Multidisciplinaire Richtlijn Dwang en Drang Richtlijntekst a Versie februari 01 a De multidisciplinaire richtlijn dwang en drang bestaat uit twee delen: de richtlijn en de onderbouwing. De onderbouwing van de richtlijn staat in een apart document beschreven. 1
1 INHOUDSOPGAVE Voorwoord... 1. Inleiding.... Verantwoording.... Vóórkomen van dwang in Nederland en daarbuiten.... De rollen van de verschillende actoren... 1. Preventie.... Onderzoek, diagnostiek en risicotaxatie.... Besluitvorming.... Uitvoering en evaluatie van dwangtoepassing.... Randvoorwaarden... Literatuur... 1 1
Voorwoord Het doel van de Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang is het geven van aanbevelingen betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De werkgroep heeft de richtlijn geschreven vanuit de visie dat het persoonlijke proces van het hervinden van identiteit en regie over het eigen leven het voornaamste doel van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg is. Het toepassen van dwang moet zoveel mogelijk voorkómen worden, maar kan niet altijd worden vermeden. 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 In 00 verscheen de monodisciplinaire Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Destijds was de Wet Bijzondere opname psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) van kracht. De voorliggende richtlijn is geschreven door een multidisciplinaire werkgroep bestaande uit ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen, verpleegkundigen, psychologen en psychiaters. Verder is van belang dat binnen afzienbare tijd de Wet Bopz zal worden vervangen door de Wet Verplichte geestelijke gezondheidszorg (WvGGz). Op het moment van schrijven is de nieuwe wet nog in voorbereiding. Daarom is deze richtlijn opgesteld binnen het kader van de Wet Bopz, zoveel mogelijk rekening houdend met de beginselen van de nieuwe Wet WvGGz. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. Deze richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). 0 1 Aangezien de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken ervaringsdeskundigen, familieleden, professionals en experts zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. Het verantwoord, zorgvuldig en humaan omgaan met dwang en drang is gebaseerd op de samenwerking en betrokkenheid van velen. Omstandigheden en specifieke problemen vragen altijd om een individuele afweging. De werkgroep heeft getracht de overwegingen te bespreken waarop kwalitatief hoogstaande besluiten en handelingen gebaseerd zijn. De werkgroep heeft zich gesteund gevoeld door een adviesgroep. De werkgroep wil de leden van deze adviesgroep danken voor het zeer deskundige advies. De namen van de leden van de werkgroep en de adviesgroep treft u in de bijlage. De richtlijn bestaat uit een beknopte tekst met aanbevelingen en een uitgebreidere tekst waarin aanbevelingen onderbouwd worden met behulp van ethische en juridische overwegingen, wetenschappelijk onderzoek, inzichten uit de praktijk en overwegingen van ervaringsdeskundigen, naastbetrokkenen en professionals. 0 1 De werkgroep hoopt dat deze richtlijn bijdraagt aan het voorkomen en verminderen van dwang en mocht dwang onvermijdelijk zijn aan het verantwoord, zorgvuldig en humaan toepassen van dwang in de geestelijke gezondheidszorg. Lieuwe de Haan, voorzitter.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1. Inleiding Toepassing van dwang in de psychiatrie is een complex en controversieel onderwerp. De complexiteit van dwang heeft te maken met de moeilijke situatie waarin de patiënt verkeert én met de verschillende handelingsperspectieven die hulpverleners moeten hanteren om goede zorg te bieden. Bij een patiënt waarbij het gebruik van dwang wordt overwogen is sprake van mogelijk gevaar om zichzelf of anderen iets aan te doen. De patiënt is vaak in de war, angstig en/of komt agressief over; de patiënt kan stemmen horen of er van overtuigd zijn dat er groot gevaar dreigt. De hulpverlener moet vaak in een niet geheel overzichtelijke situatie in korte tijd tot een gewogen oordeel komen of dwang noodzakelijk is. Dit zoveel mogelijk in samenwerking met andere hulpverleners. Bij de uitvoering van dwang is uiterste zorgvuldigheid geboden en moeten hulpverleners in verschillende administatieve procedures transparant hun handelen vastleggen. Dit alles zorgt voor een complexe situatie. Het gebruik van dwang in de psychiatrie is ook een controversieel onderwerp, met uiteenlopende standpunten van verschillende partijen over de wenselijkheid, mate van toepassing en type maatregelen. Vooral over separaties van patiënten lopen de discussies hoog op. De werkgroep MDR wil met dit document bij dragen aan een zorgvuldige discussie over dwang en niet minder belangrijk hulpverleners adviezen geven hoe de toepassing van dwang zoveel mogelijk kan worden voorkomen en wanneer het niet anders kan, zo zorgvuldig mogelijk kan worden toegepast. De Multidisciplinaire richtlijn dwang en drang, kortweg MDR dwang en drang, omvat twee documenten, de eigenlijke richtlijn en een uitgebreidere tekst met de onderbouwing van de richtlijn. De beknopte richtlijntekst beschrijft de conclusies en aanbevelingen over preventie van dwang, over het proces van besluitvorming en over de toepassing van dwang in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg (GGz). In de uitgebreide tekst worden de conclusies en aanbevelingen onderbouwd met behulp van wetenschappelijk onderzoek, ethische en juridische kaders, inzichten uit de praktijk en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen. De werkgroep die de MDR dwang en drang heeft opgesteld, realiseert zich dat de praktijk behoefte heeft aan bondige informatie over preventie en toepassing van dwang. Vandaar de beknopte richtlijntekst. Tegelijkertijd brengt een samenvatting met zich mee dat soms onvoldoende recht wordt gedaan aan nuanceringen en dilemma s, die met betrekking tot het onderwerp dwang spelen. Mede omdat eenduidige wetenschappelijke evidentie nagenoeg ontbreekt. Voor een compleet overzicht waarin meer ruimte is voor deze nuance verwijst de werkgroep MDR naar de tekst met onderbouwing van de richtlijn. 