Opgav Inkomstn n uitgavn Dit formulir is n hulpmiddl om inzicht t krijgn in uw inkomstn n uitgavn. Vul ht formulir zo nauwkurig moglijk in. Zo kunt u bkijkn hovl u maandlijks, pr kwartaal of pr jaar bschikbaar hft voor n btalingsrgling. Zodra w uw ggvns hbbn ontvangn, sprkn w n vntul btalingsrgling mt u af. 1 Mijn ggvns Naam Adrs Huisnummr Postcod Woonplaats Gboortdatum Tlfoon E-mail Hypothknummr Burgrlijk staat Allnstaand Gtrouwd In gmnschap van godrn Samnwonnd Gschidn Huwlijks voorwaardn Naam partnr Gboortdatum partnr Tlfoon partnr Lftijd kindrn (inwonnd) Jaar Jaar Jaar Jaar Ggvns inkomstn Naam wrkgvr Adrs Huisnummr Postcod Vstigingsplaats Tlfoon Naam ign zaak Adrs Huisnummr Postcod Vstigingsplaats Tlfoon KvK-nummr Naam uitkringsinstanti Ovrig, namlijk Naam wrkgvr partnr Adrs Huisnummr Postcod Vstigingsplaats Tlfoon Naam ign zaak partnr Adrs Huisnummr Postcod Vstigingsplaats 23 20 14-08 Tlfoon KvK-nummr Naam uitkringsinstanti partnr Ovrig, namlijk Raal Schadvrzkringn N.V., gvstigd t Zotrmr, K.v.K. 37010992 1
Ggvns onrornd zakn Adrs woonhuis Postcod WOZ-waard Adrs vakantihuis Postcod WOZ-waard Adrs blggingspand/ bdrijfspand Postcod WOZ-waard Ggvns rornd zakn Aantal Kntkn Auto Caravan Ovrig, namlijk Vrmogn Spaartgodn Effctndpots 2 Inkomstn Inkomstn pr maand Mijn ggvns Ggvns partnr Ntto inkomn (salaris/uitkring/pnsion/ign bdrijf) Btaaldatum (dag van d maand) Voorlopig blastingtruggav Kindropvangtoslag Zorgtoslag Tgmotkoming schoolkostn n lsgld Koop-/huursubsidi Kindgbondn budgt Lijfrnt Alimntati x-partnr Alimntati kindrn Huurinkomstn Kostgld (kindrn) Ovrig, namlijk Totaal pr maand (A) Inkomstn pr kwartaal Mijn ggvns Ggvns partnr Kindrbijslag Ovrig, namlijk Totaal pr kwartaal (B) 2
Inkomstn pr jaar Mijn ggvns Ggvns partnr Vakantigld Drtind maand Bonus Tgmotkoming schoolkostn n lsgld Blastingtruggav (indin nit pr maand) Ovrig, namlijk Totaal pr jaar (C) 3 Uitgavn pr maand Woonlastn Hypothk (inclusif rfpacht) Huur (inclusif srvickostn) VVE-bijdrag Enrgi (gas n lktra) Watr Gmntlijk lastn (afvalstoffn, rioolrcht, OZB) Systmhffing watrschap Ovrig, namlijk Totaal woonlastn Schuldn Bijvoorbld prsoonlijk lning, doorlopnd krdit, krdit postordrbdrijf, crditcard. Soort schuld Saldo lning/afbtaling Schuld pr maand Totaal schuldn Rsrvringsuitgavn Klding, schonn Ondrhoud huis n tuin, witgod, mubls Rcrati, vakanti, uitgaan Ovrig, namlijk Totaal rsrvringsuitgavn 3
Huishoudlijk uitgavn Boodschappn (bijvoorbld voding, toiltartikln, schoonmaakmiddln) Prsoonlijk vrzorging (kappr, pdicur) Ovrig huishoudgld (huisdirn, rokn, zakgld kindrn) Contributis (sport), abonnmntn (krant), lotrijn Tlvisi, intrnt, vast tlfoni Mobil tlfoonabonnmntn, prpaid bltgod Nit vrgod ziktkostn Hondnblasting Ovrig, namlijk Totaal huishoudlijk uitgavn Scholing/kindropvang Kindropvang School-/studikostn van uw kindrn School-/studikostn van uzlf Ovrig, namlijk Totaal scholing/kindropvang Vrvor Wgnblasting Vrzkring Ondrhoud/apk Afbtaling, afschrijving, las Brandstof Opnbaar vrvor Ovrig vrvor (kindrn, garaghuur) Ovrig, namlijk Totaal vrvor Vrzkringn Zorgvrzkring Inbodlvrzkring Opstalvrzkring (woonhuisvrzkring) Aanspraklijkhidsvrzkring Lvnsvrzkring Uitvaartvrzkring Ovrig vrzkringn Totaal vrzkringn Alimntati Alimntati x-partnr Alimntati kindrn Totaal alimntati Totaal Uitgavn pr maand (D) 4
4 Totaal Inkomstn pr maand (zi A) Uitgavn pr maand (zi D) Bschikbaar pr maand (Trk D af van A) Bschikbaar pr kwartaal (zi B) Bschikbaar pr jaar (zi C) 5 Mijn voorstl Hft u zlf n voorstl voor n btalingsrgling? Vul dat dan hir in. 6 Ondrtkning Ik vrklaar dat ik dit formulir volldig n naar waarhid hb ingvuld. Naam Datum Naam partnr Datum Handtkning Handtkning partnr 7 Vrsturn Stuur d volgnd documntn m: n Salarisstrokn van d laatst dri maandn. n Kopi van d rkningafschriftn van al uw btaalrkningn van d laatst dri maandn. n Aangift n aanslag inkomstnblasting voorgaand jaar. n Mst rcnt WOZ-bschikking (hft u n taxatirapport dat nit oudr is dan zs maandn, dan kunt u ook dz msturn). n Bwijsstukkn van schuldn n/of btalingsrglingn. n Jaarcijfrs ovr d afglopn dri jaar (bij n ign bdrijf). n Kopi van ht uittrksl van d Kamr van Koophandl (bij n ign bdrijf). Vrsturn naar: Raal Afdling Bijzondr Bhr Postbus 274 1800 BH Alkmaar. Of mail all documntn, inclusif dit formulir, naar biza@raal.nl. Vrmld in d ondrwrprgl inkomstn uitgavn ovrzicht n uw lningnummr. 5