig alternatief zijn en bij geïnfecteerde eczemen kan gedacht worden om een antibioticum zoals fucidine toe te voegen. Bij ernstige vormen zijn systemische antibiotica op hun plaats. Sommige handeczemen reageren heel redelijk op vitamine D derivaten. Lichttherapie, zoals PUVA (psoralenen, gecombineerd met uva) of uvb, zijn vooral bij chronische eczemen een goede optie. Een deel van deze behandelingen hoort evenals de systemische behandelingen typisch bij de dermatoloog thuis. Ook de behandeling met indifferente middelen neemt een belangrijke plaats in. Vooral de moderne preparaten met ceramides, die gelijkwaardig zijn aan de ceramides die van nature in de huid voorkomen, lijken effectief te zijn. De patiënt is waarschijnlijk nog het meest gebaat met begeleiding en uitleg over wat handeczeem is en hoe daar mee om te gaan. Informatie over het schoonmaken en invetten van handen, bescherming tegen traumatische invloeden, het gebruik van handschoenen en wat men met eczemateuse handen moet vermijden is hierbij essentieel. De patiënt die dit weet en daar mee om kan gaan is hierdoor beter geholpen dan door menig receptenbriefje. Het Nederlands Kenniscentrum ArbeidsDermatosen (NECOD) in het AZG in Groningen en het VUmc in Amsterdam hebben positieve ervaringen met spreekuren door gespecialiseerde verpleegkundigen, waar dergelijke uitleg en instructie aan deze patiënten wordt gegeven. Het belangrijkste is de aandoening van een patiënt zodanig te verbeteren dat hij/zij weer kan functioneren, bij voorkeur in zijn eigen beroep. Om dit laatste mogelijk te maken is hulp van de bedrijfsarts van de patiënt onontbeerlijk. De bedrijfsarts kent de werkomstandigheden het best en heeft een ingang in het bedrijf. Aan de andere kant mag ook de huisarts niet vergeten worden; deze kan een belangrijke rol vervullen in de begeleiding van de behandeling van de patiënt. Maar ook ziet hij vaak als eerste de patiënt en heeft als eerste de gelegenheid te denken aan een mogelijk arbeidsgebonden zijn van het eczeem. Preventie Over preventieve maatregelen kan uitgebreid geschreven worden maar valt buiten het kader van dit artikel. In het kort komt het er op neer dat nat en vuil werk zoveel mogelijk vermeden en de werksituatie waar mogelijk aangepast moet worden. Contact met bekende allergenen moet zoveel mogelijk geminimaliseerd worden door bijvoorbeeld op gesloten productieprocessen over te gaan. Het voorkomen dat iemand opnieuw eczeem krijgt hangt naast adequate therapie en begeleiding sterk af van de mogelijkheid om de allergenen en/of de irritantia die een rol speelden bij het ontstaan/luxeren van het eczeem te mijden. Soms is het mogelijk de werkplek of de manier van werken aan te passen. In een aantal gevallen zullen persoonlijke beschermingsmiddelen zoals handschoenen uitkomst bieden. Een bezoek aan de werkplek van de patiënt samen N e d e r l a n d s T i j d s c h r i f t v o o r A l l e r g i e 61

9 met de bedrijfsarts kan uiterst nuttige informatie opleveren, niet alleen voor de diagnostiek maar ook voor de preventie. Kennis van de werkplek is een eerste vereiste. Bij problemen met en vragen over arbeidsdermatosen kunt u terecht bij de helpdesk van het kenniscentrum NECOD in het AZG in Groningen (Tel: ) en in het VUmc in Amsterdam (Tel: ) of via necod@kenniscentra.nl. Referenties 1. Van der Laan G, Pal TM, Bruynzeel DP, editors Beroepsziekten in de praktijk. Maarssen:Elsevier; Piebenga WP, van der Walle HB. Huid en arbeid. Arnhem:Centrum Huid & Arbeid; Rycroft RJG, Menné T, Frosch PJ, Lepoittevin J-P, editors Textbook of contact dermatitis. 3rd ed. Berlin: Springer- Verlag; Menné T, Maibach HI, editors Hand eczema. 2nd ed. Boca Reton:CRC Press; Rietschel RL, Fowler JF, editors Fischer s contact dermatitis. 5th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; Schwanitz HJ, Szliska C, eds. Berufsdermatosen. München: Dustri-Verlag; Diepgen TL, Fartasch M, Schmidt A. Berufsdermatosen. München:Grünenthal GmbH; Adams RM. Occupational skin disease. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Compagny Kanerva L, Elsner P, Wahlberg J, Maibach HI, eds. Handbook of occupational dermatology. Berlin: Springer-Verlag De Groot AC. Patch testing. Testconcentrations and vehicles for 3700 chemicals. 2nd ed. Elsevier: Amsterdam Correspondentie-adres auteur: Prof. Dr. D.P. Bruynzeel, huidarts VU Medisch Centrum Dermato-allergologie & Arbeidsdermatologie / NECOD De Boelelaan 1118 Postbus MB Amsterdam Tel: Fax: dp.bruynzeel@vumc.nl Prof. Dr. P.J. Coenraads, dermatoloog Academisch Ziekenhuis Groningen Afdeling Dermatologie Postbus RB Groningen Correspondentie gaarne richten aan de eerste auteur. 62 A P R I L - M E I N R. 2