1.1 Visie De werkgroep MDR is van mening dat het handelen van professionals in het kader van dwang en drang altijd gericht moet zijn op het zoveel mogelijk voorkómen van dwang én op het bevorderen van herstel van de patiënt. Met herstel bedoelt de werkgroep MDR het persoonlijke proces van het hervinden van de identiteit en het hernemen van de regie op het leven 1. Herstel is dus niet hetzelfde als genezen maar is het persoonlijk proces waarin de ziekte of stoornis geleidelijk aan een minder dominant en verstorend deel van het leven van de patiënt uitmaakt. Herstelprocessen zijn persoonlijk, kunnen gepaard gaan met ups en downs en kunnen vele jaren duren. Hulpverleners zijn ondersteunend in dit proces door zoveel mogelijk wensen en keuzes van patiënten te volgen. Zelf de regie (weer) voeren over het eigen leven is hierin een centraal element, omdat eigen regie de eigenwaarde en geloof in eigen kunnen, stimuleert. De principes van herstel zijn ook in het kader van toepassing van dwang van belang, omdat de situatie waarin de patient ten tijde van de toepassing van dwang verkeert vaak van voorbij gaande aard is. Met andere woorden: de herstelvisie geeft het handelen van hulpverleners in het kader van dwang (en drang) het juiste lange termijn perspectief.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1. Dwang Van dwang is sprake wanneer iemand tegen zijn wil wordt genoodzaakt iets te doen of te laten. Het toepassen van dwang is geen interventie gericht op het bereiken van een therapeutisch effect, maar heeft vooral met afwenden van gevaar voor de patiënt zelf of voor anderen te maken. Dwangmaatregelen zijn voor patiënten en familie/betrokkenen vaak schokkende gebeurtenissen. Beoordeling van dwang in de hulpverlening dient af te hangen van zowel de ethische als de juridische aanvaardbaarheid van de toepassing er van. Besluitvorming over dwang is lastig en brengt vaak dilemma s met zich mee; dilemma s over het conflict tussen het principe van weldoen en respect voor de autonomie, én dilemma s over niet schaden en over rechtvaardigheid. Toepassing van dwang betekent voor de hulpverlener laveren tussen deze principes, met als uitgangspunt dat dwang slechts dient te geschieden als dit onvermijdelijk is. De behandelaar moet daarbij ernstig gevaar of ernstige schade voor patiënt of anderen voorkomen, waarbij geldt dat ook het vermijden van toepassing van dwang ernstige schade kan veroorzaken. De werkgroep MDR vindt dat bij het niet toepassen van dwang altijd zorgvuldig bekeken moet worden of en in hoeverre drang nodig is, zodat de patiënt niet verstoken blijft van noodzakelijke hulp. Ook is het van belang dat rechten van de patiënt niet worden geschonden bij de toepassing van dwang. Dwang in de psychiatrie is op dit moment in Nederland geregeld via de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wet Bopz regelt gedwongen opname en behandeling van mensen van 1 jaar en ouder die lijden aan een psychiatrische ziekte. Bij gedwongen opnamen kan een onderscheid gemaakt worden tussen een inbewaringstelling (IBS) en een rechterlijke machtiging (RM). Indien sprake is van gevaar dat onmiddellijk dreigend is en acuut afgewend moet worden, kan de burgemeester op basis van een medische verklaring van een psychiater iemand per direct tegen zijn wil in een psychiatrische instelling laten opnemen met een IBS. Een IBS is maximaal drie weken geldig. In geval er gevaar aanwezig is dat niet onmiddellijk dreigend is, kan een gedwongen opname plaatsvinden onder een RM. Een RM is meestal maanden geldig, en kan indien nodig worden verlengd met een half jaar of langer. De Wet Bopz kent onder de dwangopname twee typen dwangmaatregelen. Dat zijn enerzijds dwangbehandelingen waarbij altijd sprake moet zijn van een behandelingsplan, en aan de anderzijds middelen en/of maatregelen niet gericht op behandeling maar gericht op het direct afwenden van gevaar in geval van een noodsituatie. Bij de dwangbehandelingen waarbij er sprake is van een behandelingsplan kan er sprake zijn van een intern of een extern gevaarscriterium. Dwangbehandeling ter afwending van intern gevaar kan toegepast worden zolang het intern gevaar aan de orde is. Dwangbehandeling ter afwending van extern gevaar kan maximaal drie maanden worden toegepast. Indien voortzetting noodzakelijk wordt geacht, dient dit door de geneesheer directeur getoetst te worden.toepassing van middelen- of maatregelen mag zonder behandelingsplan gedurende maximaal zeven dagen, indien er direct gevaar moet worden afgewend binnen de instelling voor geestelijke gezondheidszorg. Toegestane middelen en maatregelen zijn beperkt tot afzondering, separatie, fixatie, toediening van vocht en/of voeding en medicatie. Binnen afzienbare tijd zal de Wet Bopz worden vervangen door de Wet Verplichte GGz (WvGGz). Een wezenlijk verschil met de Wet Bopz is dat in de WvGGz dwang niet meer wordt geregeld rondom de gedwongen opname, maar rond de te verlenen gedwongen zorg zowel in de klinische als in de ambulante situatie. Aangezien op het moment van schrijven van de MDR drang en dwang de nieuwe wet nog in voorbereiding is, wordt deze MDR opgesteld binnen het wettelijke kader van de Wet Bopz, maar zoveel mogelijk rekening houdend met de beginselen van de nieuwe wet op basis van de beschikbare concept tekst van de WvGGz van oktober 01. Nadat de nieuwe wet is aangenomen, moet deze MDR spoedig worden herzien binnen het nieuwe wettelijke kader dat daarmee ontstaan is. 1. Drang b Drang onderscheidt zich van dwang in de mate van beïnvloeding van de keuzevrijheid van de patiënt. b De tekst van deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op het werk van Verkerk et al.(00).
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 Bij dwang heeft de patiënt geen keuzevrijheid meer. Bij drang kan de patiënt wel kiezen, maar sommige keuzeopties worden aantrekkelijk of juist onaantrekkelijk gemaakt, of aan bepaalde keuzes worden voorwaarden gesteld. De beperkingen of drang beogen een handeling of situatie die in beginsel niet door de patiënt gewenst wordt. Drang kan in principe worden opgevat als een door de patiënt ongewenste vrijheidsbeperkende maatregel. Dit standpunt behoeft wel enige toelichting. De legitimatie om dwang toe te passen ligt in het begrip gevaar. Dwang gaat aldus in essentie om het negeren van de autonomie van het individu. De legitimatie voor het uitoefenen van drang wordt veelal ingegeven door het principe van weldoen. Het gaat in wezen om het inperken van de autonomie door het overreden van het individu. Daarbij gelden bij dwang en drang wel dezelfde zorgvuldigheidsprincipes, maar het gewicht van de principes neemt toe bij dwang omdat de inbreuk op de autonomie en de integriteit van de persoon zwaarder wordt aangetast. Vanwege die grotere inbreuk op de autonomie van de patiënt prefereert de werkgroep MDR, als daartoe de mogelijkheid bestaat, het uitoefenen van drang boven het uitvoeren van dwang. