Inhoud Woord vooraf 1 2 1 Het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen 1 3 1.1 Beroepshouding 1 3 1.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst 1 4 1.3 Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg 1 5 1.4 Administratieve afhandeling 1 8 2 Veilig werken 1 9 2.1 Algemeen 1 9 2.2 Persoonlijke hygiëne 2 0 Kleding 2 0 Haren 2 0 Nagels 2 0 Bril 2 0 Handen reinigen 2 0 Handschoenen 2 2 Steriele handschoenen aantrekken 2 3 Aangeven steriele handschoenen 2 4 2.3 Reinigen, desinfecteren en steriliseren van instrumenten 2 5 Mechanische reiniging 2 6 Desinfecteren 2 6 Steriliseren 2 7 Steriliseren in het ziekenhuis 2 9 2.4 Onderhoud van de praktijkruimten 2 9 Desinfectie van grote oppervlakken 3 0 Afval 3 2 3 Instrumentenkennis 3 3 3.1 Inleiding 3 3
6 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten 3.2 Instrumenten 3 3 K N O 4 0 Oogheelkunde 4 1 Gynaecologie 4 2 Neurologie 4 4 3.3 Materiaal voor wondverzorging 4 7 4 Medicatie toedienen 5 2 4.1 Inleiding 5 2 4.2 Lokale toediening 5 2 Lokaal op huid of slijmvlies 5 2 Lokaal in de longen 5 5 4.3 Systemische toediening 5 6 Oraal 5 6 Rectaal 5 8 Parenteraal 5 9 Toedienen intracutane injectie 6 4 Toedienen subcutane injectie 6 5 Toedienen intramusculaire injectie 6 5 4.4 Eerste hulp bij prikaccidenten 6 8 5 Onderzoeken 7 0 5.1 Inleiding 7 0 Sensitiviteit en specificiteit 7 2 Eenheden 7 3 5.2 Wegen 7 4 Doel 7 4 Informatie patiënt 7 4 Uitvoering 7 4 Wat betekent de uitslag? 7 6 5.3 Lengte 7 8 Doel 7 8 Informatie patiënt 7 9 Uitvoering 7 9 Wat betekent de uitslag? 8 0 5.4 Temperatuur 8 1 Doel 8 1 Informatie patiënt 8 2 Uitvoering 8 2 Wat betekent de uitslag? 8 3
Inhoud 7 5.5 Bloeddruk 8 4 Doel 8 4 Informatie patiënt 8 4 Uitvoering 8 4 Wat betekent de uitslag? 8 7 5.6 Urine opvangen voor onderzoek 8 9 Doel 8 9 Informatie patiënt 8 9 Uitvoering 9 1 5.7 Urineonderzoek met teststroken 9 1 Doel 9 1 Informatie patiënt 9 2 Uitvoering 9 2 Wat betekent de uitslag? 9 3 5.8 Urinekweek 9 7 Doel 9 7 Informatie patiënt 9 8 Uitvoering 9 8 Wat betekent de uitslag? 100 5.9 Sediment 100 Doel 100 Informatie patiënt 101 Uitvoering 101 Wat betekent de uitslag? 108 5.10 Zwangerschapstest 109 Doel 109 Informatie patiënt 109 Uitvoering 109 Wat betekent de uitslag? 110 5.11 Vingerprik 110 Doel 110 Informatie patiënt 111 Uitvoering 111 5.12 Venapunctie 113 Doel 113 Informatie patiënt 113 Uitvoering 114 5.13 Hb-bepaling met de HemoCue 117 Doel 117 Informatie patiënt 117
8 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten Uitvoering 117 Wat betekent de uitslag? 118 5.14 Bloedsuikerbepaling 120 Doel 120 Informatie patiënt 120 Uitvoering 120 Wat betekent de uitslag? 122 5.15 POC-analyzers 124 Doel 124 Informatie patiënt 124 Uitvoering 125 Wat betekent de uitslag? 125 5.16 Bezinking 128 Doel 128 Informatie patiënt 128 Uitvoering 128 Wat betekent de uitslag? 129 5.17 Fecesonderzoek 130 Doel 130 Informatie patiënt 130 Uitvoering 131 Wat betekent de uitslag? 132 5.18 Fluoronderzoek 132 Doel 132 Informatie patiënt 132 Uitvoering 133 Wat betekent de uitslag? 134 5.19 Weefsel, wondvocht (enzovoort) voor versturing 135 Doel 135 Informatie patiënt 135 Uitvoering 135 5.20 Cervixuitstrijkje 138 Doel 138 Informatie patiënt 139 Uitvoering 139 Wat betekent de uitslag? 142 5.21 Allergietest 144 Doel 144 Informatie patiënt 144 Uitvoering 144
Inhoud 9 Wat betekent de uitslag? 146 5.22 ECG 147 Doel 147 Informatie patiënt 147 Uitvoering 147 Wat betekent de uitslag? 150 5.23 Inspannings-ECG 152 Doel 152 Informatie patiënt 153 Uitvoering 153 Wat betekent de uitslag? 154 5.24 Enkel-armindex 154 Doel 154 Informatie patiënt 155 Uitvoering 155 Wat betekent de uitslag? 156 5.25 Longfunctieonderzoek 157 Doel 157 Informatie patiënt 158 Uitvoering 158 Wat betekent de uitslag? 163 5.26 Audiometrie 164 Doel 164 Informatie patiënt 164 Uitvoering 165 Wat betekent de uitslag? 168 5.27 Visustest 170 Doel 170 Informatie patiënt 170 Uitvoering 171 Wat betekent de uitslag? 173 6 Behandelen 177 6.1 Wondverzorging 177 Ontstekingsinfiltraat en abcesvorming 178 WCS-classificatiemodel 179 Wondbehandeling 180 6.2 Werkwijze wondbehandeling 180 Reinigen 180 Ontsmetting 181
