Zwangerschap na Bariatrische ingreep 02/2016 Dit document bevat mogelijk vertrouwelijke informatie van JIJWIJ. Het kopiëren en/of verspreiden van dit document zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van JIJWIJ is verboden. JIJWIJ November 2016
Doel Het op eenduidige wijze zorgdragen voor een zwangere met bariatrische chirurgie in de voorgeschiedenis. Definitie Bariatrische chirurgie wordt toegepast bij patienten met morbide obesitas en falen van andere therapie opties. Er bestaan verschillende typen bariatrische chirurgie: Maagband, de maagballon en de maagverkleining (gastric sleeve) al dan niet met gastric bypass, ofwel maagomleiding. Doel is verkleining van de maaginhoud, zodat er minder kan worden gegeten en/of dat het lichaam minder voedingsstoffen uit voeding kan opnemen. Zodoende minder calorieën inname en gewichtsverlies. Prevalentie Een jaarlijkse toename van het aantal patiënten met morbide obesitas zal voor aantallen gaan zorgen van 22.000 tot 30.000 per jaar. Bariatrische chirurgie wordt ook steeds vaker ingezet bij een relatief klein overgewicht, bijvoorbeeld BMI vanaf 30, in combinatie met diabetes. Ook daalt de gemiddelde leeftijd van patiënten. Nu is dat nog 42 jaar, maar elk jaar daalt de gemiddelde leeftijd met een half jaar. Uitvoerenden Gynaecoloog, verloskundige, huisarts. Medisch beloop Zwangerschap Door bariatrische chirurgie hebben vrouwen met obesitas door het gewichtsverlies betere kansen tijdens zwangerschap in vergelijking met obese vrouwen zonder chirurgische ingreep. De risico s tijdens zwangerschap blijven echter altijd nog wel hoger dan die van vrouwen met normaal of licht overgewicht. Postoperatieve begeleiding in de vruchtbare periode is daarom nodig. - Risico s moeder: miskraam, pre-eclampsie, hypertensie, zwangerschapsdiabetes, keizersnede, gewichtstoename - Risico s kind; vroeggeboorte, dysmaturiteit, schouderdystocie, perinatale mortaliteit en macrosomie. - Chirurgische risico s: interne herniatie, obstructie, banderosie of -migratie, cholelithiasis, hyperemesis, anemie, deficiënties, eiwitondervoeding, anesthesierisico In periode van snel gewichtsverlies levert zwangerschap gevaar op voor zowel moeder als foetus. Grotere kans op miskraam en ondervoede foetus in periode van snel gewichtsverlies. Aangeraden wordt om te wachten met zwangerschap tot 12-18 maanden postoperatief. Tekorten aan vitamines en mineralen vormen de meest voorkomende complicatie van bariatrische chirurgie. Tekorten komen zelfs meestal al voor de operatie voor. Deficiënties van ijzer, foliumzuur, vitamine B1, vitamine B12, calcium, vitamine D en K kunnen leiden tot foetale complicaties: vroeggeboorte, laag geboortegewicht, neonatale hypocalciëmie of rachitis, osteomalacie bij moeder, foetale mentale retardatie, neurale buisdefecten en stollingsstoornissen. 2 Zwangerschap na bariatrische ingreep november 2016
