Nieuwsbrief SEMH Special Klantendag 2005 Zorgstelsel vanaf 2006 Op 20 september houdt de SEMH haar klantendag. Het thema van de klantendag is: Het zorgstelsel vanaf 2006 Vooraf wordt al duidelijk dat dit onderwerp zeer veel bezoekers trekt, want het regent al aanmeldingen vanaf de eerste dag dat de uitnodiging de deur uit is. Op de dag zelf blijkt dat de zaal goed gevuld is. Korte impressie van de klantendag De dagvoorzitter De heer W.H. Eisma zit de dag voor, opent om 15.30 uur de bijeenkomst en heet de aanwezigen welkom. De heer Eisma schetst in het kort de stand van zaken van de SEMH vanaf de oprichting (1995) tot heden, nu de SEMH 10 jaar bestaat. Prof. W.H. Eisma De voorzitter van de SEMH Daarna geeft hij het woord aan de heer R. Offers, voorzitter van het bestuur van de SEMH. Deze geeft, mede aan de hand van sheets, duidelijk aan dat de SEMH nog steeds groeit. Inmiddels zijn zo n 480 bedrijven aangesloten bij de SEMH en is nog steeds sprake van groei. Daarnaast is sprake van een veranderende omgeving. Dat komt onder meer door de nieuwe wet op de zorgverzekering, de effecten van de in 2003 ingezette deregulering, de concurrentie onder de zorgverzekeraars, enzovoort. Alles bij elkaar wordt er veel gevraagd van de SEMH-leden op het gebied van onderhandelen en administratie. Daarnaast stellen veel verzekeraars erkenning verplicht en kunnen nieuwe regelingen verwacht de heer R. Offers worden. Bij het huidige aantal regelingen of (zoals verwacht) groei van de regelingen moet binnen het bestuur van de SEMH de structuur gewijzigd worden, de slagvaardigheid worden verhoogd en de specifieke of algemene kennis worden uitgebreid. Ook de kritiek van sommige deelnemers (kenbaar gemaakt tijdens het klanttevredenheidsonderzoek begin 2005) brengt de heer Offers aan de orde. Er wordt te weinig aan PR gedaan, de stichting is kostbaar en weinig actief. De heer Offers geeft aan dat de commissies die het bestuur adviseren samengesteld zijn uit de leden. Daarin zijn alle aangesloten branches vertegenwoordigd. In de toekomst wordt overgegaan naar een andere wijze van toetsen bij bedrijven die al ISO 9001 zijn gecertificeerd. Hiervoor zijn ideeën in ontwikkeling. Gedacht wordt aan een schriftelijke en fysieke toetsing, zodat de kosten voor toetsing verlaagd kunnen worden. Ook zijn er plannen om de SEMH nog meer dan nu het geval is onder de aandacht te brengen van zorgverzekeraars, verwijzers, etc. Van de mogelijkheid om vragen te stellen wordt druk gebruik gemaakt. Er ontspint zich een discussie over het feit dat de ene zorgverzekeraar erkenning eist, de ander niet. Dit spanningsveld wordt erkend. Wel wordt duidelijk dat het zeker goed is de krachten te bundelen, zeker richting verzekeraars. De SEMH is daarvoor een geschikt orgaan. Nogmaals wordt benadrukt dat de SEMH niet het product certificeert, maar het bedrijf. Opgemerkt wordt dat de SEMH meer het geluid van de deelnemers moet laten horen, kritisch moet kijken en meerwaarde goed moet uitdragen. Gemeld wordt dat sommige zorgverzekeraars inzicht willen hebben in de toetsingsrapporten. Benadrukt wordt dat de SEMH dit niet doet zonder instemming van betrokkene. Desgevraagd wordt nogmaals bevestigd dat, als een bedrijf niet (meer) gecertificeerd is, dat duidelijk is aangezien deze bedrijven niet meer op de SEMH-site voorkomen.
