Financieringswijze van de welzijnszorg in Vlaanderen

KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN Financieringswijze van de welzijnszorg in Vlaanderen Vergelijking met het onderwijs en de gezondheidszorg Kristien Debrabander o.l.v. Prof. dr. Jozef Pacolet Onderzoeksopdracht Werkingsmodaliteiten van organisaties in een gesubsidieerde omgeving: financieringswijze en implicaties voor HRM voor de Gemeenschapsminister van Financiën en Begroting, Gezondheidsinstellingen, Welzijn en Gezin W. Demeester-De Meyer 1997 Hoger instituut voor de arbeid

1 HOOFDSTUK 1 Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector: literatuuroverzicht 1. Inleiding De grenzen van de overheidsfinanciering en -voorziening van gezondheidszorg en welzijnszorg lijken in veel Westerse landen bereikt te zijn. Hervormingen en experimenten met betrekking tot financiering en voorziening zijn in deze sectoren aan de orde van de dag. Het zorgaanbod volgt niet langer op evidente wijze de zorgmogelijkheden en de zorgvraag die zich schijnbaar eindeloos naar een hoger niveau ontwikkelen. De Westerse samenlevingen worden in toenemende mate geconfronteerd met schaarste; een schaarste die vooral wordt gepercipieerd als een schaarste aan financiële middelen en niet zozeer als een tekort aan visie en finaliteit. De dominerende vraag die momenteel gesteld wordt binnen het gezondheids- en welzijnsbeleid is hoe op zo efficiënt mogelijke wijze de schaarse middelen kunnen ingezet worden om de gegeven doelstellingen te bereiken. Efficiëntievragen staan centraal daar waar in de jaren van overvloed rechtvaardigheidsoverwegingen primeerden en het kostenvraagstuk van ondergeschikt belang was. De sleutelwoorden die nu gehanteerd worden, zijn onder meer: management, beheerste mededinging ('managed competition'), beheerste zorg ('managed care'), kostenbeheersing, kostencontrole, responsabilisering van de betrokken deelnemers. In veel gevallen worden maatregelen toegepast die slechts een korte- termijn oplossing blijken te bieden, waarna een nieuwe set maatregelen moet worden uitgedokterd. Programmatiestop, personeelsstop, urencontingenteringen, remgeldverhogingen, enveloppen, forfaitarisering enz. behoren tot de beproefde elementen van het nieuwe financieringssysteem waarnaar men op zoek is. Nieuwe concepten (of oude begrippen in een nieuw kleedje?) die doorgang vinden in het domein zijn onder meer quasi-markten, budgetfinanciering en sociale waardebonnen of cliëntgebonden budget. Ook in België en Vlaanderen is de aandacht in sterke mate gericht op het financieringsvraagstuk en worden er hervormingen en experimenten op dit vlak doorgevoerd. Zo zijn er de experimenten met betrekking tot de persoonlijke assisten-

2 Hoofdstuk 1 tiebudgetten in de gehandicaptensector, de invoering van een globaal budget ter financiering van de voorzieningen in de sector van het algemeen welzijn, de aanpassingen in de bijdrageschaal voor gezins- en bejaardenhulp, het gewijzigde subsidiemechanisme bij het nieuwe decreet op de instellingen van de bijzondere jeugdbijstand, enz. De bedoeling van voorliggend rapport is vooreerst de verschillende financieringssystemen te analyseren: wat is hun plaats in het globale welzijnsbeleid, welke doelstellingen zijn verbonden aan een financieringssysteem, welke vormen komen voor, hoe wordt een financieringssysteem geëvalueerd. In een tweede deel zullen de huidige financieringssystemen in de welzijnssector geïnventariseerd en geëvalueerd worden. Ter vergelijking zullen ook financieringssystemen uit aangrenzende sociale domeinen zoals de gezondheidszorg en het onderwijs aan bod komen. Buitenlandse voorbeelden, waarbij in de eerste plaats gedacht wordt aan het Verenigd Koninkrijk, Nederland en de Verenigde Staten, komen eveneens aan bod. De financieringstechnieken die hier aan bod komen, hebben betrekking op de wijze van middelenoverdracht tussen de overheid en de zorgvoorzieningen, via subsidies en tussen de cliënten en de zorgvoorzieningen, via eigen bijdragen. De manier waarop de overheid zelf gefinancierd wordt, nl. door belastingen of sociale zekerheidsbijdragen wordt hier buiten beschouwing gelaten. 