Diagnostiek BMI bepalen. Indien >30, zie screening zwangerschapsdiabetes. Indien >35, tevens groei echo s 28-32-36 weken Indien >40, verwijzing 2 e lijn Bij obstetriebespreking consult 14,28 en evt. 36 wkn op verzoek gynaecoloog (n.a.v. consult 28 wkn) Wat te prikken: (onder op lab. Formulier bijschrijven. Prikken minimaal 1 wk voor consult gynaecoloog) Lab prikken eerste trimester screening: (door eerste lijns verloskundige/gynaecoloog) Hemoglobine ferritine vitamine B1 calcium TSH Vitamine B12 vitamine D foliumzuur vrij T4-14 wkn consult gynaecoloog. Gynaecoloog ontvangt uitslag per mail/fax/via cliënt Lab wordt besproken en waar nodig suppletie voorgeschreven. Lab prikken 23-25 wkn: (door eerste lijns verloskundige/gynaecoloog) Hemoglobine ferritine vitamine B1 calcium Vitamine B12 vitamine D foliumzuur - 28 wkn consult gynaecoloog. Gynaecoloog ontvangt uitslag per mail/fax/via cliënt Lab wordt besproken en waar nodig suppletie voorgeschreven. Gynaecoloog geeft lab Formulier mee voor vitamine K en evt. PT/INR 33-35 wkn. Er wordt een telefonische afspraak gemaakt met cliënt voor bespreking lab uitslagen 36 wkn Lab prikken bij 33-35 wkn: regelt gyn., poli regelt tel. Afspraak om lab te bespreken met cliënt! Vitamine K evt. PT/INR (stollingswaarde bloed) - 36 wkn Gynaecoloog bespreekt uitslagen telefonisch met client De aan te houden waardes staan vermeld achter de uitslag op het lab. Formulier. Voedingssuppletie en nauwkeurige controle van voedingstoestand, zowel preconceptioneel als tijdens zwangerschap. Bij maagband: band leeglaten Controle van gewichtsveranderingen. Glucose controles volgens protocol. Echter bij voorkeur vermijden van OGTT bij Gastric Bypass Aanbeveling: week 24-28 nuchter + 2u post prandiale glucose Algemeen: Monitoren voedingstoestand: slechte voedingstoestand van moeder kan verergeren door misselijkheid en braken. o Frequente kleine maaltijden nemen om aan voldoende calorieën te komen. o Hoger risico op dumpingklachten (bij Gastric Bypass) door veranderd koolhydraatmetabolisme. Evt. voorschrijven Acarbose (25-50mg na maaltijd) o Standaard vitaminesuppletie: - Aangeraden wordt, met name wat betreft vitamine A, om suppletie in hoge doses te voorkomen en max. 1 supplement per dag te nemen. - Bij ernstig tekort aan vitamine D: starten met wekelijks extra suppletie (dosis: 50.000IU gedurende 8 weken). - Bij malabsorptieve ingrepen en Gastric Bypass extra vitamine B12 suppleren (1000mcg per dag). - Dagelijks één standaard supplement ontwikkeld voor zwangeren volstaat, welke bevat: 400mcg foliumzuur 3 Zwangerschap na bariatrische ingreep november 2016
50-100mg elementair ijzer 1000mg calcium 10mcg vitamine D Maandelijks vitamine B12 injectie (zo nodig) - Indien Vit K tekort: Vit K drank 10mg per dag gedurende 1-3 weken AD 36 weken. Behandeling en zorgbeleid Postpartum - Gastric Bypass: tijdens periode van borstvoeding hoog risico op vitamine B12 tekort. - Bij vetmalabsorptie (m.n. bij malabsorptieve procedures), neemt de calorische waarde van borstvoeding af. Dit kan negatieve effecten hebben op de groei van het kind. - Behoefte aan vitamine D en calcium nemen toe bij de productie van moedermelk. Bij Gastric Bypass en malabsorptieve procedures is de opname van deze voedingsstoffen verminderd, waardoor het risico op osteopenie verhoogd is. - Snel gewichtsverlies na bariatrische chirurgie verlaagt het rustmetabolisme, waardoor het moeilijker kan worden zwangerschapskilo s kwijt te raken. Opmerkingen Zwangeren worden soms nog gevolgd door chirurg/diëtiste. Gerelateerde documenten Zorgpad Medium Risk A, Zwangerschap na bariatrische chirurgie Bronnen - www.voedingscentrum.nl - www.vitamine-info.nl - Magdaleno 2012. Pregnancy after bariatric surgery: a current view of maternal, obstetrical en perinatal challanges. Arch Gynecol Obstet. 