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen zwakke en sterke drang,. Zwakke drang uit zich in overreding, sterke drang heeft het karakter van een op straffe van. Omdat drang in beginsel in conflict is met het recht op vrije keuze (de autonomie van de patiënt) moeten goede redenen worden aangereikt om deze te rechtvaardigen. Deze redenen moeten aansluiten bij de belevingswereld van de patiënt, zoals die is onder invloed van de stoornis (zoals argwaan, angst voor vergiftiging, gevoel van zinloosheid, etc). Patiënten kunnen door de stoornis niet vatbaar zijn voor goede redenen of overwegingen hebben die niet de prioriteit zijn van de hulpverlener. Bij de besluitvorming tot het toepassen van drang komt men dezelfde dilemma s tegen als bij dwang, en aan die besluitvorming liggen dezelfde ethische, professionele en juridische overwegingen ten grondslag als bij dwang. Drang kan ook worden toegepast door personen of instellingen die niet direct bij de behandeling betrokken zijn. Zo kan bijvoorbeeld de woningcorporatie aan de verhuur van een woning als voorwaarde verbinden dat de patiënt professionele hulp accepteert. De hulpverlener is in dit geval de uitvoerende partij. Overigens geldt ook hier, dat de hulpverlener altijd de morele verplichting heeft in te schatten of het verlenen van hulp onder deze condities gerechtvaardigd is, en of de voorwaarden die de derde partij (in het voorbeeld de woningcorporatie) stelt wel gerechtvaardigd zijn. De hulpverlener dient daarbij uit te gaan van de principes van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. 1. Doel richtlijn Doelstelling van de MDR dwang en drang is het geven van concrete aanbevelingen aan zorgprofessionals betreffende preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang tijdens behandeling in de GGz gericht op het bevorderen van herstel van de patiënt. 1. Doelgroep De richtlijn is primair bedoeld voor professionals in de GGz, die betrokken zijn bij de preventie, besluitvorming over en toepassing van dwang in de psychiatrie en de verslavingszorg in Nederland. De professionals werken bij activiteiten inzake voorkomen en uitvoeren van dwangmaatregelen onderling samen en zij werken ook zoveel als mogelijk samen met de patiënt, ouder(s) / verzorger(s) en andere betrokkenen rondom de patiënt. Daarom is de richtlijn ook bedoeld voor de patiënt en zijn directe omgeving, om hen van informatie te voorzien over preventie, besluitvorming, uitvoering, evaluatie en noodzakelijke randvoorwaarden van dwang. 1. Patiëntengroep De MDR dwang en drang beperkt zich tot dwangmaatregelen betreffende patiënten in de algemene psychiatrie: volwassenen en jeugdigen vanaf 1 jaar c, zowel in ambulante als in (dag-) klinische zorg. c Ook ouderen zonder psychogeriatrische problemen behoren tot de patiëntengroep van deze MDR.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 Er is geen apart addendum voor jongeren in de tekst. Als er specifieke maatregelen nodig zijn voor jongeren en/of ouder(s) en verzorgenden, worden die per onderwerp in de tekst aangegeven. De MDR geldt ook voor patiënten die in de GGz worden behandeld en een verstandelijke beperking hebben. Voor de groep patiënten in ambulante forensische voorzieningen zal het regime van de Wet WvGGz gelden. Zij behoren dus, als de wet in werking treedt ook tot de patiëntengroep van deze richtlijn d. Voor dwangtoepassing bij patiënten met verstandelijke beperkingen en voor psychogeriatrische patiënten die buiten de GGz worden behandeld komt binnen afzienbare termijn nieuwe wetgeving, de wet Zorg en Dwang. Dit wetsvoorstel geldt niet alleen in instellingen, maar bijvoorbeeld ook in de thuissituatie of in kleinschalige woonvormen. Deze groepen worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten. Verder geldt voor patiënten in intramurale forensische voorzieningen andere wet- en regelgeving dan de Bopz en haar opvolger (WvGGz). Daarom wordt deze groep niet meegenomen in deze multidisciplinaire richtlijn. Ook de zorg in de gesloten jeugdzorg, vallend onder de wet op de jeugdzorg en de machtiging gesloten jeugdzorg, worden in deze richtlijn niet meegenomen. Overigens is het aannemelijk dat de meeste aanbevelingen in deze richtlijn ook toepasbaar zijn in de bovengenoemde populaties. d Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten in plaats van een strafmaatregel te geven, direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie patiënten heeft een hoger veiligheidsrisicoprofiel en zal mogelijk een toename van het toepassen van dwangbehandeling geven op basis van beveiliging.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1. Verantwoording De richtlijn is tot stand gekomen met subsidie van het Ministerie van Veiligheid en Justitie en van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Een multidisciplinair samengestelde werkgroep, waaraan mensen op persoonlijke titel hebben deelgenomen, heeft onder voorzitterschap van prof. dr. Lieuwe de Haan de richtlijn ontwikkeld. Het Trimbos-instituut heeft het ontwikkelingsproces ondersteund. Een adviesgroep heeft in het begin- en eindstadium van het project commentaar geleverd op de uitgangsvragen en de richtlijnteksten. Voor samenstelling van de werkgroep MDR en de adviesgroep zie de bijlage in de onderbouwende tekst..1 Werkwijze De richtlijn is zoveel mogelijk ontwikkeld volgens de standaard van de evidence-based richtlijnontwikkeling. Bij aanvang heeft de werkgroep MDR een serie uitgangsvragen opgesteld die met behulp van systematische literatuurreviews, literatuur, praktijkvoorbeelden, interview met experts en ervaringen en overwegingen van betrokken professionals, patiënten, familieleden en naastbetrokkenen, zo goed mogelijk zijn beantwoord. De uitgangsvragen zijn opgenomen in de bijlage in de onderbouwende tekst. Voor de ontwikkeling van de richtlijn is, waar relevant en actueel, gebruik gemaakt van de Richtlijn besluitvorming dwang: opname en behandeling. Dit is een monodisciplinaire richtlijn over dwang voor psychiaters. Daarnaast werd systematisch literatuur onderzoek verricht in PsycInfo, PubMed en CINAHL voor uitgangsvragen over preventie en verminderen van dwangmaatregelen, validiteit en betrouwbaarheid van risicotaxatie-instrumenten, gevolgen en de (ervaren) effecten voor de patiënten van dwangopname en van verschillende dwangmaatregelen, waaronder