De financieel adviseur van het SEMH-bestuur De heer A. Schouten memoreert dat 10 jaar geleden de SEMH van start ging met 1 regeling en 30 deelnemers. Op dit moment zijn er 6 regelingen en 410 erkende deelnemende bedrijven en zitten er nog zo n 100 in de wachtkamer. In 2001/2002 was het eigen vermogen van de stichting tot een kritiek punt gedaald. Door het nemen van maatregelen is daarvan geen sprake meer. De uitgaven van de SEMH 2004 worden kort besproken. In totaal komt de begroting uit op 63.000,-. Tot slot wordt de doelstelling van de SEMH getoond: - niet het maken van winst, maar wel een financiële reserve van de totale kosten voor een half tot heel jaar. De stichting is financieel gezond. - Het bevorderen en aantoonbaar maken van kwaliteit. De heer A. Schouten Het streven van een actieve beroepsgroep moet altijd zijn: de lat een stukje hoger leggen. De SEMH doet dit door: a. steekproefsgewijze controles (meerkosten zijn voor rekening van de SEMH) b. het opzetten van nieuwe regelingen (hiervoor wordt een bedrag gereserveerd. c. voorlichting en promotie. Dit jaar is de contributieregeling vereenvoudigd en zijn de bedragen verlaagd. De heer Schouten antwoordt desgevraagd dat er geen sprake is van een kascontrole. De boeken worden gecontroleerd door een register-accountant. Er gaan vragen op over de verschillende kosten voor schriftelijke en locatie-toetsingen. Aangegeven wordt dat dit op dit moment de beste oplossing is. Er wordt gekeken of e.e.a. gewijzigd kan worden. Dit is ook afhankelijk van de eisen die de branche-organisaties, verzekeraars en belangen-groeperingen stellen. Sectorhoofd CVZ (College Voor Zorgverzekeringen) De heer mr. J.F.H. Voogt begint met de waarde van hulpmiddelen. Opvallend daarbij is het grote, tegengestelde belang bij de diverse partijen die bij de aanschaf/waarde van een hulpmiddel betrokken zijn: verzekeraars, patiënten(organisaties) voorschrijvers, fabrikanten, leveranciers. Het CVZ is een zelfstandig overheids-bestuursorgaan met als taak het bewaken en ontwikkelen van de publieke randvoorwaarden van het zorgverzekeringsstelsesl, zodat burgers hun aanspraak op zorg kunnen realiseren. Het CVZ heeft een onafhankelijke positie tussen aanbieders, verzekerden en verzekeraars. Daarnaast coördineert het CVZ de uitvoering en financiering van de ZVW en AWBZ. De heer Voogt geeft aan dat in het besluit Zorgverzekering (gepubliceerd in staatsblad 389 van 2 augustus) en de Regeling zorgverzekering (Koninklijk Besluit nr. 171 d.d. 06.09.05) de nieuwe zorgverzekering goed en zorgvuldig is beschreven. Ook in de nieuwe wet is sprake van een signaleringsrapport hulpmiddelen. In dit rapport wordt opgenomen: - de signalen die duiden op knelpunten of lacunes in de wet- en regelgeving - de signalen die duiden op ondoelmatigheid (kijken hoe het anders kan) - beoordeling nieuwe hulpmiddelen. Het betreft hier functionerende hulpmiddelen. De verzekeraar gaat, met behulp van deskundigen, na wat noodzakelijk is. Voorschrijvers spelen een belangrijke rol in dit proces. Daarnaast zijn beoordelingscriteria opgesteld: - hoort dit hulpmiddel in het pakket thuis? - wat is de inhoudelijke beoordeling van het hulpmiddel, zoals, omvang doelgroep, werkzaamheid, effectiviteit/therapeutische waarde, kosten aspect, vergelijking met andere interventies (voorbeeld: incontinentiemateriaal). 2
