Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek SKML-sectie Parasitologie Nijmegen, 6 november 2009 Ronde 96 Parasitologie 2009-3 Evaluatie Ronde commentaar De menginfectie van P.vivax en P.falciparum in monster A gaf aanleiding tot zeer veel discussie. De bedoelde uitslag was: P. vivax (2pt) en P. falciparum gametocyten (1pt). Veel deelnemers vermeldden de gametocyten van P. falciparum in het veld waar opmerkingen bij de uitslag vermeld kunnen worden terwijl P. falciparum als resultaat werd opgegeven. Daardoor werd geen punt toegekend voor deze gametocyten. Enkele deelnemers stuurden foto s van trofozoieten die kenmerken van P. falciparum vertonen zoals Maurers dots en accolé-vormen. Deze opnames van deelnemers zijn op de NVP website geplaatst in een document bij: NVP > medische parasitologie > SKML kwaliteitsbewaking >documentatie en rondzendingen > ronde 96 Omdat daardoor niet is uit te sluiten dat ook P. falciparum trofozoieten aanwezig zijn, worden deze ook met een punt gewaardeerd, zeker omdat in QBase slechts 2 invulmogelijkheden bij de bloedparasieten aanwezig zijn. De puntenwaardering voor monster A is daarom gewijzigd: iedere deelnemer die P. falciparum als resultaat invulde wordt daarvoor ook met 1 punt gewaardeerd, naast de 2 punten voor de getalsmatig overheersende P. vivax. De telling blijft buiten de score omdat die onmogelijk is in te schatten. Aan de QBase beheerders hebben wij gevraagd de keuzemogelijkheden voor resultaatinvoer bij de bloedparasieten uit te breiden om herhaling van deze (uitzonderlijke) situatie in de toekomst te voorkomen. Algemene evaluatie Van de 94 deelnemers aan de Parasitologie rondzending rapporteerden er 84 over de bloedmonsters A en B, 74 over fecesmonster C en 73 over fecesmonster D. Voor monster A werd door 72 deelnemers (86%) de maximale score behaald, voor monster B door 69 deelnemers(82%), voor monster C door 43 deelnemers (58%) en voor monster D door 64 deelnemers (89%). Voor de beantwoording van de verdiepingsvragen was het animo erg gering: slechts 32 maal respons op vraag A en B en 31 maal op vraag C en D. Hopelijk is het slechts een dip ten gevolge van de vakantieperiode, want het contrast met de 54 antwoorden van vorige ronde is wel erg groot. PS: door administratieve fout zijn nummers A383 t/m D 385 overgeslagen
NB: veel van de foto s die in dit document staan weergegeven zijn tevens terug te vinden op de website van de NVP http://www.parasitologie.nl/index.php?id=13 Deze fotogalerie omvat een brede collectie van microscopische opnamen van parasieten. De plaatjes zijn zeer geschikt om te gebruiken bij het bespreken van de rondzending binnen het team of voor andere onderwijsgelegenheden. Graag met bronvermelding gebruiken. Let op: de resultaten van de deelnemers kunnen verschillend worden weergegeven: namelijk als percentage van het totaal aantal ingeschreven deelnemers of als percentage van het aantal ingestuurde uitslagen.
Casus A-386 Een 40 jarige ingenieur uit de bosbouw, die al bijna 20 jaar voor langere periodes in malaria endemische gebieden werkt, gebruikt nooit profylaxe. Hij heeft in het verleden meerdere malen malaria gehad. Enkele dagen na terugkomst uit Zuid Amerika meldt hij zich met koorts en spierpijn bij de huisarts. Hij vertelt dat hij de week daarvoor zijn koortsaanvallen met lokaal verkregen middelen heeft onderdrukt. De arts stuurt hem naar het huisartsenlab voor malaria onderzoek. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag A-386 Plasmodium vivax 2 pt Plasmodium falciparum (gametocyten) 1pt Plasmodium ovale/malariae/sp 0pt Foto s A-386
Verdiepingsvraag A-386 Deze patiënt heeft behalve een duidelijke P vivax infectie ook gametocyten van P falciparum in zijn bloed. Hij heeft 2 weken geleden een onbekend middel als kuur gebruikt. Welke van de volgende beweringen is onjuist? 1) De onbekende behandeling heeft selectief P falciparum parasieten opgeruimd 2) P vivax komt uit leverhypnozoieten: het betreft een recidief of uitgestelde eerste aanval 3) P vivax infectie werd opgelopen enkele dagen voor vertrek naar Nederland 4) P falciparum gametocyten kunnen 3 weken in perifeer bloed circuleren Resultaten deelnemers A-386 Evaluatie monster A-386 De menginfectie van overwegend P.vivax met P.falciparum gaf voor de deelnemers weinig determinatie problemen. P. vivax werd 75 maal gerapporteerd en P. falciparum of P. falciparum gametocyten 79 maal. Over de mogelijkheid van het voorkomen van andere P. falciparum stadia dan gametocyten is in het ronde commentaar al ingegaan; ook in het referenten overleg vooraf werd die mogelijkheid al als mogelijke complicerende factor gezien. De kwaliteit van deze preparaten werd zo hoog ingeschat dat dit monster toch in de rondzending werd opgenomen.
