Hand eczema Christoffers, Wianda IMPORTANT NOTE: You are advised to consult the publisher's version (publisher's PDF) if you wish to cite from it. Please check the document version below. Document Version Publisher's PDF, also known as Version of record Publication date: 2014 Link to publication in University of Groningen/UMCG research database Citation for published version (APA): Christoffers, W. (2014). Hand eczema: interventions & contact allergies [S.l.]: [S.n.] Copyright Other than for strictly personal use, it is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Take-down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Downloaded from the University of Groningen/UMCG research database (Pure): http://www.rug.nl/research/portal. For technical reasons the number of authors shown on this cover page is limited to 10 maximum. Download date: 03-01-2017
Nederlandse samenvatting Handeczeem: interventies & contactallergieën Wietske Andrea Christoffers Department of Dermatology, University of Groningen, University Medical Center Groningen, Groningen, Netherlands 247
Nederlandse samenvatting Deze thesis bevat verscheidene reviewartikelen en klinische studies over handeczeem en contact allergie. In hoofdstuk 1 werd een algemene inleiding gegeven over handeczeem met extra aandacht voor allergisch contacteczeem. Handeczeem is een veelvoorkomende huidaandoening met prevalenties tot 10%. De etiologie is multifactorieel en soms onbekend, maar atopisch eczeem en beroepen met veel nat werk zijn bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van handeczeem. Een contact allergie kan zowel een oorzakelijke als een bijdragende rol spelen. Hoofdstuk 1 bevat een diagnostisch stappenplan om handeczeem vast te stellen in de dagelijkse praktijk. Daarnaast zijn de risicofactoren, oorzaken en gevolgen van handeczeem besproken. Ten slotte zijn de doelstellingen van deze thesis belicht. Het belangrijkste doel van deze thesis is om artsen meer inzicht te geven in de behandeling van handeczeem. In hoofdstuk 2 zijn de verschillende behandelopties voor handeczeem geëvalueerd middels een Cochrane review. De oorspronkelijke Cochrane review bevatte 55 randomized controlled trials (RCT) met een totaal van 4,619 deelnemers, waarin verschillende behandelingopties werden bestudeerd. Deze verschillende opties waren: emollientia, topicale corticosteroïden, topicale calcineurine remmers, lichttherapie, systemische therapie en enkele onconventionele behandelingen zoals kruidentherapie. De meeste studies bevatten een placebo en slechts vijf studies vergeleken verschillende behandelgroepen. De studies waren erg divers wat betreft design, uitkomstmaten en duur van interventie en follow-up. Hierdoor was het niet mogelijk om de studies onderling goed te vergelijken en was het slechts mogelijk om de data van twee studies statistisch te poolen. Voor elke studie werden de risico s voor bias (risk of bias) beoordeeld volgens de richtlijnen van het Cochrane Handboek. De meeste studies vertoonden een of meerdere vormen van bias in verschillende onderdelen van de studie, zoals randomisatie, blindering of sponsoring. De kwaliteit van de studies was sterk wisselend, maar in de loop der tijd verbeterde de kwaliteit van studies en het niveau van rapporteren aanzienlijk. Topicale corticosteroïden en lichttherapie zijn de meest gangbare behandelopties. Echter, er is weinig bewijs om een van deze behandelopties aan te bevelen. Door de wisselende kwaliteit van studies, de verschillende designs en het gebrek aan vergelijkende studies, konden we gebaseerd op de Cochrane review geen uniforme aanbeveling doen voor de behandeling van handeczeem. In deze thesis is slechts een deel van de Cochrane review geïncludeerd: alleen de conventionele systemische therapieën zijn besproken. Zeven studies met een totaal van 1,661 deelnemers die verschillende systemische middelen onderzochten werden geïncludeerd: alitretinoïne (n = 3), acitretine (n = 1), ciclosporine (n = 1), azathioprine (n = 1) en een vergelijking tussen ciclosporine en alitretinoïne. Over het algemeen waren de studies betreffende 248