Dit wordt, heden ten dage éénmaal voorgeschreven, steeds opnieuw voorgeschreven, terwijl ook een combinatie van geneesmiddelen en training een oplossing kan zijn). Ander voorbeeld is de rollator. Is hier sprake van een hulpmiddel (dus in het ziekenfondspakket) of sprake van invaliditeit. Het nieuwe systeem vergt een andere systematiek: wat is wenselijk en wat is nodig? In 2006 veranderen de spelregels: Er komt een nieuw zorgverzekeringsstelsel. Dit houdt in dat er een herijking van hulpmiddelenzorg komt. De 2e kamer heeft de wens tot vereenvoudiging uitgesproken. Of dat gaat lukken is nog maar de vraag. De eindbeslissing ligt bij het kabinet en de kamer, maar uiteindelijk bij de mensen zelf: er zijn verkiezingen in mei 2007. De heer Voogt schetst een beeld van de wijze waarop het kwaliteitsbeleid in het nieuwe zorgstelsel zal worden ingevuld: - uitermate nuttige rol voor de SEMH (verzekeraars zijn niet tegen erkenningen, maar het kost geld. Voorbeeld: Hans Anders. Verzekeraars kiezen vaak de goedkoopste oplossing. Daaruit kan het gevaar ontstaan dat niet erkende bedrijven de doorsnee cliënten doen, dus erkende de moeilijke ). De heer Voogt geeft aan dat erkende bedrijven meer propaganda moeten maken en is van mening dat de brancheorganisaties met de verzekeraars afspraken moeten maken over de kwaliteit (nooit over prijzen, dat is immers verboden. Het is echter wel logisch dat kwaliteit een prijskaartje heeft). - de rol van de patiëntenorganisaties is ook uitermate belangrijk. Dit moet goed worden teruggekoppeld. - zorgaanbieders gaan protocollen en richtlijnen opstellen/uitwerken. - zorgverzekeraars gaan deskundigheid verder uitbouwen en gaan ook kritisch kijken naar de inkoop. De medische en technische adviseurs blijven een belangrijke rol spelen. Het kennisniveau van de verzekeringen moet goed zijn. - fabrikanten gaan innoveren. - leveranciers geven nog beter maatwerk (opmerking van dhr. De Voogt: waar ligt de grens? ) - CVZ blijft zich o.a. bezig houden met geschillenbeslechting. - verdere internationalisering wordt verwacht (uitwisseling). Kortom: Het zorgproces is ontwikkeld, het belang van classificatie wordt onderkend, de kompassen zijn al opgesteld. Het inhoud geven aan bevoegdheden en verantwoordelijkheden beroepsgroepen moet vorm krijgen (vrijheid verplicht ook!). Het CVZ meet ook in de toekomst de klanttevredenheid en er moeten afspraken komen over de kwaliteit in het verstrekkingsproces. Tendens bij de nieuwe zorgverzekering is: zelfredzaamheid van/voor de patiënt. De verzekeraars gaan dit kritisch volgen. Hiervoor is nodig: 1. samenwerken 2. kritisch naar elkaar terugkoppelen 3. klanttevredenheid meten 4. tekortkomingen signaleren 5. brancheorganisatie moeten hun rol serieus nemen 6. producten worden vernieuwd 7. richtlijnen worden ontwikkeld 8. uitgegaan wordt van practice-based denken 9. verstrekking van hulpmiddelen heeft geen onderzoekstraite; dit moet versterkt worden. 10. de cont(r)acten moeten faire ingevuld worden. Bedrijven moeten zich verdiepen in het proces en leren onderhandelen. Aangezien de tijd dringt wordt besloten dat vragen pas gesteld kunnen worden tijdens de forumdiscussie. 3