Evaluatie verdiepingsvraag A-386 Deze patiënt heeft behalve een duidelijke P vivax infectie ook gametocyten van P falciparum in zijn bloed. Hij heeft 2 weken geleden een onbekend middel als kuur gebruikt. Welke van de volgende beweringen is onjuist? 1) De onbekende behandeling heeft selectief P falciparum parasieten opgeruimd 15x 2) P vivax komt uit leverhypnozoieten: het betreft een recidief of uitgestelde eerste aanval 1x 3) P vivax infectie werd opgelopen enkele dagen voor vertrek naar Nederland 12x 4) P falciparum gametocyten kunnen 3 weken in perifeer bloed circuleren 5x Grote verdeeldheid onder de respondenten op deze verdiepingsvraag over de ONJUISTHEID van de gepresenteerde stellingen. De mogelijkheid dat de patiënt de P. vivax kort voor vertrek had opgelopen werd twaalf maal gekozen, terwijl dat volgens de sectie een heel reëel scenario is; de aanwezigheid van P.falciparum gametocyten duidt op aanwezigheid van minimaal 14 dagen van deze species. Dergelijke menginfecties worden regelmatig gezien in (hoog)endemische gebieden. Een recidief of uitgestelde eerste aanval (1x) behoort ook zeker tot de reële mogelijkheden. De levensduur van gametocyten is onderwerp van discussie, maar 3 weken als mogelijke periode van circulatie is algemeen geaccepteerd; dat in de literatuur ook naar langere levensduur wordt verwezen maakt de voorzichtige formulering van 3 weken niet onjuist. De sectie ging ervan uit dat een behandeling die selectief P. falciparum opruimt nooit ontdekt is en daarom als enig alternatief volkomen onjuist te noemen is. Van de 33 inzenders was slechts een minderheid van 15 het met deze redenering eens.
Casus B-387 Een Surinaamse werker in de gezondheidszorg die vooral in de Surinaamse binnenlanden actief is, bezoekt voor het eerst familie in Amsterdam. Al op de tweede dag voelt hij koorts opkomen en de volgende dag weet hij zeker dat het malaria is omdat hij daar ervaring mee heeft. Malaria onderzoek wordt aangevraagd. Materiaal: Giemsa-gekleurde dikke druppel en uitstrijk op een glaasje. Vraag: onderzoek op malariaparasieten Definitieve uitslag B-387 Plasmodium falciparum 2 pt Correcte telling 0.1% (<0.1 0.2) + 1 pt Andere pathogenen - 1 pt Foto s B-387
Verdiepingsvraag B-387 Er worden ook oudere trofozoieten en schizonten van P.falciparum in het preparaat gezien. Welke argumenten waren voor u doorslaggevend om de ringen en oudere vormen als P.falciparum te benoemen? Resultaten deelnemers B-387 Evaluatie monster B-387 Een deel van de P falciparum trofozoïeten in dit preparaat vertoont een duidelijk pigment neerslag en zijn ouder dan normaal in preparaten van reizigers naar de tropen wordt gezien. Ook waren schizonten aanwezig wat als een teken van ernstige malaria met kans op complicaties wordt geïnterpreteerd. Deze patiënt verbleef langdurig in endemisch gebied en had meerdere malen malaria gehad. Daarmee heeft hij een andere immuunstatus ten opzichte van Plasmodium opgebouwd vergeleken met de gemiddelde reiziger waar wij in de Nederlandse laboratoria meestal mee te maken hebben. Dat is misschien de verklaring voor het feit dat 15 deelnemers andere Plasmodium soorten benoemden, waarvan er 8 voor P. malariae en 4 voor P. vivax kozen. Evaluatie verdiepingsvraag B-387 Er worden ook oudere trofozoieten en schizonten van P.falciparum in het preparaat gezien. Welke argumenten waren voor u doorslaggevend om de ringen en oudere vormen als P.falciparum te benoemen?
