Postacademiale cursus SCH combi. Door Gerard Koel, Blok 9, 2014, Saxion Hogeschool Enschede.

Postacademiale cursus SCH combi. Door Gerard Koel, Blok 9, 2014, Saxion Hogeschool Enschede.

Inhoud: relatie anatomie & glenohumerale hypomobiliteit. 1. Huiswerkopdracht dagdeel 3. 2. Excentrisch oefenen bij RC letsels. 3. Oefentherapie ter stabilisatie / spierversterking. 4. Over level 1 onderbouwing?

1. Huiswerk dag 3 : Studie Holmgren et al. Studie Bergman et al.

Holmgren et al; fig 1: Anatomy of the shoulder. Holmgren T et al. BMJ 2012;344:bmj.e787

Fig 2 Flow of participants through study of effect of specific exercise strategy on patients with subacromial impingement syndrome.

Effect studie: Totaal score / 10 1 Patiënten zijn door randomisatie verdeeld? JA NEE 2 De toewijzing / randomisatie is geblindeerd uitgevoerd? JA NEE 3 De groepen zijn bij aanvang prognostisch vergelijkbaar? JA NEE 4 De patiënten / proefpersonen zijn geblindeerd? JA NEE 5 De therapeuten zijn geblindeerd? JA NEE 6 Zijn de observatoren / analytici geblindeerd? JA NEE 7 Adequate follow up? JA NEE 8 Is het protocol goed gevolgd? (tenminste 1x ITT principe) JA NEE 9 Verschillen tussen groepen zijn statistisch weergegeven. JA NEE 10 Zowel centrale als spreiding maat worden weergegeven? JA NEE

Effect studie: Totaal score 7 / 10 1 Patiënten zijn door randomisatie verdeeld? JA 2 De toewijzing / randomisatie is geblindeerd uitgevoerd? JA 3 De groepen zijn bij aanvang prognostisch vergelijkbaar? JA 4 De patiënten / proefpersonen zijn geblindeerd? NEE 5 De therapeuten zijn geblindeerd? NEE 6 Zijn de observatoren / analytici geblindeerd? JA 7 Adequate follow up? JA 8 Is het protocol goed gevolgd? (tenminste 1x ITT principe) NEE 9 Verschillen tussen groepen zijn statistisch weergegeven. JA 10 Zowel centrale als spreiding maat worden weergegeven? JA

Vraag 2: Alle behandelingen gegeven door dezelfde therapeut. Voordeel: dezelfde aanpak. Nadeel: kans op vertekening door voorkeur therapeut.

Vraag 3: Gaat het over een primair impingement? Primair: oorzaak ligt proximaal van caput humerus. Secundair: doelen van de 6 oefeningen deels gericht op secundair impingement.

Vraag 4: Over het gebruik van het pain monitoring model?

Vraag 5: Over de ernst van de impingement aandoeningen.

Vraag 6: Over het simpele oefenschema. Oefenschema oogt wat onhandig m.b.t. de excentrische oefeningen. Een simpel schema zou de patient trouw / compliance kunnen verbeteren.

Vraag 7: Over de MCIB / SCIB van de CMS.

Onverwacht (?) goede resultaten van deze effectstudie met 7 behandelingen in 12 weken. 1. Relevante verschillen CMS score. 2. Alle andere uitkomstmaten + voor specifieke oefentherapie. 3. Relevant verschil in Likert scores; responders spec. oef. vs controle: 69%-24%. 4. Grote groep verdwijnt van de wachtlijst voor operatief ingrijpen: 80% vs 37%.

Toegevoegde waarde Björnsson (2014): Follow up na 12 maanden (9 maanden extra): nog 2 patiënten er bij voor operatie in de specific exercise group (totaal 12; = 24%); in de controle groep: blijft bij 29 (= 64%). Duidelijke voorspellende waarde van de CMS lijst: - score s onder de 36: kans op surgery= 71%; - score s tussen de 36 44: 50%; - score s tussen de 45 58: 29%; - score s boven de 58: 23%. Bij FTT stijgt de kans op een operatie; bij PTT niet! Toegenomen evidentie voor oefentherapie als eerste keuze therapie bij primaire SAPS.

2 - Excentrische training / tendinose : Kenmerken tendinose: ontbreken van ontstekingscellen, grijze pees, meer fibro-blasten, meer matrix (pees is dikker), meer collageen type III (i.p.v. type I), neovascularisatie. Tendinose is een degeneratief proces dat te beschouwen is als poging tot adaptatie. Tendinose komt vaker voor bij duursporters dan bij krachtsporters! Krachtige contracties waarbij verlenging optreedt, zijn een goede prikkel voor de fibroblasten & nieuwe collagene vezels: zorgt voor een goede alignment, de neovascularisatie verdwijnt, de hoeveelheid matrix neemt af.

Excentrische training / oefenprogramma: Naar Ohberg & Alfredson: Br J Sports Med, 2004. Een oefening bestaat uit 3 series van 10 tot 15 herhalingen; tussen series 1 2 min. pauze; gebruikelijk: 1 of 2 verschillende oefeningen. Er wordt dagelijks 2 x geoefend (2 sessies pd). Dagelijks oefenen gedurende 10 tot 12 weken. Tijdens de oefening mag er gerust pijngewaarwording optreden. Indien sessie te gemakkelijk (weinig inspanning, geen pijn): externe belasting verhogen. Indien coörinatie afneemt: belasting verlagen.