Beleidsmedewerker CG-Raad (Chronisch zieken en Gehandicapten Raad) Als laatste middag-spreker neemt de heer P.A.K. Vreeswijk het woord. Hij geeft aan dat in de aanloop van het nieuwe stelsel de CG-Raad heeft gepleit voor: - een breed pakket - acceptatieplicht voor alle chronisch zieken en gehandicapten. - een goede vereveningssystematiek tussen verzekeraars met het oog op risicospreiding - inkomensafhankelijke premies - opheffen verschil tussen particulieren en ziekenfondsverzekerden - natura en restitutie moeten worden gezien als gelijkwaardige verstrekkingsmogelijkheden. De raad is op een aantal punten gerustgesteld. Er blijven vraagtekens. De premies zijn nog onbekend. Wat gebeurt er als mensen niet verzekerd zijn? Er komen nieuwe verhoudingen in het stelsel. De verzekeraars krijgen een regierol. Er zijn slechte (scherpe/keiharde inkoop) en goede (uniforme regel voor hulpmiddelen) ontwikkelingen. De CGraad is blij met de nieuwe rol van CVZ: het patientenperspectief is groot; CVZ gaat kijken naar kwaliteit. drs. P.A.K. Vreeswijk Er zijn drie niveaus van aanspraken voor hulpmiddelen in de zorgverzekeringswet. Allereerst in de wet zelf: artikel 10 (hulpmiddelen zorg in basispakket) en artikel 14 (de vraag van het verzekerde wordt slechts bepaald op zorginhoudelijke criteria). Uitermate belangrijk zijn de aanspraken die genoemd zijn in het Besluit: - artikel 2.1: inhoud, aard en omvang worden bepaald door wat geldt als verantwoorde en adequate zorg. De heer Vreeswijk wijst erop dat dit dus niet wordt bepaald door de individuele verzekeraar. Daarnaast is sprake van recht als de verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg of dienst. - artikel 2.9: hulpmiddelenzorg omvat bij ministeriële regeling aangewezen functionerende hulpmiddelen. Dit zijn handvaten voor de CG-raad. De CG-raad heeft bij het ministerie aangevochten dat de terminologie te allen tijde adequaat is geschrapt, maar in de omschreven aanspraken in de Regeling zorgverzekering is dit weer opgenomen. In de Regeling Zorgverzekering is de hulpmiddelenzorg beschreven in de artikelen 2.6 tot en met 2.36. In de toelichting wordt opgemerkt dat het vanzelfsprekend is dat: 1. een hulpmiddel te allen tijde adequaat is 2. een hulpmiddel moet functioneren 3. een hulpmiddel moet passen en 4. beschikbaar moet zijn. Onder adequaat wordt ook begrepen: training en scholing, een reserve hulpmiddel en onderhoud/vervanging. Nadrukkelijk wijst de spreker op het feit dat quotering niet in de regeling is opgenomen. Verzekeraars moet gezegd worden dat ze onrechtmatig bezig zijn als ze praten over quotering van verstrekking/vergoeding m.b.t. hulpmiddelen. Verzekeraars bepalen het hoe van de hulpmiddelenzorg. Daarom is het belangrijk om te komen tot processen: - wie verzorgt de verschillende stappen in het zorgproces (inrichting) - administratieve inrichting (op basis van CLIQ herinnering GPH code, opzet voorschrift) - opzet evaluatie gebruikt. Van groot belang is een goede diagnose. Hierbij moet geen concessie worden gedaan op het gebied van kwaliteit. Voor de verzekerden verandert er ook het een en ander. De centrale rol van de voorschrijver (= arts) gaat verdwijnen. De verzekeraar gaat bepalen wie verwijst. De nieuwe polis die verzekerden afsluiten is een zorgovereenkomst. Patiënten beseffen dat niet altijd. 4