2. Situering van het financieringssysteem in het beleid van de overheid Het financieringskader met aan de ene kant de beschikbare financiële middelen en aan de andere kant de vereiste financieringstechnieken blijkt in de huidige periode van schaarste vaak het allesoverheersende kader te zijn waarbinnen aan gezondheids- en welzijnsbeleid gedaan wordt. Nochtans vormt het financieringssysteem slechts een schakel in een beleid dat opgebouwd is uit verschillende componenten, waartussen diverse interacties plaatsvinden. Om dit te illustreren, maken we gebruik van het model van welvaartsproductie, dat door Hill en Bramley is gehanteerd (1986) bij hun analyse van het streven naar efficiëntie in het domein van sociaal beleid. Figuur 1.1 Plaats van het financieringssysteem in het beleid Waarbij: - Inputs slaan op de productiefactoren, de hulpmiddelen die nodig zijn voor de productie van de diensten, zoals het personeel, de gebouwen, de apparatuur,... - (Intermediaire) output slaat op de definieerbare, onmiddellijk verkrijgbare diensten die geproduceerd en geleverd worden door de instellingen of zorgver-

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector 3 strekkers, zoals bv. een plaats in een verzorgingstehuis, een bezoek van een maatschappelijk werkster, een consultatie bij de huisarts,... - Productie is het proces waarbij inputs worden omgezet in (intermediaire) output. - Uitkomst slaat op de gezondheids- en welzijnstoestand van de directe cliënten van het systeem en andere personen die indirect beïnvloed worden door de verstrekking van de dienst of het welbevinden van de directe cliënten (thuisverzorgers, buren, familie). De uitkomst geeft aan in welk mate de behoeften vervuld zijn. - Kost geeft aan wat opgegeven moet worden om de hulpmiddelen te verkrijgen; meestal uitgedrukt in financiële uitgaven. Opportuniteitskosten geven de baten aan die de ingeschakelde productiefactoren hadden kunnen opbrengen in de beste alternatieve aanwending. - Wijze van dienstverlening verwijst naar de verschillende manieren van dienstverlening om tegemoet te komen aan de behoeften van een bepaalde groep cliënten. Zo kan in het geval van zwaar zorgbehoevende bejaarden een keuzemogelijkheid bestaan tussen opname in een geriatrisch ziekenhuisbed, opname in een openbaar of privé rust-en verzorgingstehuis of intensieve thuiszorg. De wijze van dienstverlenen beïnvloedt duidelijk de hoeveelheid en het soort van outputs evenals het welzijn en de gezondheid van de cliënten. - Gebruikerskost slaat op de middelen, de tijd, de energie die de cliënten moeten aanwenden om gebruik te kunnen maken van een dienst, bv. de kosten in tijd en transport om naar de huisarts te gaan, of een centrum voor geestelijke gezondheidszorg. De gebruikerskost kan erg verschillen naargelang de wijze van zorgverstrekking en naargelang de omgevingsfactoren (dichtbevolkt gebied betekent minder transportafstand en langere wachttijden bv.). - Behoeften zijn duidelijk een functie van de individuele cliënt-karakteristieken en de ruimere omgeving. Het niveau van de gebruikte technologie, de organisatie van het beleid en het gevoerde management spelen een rol bij de omzetting van productiefactoren in intermediaire output, volgens Bramley en Hill. Bij deze factoren hebben we ook het financieringssysteem toegevoegd omdat dit eveneens bepalend is voor de wijze waarop en het soort en hoeveelheid output dat voortgebracht wordt met de beschikbare input. Het is eveneens duidelijk dat voorafgaandelijk aan de keuze van het financieringssysteem de beleidsmakers vooreerst inzicht moeten hebben in de behoeften aan welzijn en gezondheid die in de samenleving aanwezig zijn. Er dienen ook prioriteiten vastgelegd en keuzes gemaakt met betrekking tot het soort en het niveau van gezondheid en welzijn dat men aan zijn burgers wil garanderen en via welke diensten deze geleverd zullen worden. Hiermee raken we het probleem aan van de planning van het voorzieningenaanbod. Met betrekking tot de ziekenhuissector, noemt Beske (1987) planning the single most important instrument, besides financing, to direct the hospital sector.