dwangmedicatie en separatie. De volledige tekst van de reviews en de evidencetabellen zijn opvraagbaar bij het Trimbos-instituut. Verder werd er literatuur opgevraagd via de sneeuwbalmethode en op aangeven van leden van de werkgroep MDR. Ook zijn er interviews gehouden met juridische en wetenschappelijke experts op gebied van dwangtoepassing. De beoordeling van de wetenschappelijke literatuur is in de tekst van de onderbouwing terug te vinden onder het kopje wetenschappelijke onderbouwing. Aspecten als patiëntenvoorkeuren, ethische en wettelijke kaders, organisatorische zaken, en expert-opinions, komen aan de orde in aparte paragraven en bij het kopje overige overwegingen. Lang niet alle vragen kunnen beantwoord worden met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek. Dat komt omdat het onderzoek naar preventie en toepassing van dwang schaars is, de bewijskracht vaak laag is (o.a. vanwege het ontbreken van randomisatie), en vergelijkingen tussen verschillende landen moeilijk te maken zijn. Omdat de beschikbare wetenschappelijke evidentie over dwang beperkt is, wegen de meningen van betrokken professionals, experts, ervaringsdeskundigen en familieleden zwaar bij het opstellen van de aanbevelingen. De werkwijze was over het algemeen dat de wetenschappelijke onderbouwing en conclusie werden geschreven door een reviewer van het Trimbos-instituut, en de overige onderdelen door een lid van de werkgroep MDR en/of de projectleider. De werkgroep MDR leverde in verschillende ronden commentaar op de teksten, totdat overeenstemming werd bereikt. De adviesgroep heeft commentaar geleverd op de uitgangsvragen, op de richtlijntekst en op de tekst met de onderbouwing. Dit commentaar is verwerkt in een commentaartabel.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1. Vóórkomen van dwang in Nederland en daarbuiten In deze paragraaf wordt eerst een aantal belangrijke begrippen inzake toepassing van dwang gedefinieerd. Vervolgens worden de meest recente gegevens over het vóórkomen van dwangopnamen, typen dwangbehandeling, toepassing van middelen en maatregelen in Nederland behandeld. Er wordt aandacht besteed aan trendmatige ontwikkelingen op gebied van dwangtoepassing, en met name op gebied van separaties. Verder wordt kort ingegaan op de vraag of in Nederland dwang vaker voorkomt dan in het buitenland. Ook is er aandacht voor de vraag of dwang meer voorkomt bij bepaalde groepen patiënten. Op basis van de gegevens worden conclusies over trends in het vóórkomen van dwang geformuleerd..1 Toelichting en begrippen Om inzicht te krijgen in het vóórkomen van dwang in Nederland moet er een onderscheid gemaakt worden tussen diverse begrippen. Dwangtoepassing: een juridische maatregel waarbij een persoon wordt verplicht tot zorg in de geestelijke gezondheidszorg. Hierbij kan er sprake zijn van een Rechtelijke Machtiging (RM) of In Bewaring Stelling (IBS), in het kader van de Wet Bopz. Er bestaan verschillende soorten rechtelijke machtigingen: een Zelfbindingsmachtiging, een Voorwaardelijke Machtiging, een Machtiging Eigen Verzoek, een Voorlopige Machtiging en een Machtiging Voortgezet Verblijf. De machtigingen zijn erop gericht om gevaar voortkomend uit een geestesstoornis te voorkomen door afspraken (voorwaarden) na te leven, danwel gevaar af te wenden door opname. Dwangopname is de onvrijwillige plaatsing van een persoon in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg in het kader van een dwangmaatregel als een IBS of een Voorlopige Machtiging. Ook kan er dwangopname volgen indien de rechter besluit dat de Zelfbindingsverklaring van kracht is, danwel wanneer een Voorwaardelijke Machtiging geconverteerd wordt naar een Voorlopige Machtiging. Dit gebeurt indien er ofwel gevaar ontstaat ondanks een behandeling in het kader van een Voorwaardelijke Machtiging, ofwel als iemand zich niet houdt aan de voorwaarden van de Voorwaardelijke Machtiging. Dwangbehandeling is een begrip dat wordt gehanteerd voor alle typen onvrijwillige toepassingen van dwang op basis van een behandelingsplan die dienen ter afwending van gevaar voortkomend uit een psychische stoornis. De wet BOPZ laat de keuze van type dwangtoepassing aan de behandelaar. Veel voorkomende toepassingen zijn de volgende dwangtoepassingen: o Separatie is het insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde separeerruimte; o Afzondering is het insluiten van een patënt in een daarvoor bestemde afzonderingsruimte; o Andere vrijheidsbeperkende interventies zijn maatregelen om de patiënt te dwingen in zijn slaapkamer of in een andere ruimte te blijven, al dan niet met een afgesloten deur; o Fixatie is het inperken van de bewegingsmogelijkheden van de patiënt door mechanische hulpmiddelen of door het vasthouden van de persoon, zodat hij zijn plaats niet kan verlaten of zijn ledematen niet kan bewegen; o Parenterale (dwang)medicatie is medicatie die gedwongen via injectie of infuus wordt toegediend; o Vocht- en/of voeding onder dwang is gedwongen toediening van vocht en/of voeding oraal (per os) of parenteraal. Aanvullend aan deze opsomming, is er in de afgelopen jaren jurisprudentie ontstaan rond de toepassing van elektroconvulsietherapie (ECT) als vorm van dwangbehandeling, die in de lijn van dwangmedicatie moet worden beschouwd. Verder is recent in het veld extra beveiligde kamer (EBK) ontwikkeld. Deze ruimte en haar beschrijving moeten worden beschouwd als de nieuwe naam
en normering voor de separatieruimte. In het licht van deze ontwikkeling is het de vraag of de afzonderingskamer als alternatief voor insluiting nog een plek heeft in dit spectrum. Een uitgebreidere uitleg over de verschillende toepassingen van dwang staat beschreven in paragraaf. in het onderdeel Besluitvorming.. Het aantal afgegeven titels voor dwangopnamen in Nederland Tabel 1 geeft een overzicht van het aantal en type aanvragen in het kader van de Wet Bopz in de periode 00 01. In 01 is er in totaal. maal sprake geweest van een dwangtoepassing. Dat is een stijging van % ten opzichte van 00. De meest voorkomende rechterlijke machtigingen zijn: de Voorlopige Machtiging; de Machtiging Voortgezet Verblijf en de 1 Voorwaardelijke Machtiging (waarbij er geen sprake is van dwangopname). 