Daarnaast moeten aanvullende verzekeringen worden afgesloten. Informatie en voorlichting/bemiddeling is zeer belangrijk. Verzekerden kunnen in de toekomst bezwaar aantekenen bij een onafhankelijke commissie. Deze geeft een niet bindend advies. Een stap verder is het geschil in handen geven bij een civiele rechter. De heer Vreeswijk geeft aan dat pas over 2 tot 3 jaar duidelijk zal zijn welke effecten het nieuwe zorgsysteem zal hebben. De patiëntenorganisaties hebben de handen vol aan: - informatie over de kwaliteit van de polissen. - informatie over aanspraken - inzet bij vormgeving en beheer van het basispakket - betere inrichting indicatiestelling bij beroepsgroepen (belangrijk voor SEMH-leden) - ontwikkelen van programma s van eisen en van evaluaties van de hulpmiddelenzorg. - ontwikkelen van een erkenningsregeling voor zorgverzekeraars (dit punt wordt door de aanwezigen met applaus beloond) - juridische bijstand en jurisprudentie. De heer Vreeswijk geeft aan dat patientenorganisaties hun leden aan SEMH-leden willen koppelen. Dit wordt door de organisaties gepromoot. Aansluitend vindt een forumdiscussie plaats waar onder voorzitterschap van de heer Eisma de aanwezigen alle sprekers van vandaag vragen kunnen stellen. Het merendeel van de vragen is bestemd voor de heer Voogt. Er ontspint zich een discussie over de deregulering. De 1e verstrekker van hulpmiddelen is vaak een revalidatie-arts of orthopedisch chirurg. Op het moment dat sprake is van een herhaalrecept wil de huisarts hier geen verantwoording voor nemen. Hetzelfde geldt als er in het 1e recept fouten zijn gemaakt. Er moet sprake zijn van doelmatigheid en niet van invulling van in de polis gestelde regels. De heer Voogt beaamt dit. De algemene visie is dat de macht is overgegaan aan de verzekeraars. De heer Voogt geeft aan dat verzekeraars niet om deskundigheid heen kunnen. Desgevraagd bevestigt de heer Voogt dat de zorgautoriteit i.o. (samenvoeging College Tarieven Gezondheidszorg en het College Toezicht Zorgverzekeringen) moet toezien op zorgverzekeraars. Deze autoriteit heeft drie belangrijke rollen op de volgende gebieden: - tarieven van de zorgverzekeringen - mededingingsautoriteit - toezicht zorgverzekeraars. De aanwezigen geven aan dat innovatie niet meer beloond wordt. De orthopedische schoen wordt steeds minder zwaar, steeds beter. Daarnaast wordt opgemerkt dat de hulpmiddelen altijd adequaat zijn geweest. De verzekeraars zeggen nu: 70% is standaard, 30% is maatwerk. Er zijn diverse aanwezigen die aangeven dat verzekeraars beperkingen stellen aan de verstrekking van hulpmiddelen. Er wordt nogmaals duidelijk gemaakt dat dit niet conform de wet is. Hulpmiddelen moeten worden verstrekt op basis van kwaliteit. Zowel de heer Voogt als de heer Vreeswijk roepen de aanwezigen op de krachten te bundelen richting zorgverzekeraars op dit punt. Als kousen niet meer goed zijn, moeten er nieuwe komen, ongeacht het feit of er al twee of drie paar is voorgeschreven. De heer Voogt geeft aan dat er bij kousen weinig of geen verstrekkingsgeschillen voorkomen. Hij stelt voor om zo n geschil sneller bij CVZ aan te spannen. De periode waarbinnen een geschil kan worden aangespannen (na levering) moet op zorgverzekeringsniveau worden nagekeken. Het forum geeft aan dat ook bij de leveranciers een taak ligt om de cliënten op de rechten te wijzen. De SEMH-leden hebben hierin een gidsfunctie. Er ontspint zich een discussie over de verzekeraars die contracten afsluiten met leveranciers. Op het moment dat een leverancier geen contract met de leverancier heeft, gaan klanten naar een andere leverancier. Opgemerkt wordt dat de kwaliteitseisen