4 Hoofdstuk 1 Bij de evaluatie van dertig jaar ziekenhuisfinanciering en een vooruitblik op de toekomstige financiering, beschouwt Decoster (1993) de financiering(swijze) als één van de hoekstenen van het volksgezondheidsbeleid. Daarbij beklemtoont hij dat de verschillende instrumenten om een gezondheidsbeleid te kunnen voeren, een wezenlijk geheel moeten blijven vormen. Meer bepaald wordt de financiering(swijze) in duidelijke relatie gebracht met de prijspolitiek en met de programmatie-de programmatie die een instrument vormt om de grote lijnen van het gezondheidsbeleid uit te stippelen en om de globale uitgaven te helpen bepalen. De vastlegging van het globale budget en de opties inzake de verdeling van het budget tussen bv. intramurale en extramurale zorg, tussen chronische zorg, acute zorg en psychiatrische zorg, tussen topklinische zorg en meer courante zorg, tussen de zorg voor de technologie en de zorg voor het personeel, tussen kwantiteit en/of kwaliteit enz... zijn maatschappelijke keuzes die gemaakt moeten worden. Daarbij moet de financiering(swijze) functie zijn van het gekozen beleid (Decoster, 1993, p. 73). De zorg om welzijn en gezondheid en concreet het verstrekken ervan door zorgenverstrekkers is voor elk individu én voor de samenleving én voor de continuïteitsgaranties van het optimaal functioneren ervan een fundamentele kwaliteitsen kwantiteitsvraag waaraan het financierings- of honoreringssysteem moet gekoppeld worden. Geen enkele discussie over kwantiteit, kwaliteit en betalingssysteem kan tot oplossingen en resultaten leiden zonder het vooraf stellen van duidelijke basisprincipes (Rohaert E., 1990). Vooraleer verder in te gaan op de basisprincipes die (kunnen) (moeten) worden gehanteerd in de sector, staan we eerst stil bij de redenen waarom regulering en ingrijpen vanuit de publieke sector gerechtvaardigd zijn. 3. Legitimering van het overheidsoptreden in de gezondheids- en welzijnszorgsector De argumenten voor publieke bemoeienis kunnen in vier groepen worden onderscheiden: 1. marktonvolkomenheden; 2. rechtvaardigheidsoverwegingen; 3. merit-argumenten; 4. overige argumenten.

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector 5 3.1 Marktonvolkomenheden Een centrale stelling binnen de micro-economie is dat perfect competitieve markten een efficiënte allocatie voortbrengen. Overheidsoptreden komt voort uit het onvolmaakt werken van de markt. Een vijftal oorzaken hiervan kunnen onderscheiden worden: 1. Monopolies. 2. Toenemende schaalopbrengsten waardoor de kwestie van monopolie en subsidie (met daaraan verbonden controle en regulering) relevant wordt. De voorziening van gezondheid- en welzijnszorgdiensten is zelden een monopoliekwestie. Mogelijke uitzonderingen hierop vormen gespecialiseerde diensten (centrum voor kindermishandeling, centrum voor harttransplantatie,...) waar een concentratie van de hele dienst in een klein aantal faciliteiten kosteneffectiever is. 3. Productheterogeniteit of variabiliteit: waardoor de aanbieders, of het er nu veel of weinig zijn, in staat zijn de prijs, de hoeveelheid en de kwaliteit van de goederen of diensten te beïnvloeden. 4. Informatie-imperfecties waarbij de partijen onvoldoende informatie hebben met betrekking tot prijs en kwaliteit. Langs de kant van de consumenten kunnen er vragen rijzen rond het al dan niet nodig hebben van een bepaalde dienst/goed, rond het soort dienst, waar die gehaald worden; soms heeft hij niet de mogelijkheid verschillende diensten/goederen te vergelijken naar prijs en kwaliteit. De aanbieders weten vaak minder over de gezondheids- of welzijnstoestand dan de patiënt zelf. Bij gelijke bekostiging per patiënt zullen bijgevolg alleen de besten geselecteerd worden (adverse selection-creaming off). Er kan ook informatie-tekort of onzekerheid bestaan met betrekking tot toekomstige ontwikkelingen (ziekte, invaliditeit, werkloosheid) waardoor gespecialiseerde kennis vereist is om rationele beslissingen te nemen. De reden waarom vooral de overheid de taak van sociale verzekering op zich heeft genomen, eerder dan de commerciële sector, berust op een veel bredere grond dan enkel het opheffen van de onzekerheid en heeft vooral met verdelingsaspecten te maken (zie infra). 