1 1 Van de gedwongen opnamen zijn de aantallen IBS en de Machtigingen Voortgezet Verblijf tussen 1 00 en 01 (licht) gestegen. Echter de aantallen RM-en: Voorlopige Machtiging en vooral de 1 Voorwaardelijke Machtiging zijn (fors) toegenomen. Ook met een correctie voor de bevolkingsgroei 1 blijkt het aandeel van IBS-en, in deze periode, licht gestegen, van 0 naar per 0.000 inwoners, 1 terwijl het aandeel RM-en is verdubbeld, van naar per 0.000 inwoners. Uit de cijfers blijkt 1 dat zowel het aantal dwangtoepassingen als het aantal toegewezen dwangopnamen in de laatste 0 jaar is toegenomen in Nederland. De grootste toename betreft de maatregel Voorwaardelijke 1 Machtiging. De toename hiervan heeft er, zoals aanvankelijk werd verwacht, niet toe geleid dat het aantal dwangopnames met een IBS is verminderd. Tabel 1: ontwikkeling van aantal afgegeven titels voor dwangopnamen van 00-01 Type Bopz-aanvraag 00 00 00 00 00 00 00 0 0 01 01 verhouding 01 tov 00 IBS 0 00 00 01 0 % RM 01 0 00 1 1 0 1 1 1 % Voorlopige Machtiging 1 0 1 1 0 1 1% Machtiging Voortgezet Verblijf 1 1 1 1 0 0 1% Voorwaardelijke Machtiging 0 1 01 1 00% Machtiging Eigen Verzoek 1 % Observatiemachtiging 0 0 0 1 1 0 0 0 - Zelfbindingsmachtiging 0 0 0 0 0 0 0 1 - Totaal juridische maatregelen 1 0 1 1 0 0 1 % Verhoudingsgetal t.o.v. 00 0 1 1 1 1 1 0 1. Aantallen dwangbehandeling en dwangtoepassing in Nederland De trendrapportage GGZ 0, deel Toegang en Zorggebruik laat de trends in dwangbehandeling zien tussen 00 en 00 e. De trends in het aantal onvrijwillige toepassingen zijn te onderscheiden in dwangbehandeling (overeenkomstig art. c Wet Bopz) en middelen of maatregelen e Tot 00 werden de registraties bijgehouden in de Bopzis. Daarna is de Argus-registratie geleidelijk ingevoerd. De verplichting tot registratie van elke dwangtoepassing is gebleven. De cijfers van de Bopzis zijn vanaf 0 minder betrouwbaar en daarom niet geanalyseerd.
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 (overeenkomstig art. Wet Bopz). In de dwangbehandeling valt op de groei van de toepassing van medicatie (1%), afzondering (0%), fixatie (%), toediening van vocht en voeding (%) en ook van andere middelen (%). Gebruik van separatie is juist met % afgenomen. De trendrapportage spreekt van schommelingen in het aantal gemelde toepassingen van dwangbehandeling. Het totaal aantal meldingen blijft over de jaren redelijk stabiel (ca 00 toepassingen), met in het ene jaar een lichte daling en in het andere jaar een lichte stijging. Het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname daalt wel, als we dat vergelijken met de stijging van het aantal gedwongen opnamen. Toepassing van dwang vindt ook plaats als er tijdens een gedwongen opname direct gevaar ontstaat, en geen behandelplan aanwezig is of het bestaande behandelplan onvoldoende houvast biedt (artikel Wet Bopz). De trendrapportage signaleert dat het aantal keren dat middelen of maatregelen worden toegepast is toegenomen in de periode 00 00. Gebruik van separatie onder dit wettelijk kader is toegenomen (1%). Ook de andere toepassingen zijn toegenomen: dwangmedicatie met %, afzondering met %, fixatie met % en het gedwongen toedienen van voeding en vocht met %. In het totaal is in de loop der jaren het aantal meldingen gestegen met % (van.1 naar.1).. Trends in de toepassing van dwang nader bekeken De GGz formuleerde in 00 een landelijke doelstelling om separaties met % per jaar terug te dringen en dat resulteerde in een jarenlang project waar vele instellingen aan meededen. In samenhang daarmee is de Argusregistratie opgezet, een in 00 nieuw opgezette registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen in Nederland. Inmiddels nemen instellingen er deel aan, en worden jaarlijks rapportages uitgebracht over de toepassing van dwang in de GGz. In 01 werd het rapport Zes jaar Argus uitbracht. Eerdere rapportage meldt dat het in 00 gestelde doel van het terugdringen van separaties met % niet gehaald wordt,,1. De laatste cijfers uit de Argusregistratie laten gunstiger resultaten zien wat betreft afname van dwangtoepassing. De spreiding van de afnamepercentages is overigens groot. Hieronder presenteren we een aantal trends per type dwangtoepassing op basis van de Argusregistratie. Separaties Vanaf 00 daalde het aantal separaties landelijk gezien van,% van de opgenomen patiënten naar,% van de patiënten in 01,1. Dat is vanuit Europees perspectief gemiddeld te noemen. De Argus-registratie baseert de cijfers op instellingen in 00 tot instellingen in 01. Daarom zijn de absolute cijfers lastig te interpreteren. In 00 werd er keren bij 1 mensen separatie toegepast, in 01 was dat keren bij 1 mensen. De Argusregistratie maakt geen onderscheid tussen dwangtoepassingen in het kader van een behandelingsplan of in het kader van het afwenden van direct gevaar. Ook de duur van de separaties nam gedurende deze jaren af in het aantal uren, met een mediaan van naar 1 uren. Ondanks de afname van het aantal separaties over de jaren, is het relatieve aandeel van separatie hoog,,% van het totaal aantal dwangbehandelingen. De patiëntengroep met ernstige psychiatrische problemen (EPA) wordt het meest gesepareerd. Daarbij is het aantal langdurende separaties, na een gestage daling in 00-0, (langer dan één week tot langer dan drie maanden) in 01 niet verder afgenomen. De toepassing van separatie verschilt per instelling. Bij sommige instellingen worden meer patiënten gesepareerd met een korter verblijf in de separeerkamer, tegenover andere instellingen met minder gesepareerde patiënten maar met een langere verblijfsduur in de separeerkamer. Het rapport concludeert dat de kans om bij een vrijwillige dan wel gedwongen opname in de psychiatrie gesepareerd te worden sinds 00 met ruim 0 % is afgenomen van 1.