Werkblad Uw persoonlijke gegevens Uw verzekering Medische indicatie (indien bekend) Uw lengte Uw gewicht Uw mogelijkheden m.b.t. staan, zitten en lopen Uw armkracht en beenkracht Uw uithoudingsvermogen Uw evenwicht (duizeligheid) In hoeverre kunt u zelfstandig problemen oplossen en beslissingen nemen? Kunt u zich goed of slecht concentreren? Kunt u meestal helder denken of bent u wel eens in de war? Omcirkel wat van toepassing is en/of vul in: Particulier / ziekenfonds. Uw ziektekostenverzekeraar is: m cm kg Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Goed / matig / slecht. Toelichting: Gegevens over uw omgeving Deurbreedten in en om uw huis Drempels en niveauverschillen in en om uw huis Vloerbedekking in en om uw huis Opbergruimte Merk en type van uw auto (indien van toepassing) Vul in wat van toepassing is: Centrale deur: Liftdeur: Voordeur: Deur woonkamer: Deur keuken: Deur slaapkamer: Deur toilet: Deur badkamer: Overige deuren: Waar: Hoe hoog: Entree: Hal: Woonkamer: Keuken: Slaapkamer: Toilet: Badkamer: Overig: Garage / schuur / berging / gang / portiek / anders, namelijk:

Uw activiteiten of doelen in en rond uw huis Opstaan en naar bed gaan Persoonlijke verzorging Ontbijt en lunch Huishoudelijk werk In uw tuin of op uw balkon zitten Tuinieren Lezen, TV kijken, naar muziek luisteren Aan (werk)tafel werken Eten bereiden Afwassen, keuken opruimen Uw manier van verplaatsen/bewegen Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan Kleine stukjes lopen, dienblad met spullen meenemen Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen (bijvoorbeeld wasmand) Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan, (dienblad met) spullen meenemen Kleine stukjes lopen, bukken, spullen meenemen (bijvoorbeeld tuingereedschap) Gaan zitten of opstaan, ontspannen zitten, reiken naar spullen (bijvoorbeeld leesbril of afstandsbediening) Actief zitten, reiken en draaien Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen (bijvoorbeeld hete pannen) Kleine stukjes lopen, bukken, spullen verplaatsen Opmerkingen Aantekeningen Consequenties Prioriteiten: wat vindt u heel belangrijk, wat minder belangrijk?

Uw activiteiten of doelen buitenshuis Boodschappen doen in de buurt Boodschappen doen in groot winkelcentrum Naar club, bibliotheek en dergelijke Actief in buitenlucht (wandelen, fietsen) Naar familie of vrienden Vakantiereizen Museum of bezienswaardigheid bezoeken Verblijf op logeeradres, vakantiehuisje, hotel Verblijf in caravan, op boot Uw manier van verplaatsen/bewegen Lopen of kleine afstand fietsen, boodschappen inpakken bij kassa, boodschappen meenemen (in tas, boodschappenwagen) Lopen of kleine afstand fietsen, met auto of openbaar vervoer reizen, boodschappen meenemen (in tas, boodschappenwagen, kofferbak) Lopen of kleine afstand fietsen, met auto of openbaar vervoer reizen, spullen meenemen Met auto reizen, grotere afstanden lopen of fietsen, niet altijd verharde paden Met auto of openbaar vervoer reizen, grotere afstanden lopen, spullen meenemen Met auto, openbaar vervoer of vliegtuig reizen, grotere afstanden lopen, spullen meenemen Met auto of openbaar vervoer reizen, grotere afstanden lopen, dingen bekijken Kleine stukjes lopen, bukken, gaan zitten of opstaan Kleine stukjes lopen, in- en uitstappen, bukken, gaan zitten of opstaan Opmerkingen Aantekeningen Consequenties Prioriteiten: wat vindt u heel belangrijk, wat minder belangrijk?

Uw ideale rolstoel Opmerkingen Aandrijving / besturing Gebruiksmogelijkheden Rijcomfort Zitcomfort Vervoerbaarheid Onderhoud Opslag Uiterlijk Accessoires