Deze vraag naar de motivatie van de determinatie P falciparum werd door de responderende deelnemers zeer divers beantwoord. De goede kwaliteit van de kleuring weerspiegelde zich in het grote aantal waarnemingen(13x) van de Maurerse vlekken. Verder werden accolé s (5x), dubbele kernen (4x), en sporadisch zegelringen en compact pigment als positieve criteria genoemd. Daarnaast werd veelvuldig gebruik gemaakt van negatieve determinatie criteria: het ontbreken van stippeling (7x) en de niet vergrote diameter van geïnfecteerde ery s (12x). Deze twee kenmerken deelt P. falciparum met de morfologisch meest verwante P. malariae en dient alleen ter onderscheiding van de tertiana species; daarom zal altijd een combinatie van deze kenmerken met de bovengenoemde positieve determinatie criteria tot de juiste soortbepaling moeten leiden. Voor meer informatie over P. falciparum, zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=124
Casus C-388 Na een uitgebreide reis over de Indonesische archipel komt een 34 jarige vrouw bij de huisarts omdat ze last heeft van frequente brijige ontlasting; dat duurt al twee weken en ze is enkele kilo s afgevallen. De huisarts vraagt onderzoek op darmparasieten aan. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag C-388 Cyclospora cayetanensis oöcysten 2 pt Dientamoeba fragilis 0 pt Blastocystis hominis 0 pt Andere pathogenen - 1 pt Apathogenen 0 pt Foto s C-388
Verdiepingsvraag C-388 Cyclospora cayetanensis kan opgelopen worden door 1) consumptie van ongewassen fruit of rauwkost salades 2) contact met besmette personen (hand-hygiëne) 3) consumptie van onvoldoende verhit vlees(bijv. barbecue) 4) consumptie van rauwe visproducten Resultaten deelnemers C-388
Evaluatie monster C-388 De infectie met Cyclospora cayetanensis werd door 31 van de 74 inzenders gemist. De referenten meldden oöcysten in elk gezichtsveld van de directe preparaten, maar een matige aankleuring in de kleuringen op basis van carbolfuchsine. In de autofluorescentie waren de oöcysten echter eenvoudig te vinden. Bij patiënten waar in de anamnese een verwijzing naar recente reizen en diarree (en gewichtsverlies) is opgenomen, moet zeker ook naar Cyclospora cayetanensis worden gezocht. Daarvoor is het Ridleysediment bijzonder geschikt om met de juiste golflengte in de fluorescentiemicroscoop de oöcysten van deze parasiet op te sporen. Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis werden buiten de puntenwaardering gelaten omdat ze niet gegarandeerd in elke portie feces aanwezig zouden zijn. B. hominis werd 63maal en D. fragilis 30 maal vermeld. Evaluatie verdiepingsvraag C-388 Cyclospora cayetanensis kan opgelopen worden door 1) consumptie van ongewassen fruit of rauwkost salades 31x 2) contact met besmette personen (hand-hygiëne) 0x 3) consumptie van onvoldoende verhit vlees(bijv. barbecue) 0x 4) consumptie van rauwe visproducten 0x De verdiepingsvraag C was kennelijk gemakkelijk te beantwoorden: alle respondenten wezen unaniem de consumptie van on(voldoende)gewassen fruit of groente aan als bron van infectie voor Cyclospora cayetanensis. Voor meer informatie over Cyclospora, zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=105
Casus D-389 Een jonge accountant die voor zijn firma vaak op reis is in het verre Oosten, ondergaat een routine keuring; daar hoort ook een onderzoek op darmparasieten bij. Materiaal: feces die in SAF is gefixeerd. Vraag: onderzoek op darmparasieten Definitieve uitslag D-389 Diphyllobothrium latum eieren 2 pt Andere pathogenen - 1 pt Apathogenen 0 pt Foto s D-389
Verdiepingsvraag D-389 Diphyllobothrium latum kan opgelopen worden door 1) consumptie van ongewassen fruit of rauwkost salades 2) consumptie van onvoldoende verhit vlees(bijv. barbecue) 3) consumptie van rauwe visproducten 4) zwemmen in met cercariën besmet water Resultaten deelnemers Evaluatie monster D-389 De eieren van Diphyllobothrium latum waren in redelijke aantallen aanwezig: ongeveer 10 per dekglas in het directe preparaat. Van de 73 inzenders determineerden er 68 deze eieren correct terwijl er slechts 2 geen parasieten konden vinden. Tot de parasieten die deelnemers vermeldden maar niet door de referenten gevonden werden behoren Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, en Entamoeba histolytica/dispar. Evaluatie verdiepingsvraag D-389 Diphyllobothrium latum kan opgelopen worden door 1) consumptie van ongewassen fruit of rauwkost salades 0x 2) consumptie van onvoldoende verhit vlees(bijv. barbecue) 0x 3) consumptie van rauwe visproducten 31x 4) zwemmen in met cercariën besmet water 0x Ook met deze verdiepingsvraag had geen van de inzenders moeite; de consumptie van rauwe visproducten werd door iedereen verantwoordelijk gehouden voor de transmissie van Diphyllobothrium latum larven. Voor meer informatie over D. latum zie: http://www.parasitologie.nl/index.php?id=149