Excentrische training / evidentie : Jonsson P et al: Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc 2006, 14(1):76-81 (Pilot study). 9 Patiënten op de wachtlijst voor ingreep. Excentrische training supraspinatus / deltoïd: 2 sessies pd, 3 series van 15 hh, 7 dagen pw, 12 weken; 1 jaar follow up. 5 Patiënten zo tevreden (VAS laag, Constant score omhoog): geen ingreep. Zie ook review Woodley : limited evidence exists to suggest a positive effect. Nieuwe studies Holmgren & Bjornsson zijn ++!!

M. Supraspinatus (1): 3 fasen bij patiënten met volledige elevatie: In 2 tellen omhoog, in 3 tellen excentrisch dalen.

M. Supraspinatus (2): Fasen bij patiënten met elevatie tot 90º, Varieer snelheid, gewicht, full / empty can positie.

Excentrisch oefenen & rotatie bij (de)eleveren: neutraal >> in endo >> in exo.

3. Oefentherapie ter verbetering stabiliteit & spierfunctie: Dient te passen bij correcte subdoelstelling voor FT; bij welke signs & symptoms is sprake van te weinig stabiliteit & spierfunctie van GH & ST musculatuur? Opbouwend van spiercontrole >> spiergevoel >> duurkracht >> absolute kracht >> plyometrie >> functionele training voor herstel ADL / werk / sport.

Revalidatie serratus anterior : 1. Bewustwording protractie & opwaartse rotatie: - stand met arm in elevatie tegen muur, - via processus coracoïdeus naar dorsaal. 2. Ritmische stabilisatie: - in stand bij de muur (ft beweegt scapula), - in zijlig met hand tegen muur of wandrek. 3. Oefeningen ter verbetering spierfunctie: - ruglig punch, - zijlig punch, - zit naar ante/exo/add - borstlingse ligsteun. 4. Inleidend functioneel: - serratus punch stand met theraband. 5. Functioneel: open keten met halter / werpvormen

Training kracht m.serratus anterior (Ekstrom,4)

Revalidatie m. trapezius : 1. Bewustwording retractie & opwaartse rotatie: - stand met weerstand spina scapulae, - via processus coracoïdeus naar dorsaal. 2. Ritmische stabilisatie: - in buiklig met scapula in correcte positie, - in zijlig idem; ft trekt scapula uit positie. 3. Oefeningen ter verbetering spierfunctie: - zijlig met correctie scapula en strekken arm, - buiklig met arm in elevatie / abductie & halter. 4. Inleidend functioneel: - Rowing in zit, - elbow in the pocket & band. 5. Functioneel: open keten met halter / werpvormen

Kracht m. trapezius ascendens (Ekstrom, 2003)

Elevatie: inleidend functioneel (m.serratus + m.trapezius)

Revalidatie RC (focus: spierfunctie!): 1. Bewustwording: uitleg kapselspanners & uitvoeren DRST en DRT. 2. Ritmische stabilisatie: - gesloten keten, - open keten: met elleboog gesteund, - open keten: met elleboog vrij in de ruimte. 3. Oefeningen ter verbetering spierfunctie: - met halters, - met pulley (theraband), - series met 8-12 hh, 2-3 series, 1-2 sessies pd. 4. Inleidend functioneel: - open keten in goede kwaliteit, snelheid gepast. 5. Functioneel: open keten / werpvormen / snel.

DRST: onderzoekend behandelen. Goed functionerende LS (= RC) zorgen er voor dat de kop gecentreerd blijft (geen translaties).

Prognostische factoren voor conservatief beleid bij FT RC letsels. Tanaka & Itoi, 2010. Over all kans op succes na 3 maand: 53% (65 van de 123 schouders ). Vier onderscheidende factoren tussen de responders vs niet responders: 1: - klassieke impingement tests (Neer, HK) 2: actieve exorotatie > 52º. 3: MRI: goede integriteit SS pees 4: MRI: geen atrofie SS spier Alle 4 +: kans op succes = 92%; geen: 5%.

Over training van de RC (SS / IS) 1 / 2. SS initieert de abductie / scaptie beweging? SS - IS kun je trainen via adductie tegen R? Selectieve training SS - IS mogelijk via empty can en / of full can oefeningen? Selectieve training SS IS is mogelijk via rotatie in het GH gewricht? Bij anteflexie tegen R (isometrisch) spannen SS IS aan? Bij retroflexie tegen R (isometrisch) spant subscap aan?

Over training van de RC (SS / IS) 2 / 2. Via contractie van de SS IS wordt de humeruskop naar voren gehouden? Bij exorotatie tegen R spannen SS IS selectief aan? Bij endorotatie tegen R spant subscap selectief aan? Empty can en full can oefeningen trainen in gelijke mate de GH en ST musculatuur? Goede co-contractie RC spieren beperkt het ontstaan van translaties?

Intro, anatomie van de RC 2 / 3.

Intro, anatomie van de RC 3 / 3.

4- Effectiviteit FT interventies in systematic reviews : Review Sauers et al (blok 4): oefentherapie, gewrichts mobilisaties en lasertherapie zijn effectief om pijn en beperkt functioneren bij SIS te verminderen. Reviews van Ainsworth et al (blok 4, 10) en Ejnisman (blok 4, 11): er is geen evidentie voor de effectiviteit van interventies (inclusief oefentherapie) bij RC rupturen (ook geen evidentie voor ineffectiviteit). Ook Cochrane reviews zijn inconclusive ; we zijn benieuwd naar de nieuwe reviews!.