10 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten Wondexcisie of wondtoilet 183 Wondsluiting 185 Keuze van wondbedekker 188 6.3 Bijzondere wonden en tetanus 189 Bijtwond en steekwonden 189 Brandwonden 189 Wonden met corpus alienum 190 Tetanus 191 6.4 Kleine chirurgie 192 Materialen klaarzetten 192 In gesprek blijven met de patiënt 197 Assisteren 197 Nazorg 198 Hechtingen verwijderen 198 6.5 Verbandtechnieken 200 Algemene aandachtspunten 201 Zwachtels aanbrengen 201 Windingen 203 Controle CSM 204 Bijzondere verbanden 205 Draagverbanden 211 6.6 Wratten 213 Doel van de behandeling 213 Salicylzuur 214 MCA en TCA 214 Cryotherapie 214 Coaguleren 215 6.7 Uitspuiten van het oor 217 6.8 Teek verwijderen 220 Verwijderen van de teek 220 Informatie patiënt 221 6.9 IUD inbrengen 222 Voorbereiding 223 Handeling 223 6.10 Materialen bij incontinentie en stomaverzorging 223 Incontinentiematerialen 223 Afvoerende systemen 224 Urethrastopje 225 Anaaltampon 225 Materialen voor stomaverzorging 225
Inhoud 11 Stoma voor ontlasting 226 Stoma voor urine 226 Literatuur 227 Register 228
1 Het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen 1.1 Beroepshouding In dit boek worden veel verpleegtechnische handelingen aangeleerd. Het gevaar bestaat daarbij dat je je als beginnend beroepsbeoefenaar in de praktijk zo sterk op de handeling moet concentreren, dat je de patiënt als het ware uit het oog verliest. Anderzijds kan een handeling voor een ervaren beroepsbeoefenaar zo normaal geworden zijn, dat vergeten wordt dat deze handeling voor de patiënt wel heel bijzonder is. Belangrijk is daarom een goede beroepshouding waarbij je de patiënt volledig aandacht geeft. Realiseer je daarbij altijd dat veel verpleegtechnische handelingen voor de meeste patiënten nieuw en onbekend zijn. Een patiënt kan het maken van een hartfilmpje (ECG) als bedreigend ervaren doordat hij aan allerlei draden vastgelegd wordt. Bij wondverzorging zul je zelf niet meer zo snel schrikken van een vies verband. Je let vooral op de wond en als je daarin vooruitgang ziet, ben je tevreden. Je weet dat een vies verband heel normaal is in deze situatie. Bij een patiënt kan dat heel andere gevoelens oproepen, zoals afkeer van het eigen lichaam. Een goed inlevingsvermogen zorgt ervoor dat je de situatie leert zien door de ogen van de patiënt. Hierdoor ben je in staat om de patiënt die informatie te geven die hij op dat moment nodig heeft. Realiseer je steeds weer dat alle verpleegtechnische handelingen in wezen vreemd zijn voor een patiënt. Hierdoor kun je voorkomen dat je deze handelingen routinematig gaat uitvoeren, zonder aandacht te besteden aan de gevoelens van de patiënt. Hetzelfde geldt voor het ontkleden van de patiënt. Voor jou is het heel gewoon om te vragen: Kleedt u zich maar even uit, Doet u uw bloes maar even uit, enzovoort. Er zijn echter nog veel mensen die er moeite mee hebben zich voor een ander uit te kleden. Dit geldt vooral voor ouderen, die opgroeiden in een andere tijd. Ook mensen uit een andere cultuur of pubers kunnen het moeilijk vinden om zich voor een vreemde uit te kleden. Dit gaat ook op voor lichamelijk contact. In je beroep
14 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten raak je veel mensen aan op plaatsen waar je dat normaal gesproken niet doet. Dit kan voor sommige mensen heel vervelend zijn, zeker als ze te maken hebben gehad met mishandeling of misbruik. Ze ervaren het echt als een inbreuk op hun intimiteit, waarbij ook traumatische herinneringen weer boven kunnen komen. Voldoende privacy, uitleg en de patiënt op zijn gemak stellen, zijn zaken die weinig moeite hoeven te kosten, maar voor een patiënt veel kunnen betekenen. 