% naar. %. Ook de duur van de separaties is in de jaren met ongeveer 0% afgenomen. Minder patiënten lijken 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 dus minder lang te worden gesepareerd. Over de jaren is sprake van een gestage afname van %- 1% per jaar in de duur van de separaties,,. In het rapport 'Zes jaar Argus' van Noorthoorn et al. (01) zijn geen aanwijzingen gevonden dat gemiddeld genomen substitutie plaatsvindt van separatie naar medicatie. Bij enkele instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een stijging in het aantal verstrekkingen van medicatie onder verzet. Bij de meeste instellingen ging een vermindering in separaties gepaard met een afname in de overige interventies, inclusief medicatie. Onderzoek bij één zorginstelling laat wel zien dat vroegtijdig toepassen van medicatie bijdroeg aan het verminderen van separatie 0. De onderzoekers van Argus houden echter een slag om de arm, en hebben over langere duur gegevens nodig om heldere uitspraken over substitutie te kunnen doen. Medicatie In de Argus registratie wordt medicatie onder dwang alleen geregistreerd als er sprake is van fysiek verzet tijdens het toedienen van de medicatie. Het verschil tussen een noodmaatregel of dwangbehandeling in het kader van intern danwel extern gevaar wordt niet geregistreerd in de Argus set. Het gebruik van medicatie is in de periode 00-0 licht gestegen. Bij de toediening van intramusculaire medicatie onder verzet, was er bij vrijwel alle instellingen sprake van een stijging. Ook het aantal patiënten dat gedwongen intramusculaire medicatie kreeg nam toe. Afzondering Bij de instellingen waarvan minimaal twee jaar Argus gegevens bekend zijn bedroeg in 0 het aantal afzonderingsuren in totaal 1.. Het aantal afzonderingsuren daalde in 01 met % naar.. Fixatie Bij de fixaties werd in 01 in een groot aantal instellingen de meeste reductie bereikt (%)Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. Deze reductie is waarschijnlijk mede een gevolg van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek, waaruit blijkt dat mechanische fixatie bij ouderen de prognose op herstel verslechtert 1,1. Vocht en/of voeding onder dwang Over de toepassingen van vocht en/of voeding onder dwang geeft het rapport Zes jaar Argus geen trendcijfers. De cijfers over het gebruik er van zijn erg laag. Uit de gegevens van de trendrapportage 0 is op te maken dat deze toepassingen gestegen zijn tussen 00 en 00.. Regionale verschillen in dwangopnamen en dwangtoepassingen Er zijn landelijk grote verschillen in het aantal dwangopnamen. In de provincies Limburg, Noord- Holland, Utrecht en Zuid-Holland werden veel dwangopnames afgegeven 1. Limburg vormt in de jaren 00 t/m 00 een uitschieter naar boven met 0. dwangopnames per.000 inwoners. Ter vergelijking:in Groningen waren er in dezelfde periode 1. dwangopnames per.000 inwoners, en in Drenthe 0.. Mogelijke verklaringen zijn demografische en sociaal-culturele verschillen, en de manier waarop de zorg is georganiseerd. Vooral het aantal RM en is in de periode 00-00 fors toegenomen. De groei van het aantal IBS en in de periode 00-00 komt voor een groot deel op conto van de grote steden 1. Ook zijn er grote verschillen tussen de provincies in het aantal dwangtoepassingen. De provincies Limburg, Drenthe en Utrecht hebben veel meldingen in de periode 00-00 (respectievelijk 0., 1. en. dwangtoepassingen per.000 inwoners), terwijl Flevoland, Groningen en Overijssel juist weinig meldingen hebben (respectievelijk 1., 1. en 1. dwangtoepassingen per.000 inwoners). Wat betreft dwangbehandeling vormt Utrecht een uitschieter naar boven, en in Flevoland komt het minst vaak dwangbehandeling voor. Noord-Holland kende een continue groei van het aantal meldingen in middelen en maatregelen 1. 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1. Dwang in het buitenland Vergelijkingen tussen landen over type en duur van dwangopnamen en dwangtoepassingen zijn lastig en laten geen eenduidige conclusie toe. Janssen e.a. onderzochten of er in Nederland vaker gesepareerd wordt dan in de buurlanden 1. Het aantal separaties in Nederland werd door de auteurs geschat op 0 per 1.000 opnamen, hoger dan het aantal separaties in andere landen. In het rapport 'Zes jaar Argus' werden eveneens internationale separatiegegevens vergeleken. Daaruit blijkt dat de verzamelde Nederlandse cijfers (uit 01) laten zien dat het aantal patiënten dat vrijheidsbeperkingen ondergaat vergelijkbaar is met dat in verschillende andere landen in Europa, zoals Duitsland, Engeland, Finland, Oostenrijk, België en Zwitserland, maar ook daarbuiten zoals Australië en Nieuw-Zeeland. Welke vorm van dwangtoepassing het meest gebruikt wordt, verschilt echter per land 1. In Nederland, België, Finland, Nieuw Zeeland en Zwitserland komt separatie het meeste voor. In Duitsland en Oostenrijk is fixatie het middel van eerste keuze, terwijl in de overige Angelsaksische landen fysieke fixatie in combinatie met dwang-medicatie het middel van eerste keuze is. Een vergelijking tussen landen is echter lastig te maken en aan de betrouwbaarheid van de gegevens moet getwijfeld worden. Zo varieert seclusion van afzondering tot isolatie en zijn in Noorwegen continu één of meer verpleegkundigen aanwezig bij separatie terwijl in Nederland en Finland separatie in afzondering plaats vindt. Bovendien ontbreekt in diverse landen een landelijke gegevensverzameling.. Dwang gerelateerd aan patiëntengroepen Uit de Argusregistratie blijkt dat patiënten met een bipolaire stoornis, een psychose of schizofrenie meer kans hebben op separatie, afzondering, insluiting of dwangmedicatie. Fixatie werd voornamelijk toegepast bij ouderen met een organisch psychosyndroom of jongeren met een ontwikkelingsstoornis. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis lijken een verhoogde kans op een insluiting te hebben. De meeste cijfers die gepresenteerd worden hebben betrekking op volwassenen, maar de Argusregistratie heeft de laatste jaren ook cijfers over de kinder- en jeugdpsychiatriefout! Bladwijzer niet gedefinieerd.. Deze laten zien dat de vrijheidsbeperkende interventies niet vergelijkbaar zijn met de volwassenenpsychiatrie. Separatie vindt binnen de kinderen jeugdpsychiatrie veel minder vaak plaats. Vasthouden van patiënt geniet daar de voorkeur, gevolgd door afzondering al dan niet op de eigen kamer. Andere interventies, zoals insluitingen of dwangmedicatie kwamen vrijwel niet voor. Na invoering van de Wet Forensische Zorg kan de rechter besluiten om psychiatrische patiënten in plaats van een strafmaatregel te geven, direct te plaatsen in een psychiatrische instelling middels een voorlopige machtiging. Deze categorie patiënten heeft een hoger veiligheidsrisicoprofiel en zal mogelijk een toename van het toepassen van dwangbehandeling geven op basis van beveiliging.. Conclusies De conclusies over het vóórkomen van dwang in Nederland en de verschillende trends zijn hieronder kort op een rij gezet. Het aantal dwangtoepassingen is toegenomen vanaf 00-01, vooral in de vorm van een RM. Dit leidde tot een toename in dwangopnames. Met name de Voorlopige Machtiging en vooral de Voorwaardelijke Machtiging zijn toegenomen. De toename van Voorwaardelijke Machtigingen wijst op een toename van ambulante behandelingen van mensen met een RM. De toename van Voorwaardelijke Machtigingen heeft niet bijgedragen tot een verwachte afname van het aantal IBS-en. Eenmaal opgenomen daalt het aantal dwangbehandelingen per gedwongen opname. Maar in absolute cijfers is een lichte stijging te zien van dwangbehandelingen tussen 00 en 00. Separaties zijn afgenomen in de periode 00-01. De cijfers uit instellingen die meededen met projecten over de reductie van drang en dwang tonen aan dat er duidelijk minder gesepareerd wordt zonder dat dit lijkt te resulteren in substituerende maatregelen zoals dwangmedicatie. 1