systemische therapie goed opgezet met weinig tekortkomingen in het design. Voor alitretinoïne konden de resultaten van twee studies geclusterd worden en dit middel was effectief voor de behandeling van chronisch handeczeem in RCT s met grote aantallen patiënten (n = 1,468). Het is niet mogelijk om uitspraken te doen over de superioriteit van alitretinoïne ten opzichte van andere behandelopties, omdat de enige studie die alitretinoïne met een ander middel (ciclosporine) vergeleek prematuur werd beëindigd en er verder geen andere vergelijkende studies zijn uitgevoerd. In hoofdstuk 3 hebben we op een evidence-based methode praktische vragen beantwoord die artsen in hun dagelijkse praktijk tegen kunnen komen. Er was onvoldoende bewijs om aanbevelingen te doen omtrent de duur en potentie van topicale corticosteroïden, systemische therapie als onderhoudsbehandeling, iontoforese, de toegevoegde waarde van topicale antibiotica en topicale calcineurine remmers. Beperkt bewijs werd gevonden voor het steroïdsparende effect van emollientia, alhoewel deze wel wijdverbreid worden voorgeschreven. Met betrekking tot lichttherapie bleken zowel PUVA als UVB effectief in de behandeling van handeczeem, echter er was geen bewijs om een van beide opties te prefereren. Orale retinoïden en in het bijzonder alitretinoïne, zijn effectief voor de behandeling van handeczeem, met name bij patiënten met hyperkeratotisch handeczeem. Secundaire en tertiaire preventieprogramma s leken effectief, hoewel lange termijn data nog ontbreken. Ciclosporine wordt off-label toegepast om ernstig handeczeem te behandelen. In hoofdstuk 4 hebben we retrospectief de doelmatigheid van ciclosporine in de dagelijkse praktijk geanalyseerd met behulp van drug survival en een geclusterde physician global assessment (PGA). In totaal werden 102 handeczeempatiënten uit twee Nederlandse centra geïncludeerd. De mediane drug survival bedroeg ruim 10 maanden. De algehele drug survival na 6 maanden, 1, 2 en 3 jaar was 67,7%, 45,2%, 18,6% en 13,9%, respectievelijk. De belangrijkste redenen om de behandeling te staken waren bijwerkingen, voornamelijk gedurende de eerste maanden, en ineffectiviteit. De meerderheid (59,8%) van de patiënten reageerde goed op ciclosporine na drie maanden (PGA1 score). Ciclosporine was bijzonder werkzaam in het klinische subtype van patiënten met terugkerend vesiculair handeczeem; 66,7% behaalde een PGA1 score na drie maanden en de algehele drug survival leek langer. Gebaseerd op deze studie concluderen wij dat ciclosporine een waardevolle behandeloptie is, met name voor vesiculair handeczeem. Bovendien kan ciclosporine gedurende langere periodes worden gebruikt. De etiologie van handeczeem is multifactorieel en allergisch contact eczeem is een bekende oorzaak. De meest voorkomende contactallergenen in 1,571 handeczeempatiënten werden besproken in hoofdstuk 5. Daarnaast werd de relatie tussen specifieke contactallergieën en 249
klinische subtypes van handeczeem volgens de richtlijnen van de Deense Contact Dermatitis Groep (DCDG) bestudeerd. De meest voorkomende klinische subtypen waren terugkerend vesiculair handeczeem (39,7%), chronisch gefissureerd handeczeem (35,5%), hyperkeratotisch palmair eczeem (7,6%) en pulpitis (4,0%). Patiënten met vesiculair handeczeem waren significant vaker gesensibiliseerd (OR 1.55, p<0.001) dan andere subgroepen, terwijl sensibilisatie minder waarschijnlijk was in patiënten met hyperkeratotisch palmair eczeem (OR 0.51, p<0.001) en pulpitis (OR 0.44, p = 0.003). Geslacht en leeftijd correleerden ook met het risico op sensibilisatie: vrouwen en mensen met een hogere leeftijd liepen meer risico gesensibiliseerd te zijn voor een contactallergeen. De meest voorkomende contactallergenen waren metalen (nikkelsulfaat, kobaltchloride), geurstoffen en conserveermiddelen (methylchloorisothiazoline/ methylisothiazoline, methyldibromoglutaronitriel). Dezelfde contactallergenen werden gevonden in de verschillende klinische subtypen, alhoewel patiënten met terugkerend vesiculair handeczeem significant vaker gesensibiliseerd waren voor nikkelsulfaat (OR 1.50, p = 0.002) en andere allergenen vergeleken met andere subtypes handeczeem. Samenvattend is in de diagnostiek van vesiculair handeczeem een epicutane allergietest essentieel, met name bij vrouwen van middelbare leeftijd. Echter, bij mannen met hyperkeratotisch palmair eczeem is een epicutane allergietest minder van belang. Allergisch contacteczeem kan zeer ernstig zijn en leiden tot ziekteverzuim of het veranderen van baan, zoals besproken in hoofdstuk 6. In dit hoofdstuk werd een productiemedewerker gepresenteerd met een ernstig werk-gerelateerd bulleus contacteczeem veroorzaakt door verscheidene acrylaten waaronder 1,6-hexanedioldiacrylaat (HDDA) en glycidyl methacrylaat (GMA). Het belang van patch testen met een verdunningsreeks van acrylaten om het onderscheid te maken tussen een contact allergische en een irritatieve reactie werd benadrukt door deze casus. Bovendien werd de noodzaak om producten van de werkplaats van de patiënt te testen in hoofdstuk 6 onderstreept. Dat het belangrijk is om contactallergenen te overwegen die niet in