1.2 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst Aandacht voor je beroepshouding is ook terug te vinden in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Deze wet regelt de rechten van de patiënt. In de WGBO wordt ervan uitgegaan dat er bij een medische handeling sprake is van een overeenkomst tussen de hulpverlener (bijvoorbeeld een doktersassistent) en de patiënt. De WGBO kent hierbij twee belangrijke uitgangspunten: de informatieplicht en het toestemmingsvereiste. Je bent verplicht om de patiënt duidelijk te informeren over een behandeling, onderzoek of ingreep. Uitzonderingen hierop vormen patiënten die geen informatie willen. Als een patiënt bijvoorbeeld zegt: Verzorg die wond nu maar, ik hoef niet te weten wat je gaat doen, dan hoef je deze patiënt niet te vertellen wat er gaat gebeuren. De tweede uitzondering is een situatie waarin informatie schadelijk kan zijn voor de patiënt; vooral in de psychiatrie kom je dit nogal eens tegen. Informatie over de therapie die gevolgd moet worden kan een averechts effect hebben op die therapie. Nadat de patiënt geïnformeerd is, moet hij toestemming geven. Bij eenvoudige onderzoeken en ingrepen hoef je daar niet apart om te vragen. Het uitsteken van de arm voor een venapunctie kan beschouwd worden als het geven van toestemming. Voor ingrijpende behandelingen is er wel een uitdrukkelijke vraag om toestemming verplicht. Ook hier zijn er weer enkele uitzonderingen. Zo hoef je in acute situaties geen toestemming te vragen. En bij patiënten die geen toestemming kunnen geven, vraag je toestemming aan een vertegenwoordiger (zoals de ouders). Deze combinatie van uitleg en toestemming wordt ook wel aangeduid met de term informed consent. De patiënt verklaart daarbij toestemming te geven en geeft aan dat hij voldoende geïnformeerd is over de behandeling.
1 Het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen 15 1.3 Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg De Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) heeft als belangrijkste doel het verbeteren en waarborgen van de kwaliteit van de medische hulpverlening. Dit gebeurt onder andere met een openbaar register van mensen die een bepaalde medische opleiding hebben gevolgd. Voor acht beroepen in de gezondheidszorg is er via deze Wet BIG titelbescherming: arts, tandarts, apotheker, gezondheidszorgpsycholoog, psychotherapeut, fysiotherapeut, verloskundige en verpleegkundige. De Wet BIG beschermt patiënten tegen ondeskundige hulpverleners. Een aantal medische handelingen is namelijk zo riskant dat alleen mensen die daarvoor voldoende bekwaam zijn ze mogen uitvoeren. Dit zijn de dertien voorbehouden handelingen : 1 verrichten van heelkundige handelingen; 2 verrichten van verloskundige handelingen; 3 verrichten van endoscopieën; 4 verrichten van katheterisaties; 5 geven van injecties; 6 verrichten van puncties; 7 onder narcose brengen; 8 in de gezondheidszorg gebruik maken van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden; 9 verrichten van electieve cardioversie; 10 verrichten van defibrillatie; 11 toepassen van elektroconvulsieve therapie; 12 steenvergruizing voor geneeskundige doeleinden; 13 verrichten van handelingen ten aanzien van menselijke geslachtscellen en embryo s, gericht op het anders dan op natuurlijke wijze tot stand brengen van bevruchting. Het beroep doktersassistent wordt niet in de Wet BIG genoemd. Toch heeft ook een doktersassistent met deze wet te maken. Je verricht immers handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg. Een groot aantal van deze handelingen valt niet onder de dertien voorbehouden handelingen, zoals wondverzorging, een vingerprik of het geven van advies bij koorts. Een aantal handelingen valt wel onder deze voorbehouden handelingen, zoals het geven van een injectie of het verrichten van een venapunctie. Bij het verrichten van een medische handeling stelt de Wet BIG de voorwaarden van deskundigheid en bekwaamheid. Je bent deskundig als je voldoende scholing hebt gehad (zowel theorie als praktijk).