standaard zijn opgenomen in zorgcontracten. SEMH-leden hebben als extra voordeel dat zij erkend zijn. Er is een SEMH lid dat haar klanten naar de verzekeraar laat schrijven op het moment dat deze meldt de kousen niet te vergoeden. De verzekeraar gaf aan uit coulance de kousen alsnog te vergoeden. De heer Voogt geeft aan dat het CvZ hieraan niets kan veranderen, aangezien deze feiten/gebeurtenissen niet bij hem bekend zijn. Hij spreekt af na afloop van de discussie met enkele individuele SEMH-leden apart te spreken. Hij verzoekt de aanwezigen om, als sprake is van dergelijke zaken, hem dit kenbaar te maken zodat CVZ hiertegen formeel kan optreden. 5
Vanuit het forum wordt opgemerkt dat proefprocessen belangrijk zijn. Zoek iemand wiens aanvraag om vergoeding van een hulpmiddel wordt afgewezen en laat hem/haar bezwaar maken. Samenvattend: bundel de krachten tegen de zorgverzekeraars, sta voor kwaliteit, zorg voor (proef-) geschillen, reageer als brancheorganisatie scherp op nieuwe ontwikkelingen, wijs de cliënt op zijn/haar recht en praat met de verzekeraars over kwaliteit (niet over prijs). De sprekers worden met applaus bedankt voor hun bijdragen, waarna de aanwezigen de zaal verlaten voor een borrel en een buffet. In de pauze is er een warm buffet en wordt er heftig gediscussieerd over de onderwerpen die aan de orde zijn gekomen. Om 20.00 uur treedt de heer prof.dr. Bob Smallhout op. Hij memoreert dat al eeuwen lang sprake is van hulpmiddelen. Er zijn zelfs mummies gevonden die protheses hadden. Naast een leuke, af en toe hilarische voordracht over zijn studententijd, periode bij het militair hospitaal, zijn beginperiode als hoogleraar, assistentie bij de geboorte van prins Constantijn etc, geeft de heer Smallhout aan dat de hulpmiddelen de afgelopen 80 jaar een grote ontwikkeling hebben doorgemaakt. Daarnaast gaat hij in op het emotionele aspect van het werk van de leveranciers van medische hulpmiddelen. Vaak is er sprake van beschadigde mensen. Het is essentieel dat de leveranciers begrip hebben voor psycho-trauma s en ook op belevingsgebied ervaring hebben. Het is belangrijk dat de leveranciers een nauwe, persoonlijke relatie opbouwen met de patiënt. Daarnaast is het belangrijk dat de leverancier een goede relatie heeft met de behandelend arts. De heer Smallhout is geen fan van het beleid van het Ministerie van Volksgezondheid en Sport. De huidige trend hoogste kwaliteit tegen de laagste prijs hoort niet op gezondheidszorg van toepassing te zijn. Het is een kwalijke ontwikkeling dat de prijsverhouding datgene is wat telt. Hij roept de SEMH-leden op zich tegen deze tendens te verzetten. Een lagere prijs kan niet anders dan gepaard gaan met mindere kwaliteit, minder service, etc. Prof. Smallhout geeft aan dat sprake is van ontmenselijkte procedures en systemen in de gezondheidszorg, terwijl de primaire taak moet zijn: zorg voor patiënten. Prof Smalhout vindt het werk van de SEMH, mede door deze ontwikkeling, zeer belangrijk en is groot voorstander van de erkenningreglementen van de SEMH. Hij wenst de SEMH leden veel persoonlijk geluk en vreugde in de humane kant van hun beroep. Na een daverend applaus wordt de klantendag, na een dankwoord door de dagvoorzitter, om 21.00 uur gesloten. De sheets van de sprekers zijn te vinden op www.semh.info prof.dr. B. Smallhout Door Neline Breebaart- Van Leeuwen 6