een standaard patch test serie voorkomen werd ook benadrukt in hoofdstuk 7. In dit hoofdstuk bespraken we de casus van een drukkerijmedewerker die gesensibiliseerd was voor isobornyl acrylaat, een acrylaat dat niet in onze (meth) acrylaten reeks voorkomt. De hypothese of isobornyl acrylaat een ondergediagnosticeerd allergeen is, werd onderzocht. Echter, op de drukker en een enkel case report na, konden we geen andere gevallen van isobornyl acrylaat sensibilisatie vinden, noch in de literatuur, noch onder onze eigen patiënten. Een deel van onze acrylaatgesensibiliseerde patiënten werd gepatchtest met een verdunningsserie van isobornyl acrylaat, maar dit leverde geen nieuwe gevallen op. Daarnaast hebben we de resultaten van onze (meth)acrylaat patch test serie van de laatste twee decennia geëvalueerd. In totaal zijn 151 patiënten gepatchtest en 24 patiënten hadden minstens een positieve reactie. De meest frequente allergenen waren: 2-hydroxypropyl acrylaat, 2-hydroxyethyl acrylaat, 2-hydroxypropyl methacrylaat en diethyleenglycol diacrylaat. Gezien het risico van actieve sensibilisatie, 250
wordt aanbevolen de (meth)acrylaten serie alleen te testen bij een hoge a priori verdenking. Om de blootstelling aan acrylaten te beperken, hebben we een hypothetische screeningsreeks samengesteld. Screenen met 2-hydroxypropyl acrylaat, ethyleenglycol dimethacrylaat, ethoxylated bisphenol A glycol dimethacrylaat en trimethylolpropaan triacrylaat identificeerde 91,7% van onze gesensibiliseerde patiënten. Echter, omdat het vaak belangrijk is het exacte contactallergeen te achterhalen, zoals al vaker benoemd is in deze thesis, bevelen wij deze screeningsreeks niet aan bij een sterke a priori verdenking. Aangezien handeczeem een chronische, terugkerende aandoening is, kunnen patiënten geneigd zijn naar alternatieve behandelingen te zoeken. Zoals vermeld in hoofdstuk 2, zijn natuurlijke producten een behandelalternatief voor conventionele therapie. Theeboomolie is een olie die gedistilleerd wordt van de Melaleuca alternifolia. Theeboomolie wordt als natuurlijke remedie gebruikt voor verscheidene (huid)aandoeningen, maar is ook een populair ingrediënt in cosmetica en huishoudproducten. Als theeboomolie oxideert, ontstaan er degradatieproducten waaronder de endoperoxidase ascaridol. Ascaridol kan een allergisch contact eczeem veroorzaken. In hoofdstuk 8 werden twee casus van allergisch contacteczeem door theeboomolie en/of ascaridol besproken. In hoofdstuk 9 hebben we de optimale patch testconcentratie voor ascaridol geïdentificeerd en de relatie tussen positieve patch test reacties op ascaridol en theeboomolie bestudeerd bij 319 (hand)eczeempatiënten. Met het toenemen van de ascaridol testconcentratie, nam het aantal positieve reacties ook toe: ascaridol 1% veroorzaakte positieve reacties in 1,4% van de onderzochte patiënten, ascaridol 2% in 5,5% en ascaridol 5% in 7,2%. Echter, het aantal twijfelachtige en irritatieve reacties nam ook toe met een oplopende concentratie. Daarom raden we aan om ascaridol te patch testen in een concentratie van 2% in petrolatum. Iedere positieve reactie op geoxideerde theeboomolie ging samen met een positieve reactie op ascaridol, maar niet iedere positieve reactie op ascaridol werd vergezeld door een positieve reactie op theeboomolie. Door alleen theeboomolie te onderzoeken werden een aantal klinisch relevante reacties gemist. Het patch testen van de specifieke componenten (bijvoorbeeld ascaridol) is daarom te prefereren boven het onderzoeken van complexe mixen zoals geoxideerde theeboomolie. In hoofdstuk 10 is een algemene samenvatting van de resultaten van deze thesis gegeven. De bevindingen van deze thesis zijn vervolgens gecombineerd in een behandelalgoritme. Deze bestaat uit een flowchart waarin we de arts praktische handvatten bieden om patiënten met handeczeem te behandelen met extra aandacht is voor de specifieke subtypes van handeczeem. Voorlichting en het gebruik van emollientia zijn de basis van een goed behandelplan, gevolgd door het gebruik van topicale corticosteroïden. Voor een 251
chronisch handeczeem wat onvoldoende reageert op topicale therapie wordt systemische behandeling met alitretinoïne aanbevolen. Echter, voor het subtype terugkerend vesiculair handeczeem kan ciclosporine als eerste therapeutische optie worden overwogen. Daarnaast bevat de flowchart alternatieve behandelopties voor therapieresistente gevallen. Om het behandelalgoritme verder te versterken, geven wij tot slot aanbevelingen voor toekomstig onderzoek waarbij vooral een vergelijkende studie tussen alitretinoïne en ciclosporine geïndiceerd lijkt. 252
253
254