16 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten Tabel 1.1 Voorbehouden handelingen die regelmatig aan de doktersassistent gedelegeerd worden. Voorbehouden handeling Wat deze handeling onder meer inhoudt Wat erop lijkt maar geen voorbehouden handeling is Heelkundige handelingen Geven van een injectie Kleine chirurgische ingrepen Verwijderen van wonddrains Wondtoilet Intramusculaire injectie Subcutane injectie Intracutane injectie Toedienen van lokale anesthesie per injectie Verwijderen van hechtingen Wondverzorging Verwijderen van tampons uit een bestaande holte Verrichten van puncties Venapunctie Vingerprik Je bent bekwaam als je voldoende ervaring hebt om deze handeling zelfstandig uit te voeren. Dit betekent dat je een handeling regelmatig moet doen om bekwaam te zijn. Als je slechts enkele keren per jaar een venapunctie verricht, ben je hierin niet langer bekwaam. Daarnaast moet je jezelf geregeld laten beoordelen (meestal eens per jaar) bij het uitvoeren van de handeling door iemand die zelfstandig bevoegd is in de Wet BIG (zoals een arts). Bij de voorbehouden handelingen komen er nog twee voorwaarden bij: opdracht en mogelijkheid van tussenkomst van de arts. Dit betekent dat je de handeling alleen mag uitvoeren na een uitdrukkelijke opdracht van de arts. Dit hoeft niet voor iedere handeling apart: de arts kan je de opdracht geven om alle patiënten die vanmiddag komen een griepvaccinatie te geven. De mogelijke tussenkomst van de arts houdt in dat deze, indien nodig, direct beschikbaar moet zijn om bij de voorbehouden handeling te assisteren of deze over te nemen, en er moet de mogelijkheid zijn van toezicht door de arts. Voor de griepspuit en de venapunctie maakt de Wet BIG wat dit betreft een uitzondering, want bij deze handelingen hoeft de arts alleen telefonisch bereikbaar te zijn. Wel moeten er dan duidelijke en schriftelijk vastgelegde afspraken zijn over wat de assistent moet doen als er iets niet goed gaat tijdens de handeling. Voor alle medische handelingen geldt dat de uitvoerder zelfstandig verantwoordelijk is voor die handelingen. Als je als doktersassistent een medische handeling verricht, dan ben je daar zelf verantwoordelijk voor en kun je daar ook zelf op aangesproken worden. Doordat doktersassistent geen geregistreerd beroep is volgens de Wet BIG, is er geen tuchtrecht op van toepassing. De aansprakelijkheid loopt dan
1 Het uitvoeren van verpleegtechnische handelingen 17 via het gewone strafrecht of civiel recht. Bij iedere handeling moet je je daarom afvragen of je voldoet aan de eisen zoals die gesteld worden in de Wet BIG: deskundigheid en bekwaamheid en - bij voorbehouden handelingen - de opdracht en mogelijke tussenkomst van de arts. Als aan deze voorwaarden niet voldaan is, mag je de handeling niet uitvoeren. voorbehouden handeling (VH) opdracht arts? neen ja VH niet uitvoeren; eerst opdracht acht u zichzelf bekwaam? neen ja niet bevoegd eerst bijscholen bereid aanwijzingen op te volgen? neen ja niet bevoegd VH niet uitvoeren is arts in de praktijk aanwezig? neen ja venapunctie of griepvaccinatie? neen ja VH niet uitvoeren VH uitvoeren volgens protocol Figuur 1.1 Beslisschema voor het uitvoeren van een voorbehouden handeling (VH) door een doktersassistent. De Wet BIG wordt voor doktersassistenten vaak in verband gebracht met verpleegtechnische handelingen, maar de wet speelt ook een rol bij andere aspecten van het beroep. Ook bij het afnemen van een
18 Verpleegtechnisch handelen voor doktersassistenten anamnese, bij het geven van advies of voorlichting of als je besluit de arts wel of niet langs te sturen voor een visite, verricht je een handeling die valt onder de Wet BIG. En daarom moet je je steeds afvragen of je in staat bent om deze handeling zelfstandig uit te voeren. Goede werkafspraken en een frequent werkoverleg met de arts kunnen veel problemen voorkomen. Dit betekent ook dat je verplicht bent om je deskundigheid op peil te houden, door het bijhouden van vakliteratuur en het volgen van bijscholingen. 1.4 Administratieve afhandeling Na elke handeling moeten de gegevens in het medisch dossier van de patiënt worden vastgelegd. Dit kan in het journaaldeel (met de SOEPnotatie) of in het diagnostisch archief van het Elektronisch Medisch Dossier (EMD) van de patiënt. Vergeet daarbij niet dat voor veel verrichtingen geldt dat ze apart gedeclareerd kunnen worden. (Voor meer informatie zie de basiswerken AG over administratie.) SOEP-notatie Subjectief: welke klachten heeft de patiënt? Objectief: wat is er bij onderzoek gevonden? Evaluatie: klacht- of ziektediagnose en ICPC-code. Plan: wat gaat er gebeuren (zoals advies, medicatie of verwijzing)?