De dwangtoepassingen in het kader van het afwenden van direct gevaar (middelen en maatregelen) zijn in de periode 00 00 toegenomen. Het aantal separaties in Nederland komt ongeveer overeen met het gemiddelde van andere Europese landen. Patiënten met een bipolaire stoornis, psychose of schizofrenie worden relatief het meest en het langst gesepareerd. 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1. De rollen van de verschillende actoren De werkgroep MDR is van mening dat goede zorg voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening gekenmerkt wordt door multidisciplinaire samenwerking en continuïteit van zorg. De wet legt veel verantwoordelijkheid in de besluitvorming rondom dwang bij de psychiater neer, maar meestal zijn er verschillende hulpverleners betrokken bij een patiënt die onder dwang opgenomen of behandeld wordt, en hebben ook diens naasten een belangrijke rol te vervullen. De doelstelling van de behandeling moet liggen in het herstel van de patiënt. Zoals een klinische opname een tussenfase in een breder ambulant behandeltraject behoort te zijn, zo mag ook van dwangtoepassingen verwacht worden dat zij zo veel mogelijk aansluiten bij dat bredere behandeltraject. Een goede samenwerking tussen de verschillende betrokken actoren is een vereiste voor goede zorg. Daarnaast moet duidelijk zijn wie de hoofdbehandelaar is. Het streven moet zijn dat de zorg steeds geboden wordt door de hulpverlener die daartoe het best is uitgerust, en die de zorg het meest doelmatig kan bieden. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op de rollen van de verschillende behandeldisciplines binnen de GGz bij de preventie van, besluitvorming over, en uitvoering van dwangtoepassing. Eerst wordt ingegaan op de samenwerking tussen de verschillende disciplines, het hoofdbehandelaarschap en de verdeling van verantwoordelijkheden, en vervolgens wordt de rol van verschillende zorgverleners en enkele andere betrokken actoren bij dwang beknopt besproken. Nadrukkelijk wordt aandacht besteed aan de belangrijke rol die de naasten van de patiënt bij diens herstel en bij het hele proces van preventie, onderzoek, besluitvorming en uitvoering van dwang spelen. Tot slot van deze paragraaf worden privacyaspecten en het beroepsgeheim besproken..1 Samenwerking, verantwoordelijkheid en hoofdbehandelaarschap De samenwerking tussen betrokken disciplines is cruciaal bij dwangopname. Goede, humane en veilige zorg bij dwang vraagt veel verschillende kwalificaties van alle betrokken medewerkers. Alle betrokken hulpverleners dienen in teamverband samen te werken om het doel van goede, humane en veilige zorg te bereiken. Alle betrokken hulpverleners kennen de grenzen van hun deskundigheid, en vullen elkaars expertise aan om tot een geïntegreerde en doelmatige behandeling te komen. Iedere hulpverlener kent z n eigen verantwoordelijkheden, en respecteert die van de andere hulpverleners binnen het team en de verdere (zorg-)keten. Training, intervisie, consultatie, moreel beraad, betrokkenheid van managers en verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden zijn manieren om de samenwerking in het team te verbeteren. Volgens de wet Bopz is de behandelaar verantwoordelijk voor het complex aan interventies en maatregelen inzake behandeling, beveiliging en verzorging van de onder dwang opgenomen patiënt. De Bopz definieert de behandelaar als: de psychiater die verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling (art. 1a lid Wet Bopz). Een fors aantal verantwoordelijkheden legt de Wet Bopz echter bij de voor de behandeling verantwoordelijke persoon, hetgeen dus niet noodzakelijkerwijze een psychiater behoeft te zijn. De werkgroep MDR beveelt aan om de continuïteit in ieder behandeltraject zo veel als mogelijk als uitgangspunt te nemen. Dit betekent o.m. dat de behandelverantwoordelijke (c.q. hoofdbehandelaar) van de patiënt zo mogelijk dezelfde blijft in het gehele behandeltraject, ook als er (tijdelijk) sprake is van dwang. De werkgroep MDR ziet de artikel 1 beroepen (zie CONO beroepen schema) als mogelijk behandelverantwoordelijke regievoerders. Dit ontheft andere beroepen binnen de GGz niet van hun eigen verantwoordelijkheid. Verpleegkundig specialist Psychiater Klinisch psycholoog (artikel 1 wet BIG) (artikel 1 wet BIG) (artikel 1 wet BIG) Sociaal psychiatrisch Verslavingsarts GZ-psycholoog 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 verpleegkundige (artikel wet BIG Verpleegkundige (artikel wet BIG) CONO Beroepenschema GGZ (artikel wet BIG) Arts (artikel wet BIG) (artikel wet BIG) Psycholoog Verantwoordelijk zijn betekent dat je over je eigen gedrag verantwoording en rekenschap moet kunnen afleggen. De begrippen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid liggen in elkaars verlengde: als je ergens verantwoordelijk voor bent, dan kun je ook aangesproken worden als het mis gaat. Iedere professional heeft vanuit zijn/haar deskundigheid een eigen inbreng, taken en een daarbij horende verantwoordelijkheden. Dit betekent dat er niet zoiets als teamverantwoordelijkheid bestaat. Een ieder die betrokken is bij de behandeling van de patiënt doet zijn deel waarvoor hij is opgeleid en is verantwoordelijk voor dat stuk van de behandeling. Dit houdt ook in dat het verstandig is om bij ieder zorginhoudelijk besluit, zeker als het een moeilijk besluit is, vast te leggen op welke motivatie het besluit gegrond is. Naar aanleiding van afspraken gemaakt in het Bestuurlijk Akkoord GGz 1, heeft de IGZ samen met GGZ-Nederland en andere veldpartijen gewerkt aan een voorlopige veldnorm over het zogeheten hoofdbehandelaarschap. Die veldnorm geeft aan hoe het hoofdbehandelaarschap wordt bepaald: De behandeling van de patiënt vangt aan met de diagnostische fase. Tijdens deze diagnostische fase is, afhankelijk van de problematiek van de patiënt te allen tijde een psychiater, klinisch psycholoog, klinischneuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts of klinisch geriater verantwoordelijk voor de initiële diagnostiek. Deze