5. Het optreden van externaliteiten waarbij de actie van een economische eenheid een andere economische eenheid beïnvloedt waardoor er een verschil ontstaat tussen de private en de sociale kosten/opbrengsten. Slechte huisvesting kan negatieve gevolgen hebben voor de gezondheid van de bewoners en voor de volksgezondheid in het algemeen. Het probleem bij externe effecten bestaat erin dat de subsidiërende overheid moeilijk tot een evaluatie van de subsidie kan komen. Het effect is voelbaar in andere sectoren of doet zich slechts binnen een ruime tijdsspanne voor. Het maatschappelijk voordeel beginsel kan hier ook onder gerangschikt worden: in dat geval subsidieert de overheid activiteiten waarvan de maatschappelijke baten veel groter zijn dan de directe effecten die de verbruiker ziet. Bepaalde uitgaven in een domein (bv. preventieve

6 Hoofdstuk 1 gezondheidszorg) kunnen leiden tot gotere besparingen in een ander domein (bv. maatschappelijke dienstverlening). 6. Publieke goederen die voordelen bieden waarbij niemand bij de voorziening ervan uitgesloten kan worden (bv. landsverdediging). Gezondheid- en welzijnszorg worden over het algemeen individueel geconsumeerd, en niet collectief en worden dan ook beschouwd als quasi-publieke goederen. 3.2 Rechtvaardigheidsoverwegingen of sociale solidariteit Omdat het marktproces leidt tot ongelijke inkomensverdeling (wegens verschillen in scholing, vaardigheden, rijkdom, gezondheid,...) en dus tot ongelijke bestedingsmogelijkheden, is er op grond van rechtvaardigheidsoverwegingen een tendens ontstaan om voor een aantal groepen in de samenleving de bestedingsmogelijkheden te vergroten. Dit kan bereikt worden door middel van een herverdeling van de verdiende inkomens of door middel van het goedkoper maken van sommige goederen/diensten voor bepaalde groepen (Lapré, 1979). De gehele sociale zekerheidswetgeving moet men meer in het licht zien van de nivelleringsgedachte dan de zekerheidsverschaffing. Dit laatste wordt gemakkelijk bekomen door iedereen te verplichten zich te verzekeren (zoals bij een autoverzekering) maar dan is de premie voor iedereen gelijk, ongeacht het inkomen, wat sociaal ongewenst geacht wordt. Patiënten/cliënten kunnen meestal niet verantwoordelijk gesteld worden voor de vermindering van hun gezondheid- of welzijnsstatus 1. Mensen verplichten al hun uitgaven zelf te betalen, indien ze zelf niets aan hun situatie kunnen verbeteren, wordt sociaal onaanvaardbaar en oneerlijk geacht en verzwaart nog de moeilijke situatie waarin deze mensen zijn terechtgekomen. De overheid en het sociale zekerheidssysteem nemen bijgevolg de kosten van behandeling over als een middel tot herverdeling met betrekking tot gezondheid en welzijn, over alle burgers, ongeacht hun inkomen. 3.3 Merit-argumenten Vaak beschouwt de overheid het als haar taak, zo al niet tot haar plicht, de consumptie van een bepaald soort goederen/diensten te bevorderen. Van een aantal zaken denkt de overheid dat ze 'goed voor u' zijn. 1 De overheid als vertegenwoordiger van de samenleving wordt in deze periode van kostenbeheersing ook meer en meer geconfronteerd met de vraag wat te doen met burgers die door hun gedrag en levenswijze kosten rond gezondheid en welzijn veroorzaken (alcohol, drugs, gevaarlijk weggebruik,...).