285:559-566 - Faintuch 2009. Pregnancy Nutritional Indices and Birth Weight after Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surgery. 19:583-589 - Beard 2008. Reproductive Considerations and Pregnancy after bariatric Surgery: current evidence and recommendations. Obes Surg 2008; 18:1023-1027. - Guelinckx 2009. Reproductive outcome after bariatric surgery: a critical review. Human Reproduction Update 2009; 15(2):189-201 - Harris, Barger. Specialized Care for Women Pregnant after Bariatric Surgery. Journal of Midwifery & Women s Health. November/december 2010, 55: 6. - Bebber, Rizzolli, Casagrande, Rodrigues, Padoin, Mottin, Repetto. Pregnancy after Bariatric Surgery: 39 pregnancies Follow-up in a Multidisciplinary Team. Obes Surg. 2011. 21:1546-1551 - www.adajournal.com geraadpleegd op 15-11-2012. 4 Zwangerschap na bariatrische ingreep november 2016
MEDIUM RISK A, Zwangerschap na Bariatrische chirurgie Week Professional Actie Beleid Informatie 7-9 Verloskundige Echoscopiste Vitaliteitsecho Intake BMI/RR Counseling PNS/PND Kraamzorg Uniforme foldermateriaal zwanger, leefstijl, prenatale screening. Zwangerschapscursussen, moeders voor moeders 10-12 Verloskundige Echoscopiste Termijnecho Lab-uitslagen bewaken Vroegsignalering Bloedonderzoek: Zw-screening, glucose ferritine, vitamine B1, vitamine B12, vitamine D, foliumzuur, calcium, TSH, vrij T4 Erkenning, SEO/GUO Kraamzorg regelen Folder borstvoeding Op indicatie: PNS/PND Toestemming informatie/ intake 12 Echoscopiste Op indicatie: NT meting 12-13 Verloskundige NT uitslag doorgeven Consult gyn 14 wkn regelen obstetriebespreking/zorgpad vaststellen/casemanager 14 gynaecoloog Lab beoordelen 16 Verloskundige Lab-uitslagen, SEO /GUO geregeld? Uitleg zorgpad Voorlichtingsavond Folder Rh/bloedgroep 16-20 Gynaecoloog** Controle Uitleg risico s en beleid Klinisch bevallen 19-21 Echoscopiste SEO/GUO 20-22 Verloskundige Bespreken SEO /GUO 24-25 Verloskundige bloed prikken: Hb, ferritine, vitamine B1, Waarschuwingssignalen, belinstructies, leven voelen. BV/FV vitamine B12, vitamine D, foliumzuur, calcium 27-28 Verloskundige gynaecoloog op indicatie: Rhesus D/c (IAS)/OGTT/OT Folder BV/FV
gyn.: lab beoordelen, lab form 33-35 wkn meegeven, tel. Afspraak 36 wkn regelen 30 Verloskundige Uitslagen bespreken Op indicatie anti-d Pijnbestrijding, houdingen tijdens bevalling, hoe bereid je je voor, geboorteplan 32 Verloskundige Pijnstilling bespreken Plaats partus/belinstructies Op indicatie: consult anesthesist Evt geboorteplan bespreken 32-34 Kraamzorg Intake/huisbezoek 34 Verloskundige Groeiecho Hielprik/gehoorscreen Echoscopiste Prikken: Vit K, evt. PT/INR 36 Verloskundige 36 wkn tel. Afspraak met gyn. Lab beoordelen 36-37 Gynaecoloog** Controle Groei, beleid maken/uitleggen Klinisch bevallen 38 Verloskundige 39 Verloskundige 40 Verloskundige 41 Verloskundige Consult gynaecoloog Serotiniteit bespreken Gynaecoloog +CTG/echo 42 Gynaecoloog Nastreven partus Aandachtspunten: voedingsstatus, Gewichtstoename, groei baby Partus: thuis/geboortehuis/klinisch * RR, UZO, cortonen ** afhankelijk per cliënt, te bespreken bij obstetriebespreking +/- 5 telefonische consulten/acute zorgvraag 6 Zwangerschap na bariatrische ingreep november 2016