professional bepaalt aan de hand van de diagnostiek welke professional vervolgens als hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor de verdere uitvoering van de behandeling. De werkgroep MDR is van mening dat hierbij rekening moet worden gehouden met voorkeur en de hulpvraag van de patiënt. Het is van belang dat telkens als er zich een diagnostische fase voordoet, en telkens als er besluitvorming over dwangtoepassing plaatsvindt, degenen die diagnosticeren c.q. besluiten zich zo mogelijk op de hoogte stellen van een eventueel al eerder aangestelde hoofdbehandelaar, en in overleg met die hoofdbehandelaar hun besluitvorming verder vorm geven. Het kan gebeuren dat een medebehandelaar (bijvoorbeeld een verpleegkundige of een dienstdoend psychiater) door de situatie genoodzaakt wordt om een behandelinhoudelijk besluit te nemen, zonder dat er de gelegenheid is om dit af te stemmen met een bekende hoofdbehandelaar. Het is in dergelijke gevallen van belang om naderhand zo spoedig mogelijk alsnog met de hoofdbehandelaar te overleggen, en te bezien in hoeverre het genomen besluit past binnen een reeds aangegaan behandeltraject. Aldus blijft iedere behandelaar verantwoordelijk voor zijn eigen besluiten, maar de regie van het gehele behandeltraject ligt bij de hoofdbehandelaar.. De rollen van verschillende hulpverleners De rol van de geneesheer-directeur De geneesheer directeur (g-d) speelt een belangrijke rol als bewaker van de interne rechtspositie van de patiënt.op grond van Wet Bopz treedt de g-d op als bestuursorgaan met verantwoordelijkheid over alle toepassingen van dwang in de instelling. Deze rol komt tot uiting in betrokkenheid bij situaties waarin de patiënt niet tot een behandelovereenkomst komt, bij het toetsen van dwangbehandeling en de termijn waarop deze plaatsvindt, bij het verrichten van second opinions bij langer lopende dwangbehandelingen, en bij het toezicht op dossiervoering en behandelplannen. Het is de verwachting dat in de toekomstige WvGGz de g-d ook verantwoordelijk zal worden voor de bewaking van de externe rechtspositie van de patiënt, het aanwijzen van de medisch specialist die de geneeskundige verklaring afgeeft, het samenstellen van het verzoekschrift aan de rechter, en het inhoudelijk toetsen van de (noodzaak tot) gedwongen zorg. De werkgroep MDR wil benadrukken dat 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 0 1 0 1 deze nieuwe taakstelling een onafhankelijke positionering vereist, alsmede goede (bij-)scholing op het gebied van het bestuursrecht en de mensenrechten. De rol van de psychiater De psychiater is verantwoordelijk voor psychiatrische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en de (medicamenteuze) behandeling, en ook voor de besluitvorming over de toepassing van dwangbehandeling en middelen of maatregelen, en voor bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. De Bopz definieert de behandelaar als: de psychiater die verantwoordelijk zal zijn voor de behandeling (art. 1a lid Wet Bopz), en legt bepaalde specifieke verantwoordelijkheden in de handen van de psychiater. Het gaat dan om bepaalde taken rond de Voorwaardelijke Machtiging, de zelfbinding en de Machtiging op eigen verzoek, het opstellen van de geneeskundige-verklaring, het besluiten tot dwangbehandeling, en voor bepaalde informatievoorziening aan de patiënt. Besluitvorming over middelen en maatregelen kan zo nodig, indien de situatie het niet toelaat te wachten op de aanwezigheid van een psychiater, door andere teamleden dan een psychiater worden gedaan onder voorwaarde dat het besluit binnen door een psychiater beoordeeld wordt. Naast deze wettelijke verantwoordelijkheden, behoudt de psychiater natuurlijk ook de professionele verantwoordelijkheden van een behandelend arts. Het is van het grootste belang dat de behandelend psychiater bij het nemen van alle beslissingen gebruik maakt van de deskundigheid van andere leden van het multidisciplinair team, en zich in het algemeen opstelt als teamspeler. Wanneer nodig en wenselijk maakt de psychiater gebruik van consultatiemogelijkheden met een collega-psychiater. Er wordt in ieder geval een onafhankelijk psychiater geval betrokken voor het opstellen van een geneeskundige verklaring bij een in bewaring stelling of rechterlijke machtiging 0,1. Ook wordt er een (onafhankelijk) psychiater betrokken voor een second opinion bij dwangbehandelingen. De voor de behandeling verantwoordelijke psychiater wordt geacht bij de beslissing tot toepassing van dwangmaatregelen bij de gedwongen opgenomen patiënt op te treden als bestuursorgaan. Dit betekent dat de psychiater bij zulke besluiten moet voldoen aan de zorgvuldigheidseisen die de Algemene Wet Bestuursrecht aan besluiten stelt. De rol van de klinisch psycholoog De klinisch psycholoog is verantwoordelijk voor het uitvoeren van de psychologische diagnostiek, het opstellen van het behandelplan en uitvoeren van de (gedragtherapeutische) behandeling. Daarnaast kan de klinisch psycholoog een rol hebben in het initiëren van een verzoek tot dwangopname, het (vroeg) signaleren van een zich aandienende crisis, in preventieve interventies, en als regievoerend behandelaar.ook het overleg met de naastbetrokkenen kan een taak van de psycholoog zijn. Het is ook voor de klinisch psycholoog van groot belang om bij het nemen van alle beslissingen gebruik te maken van de deskundigheid van de andere leden van het multidisciplinair team. De rol van de verpleegkundige De verpleegkundige is vaakdegene met wie de patiënt het meest contact heeft. Verpleegkundigen dienen altijd oog te hebben voor de behoeften en de beleving van de patient, hun begeleiding te richten op het herstelproces van de patient, en hun begeleiding pro-actief ena ssertief vorm te geven. In geval van gedwongen opname draagt de verpleegkundige er zorg voor dat de patient zich zo comfortabel als mogelijk voelt en treedt hem dienstverlenend tegemoet. De ontvangst van de patient (op basis van het model van de eerste vijf minuten, zie paragraaf.) en de organisatie van het zorgafstemmingsoverleg met de patiënt, diens naastbetrokkenen en de verantwoordelijk psychiater en ambulante behandelaar, zijn belangrijke onderdelen van de taak van de verpleegkundige bij gedwongen opname. Op basis van het zorgafstemmingsgesprek stelt de verpleegkundige een verpleegplan op. Gedurende de opnamestelt de verpleegkundige een signaleringsplan op, indien mogelijk samen met de patiënt en naastbetrokkenen. De verpleegkundige 1