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector 7 3.4 Overige argumenten Hierbij kunnen we ondermeer het ontwikkelingseffect vermelden waarbij de overheid doelbewust een bepaalde ontwikkeling gaat versnellen. Het grote risico of de te grote onzekerheid, die aan het totstandkomen van deze voorziening zijn verbonden, kunnen hieraan ten grondslag liggen. Het gaat hier om een duidelijk normatieve overweging van optreden. 4. Algemene basisprincipes in de gezondheids- en welzijnszorg en implicaties voor het financieringssysteem 4.1 Efficiëntie en billijkheid 4.1.1 Billijkheid Centraal probleem in de organisatie van de gezondheid- en welzijnszorg is het vinden van een redelijk en aanvaardbaar evenwicht tussen rechtvaardigheid (sociale solidariteit) en efficiëntie. Op basis van het solidariteitsbeginsel streeft de overheid gelijke rechten van de burgers na, streeft ze naar integratie, naar het 'normaal' functioneren van al haar burgers. Sociale solidariteit is gedeeltelijk politiek gefundeerd maar berust ook fundamentele waarden als billijkheid en gerechtigheid. Gezondheid en welzijn zijn een recht; het is een morele plicht deze aan iedereen te verschaffen. De erkenning van het recht op welzijn en gezondheid impliceert dat de samenleving de bevoegdheid en de verantwoordelijkheid van de burgers voor hun eigen welzijn en gezondheid erkent en respecteert. Verantwoordelijkheid hiervoor moet men echter leren opnemen en men moet ook de kansen vanuit de maatschappij krijgen om ze te kunnen opnemen. Met betrekking tot het recht op welzijnszorg betekent dit dat aan alle burgers de mogelijkheid moet worden geboden om op een volwaardige manier deel te hebben en deel te nemen aan het hele maatschappelijke leven, ongeacht het sociale milieu waarin zij leven. Dit betekent eveneens dat hij in staat wordt gesteld zijn behoeften te bevredigen en dat hem daartoe de nodige ruimte wordt geboden. Het totstandbrengen van een dergelijke kansenstructuur is een collectieve verantwoordelijkheid. Dit impliceert ook dat de overheid verplicht is een inclusief sociaal beleid te voeren wat betekent dat voor elke beleidsbeslissing zou moeten nagegaan worden wat hun effect is op het welzijn van de burgers. Mensen die het in de samenleving tijdelijk of definitief aan welzijnskansen ontbreekt, hebben het recht op een geordende samenleving die hen daartoe de noodzakelijke mogelijkheidsvoorwaarden biedt. Het niet- opnemen van deze overheidstaak onder de vorm van armoedebestrijding, kinderzorg, minimale ouderenzorg of bijzondere jeugdzorg betekent een potentiële bron van

8 Hoofdstuk 1 sociale wanorde. Het overheidsoptreden vult de solidariteit die voortkomt uit de eigen omgeving, op basis van altruïsme, aan of corrigeert ze. Van der Veen (in Hortulanus P., 1993) benadrukt dat de centrale arrangementen die de overheid biedt, zoals inkomensgaranties, arbeidsbemiddeling, gezondheidszorg, een aangename leefomgeving enz. de beste randvoorwaarden zijn voor individueel welzijn. De overheid kan de voorwaarden tot welzijn scheppen maar kan individueel welzijn niet garanderen. Kuypers en Van der Lans (1994) pleiten daarentegen voor het afstappen van een welzijnszorg gericht op de maakbaarheid van de maatschappij via doelstellingen als bevorderen van emancipatie, vergroten van participatie, verbeteren van zelfredzaamheid. Het welzijnswerk is meer en meer gelocaliseerd. Welzijnswerk speelt zich af in de directe omgeving van de mensen en is vooral georiënteerd op het doorbreken van sociaal isolement. De nieuwe publieke legitimatie van het welzijnswerk zal volgens hen daarom minder in sociaal-economische (achterstand, werkloosheid) en meer in sociaal-culturele termen geformuleerd moeten worden, met name het voorkomen van sociaal isolement. Vanuit rechtvaardigheidsoverwegingen zijn welzijns- en gezondheidszorg meer en meer verbonden geraakt met indirecte inkomensherverdeling. Gezondheid en welzijn dragen, net zoals scholing bv., bij in het scheppen van gelijke kansen voor iedereen, ook met betrekking tot inkomensverwerving. Pragmatisch bekeken zijn gezonde en gelukkige burgers ook productiever voor de samenleving en betekenen ze een geringere last voor de overheid indien onwelzijn, ziekte en invaliditeit en de hieraan gerelateerde inkomensverliezen kunnen worden vermeden. In die zin worden gezondheid en welzijn gezien als 'human capital' dat via de productiefactor arbeid bijdraagt in de economische ontwikkeling. Daarbij speelt niet alleen gezondheid en welzijn van de productiefactoren zelf een rol, maar ook deze van de andere gezinsleden die zorg vereisen. Met de toenemende arbeidsparticipatie van de vrouw is ook de zorg voor ouderen, kinderen, gehandicapten meer en meer deel gaan uitmaken van het formele publieke zorgcircuit. Het grote probleem bij de erkenning van recht op welzijn- en gezondheidszorg, is dat dit een samenleving veronderstelt waarin men weet wat gezondheid en welzijn (en de hieraan gerelateerde zorg) zijn of waar minstens een consensus bestaat over wat gezondheid, ziekte, welzijn en leed zijn en waar de prioriteiten liggen. Het recht op gezondheid en welzijn veronderstelt dat men een grens kan trekken tussen wat elementair is als recht voor iedereen en wat behoort tot het domein van de preferenties (Bouckaert, 1993). De toenemende en verwachte mogelijkheden om technisch in het menselijke bestaan in te grijpen, roepen de idee op van een maakbare natuur en maatschappij. De idee van levenskwaliteit komt op de voorgrond waarbij het de preferenties en voorkeuren van individuen zijn, die bepalen

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector 9 wat die kwaliteit inhoudt. Dit fenomeen wordt aangeduid met subjectivering van welzijn en gezondheid. Een dergelijke formulering van welzijn en gezondheid als onbegrensde heilsverwachting laat niet toe een dergelijke grens te trekken. 4.1.2 Efficiëntie Economische efficiëntie bestaat uit drie verschillende, maar sterk met mekaar verbonden, concepten, namelijk: productieve efficiëntie, consumptieve efficiëntie en dynamische efficiëntie. Productieve efficiëntie wordt bereikt indien producenten een combinatie van productiefactoren gebruiken die het minst kosten. Dit houdt enerzijds in dat er geen productiefactoren verspild worden en anderzijds dat de goedkoopste productievorm wordt aangewend. Gezondheids- en welzijnszorg kunnen vaak op verschillende manieren worden verleend. Een bepaalde behandeling kan bv. zowel ambulant als intramuraal plaatsvinden. Vanuit productieve efficiëntie op basis van het solidariteitsbeginsel streeft de overheid gelijke rechten van de burgers na, streeft ze naar integratie, naar 'normaal' functioneren van al haar burgers. Vanuit vereist dat de goedkoopste plaats van zorgverstrekking wordt gebruikt. Zorgverstrekkers dienen dan ook op de hoogte te zijn van de relatieve factorkosten van de mogelijke alternatieven. Productieve efficiëntie kan verzekerd worden door erover te waken dat het financierings- of honoreringssysteem geen vertekende incentieven doorgeeft. Consumptieve efficiëntie betekent dat de juiste hoeveelheden van de verschillende goederen en diensten worden geconsumeerd. Normaal gezien betekent dit dat goed-geïnformeerde consumenten zelf kunnen kiezen gegeven de verschillende marktprijzen. Toegepast op de zorgsector betekent dat bv. gekozen wordt voor een medische behandeling in plaats van een opname in een instelling (bv. bij druggebruik) indien blijkt dat beide behandelingen hetzelfde resultaat behalen maar de eerste goedkoper uitvalt. Wanneer de sociale verzekering nu wel de opname in een instelling terugbetaalt en niet de medische behandeling, krijgt de consument een vertekend prijssignaal met betrekking tot de factorkosten. In de mate dat de samenleving oordeelt dat de zorg verstrekt moet worden volgens de behoeften van de burgers, los van hun mogelijkheid om te betalen, kunnen niet langer marktprijzen gehanteerd worden als de enige allocatiemanier. Andere middelen moeten dan aangewend worden om efficiëntie in de toewijzing te garanderen, zoals bv. handleidingen met betrekking tot de kostprijs van verschillende medicamenten, het stimuleren van overheidswege van de zorgverstrekkers om alle relevante informatie aan hun cliënten te verstrekken. In het algemeen zouden de zorgsystemen zo transparant mogelijk moeten zijn zodat de (potentiële) gebruikers weten wat de kosten en de baten zijn van het systeem.

10 Hoofdstuk 1 Transparantie is een zeer belangrijke factor in de rationale toewijzing van factoren, zowel op basis van marktsignalen als van overheidswege. Dynamische efficiëntie vereist vooreerst dat een voldoende deel van de huidige middelen besteed' wordt aan onderzoek en ontwikkeling en aan investeringen voor de toekomstige zorgverstrekking. Zo zullen farmaceutische bedrijven vandaag bereid zijn voldoende fondsen te reserveren om te investeren, indien de verwachte toekomstige opbrengsten op basis van de huidige uitgaven voor onderzoek en ontwikkeling voldoende groot zijn. De discussie rond de invoering en verdere verspreiding van generische producten draait onder meer rond dit punt. Dynamische efficiëntie vereist dat er aansporingen aanwezig zijn om de productieve en consumptieve efficiëntie te handhaven en te verbeteren. Dit betekent een aangepast wetgevend en regulerend systeem en een systeem dat de intellectuele eigendomsrechten beschermt. De huidige ziekenhuisfinanciering bv. waarbij ziekenhuizen procentuele afhoudingscontracten op de honoraria van de zorgenverstrekkers mogen/moeten sluiten omdat de ligdagprijzen niet kostendekkend zijn, werken een productieve efficiëntie tegen. Efficiëntie staat tegenwoordig op de top van veel politieke agenda's. Dit betekent niet dat efficiëntie een totaal nieuw begrip is in het zorgbeleid maar het huidige economische en politieke klimaat is momenteel van die aard dat efficiëntiedoelstellingen meer op de voorgrond treden en een grotere legitimiteit verwerven ten opzichte van andere doelstellingen zoals billijkheid. Efficiëntie is politiek gezien een aantrekkelijke doelstelling omdat het de indruk geeft dat het om een 'positive sum game' gaat. In de praktijk is dit niet altijd zo en zijn er, openlijk of verborgen, verliezers. De hele cultuur binnen de sector van sociale dienstverlening is vaak wantrouwig ten opzichte van efficiëntie-overwegingen omwille van de connotaties met markt-, management- en commerciële waarden die tegengesteld zouden zijn aan hun ethos van dienstverlening, altruïsme en zorgverstrekking. Andere economisten argumenteren dan weer dat dergelijke stellingen voorbijgaan aan de invloed die uitgaat van het eigenbelang van de zorgverstrekkers (Hill en Bramley, 1986, p. 178). Economisten kunnen slechts in beperkte mate richting geven aan de rangschikking of prioriteitenstelling wanneer tussen rechtvaardigheids- en efficiëntie- overwegingen moet gekozen worden. Het 'wegen' vereist uiteindelijk een politieke keuze. Het resultaat is afhankelijk van de historische context, het socio-politieke kader, de waarden en normen aangehangen door de burgers. Naargelang deze achtergrond, bestaan er een hele reeks 'optimale ruil-evenwichten' tussen efficiëntie en billijkheid (Hoffmeyer en McCarthy, 1994, p. 156).

Financieringsmechanismen in de welzijns- en gezondheidszorgsector 11 4.2 Basisprincipes in de Belgische gezondheid- en welzijnszorg Voor de vertaling van deze algemene doelstellingen, efficiëntie en billijkheid, naar algemene basisprincipes in de Belgische gezondheid- en welzijnszorg, maken we gebruik van de voorstellen die Rohaert maakte (1990) in het kader van een bespreking van het Belgische gezondheidszorgsysteem en waarmee hij trouwens aansluit bij andere auteurs. Meer bepaald bij Decoster (1993) in zijn analyse van de Belgische ziekenhuiswetgeving en Hoffmeyer en McCarthy in hun analyse van een reeks van Westerse gezondheidszorgsystemen en in hun voorstel van prototype van een gezondheidszorgsysteem (1994). Algemene basisprincipes slaan op: - de waarborg van toegankelijkheid voor iedereen van de aanvaarde, bestaande en georganiseerde zorgenverstrekkingen; - de waarborg voor iedereen van de hoogst mogelijke kwaliteit van zorgenverstrekkingen, de organisatie daarvan en het nodige toezicht erop; - de waarborg van het aanvaarden en het stimuleren van de diverse wetenschappelijke ontwikkelingen die een aanvaarde vooruitgang van de zorgenverstrekkingen mogelijk maken, met inbegrip van de organisatiekansen voor initiatiefnemers van nieuwe praktische toepassingen. Op het niveau van de zorgverstrekkers en de zorgbehoevenden dienen deze algemene principes vertaald in de volgende basisprincipes: - garanties van kwaliteit, toegankelijkheid en beschikbaarheid wat inhoudt dat zorgverstrekkers kunnen beschikken over de wetenschappelijke kennis en de nodige infrastructuur om op een verantwoorde manier diagnose en therapie mogelijk te maken; - garanties van betaalbaarheid, zowel voor de zorgbehoevenden als voor het financieringssysteem in zijn geheel wat inhoudt dat zowel instellingen als zorgverstrekkers budgettair verantwoordelijkheid moeten kunnen dragen; - garanties voor een zo diepgaand mogelijke vrijheid, zowel van de zorgbehoevenden in de keuze van de dienstverlener, als van de zorgverstrekker in hun keuzen van diagnose en therapie; - garanties van een voldoende en realistische honorering van alle zorgverstrekkers voor hun kennis, inzet en verantwoordelijkheid. 4.3 Het zorgpakket Meerdere keren wordt verwezen naar 'de aanvaarde zorgverstrekkingen', 'de aanvaarde vooruitgang', 'de hoogst mogelijke kwaliteit' wat erop wijst dat een consensus moet bereikt worden over het gegarandeerde zorgenpakket. Uit de studie van Hoffmeyer en McCarthy blijkt dat een Gegarandeerd Gezondheidszorg Pakket impliciet of expliciet en meestal zeer uitgebreid, voorkomt in de onder-

12 Hoofdstuk 1 zochte landen 23. Definities van diensten opgenomen in het pakket tenderen eerder breed en vaag te zijn. Vaak worden nieuwe diensten opgenomen louter en alleen omdat artsen beslist hebben dat deze behandeling geschikt bevonden is, waarbij het financieringssysteem dan moet uitgebreid worden om hieraan tegemoet te komen. Het zorgpakket kan op verschillende manieren gedefinieerd worden. Dit kan bv. gebeuren in functionele termen (zoals was aanbevolen door de Nederlandse commissie rond Keuzen in de Gezondheidszorg, het Dunning rapport van 1992). Functionele termen specifiëren dan bv. de aard van de zorg (eerste of tweedelijns), de inhoud van de zorg (welke zorgelementen zijn opgenomen in de behandeling), de reikwijdte van de zorg. Definiëring in institutionele termen zoals wie verleent de zorg, waar en onder welke voorwaarden dienen niet direct opgenomen te worden in dit gegarandeerd zorgpakket. De auteurs bevelen aan het zorgpakket met betrekking tot gezondheidszorg te specifiëren als een lijst van medische toestanden, waarvoor behandeling beschikbaar is en die terugbetaald wordt. Dit betekent dat de lijst niet gespecifieerd is in termen van zorgverstrekkingen die vereist zijn om de medische toestand te verhelpen, en evenmin in termen van de instellingen waar de zorg geleverd wordt. Op die manier kunnen de zorgverstrekkers zelf bepalen hoe de beschikbare middelen gealloceerd worden. Dit garandeert een snellere introductie van mogelijke nieuwe technologieën en van alternatieve institutionele arrangementen met betrekking tot de voorziening van de zorgen, die beide bijkomende voordelen of kostenbesparingen kunnen teweegbrengen. Het is duidelijk dat een definitie van een gegarandeerd zorgpakket in termen van 'toestanden' moeilijk en politiek zeer gevoelig ligt. Dergelijke lijst is momenteel nog in geen enkel onderzocht land beschikbaar. Er is wel overeenstemming over het feit dat het gegarandeerd zorgpakket beperkt moet zijn tot een basislijst van diensten in plaats van een genereuze versie. Het Belgische verzekeringsstelsel voor geneeskundige verzorging geeft toegang tot een ruim gedefinieerd pakket van verzekerde medische prestaties, zowel van preventieve als van curatieve aard. Op basis van een algemene omschrijving in de wet werd een nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen uitgewerkt. Deze is voor het laatst gecoördineerd als bijlage bij het Koninklijk Besluit van 14/9/84 tot vaststelling van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen. Het gaat om een extensieve lijst die bepaalt welke prestaties, onder welke voorwaarden en in welke mate door de verzekering geneeskundige verzorging vergoed worden. 2 Een Gegarandeerd Gezondheidszorg Pakket is gedefinieerd als een lijst van medische toestanden ('conditions') waarvan de behandeling beschikbaar is gemaakt voor alle burgers ongeacht hun mogelijkheid tot betalen. 3 De onderzochte landen zijn Canada, Frankrijk, Duitsland, Japan, Nederland, Zwitserland, Het Verenigd Koninkrijk, de Verenigde Staten, Italië, Nieuw Zeeland, Spanje en Zweden.